Introducción

El virus de la hepatitis C (VHC) es un agente ubicuo con una elevada prevalencia en todo el planeta, estimándose una población infectada de unos 170 millones de personas 1. Esa elevada prevalencia se traduce en un alto coste para los sistemas de salud. Según datos publicados en la revista Pediatric Infectious Diseases del año 2000 2, la hepatitis C fue, junto con el sida, la enfermedad infecciosa que supuso el mayor consumo de recursos terapéuticos y costes indirectos para el sistema sanitario de los países desarrollados. Desde su descubrimiento, el VHC ha ocupado un lugar destacado entre aquellos microorganismos a los que se intenta responsabilizar de diversos procesos patológicos cuya etiología no es conocida. Así, en los últimos años se ha demostrado claramente su relación con procesos como la crioglobulinemia mixta esencial y la glomerulonefritis 3,4. En otros, su posible asociación es mucho más controvertida. Entre estos últimos se encuentra la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) 5,6. Varios mecanismos han sido propuestos para esta asociación, siendo uno de los más atractivos la implicación del metabolismo del hierro (Fe). En este caso, la infección por VHC conllevaría un incremento de los depósitos corporales de Fe, lo que ha sido demostrado en chimpancés infectados por VHC y sometidos a una dieta rica en Fe 7. La sobrecarga corporal de Fe es uno de los factores desencadenantes de un fenómeno conocido como estrés oxidativo 8 con varias consecuencias relacionadas con el metabolismo hidrocarbonado: alteración del ADN mitocondrial, disminución del transporte de glucosa a las células al verse comprometida la expresión genética de ciertos transportadores, incremento de la gluconeogénesis al activarse la glucógeno-sintasa e insulinorresistencia, pues los radicales libres y los peróxidos producidos disminuyen la actividad de la proteín-quinasa que media los efectos fisiológicos de la insulina 9-11.

En función de los datos anteriormente expuestos nos planteamos los siguientes objetivos:

1) Comprobar si en nuestros pacientes la infección por VHC constituye un riesgo para el desarrollo de DM2. Para ello estudiamos los niveles de glucemia basal en pacientes con anticuerpos anti-VHC, tanto si se detectan o no indicios de ARN viral, comparando los resultados con un grupo control de pacientes sanos.

2) En caso de establecerse una relación entre la infección por VHC y DM2 comprobar si el posible mecanismo patogénico pudiera estar relacionado con un aumento en los depósitos de Fe, relacionando el estado de los niveles de glucemia en los pacientes con la situación de su metabolismo férrico.

Pacientes y método

Se reunió una serie consecutiva de 305 pacientes que acudieron a nuestro servicio para determinación de anticuerpos anti-VHC. Los anticuerpos se identificaron mediante ELISA de segunda generación (Axsym HCV versión 3.0, Abbot) y confirmados por inmunoblot (Deciscan HCV Plus, Bio Rad). En el 56% de estos pacientes (172) detectamos ARN viral por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) acoplada a la transcriptasa inversa (RT-PCR) (Amplicor Monitor HCV, Roche Diagnostics). En función del resultado de la RT-PCR los pacientes fueron clasificados en dos grupos: grupo «no activos» cuando no se detectaba presencia de ARN viral y grupo «activo» cuando sí se detectaba aun en concentraciones mínimas.

El grupo control estaba formado por 137 pacientes sin evidencia de patología hepática, anticuerpos anti-VHC, antígeno del virus de la hepatitis B (VHB) ni valores patológicos de transaminasas o γGT, equiparados por sexo, edad y nivel socioeconómico con el grupo de pacientes infectados. A ambos grupos de pacientes se les realizó, además de las pruebas serológicas frente a VHC y VHB, estudio de los niveles plasmáticos de glucosa, hierro, transaminasas (alanina aminotransferasa [ALT] y aspartato aminotransferasa [AST]), γGT (Modular Hitachi, Roche Diagnostics) y ferritina (Nephelometer Analizer II, Behering). Como marcadores de fase aguda se realizó la cuantificación de la proteína C reactiva (Nephelometer Analizer II, Behering). En los sueros donde se detectó ARN viral se determinó el genotipo del VHC (HCV Genotype Assay Lipa, Bayer).

