Dengue importado y autóctono en España | Revista Clínica Española

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B Vigilancia entomológica de Aedes albopictus en España, municipios, 2021. Tomado del Centro Coordinador de Alertas y Emergencias Sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">15</a>. Ausente: se vigila, pero no se detecta; establecido: se detecta de forma repetida durante más de un año; introducido: se ha detectado por primera vez." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl dengue es una enfermedad causada por el virus del dengue y transmitida generalmente por la picadura de mosquitos (Aedes —Stegomyia— aegypti o Aedes —Stegomyia— albopictus). La mayoría de los casos notificados en España son importados por viajeros procedentes de países con transmisión de dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>, aunque en los últimos años se han descrito casos de dengue autóctono. El objetivo de este artículo es revisar la epidemiología del dengue, con un especial énfasis en los casos diagnosticados en España, su clínica, los métodos diagnósticos y el tratamiento de la enfermedad.Virus del dengue. Ciclo replicativo. PatogeniaEl agente causal del dengue es un virus ARN de la familia de los Flaviridae género Flavivirus. Se trata de virus de pequeño tamaño y con envuelta, del cual existen 4 serotipos diferentes estrechamente emparentados: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Existe una protección cruzada transitoria entre los 4 tipos, si bien solo va a existir inmunidad duradera contra el serotipo concreto que provoca la infección, pero no frente al resto. De hecho, las infecciones secuenciales por otros serotipos aumentan el riesgo de contraer la forma grave del dengue. Los individuos que viven en un área hiperendémica y donde coexisten varios serotipos tienen riesgo de adquirir la infección por varios tipos.La replicación viral sigue el siguiente proceso: a) inicialmente el virus se fija a la superficie celular, fusionando sus membranas; b) lo anterior permite su entrada en la célula; c) una vez en el citoplasma se produce la traducción del ARN en una poliproteína, cuyo procesamiento da lugar a 3 proteínas estructurales (C, M y E) y 7 proteínas no estructurales (NS); d) la formación del complejo de replicación posibilita la replicación del genoma viral; e) dando lugar a la ulterior encapsidación y formación de viriones; y f) su posterior liberación de la célula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">1,2</a>.En relación con su fisiopatología destaca el incremento de la permeabilidad capilar, que es responsable de la depleción intravascular y finalmente del shock como síntoma cardinal de la fiebre hemorrágica del dengue. Este aumento de la permeabilidad capilar está en relación con la disfunción endotelial, no con un daño directo sobre las células endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">1,2</a>. Además, probablemente esta disfunción endotelial sea indirecta al haberse demostrado en estudios histológicos mínimos daños a nivel capilar, en estudios anatomopatólogos no se objetiva infección directa de las células endoteliales, el incremento en la permeabilidad es transitoria y la fase de mayor permeabilidad ocurre días después del pico de niveles de RNA viral. Por tanto, se especula que la razón de esta disfunción sean factores circulantes como el óxido nítrico, TNF alfa, interferón gamma, interleucina 2, interleucina 8, factor de crecimiento vascular endotelial y la reducción de niveles complemento C3a y C5a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">2</a>. La fuente de estas citoquinas serían los monocitos infectados, las células dendríticas y mastoideas y los linfocitos específicos CD4 y CD8.TransmisiónEl virus del dengue se transmite principalmente por la picadura de mosquitos del género Aedes (Ae aegypti o Ae albopictus), sirviendo el hombre de reservorio del virus (excepto en el ciclo silvestre del Sudeste asiático). El período de incubación dentro del mosquito es de 8 a 12 días, pudiendo estos transmitir el virus durante toda su vida, así como transmitirlo a su descendencia (trasmisión transovárica).La transmisión del dengue resulta de la compleja interacción entre la población, los vectores, el virus y factores ambientales. Ocurre por debajo de los 2.000 metros y es más frecuente durante los periodos de lluvias. Por otra parte, la incidencia de la enfermedad varía de año en año, con una mayor transmisión en intervalos de 3 a 4 años.Patrones de transmisiónHay 2 patrones de transmisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">3</a>: