Correspondencia
Perspectiva clínica de las miopatías necrotizantes inmunomediadas anti-HMG-Co-A-reductasa: análisis de tres casos
Clinical perspective of anti-HMGCR immune-mediated necrotizing myopathy: Analysis of three cases
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Se distingue por una presentación clínica, patológica y serológica única<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, causando debilidad muscular severa y necrosis sin inflamación significativa en la biopsia muscular, diferenciándose de otras MII como la polimiositis y la dermatomiositis. La detección de anticuerpos específicos como los anti-HMGCR y anti-SRP ha permitido una mejor clasificación de estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, propiciando a su vez un diagnóstico más temprano y preciso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, lo cual es crucial para el manejo eficaz de la enfermedad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta carta científica presentamos un análisis de tres casos de MNI con positividad para autoanticuerpos anti-HMGCR atendidos en nuestro centro universitario, destacando sus características distintivas y la importancia de un diagnóstico precoz y tratamiento individualizado.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Descripción de casos</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 69 años, diabética, con cuadro progresivo de cuatro meses de alteración de la marcha y debilidad proximal simétrica en extremidades inferiores que luego afecta a las superiores y a la musculatura cervical, acompañado de dolor muscular. Tras la detección de hipotiroidismo y dislipidemia, se inicia tratamiento con rosuvastatina, fenofibrato y levotiroxina, empeorando los síntomas. El examen físico muestra una placa eritemato-violácea indurada de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la región supraclavicular derecha, sugiriendo compromiso cutáneo. Se observan niveles elevados de transaminasas, LDH y CK total, lo que lleva a la suspensión de hipolipemiantes y a la sospecha de una MII. Los estudios revelan anticuerpos anti-HMGCR positivos, y una biopsia de la placa muestra dermatitis perivascular superficial y profunda linfoplasmocitaria, concordante con MNI. Se inicia tratamiento con prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, observándose una respuesta parcial, por lo que se añade metotrexato. Posteriormente, la paciente presenta recaída clínica y es rehospitalizada. Después de usar metilprednisolona e inmunoglobulinas intravenosas (IgIV), se inicia ciclofosfamida y ciclosporina, observándose una mejoría clínica progresiva.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 47 años, diabética, con ocho meses de mialgias y debilidad proximal en extremidades superiores e inferiores. Al examen físico se observa fuerza M4 proximal con dolor a la palpación muscular. El inicio de rosuvastatina un mes antes coincide con el inicio del cuadro. Durante la evolución, se observa una elevación significativa de CK total, LDH y GOT, lo que lleva a la sospecha de MII. Los estudios muestran anticuerpos anti-HMGCR positivos y una biopsia muscular confirma el diagnóstico de MNI. Se inicia tratamiento esteroidal y metotrexato. Tres meses después, la paciente recae, presentando fuerza M2 proximal y cefaloparesia. Es hospitalizada y se le administra IgIV, metilprednisolona y ciclofosfamida. Posteriormente, es trasladada a su centro de referencia y se pierde el seguimiento.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caso 3</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 78 años, hipertensa, diabética y dislipidémica, con uso prolongado de atorvastatina, presenta un año de debilidad muscular proximal de las cuatro extremidades y disfagia progresiva, asociada a elevación de CK total. Inicialmente abordada como polimiositis, se inicia tratamiento con prednisona y metotrexato, y se suspende atorvastatina, con mejoría parcial. Cuatro meses más tarde, se le diagnostica cáncer de mama en el lado derecho, y recibe tratamiento curativo. La paciente sufre múltiples complicaciones, incluyendo enfermedad tromboembólica e infecciones respiratorias recurrentes, lo que lleva a la pérdida de seguimiento y suspensión de metotrexato. Posteriormente, presentó recidiva del cuadro inicial con insuficiencia respiratoria y debilidad severa. Al reingreso, presenta fuerza M2 proximal en extremidades inferiores y M4 en superiores. Los estudios revelan anticuerpos anti-HMGCR positivos, confirmando MNI. Se reinicia tratamiento con metotrexato y prednisona, logrando una mejoría clínica progresiva y recuperación de la funcionalidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios complementarios realizados en estos tres pacientes, incluyendo los niveles de CK, anticuerpos, RM, y otros hallazgos clínicos y de laboratorio, se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MNI anti-HMGCR se caracterizan clínicamente por un compromiso muscular proximal severo, que puede extenderse a la musculatura faríngea y esofágica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La exposición a estatinas es un factor de riesgo importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para su desarrollo. La elevación de CK y otros marcadores de lesión muscular son útiles tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> La positividad de anti-HMGCR es crucial para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, permitiendo evitar la histopatología en la mayoría de los casos. La EMG y la RM son herramientas complementarias para la evaluación de la enfermedad, con roles en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las MNI anti-HMGCR debe ser temprano e individualizado. La terapia de inducción incluye prednisona, metilprednisolona e IgIV en casos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, seguida de metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En los casos refractarios, se considera el uso de rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o plasmaféresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La MNI anti-HMGCR presenta un pronóstico menos favorable en comparación con otras MII, destacando la necesidad de un diagnóstico temprano y un tratamiento intensivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a> La combinación de características clínicas y serológicas es fundamental para el diagnóstico, mientras que la RM y la EMG tienen un rol secundario. La terapia inmunosupresora debe ser ajustada según la respuesta clínica y la presencia de complicaciones.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Autoría</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concepción y el diseño del manuscrito, la recogida de datos, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción, la revisión y la aprobación del manuscrito remitido fueron realizados por los autores mencionados.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflictos de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción de casos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 3" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Autoría" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xack786625" "titulo" => "Agradecimientos" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CK total (VN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10.387 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10.622 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.669 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos anti núcleo-citoplasmático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(–) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/160 nuclear homogéneo (AC-1) y granular fino (AC-4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patrón mitótico - huso mitótico (AC-25) y puente intercelular (AC-27) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ENA <span class="elsevierStyleItalic">(extractable nuclear antigen)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(–) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(–) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(–) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panel específico de miositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(–) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OJ (+) límite, Ku (+) límite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(–) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-HMGCR (VN: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 200 U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">181,7 U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 200 U \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resonancia magnética (RM) protocolo miopatías protocolo miositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema muscular, fascial y plano subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema muscular, fascial y plano subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema muscular, fascial y subcutáneo. Leve a moderada infiltración grasa difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Electromiografía (EMG) y velocidad de neuroconducción (VNC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miopatía proximal aguda (deltoides e iliopsoas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N/R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miopatía proximal de 4 extremidades y cuello (cintura escapular y pélvica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N/R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miositis linfohistocitaria con mionecrosis focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia asociada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(–) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(–) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgIV, ciclofosfamida + ciclosporina + corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgIV + ciclofosfamida + corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato + corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3714180.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caracterización y tratamiento de pacientes con MNI anti-HMGCR</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Immune-mediated necrotizing myopathy: Clinical features and pathogenesis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Y. 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