Se consideró como pacientes diabéticos a aquellos con glucemia basal en ayunas superior a 126 mg/dl en dos muestras de días diferentes, según los criterios establecidos por la Asociación Americana de la Diabetes para el diagnóstico de esta enfermedad 12.

Se excluyeron del estudio a las mujeres menores de 50 años para disminuir sesgos en los valores de ferritinemia por la menstruación, pacientes VHB positivos, pacientes en tratamiento con interferón y/o ribavirina e individuos con valores elevados de PCR para disminuir la probabilidad de que los valores altos de ferritina pudieran deberse más a su papel como α proteína de fase aguda que como ferroproteína.

Se utilizaron los siguientes tests estadísticos: el de la Chi cuadrado para comparar variables categóricas, el de comparación de medias de la «t» de Student para comparar variables dicotómicas y cuantitativas, el análisis de la varianza (ANOVA) para comparar variables categóricas y cuantitativas y el coeficiente de regresión lineal para comparar variables cuantitativas. Por último se utilizó un modelo de regresión logística binaria para analizar la contribución de los factores sexo, edad, ARN, anticuerpos anti-VHC, genotipo, ferritina, ALT, AST, Fe y γGT en el desarrollo de diabetes. Con este estadístico estudiamos cómo contribuyen diferentes variables, de forma independiente, en la aparición de una enfermedad. El nivel de significación utilizado fue del 95% bilateral (p<0,05). Los datos fueron almacenados en una base de datos Access® y posteriormente importados al programa estadístico SPSS versión 10®.

Resultados

Estadística descriptiva

La media y desviación típica con respecto a la edad, sexo y los niveles de los parámetros bioquímicos de los tres grupos de estudio se muestran en la tabla 1.

Relación de sexo con diabetes

No se comprobó una relación significativa entre el sexo y los valores de glucemia (p = 0,221). Tampoco se observó una relación entre el sexo y el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (el 56,1% de los diabéticos fueron varones y el 43,9% mujeres; p = 0,615).

Relación de la edad con la diabetes

Se comprobó una relación significativa entre la edad de los pacientes y los niveles de glucemia (coeficiente de regresión = 0,12; p = 0,000). También se observó una relación entre la edad con el diagnóstico de DM. Los pacientes diabéticos fueron significativamente más viejos que los no diabéticos (68,87 ± 13,44 años frente a 59,26 ± 17,30; p = 0,000).

Relación serología/ARN con la diabetes

Encontramos diferencias significativas entre la positividad serológica con respecto a los niveles de glucemia, es decir, existieron diferencias significativas (p= 0,006) entre los valores de glucemia para los pacientes con anticuerpos anti VHC (glucemia media de 106 mg/dl) y para las de los controles (glucemia media de 99 mg/dl). No encontramos diferencias significativas (p = 0,12) si consideramos, además, el parámetro de actividad viral ARN, es decir, comparando el nivel de glucemia en los tres grupos de estudio, siendo la media de glucosa en pacientes del grupo «activo» 105 mg/dl, para los del grupo «no activos» 107 mg/dl y de 99 mg/dl para los controles. Sin embargo, considerando el valor de 126 mg/dl establecido por la Asociación Americana de Diabetes 12 como valor umbral para el diagnóstico de diabetes mellitus, encontramos diferencias significativas (p = 0,011) entre los tres grupos (3,9%, 9,3% y 13% de diabéticos en cada grupo, respectivamente) (fig. 1).

Fig. 1. Relación entre los grupos de estudio y la presencia de diabetes.

Relación de la serología /ARN con el nivel de ferritina

Se observó una relación significativa entre la serología para VHC (presencia/ausencia de anticuerpos anti-VHC) y la ferritina. La media del nivel de ferritina para los pacientes con anticuerpos anti-VHC (es decir, tanto pacientes «activos» como «no activos») fue de 256 mg/l y la de los controles de 151 mg/l (p = 0,01). Si introducimos la variable ARN también obtenemos diferencias significativas (p= 0,000) para los valores de ferritina, siendo además crecientes en el sentido controles (151 mg/l) no activos (185 mg/l) y pacientes activos (249 mg/l).