a) dengue epidémico debido a una sola cepa del virus cuando esta se introduce en una región afectando a aquellas personas susceptibles. La incidencia puede llegar a ser elevada, hasta del 25% al 50%. El brote finaliza gracias al desarrollo de inmunidad colectiva, los cambios climáticos y el control vectorial; b) dengue hiperendémico, en donde circulan varios serotipos del virus en la misma área con presencia de mosquitos todo el año. Esta forma de transmisión es la que causa la mayoría de casos y afecta especialmente a zonas urbanas.Factores que influyen en la transmisiónLa incidencia mundial ha aumentado en las últimas décadas como consecuencia del incremento de la población, el hacinamiento en zonas urbanas, un saneamiento deficiente (con presencia de aguas estancadas), un mayor movimiento de los individuos y la expansión y falta de control vectorial, en parte debido al efecto del cambio climático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">4</a>. Su control depende en buena medida de un correcto abordaje desde el punto de vista de la salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">2</a>.Mecanismo de transmisiónComo se ha señalado, la principal vía de transmisión es la vectorial. Los mosquitos del género Aedes suelen picar durante el día, preferentemente al amanecer y al anochecer. Otras vías mucho menos frecuentes pueden ser a través de derivados sanguíneos, trasplante o de madre a hijo (perinatal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">5</a>. La lactancia materna podría ser otro mecanismo de transmisión. También se ha descrito la posibilidad, infrecuente, de transmisión por vía sexual.EpidemiologíaEl dengue se encuentra distribuido en todas las regiones donde existe el vector transmisor (desde los 30° de latitud norte a los 20° de latitud sur). La enfermedad es endémica en más de 100 países en regiones tropicales y subtropicales, y causa entre 100 y 400 millones de infecciones al año en todo el mundo. Actualmente alrededor de la mitad de la población mundial corre el riesgo de contraer esta enfermedad.El dengue es endémico en 5 de las 6 regiones de la OMS (exceptuando la región europea): África, Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental, América y el Pacífico Occidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">6,7</a>. Las regiones más afectadas por la enfermedad son América, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La información disponible del dengue en África es limitada.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En Europa fue erradicada en el siglo xx, junto con el vector Ae. aegypti. La mayoría de los casos notificados en Europa son importados por viajeros procedentes de países con transmisión de dengue. Desde 2010 se han sucedido casos esporádicos y pequeños brotes autóctonos en Croacia, Francia e Italia y en Madeira relacionados con Ae. Albopictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">8</a>.Dengue importado en EspañaEn España el dengue es una enfermedad de declaración obligatoria a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) desde el año 2015. La mayoría de los casos notificados en España son importados por viajeros procedentes de países con transmisión de dengue. En promedio se diagnostican aproximadamente 200 casos anuales, con un mayor número de casos entre junio y septiembre, si bien con variaciones importantes según el año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">9</a>.Tras un aumento del número de casos notificados en 2019, y a causa del descenso de viajes internacionales tras la pandemia del SARS-CoV-2 en 2020, esta incidencia disminuyó notablemente en 2020 y en 2021, modificándose igualmente el patrón estacional.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>A se muestra el número de casos de dengue por comunidad autónoma en España, entre los periodos de 2016 a 2021 según el último informe de dengue en España de RENAVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">9</a>. Cataluña y Madrid notificaron el mayor número de casos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En lugar más frecuente de contagio en los últimos años es América Latina, a diferencia de los años 2016-2018, donde más de la mitad de los casos importados con información disponible procedían de Asia/Oceanía, siendo el país más frecuente Tailandia. El perfil del paciente con diagnóstico de dengue es un viajero con una mediana de edad de 35 años, cuyo motivo de viaje es habitualmente por turismo o para visitar a familiares. Cerca de uno de cada 3 pacientes son ingresados en el hospital durante una mediana de 4 días, siendo este porcentaje mayor en mayores de 55 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">9</a>.Es interesante señalar que un porcentaje muy importante de los casos se diagnosticaron en periodo virémico, y más de la mitad estaban en comunidades autónomas donde Ae. albopictus está establecido y durante el período de máxima actividad del vector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">9</a>.Sin embargo, según datos del barómetro de la Organización Mundial del Turismo, el turismo internacional ha experimentado de nuevo un fuerte aumento interanual en 2022, y los destinos de todo el mundo recibieron unos 900 millones de llegadas internacionales. Aunque no se han recuperado aún los niveles de 2019, tanto Europa como Oriente Medio y la subregión del Caribe son las que más han crecido en relación con las cifras prepandémicas, habiéndose registrado también aumentos en África y en otras partes de América, y en menor medida en Asia y el Pacífico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">10</a>.Como era por lo tanto esperable, en 2022 se ha producido un aumento de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">11</a>, que se prevé continúe durante 2023. El país de contagio más frecuente ha sido Cuba en prácticamente todas las comunidades autónomas, siendo los meses de julio y agosto los más frecuentes de inicio de los síntomas.Dengue autóctonoLos casos sospechosos autóctonos de dengue son de notificación urgente a los servicios de salud pública. La confirmación debe hacerse en el Centro Nacional de Microbiología.Hasta el año 2018 no se habían detectado casos de transmisión autóctona de dengue en España desde principios del siglo xx. En ese año se notificaron 6 casos autóctonos. En la Región de Murcia se documentó un brote de 5 casos y en Cataluña un sexto caso aislado, no relacionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a>.En el año 2019 se notificaron 2 casos más, uno en Cataluña por transmisión vectorial y otro en Madrid debido a una transmisión sexual a partir de un caso importado con detección del virus en semen mediante PCR, y sin detectarse en las investigaciones entomológicas la presencia de Aedes spp., ni en el lugar de residencia ni en ninguno de los lugares visitados por los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">13,14</a>.Más recientemente, en febrero de 2023, se han comunicado otros 2 casos de dengue autóctono en Ibiza (uno confirmado y otro probable), junto con 4 casos más con síntomas compatibles con vínculos epidemiológicos. Se trataba de residentes en Alemania con antecedente de viaje a Ibiza durante el periodo de incubación en agosto y octubre de 2022. Tras las investigaciones epidemiológicas se concluyó que probablemente los casos se produjeron a través de un caso índice identificado de dengue importado tras un viaje a México, y que la transmisión se produjo a través de la picadura de Ae. albopictus en la localidad donde coincidieron todos los casos identificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">15</a>.Aedes albopictus fue detectado por primera vez en Cataluña en 2004. Actualmente ha ido expandiéndose en todo el litoral mediterráneo y en Baleares, e incluso más recientemente en otras regiones, incluyendo del interior peninsular, como en las comunidades del País Vasco, Navarra, La Rioja, Aragón, Castilla-La Mancha, Madrid, Ceuta y Extremadura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">16,17</a>.España no está exenta de nuevos casos de dengue autóctono en un futuro próximo. Es factible que un porcentaje de los casos importados durante su fase virémica, dado que pueden cursar de forma asintomática u oligosintomática, no lleguen a consultar nunca, escapando de toda posibilidad de diagnóstico precoz y de las medidas de control de salud pública oportunas, tanto de control vectorial como de protección individual.Según la última evaluación rápida del riesgo del Centro Coordinador de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, el riesgo de que continúen produciéndose nuevos casos autóctonos de dengue en España es moderado para aquellas zonas donde Ae. albopictus está establecido y durante el periodo de mayor actividad del vector, los meses de mayo a noviembre. Por el contrario, entre los meses de diciembre a abril, más fríos, el riesgo es bajo, siendo inexistente en las regiones donde no hay presencia de la Ae. albopictus en la actualidad. Si bien, esta evaluación de riesgo dependerá de una posible futura expansión del vector, de su densidad del vector, las condiciones de humedad y