Relación de la ferritinemia con la diabetes

No encontramos una correlación significativa entre los valores de ferritina y los de glucosa (coeficiente de regresión = 0,096; p = 0,111); no hay una relación proporcional entre los valores de ferritina y de glucemia. Sin embargo, al analizar los valores de ferritina en función del diagnóstico de diabetes encontramos que los pacientes diabéticos tienen niveles de ferritina significativamente superiores (346 mg/l) a los de los no diabéticos (218 mg/l) (p = 0,038).

Análisis de regresión logística

Los resultados del análisis de regresión logística indicaron que las variables genotipo, sexo, ARN, γGT, AST, ferritina y Fe no contribuyeron significativamente al riesgo de diabetes. Por el contrario sí se encontró una relación respecto del riesgo de DM, de los parámetros edad, nivel sérico de ALT y presencia de anticuerpos anti-VHC (tabla 2).

Discusión

Nuestros datos mostraron una relación entre la infección por VHC y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Al analizar la relación entre los valores de glucemia basal y la serología para VHC observamos que los mayores niveles de glucemia se obtuvieron en los pacientes con anticuerpos anti-VHC (media de glucemia de 106 mg/dl para infectados frente a 99 mg/dl para controles). Sin embargo, al considerar la variable ARN (indicativa de actividad del VHC) no hubo diferencias con respecto a la glucemia entre los tres grupos considerados (controles, no activos y activos), lo que indicaría que la posible interferencia de VHC en el metabolismo de la glucosa no dependería directamente de su grado de actividad replicativa. No obstante, si utilizamos como criterio de diagnóstico de DM un valor de glucemia superior a 126 mg/dl encontramos diferencias significativas no sólo entre los tres grupos de pacientes, sino que además esas diferencias son crecientes, aumentando el porcentaje de diabéticos desde un 3,9% del grupo control, pasando por un 9,3% del grupo no activo hasta un 13% del grupo activo. Esto es compatible con una progresión paralela entre el grado de la actividad del virus y la alteración del metabolismo de la glucosa. Nuestros datos confirman los obtenidos por Garrido et al 13, que encuentran un 36% de diabéticos en un grupo de cirróticos infectados por VHC en comparación con el 18% en cirróticos por otras causas, obteniendo a su vez mayores valores de ferritina en el primer grupo (137,7 ng/ml) que en el segundo (87,6 ng/ml).

En cuanto al papel que los depósitos de Fe puedan desempeñar en el desarrollo de DM2 en estos pacientes, nuestros resultados confirman lo ya apuntado por varios autores 13-15 en el sentido del incremento de dichos depósitos en pacientes infectados por VHC (media de ferritinemia: 256 mg/l para los pacientes con anticuerpos anti-VHC y 151 mg/l para los controles), incluso al considerar la variable ARN, obteniendo diferencias significativas y crecientes desde un nivel medio de 96 mg/l de ferritinemia en el grupo control hasta niveles de 113 mg/l y 114 mg/l en los grupos de pacientes no activos y activos, respectivamente.

Sin embargo, al comparar los niveles de ferritina con la glucemia no encontramos relación significativa. Pero si consideramos el valor umbral de glucemia para la diabetes de 126 mg/dl encontramos que aquellos pacientes incluidos en el grupo de diabéticos tienen niveles de ferritinemia sérica superiores (346 mg/l) a los niveles de los no diabéticos (218 mg/l). Hernández et al 16, estudiando los niveles de ferritina sérica en población diabética infectada por VHC, encuentran un nivel mayor en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos, al igual que lo ya apuntado por Garrido et al 13.