temperatura ambientales y del número de casos importados y autóctonos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">15,18</a>.Manifestaciones clínicas del dengueLa infección puede ser asintomática o presentar una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Factores del huésped, del virus y del vector facilitan el riesgo de infección, la enfermedad como tal y su severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">2,19,20</a>.Se han publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">21</a> esquemas de clasificación describiendo clásicamente 3 categorías de infección sintomática del dengue: fiebre del dengue, fiebre hemorrágica del dengue y síndrome de shock por el dengue. La fiebre hemorrágica es una manifestación cardinal del dengue grave; el shock y la depleción de volumen intravascular, la sintomatología clínica más crítica y base del manejo terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">22</a>. En 2011 se introduce el concepto de síndrome de expansión del dengue que incluye afectación multiorgánica (hígado, riñón, corazón y cerebro), pero sin evidencia de pérdida de plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">23</a>. Además, se han determinado hallazgos clínicos y en estudios complementarios básicos que identifican pacientes con riesgo de evolución a enfermedad grave (signos de alarma), como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El periodo de incubación es de 7 a 14 días y los síntomas se desarrollan en el cuarto y séptimo día después de la picadura del mosquito infectado. La infección sintomática es más frecuente en el adulto (40-60% asintomática) que en los niños. Se reconocen 3 fases de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">21</a>:Fase febrilFiebre elevada, con o sin escalofríos, asociada a 2 o más de los siguientes síntomas: dolor de cabeza, vómitos, artralgias y un frecuente exantema macular (cara, abdomen y extremidades), a veces pruriginoso, más frecuente en la infección primaria que secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">25</a>. Ocasionalmente asocian síntomas respiratorios (tos y congestión nasal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">26</a> y menos frecuentes son los síntomas intestinales (dolor abdominal y diarrea).Las manifestaciones hemorrágicas pueden aparecer en la fase febril o en la fase crítica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">21–23</a>. El rango y severidad de las manifestaciones hemorrágicas es variable (piel y mucosas, gastrointestinal, metrorragia, hematemesis, melenas, epistaxis y hematuria) potenciadas a veces por enfermedad previa o por trombocitopenia asociada.En la exploración física puede observarse inyección conjuntival, petequias en la piel o en el paladar, hematomas de diverso tamaño, exantema maculopapular, eritema faríngeo, pequeñas adenopatías y hepatomegalia. Se aconseja realizar un test del torniquete (manguito de la tensión arterial con una presión media entre la sistólica y la diastólica durante 5minutos); la aparición de 10 o más nuevas petequias en 2-3cm2 se considera un test positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">27</a>.Con frecuencia se detecta leucopenia y trombocitopenia y aumento discreto de las transaminasas. Entre los 7 y 10 días de la enfermedad es posible observar signos de pérdida vascular que reduce el volumen intravascular y disminuye la perfusión de órganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">26,28</a>. Cuando comienza este proceso pueden aparecer vómitos persistentes, intenso dolor abdominal, aumento de la hepatomegalia, posible ascitis o derrame pleural. Analíticamente se objetiva un aumento progresivo del hematocrito junto a un descenso marcado de las plaquetas.Fase críticaEn el periodo de efervescencia febril (aproximadamente a los 4-7 días de infección) algunos pacientes pueden desarrollar un síndrome sistémico de permeabilidad vascular que conduce al shock hipovolémico con todas sus manifestaciones clínicas y repercusión patológica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">21,28</a>. Suele potenciarse la trombocitopenia y descender el fibrinógeno. La gran mayoría de infecciones que progresan a fase crítica corresponden a infecciones secundarias del dengue.Fase de recuperaciónEn ella cesa la pérdida de sangre y plasma con estabilización de los signos vitales y progresiva recuperación. Dura de 2 a 4 días y suele acompañarse de intensa astenia.En ocasiones el dengue puede acompañarse de otras complicaciones que suelen aparecer en la fase crítica o más tarde, como son afectación hepática, secundaria a una hipoperfusión prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">29</a> y afectación neurológica (encefalopatía y convulsiones). Excepcional es la afectación de nervios periféricos o Guillain-Barré<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">30</a>, la afectación cardiovascular (miocardiopatía, arritmias, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">31</a>, la afectación renal por shock, la necrosis tubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">32</a> o el síndrome hematofagocítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">33</a>.La infección por uno de los 4 serotipos (infección primaria) presta inmunidad a largo plazo frente a una infección por el mismo serotipo. Sin embargo, la inmunidad es transitoria para otros serotipos que pueden reinfectar de nuevo (infección secundaria). La probabilidad de desarrollar una forma severa de la enfermedad es más alta en individuos infectados por segunda vez con un virus diferente a la primera, es decir, en infección secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">2,19–21</a>.Diagnóstico de laboratorioPuede realizarse de una forma directa o indirecta:Diagnóstico directoDetección del ácido nucleico viral (PCR) típicamente positivo durante los 5 primeros días o detección del antígeno (proteína NS-1) positivo por ELISA (más sensible) o inmunocromatografía durante los 7 primeros días (fase de viremia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">34</a>.Diagnóstico indirecto (serología)La sensibilidad de cada método depende del momento de la evolución y la duración de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">35</a>. La IgM (ELISA) puede detectarse desde los 4 días de comienzo de la enfermedad hasta los 6 meses. Su detección en una sola muestra en pacientes con síndrome compatible es un diagnóstico de presunción. El aumento progresivo supone infección aguda. La probabilidad de detección de IgG depende de si la infección es primaria o secundaria. En el primer caso, el título de anticuerpos IgG es de aumento lento y bajo hasta 7 días de comienzo. Con la infección secundaria hay un aumento rápido del título de anticuerpos 4 días después del comienzo de la enfermedad. Los test serológicos carecen de valor en el diagnóstico de infección aguda para pacientes vacunados varios meses antes.También se puede realizar el cultivo del virus en cultivos celulares, si bien no se utiliza en la práctica clínica, y en algún caso se puede emplear técnicas de inmunohistoquímica tisular en casos de diagnóstico post mortem.Diagnóstico diferencialLas presentaciones clínicas iniciales del dengue, Chikungunya y del virus del Zika pueden ser indistinguibles y tienen el mismo mosquito vector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">36</a>. Las manifestaciones abdominales y hemorrágicas, la leucopenia y trombocitopenia son más frecuentes en el dengue. La inflamación articular es más característica en la infección por el virus Chikungunya y en la infección por el virus del Zika es muy habitual la conjuntivitis. Pueden coexistir las 3 infecciones en el mismo paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Respecto a las manifestaciones hemorrágicas pueden ser causadas por otros virus hemorrágicos como el ebola, Crimea-Congo y virus de la fiebre amarilla con manifestaciones multiorgánicas. Otros procesos: leptospirosis, malaria, infección por parvovirus-B19, rickettsiosis e incluso la COVID-19 pueden considerarse en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">36</a>.Tratamiento del dengueEl tratamiento es sintomático, con especial atención a la pérdida de volumen intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">37</a>. Puede ser útil para un reconocimiento previo y decisiones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">21</a> la clasificación de dengue sin y con signos de alarma, como aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.Los pacientes con la sospecha o confirmación de dengue deben ser cuidadosamente valorados y tener un patrón definido de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">24,38</a>. En cuanto al ámbito de atención, se recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Control extrahospitalario: pacientes con diagnóstico de presunción y sin signos de alarma o comorbilidad asociada (embarazo, infancia, ancianos, diabetes, insuficiencia renal, enfermedad hemolítica subyacente, obesidad y situación social), tolerando líquidos con normalidad y con control hematológico normal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Control