El papel de la ferritina en relación con la diabetes podría ser simplemente una variable que lleve a confusión o bien ser intermedia entre la presencia de anticuerpos anti-VHC y DM2, pues si la ferritina se relaciona estadísticamente con los anticuerpos anti-VHC (mayores valores de ferritina en infectados que en los controles) y los anticuerpos anti-VHC se relacionan con DM2 (mayor porcentaje de diabéticos en función de la serología) podría existir una relación causa-efecto entre ferritina y diabetes. Esto explicaría por qué la ferritina no fue incluida como variable significativa al realizar el análisis multivariante. Varias evidencias apoyarían el papel de la ferritina en la progresión de la infección por VHC. Sabido es que elevados niveles de hierro y ferritina alteran la respuesta inmune 17. Por otra parte, la progresión histológica de la infección crónica por VHC fue más benigna en mujeres menstruantes que además tenían bajos niveles de ferritina (< 9 γ/l y saturación de transferrina < 20%), lo que sugiere que el estado de las reservas de Fe interviene directamente en la progresión del VHC 18. Otros autores han encontrado que la flebotomía mejora la progresión de la fibrosis hepática y los valores de ALT, γGT y alfa fetoproteína (pero no modifica niveles ARN viral) en pacientes infectados por VHC, lo que induce a pensar que el mantenimiento de un estado de deficiencia en hierro en estos pacientes podría ser beneficioso para prevenir la progresión de la hepatitis C, especialmente en pacientes con elevada carga viral a pesar del tratamiento con interferón (IF). No obstante, la flebotomía no sólo depleciona los depósitos de Fe, sino que también puede afectar al balance entre los sistemas prooxidativos y antioxidativos 19.

En cuanto al peso de las variables analizadas en el riesgo de desarrollo de DM2, la variable «presencia de anticuerpos anti-VHC» es la que más contribuyó al riesgo (odds ratio [OR]: 2,78). Del resto de las variables sólo fueron significativas las contribuciones del factor edad y valor de AST, de forma que el riesgo máximo ocurre en ancianos infectados por VHC y con elevados valores de AST. Wright et al 20 encuentran peor pronóstico histológico de la infección crónica por VHC en los pacientes que se infectan a una edad más avanzada. Mangia et al 21 sólo consideran como factores de riesgo la edad y el desarrollo de cirrosis, negando cualquier contribución que la infección por VHC pudiera tener en el desarrollo de DM. Otros autores también coinciden con nuestra hipótesis, atribuyendo al VHC un papel determinante en el desarrollo de DM2. Así, Custro et al 22 encuentran una prevalencia de DM2 en pacientes con infección crónica por VHC del 7% y le atribuyen una OR de 3,9 respecto a la población general, e independiente del sexo o la edad de los pacientes.

En general, la mayoría de los estudios coinciden en que la edad (por encima de 60 años) y una glucemia superior a 82 mg/dl 23 son factores de riesgo predictivos de la progresión a DM2; en menor medida el sexo masculino, con evidencias tanto a favor (OR de 1,56) 23 como en contra de su posible implicación 24. Nosotros no encontramos en nuestros pacientes ninguna contribución al riesgo de DM en función del sexo, aunque hay que tener en cuenta que en el diseño inicial del estudio eliminamos a las mujeres de menos de 50 años, lo que ha podido sesgar el papel de esta variable. Otros factores incluyen vida sedentaria, antecedentes familiares de DM2, antecedentes de diabetes gestacional e índice de masa corporal superior a 30, aunque en este caso la OR encontrada ronda el valor 1 25,26.

En conclusión, al intentar relacionar los niveles de ferritina en pacientes infectados por VHC y diabetes nos encontramos con datos que apoyarían una relación causa-efecto entre estas variables. Sin embargo, para contrastar esta afirmación serían necesarios estudios de seguimiento de una cohorte de pacientes infectados por VHC pero sin diabetes durante un tiempo hasta la aparición de esta enfermedad. Pero dada la lenta progresión de la infección por VHC ese seguimiento sería presumiblemente muy largo. De todas formas, independientemente del mecanismo implicado, nuestros resultados son compatibles con la hipótesis de que el riesgo de diabetes está relacionado con los marcadores de actividad viral. De confirmarse esta hipótesis la infección por VHC debería incluirse como un nuevo factor de riesgo en la aparición de DM2 y, por tanto, ser incluido en el screening de diabetes/prediabetes recomendado por la Asociación Americana de Diabetes 12.

Correspondencia: I. Vírseda Chamorro.

C./ Donoso Cortés, 79, 5.o A.

28015 Madrid.

Correo electrónico: virsedacha1@mi.madritel.es

Aceptado para su publicación el 14 de enero de 2005.