hospitalario: pacientes con signos de alarma de infección severa o con comorbilidad asociada. El período máximo de riesgo de shock está entre el tercer y el séptimo día de la enfermedad, en típica coincidencia con la remisión de la fiebre. Los criterios de ingreso están recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</li></ul>El control de la fiebre debe hacerse con paracetamol. No se deben usar antiinflamatorios no esteroideos ni ácido acetilsalicílico por su efecto sobre la función plaquetaria, riesgo de síndrome de Reye en los niños y potencial aumento de sangrado.El manejo de la pérdida de plasma debe hacerse con una repleción cuidadosa del volumen intravascular (fluidos y sangre) para prevenir o revertir un shock hipovolémico.El tratamiento del shock ha sido abordado con distintos algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>. Se debe prestar atención a las distintas complicaciones que pueden asociarse (acidosis, hipo e hiperglucemia, hipocalcemia y otras alteraciones hidroelectrolíticas, etc.). La monitorización de volumen debe hacerse con los controles adecuados. Si se objetiva un descenso brusco del hematocrito no acompañado de una mejoría clínica del paciente, o si existen datos de hipovolemia con descenso del hematocrito, se debe sospechar una complicación hemorrágica y considerar la necesidad de transfusión sanguínea.Las complicaciones hemorrágicas graves más habituales son en forma de epistaxis, hemorragia digestiva o ginecológica, y menos frecuentemente hemorragias pulmonares o intracraneales. No existe indicación para el empleo profiláctico de la transfusión de plaquetas, aun con trombocitopenias marcadas en ausencia de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">24,39,40</a>. Podría ser necesario, sin embargo, en caso de cirugía urgente o de sangrado activo con trombocitopenia grave. En este último escenario se debe evaluar también la coagulación incluyendo el fibrinógeno, por si fuera preciso transfusión de crioprecipitados o de plasma fresco congelado y vitamina K.Tras su ingreso el paciente podrá ser dado de alta hospitalaria siempre que se cumplan todos los siguientes criterios: mejoría clínica (bienestar general, buen apetito, estado hemodinámico normal, diuresis normal o aumentada, sin dificultad respiratoria y sin evidencia de sangrado), ausencia de fiebre por 48horas sin empleo de antipiréticos, recuento de plaquetas con tendencia ascendente y hematocrito estable sin líquidos intravenosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>.No han demostrado eficacia el empleo de corticoides, inmunoglobulinas intravenosas, pentoxifilina, factor vii activado, cloroquina, lovastatina, balapiravir o celgosivir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">41,42</a>. Están en investigación algunos factores específicos frente al dengue: inhibidores directos y modificadores de la interacción virus-huésped, moléculas inhibidoras de enzimas virales esenciales (NSA.-B3 proteína, etc.) y anticuerpos inhibidores de la entrada y fusión viral.Prevención del dengueLa prevención de la infección por dengue en áreas endémicas incluye:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">a)Control vectorial. Consistente en reducir el lugar de reproducción, control de las larvas y posible control endosimbiótico, el uso de repelentes del mosquito y de insecticidas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">b)Indicaciones a los viajeros. Todo viajero que vaya a viajar a zona endémica debe evitar la picadura de mosquitos y las recomendaciones generales son: usar ropa que cubra la mayor parte posible del cuerpo, emplear repelentes de insectos, usar ropa que haya sido impregnada con permetrina, evitar la exposición al mosquito tanto como sea posible y permanecer en lugares que tengan aire acondicionado o en los que se disponga de mosquiteras en puertas y ventanas para impedir el paso de los insectos. Hay que recordar que esta enfermedad principalmente tiene una distribución urbana y que debe protegerse de ella cuando se está en la ciudad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">c)Desarrollo de vacunas. Idealmente cualquier vacuna candidata debería producir una inmunidad tetravalente (para los 4 tipos de virus descritos) y de larga duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">43,44</a>.</li></ul>En cuanto a los tipos de vacunas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">45–47</a> actualmente se dispone de 2 vacunas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-CYD-TDV (Dengvaxia®). Es una formulación quimérica virus fiebre amarilla-dengue. Recomendada para personas entre 9 y 45 años con confirmación (serológica) de infección previa por dengue que viven en zonas endémicas. No tiene indicación para personas que no han tenido infección por dengue. Es administrada en 3 dosis en los meses 0, 6 y 12, con una eficacia entre el 57-61% para los 4 tipos de virus (más eficaz para serotipos 3 y 4 que para 1 y 2). Eficacia baja (34-36%) en niños de 2-5 años y en niños sin detección de anticuerpos previos a los vacunados.</li></ul>En 2021 los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos la recomendaron oficialmente para niños entre 9 y 16 años y en personas mayores con evidencia serológica de infección previa por dengue que viven en zonas endémicas. El perfil de seguridad es bueno. No está habilitada para viajeros que visitan áreas endémicas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-TAK-003 (QDENGA®). Es una vacuna tetravalente de virus atenuados del dengue, siendo el DENV-2 el que presta la clave genética para todos los 4 virus. La eficacia es variable según el tipo de virus: sin eficacia frente al DENV-3 e insuficiente para el DENV-4. Los datos disponibles sugieren que la vacuna TAK-003 puede administrarse en individuos seropositivos y seronegativos, y tiene una alta eficacia frente a la hospitalización, reduciendo la carga de enfermedad severa.</li></ul>Recientemente esta vacuna ha sido autorizada por el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Europea del Medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">48</a> y también por el National Health Surveillance Agency brasileño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">49</a>. Esta aprobación se basa en los resultados de 19 estudios en fase 1, 2 y 3 con más de 28.000 adultos y niños incluidos, llegando hasta un seguimiento de 4 años y medio en el estudio Tetravalent Immunization against Dengue Efficacy Study (TIDES)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">50–52</a>. Este estudio alcanzó el objetivo primario previniendo el 80,2% de dengue sintomático en los 12 meses tras la vacuna, y su objetivo secundario también fue alcanzado previniendo el 90,4% de las hospitalizaciones en los 18 meses tras la vacunación.ConclusionesEl número de casos de dengue notificados en España va en aumento, siendo la mayoría de ellos casos importados. El mosquito Ae albopictus está presente en la cuenca mediterránea y puede transmitir el virus del dengue. No es extraño, por lo tanto, que desde el año 2016 se hayan descrito casos de dengue autóctono, y cabe esperar que estos casos sigan en aumento debido a un incremento de los viajes, de los casos de dengue a nivel mundial y a la expansión geográfica de Ae albopictus en España.FinanciaciónEl presente artículo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1956261" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1683747" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1956260" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1683746" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Virus del dengue. Ciclo replicativo. 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However, in recent years, cases of dengue have been described in people residing in Spain who had not traveled to areas with known transmission (autochthonous dengue), transmitted by Aedes albopictus (the so-called tiger mosquito), present especially in the Mediterranean basin. Therefore, a good knowledge of this potentially severe disease is required, so that it can be diagnosed early, and managed correctly, thus reducing its mortality, as well as its eventual autochthonous transmission." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2155 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 253224 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Zonas de riesgo de dengue en el Mundo. Fuente: Fundación iO. Disponible en: https://fundacionio.com/salud-io/enfermedades/virus/dengue/." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2731 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 580663 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Número de casos de dengue por comunidad autónoma en España. Periodos 2016-2021. Tomado del Centro Nacional de Epidemiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">9</a>. B Vigilancia entomológica de Aedes albopictus en España, municipios, 2021. Tomado del Centro Coordinador de Alertas y Emergencias Sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">15</a>. Ausente: se vigila, pero no se detecta; establecido: se detecta de forma repetida durante más de un año; introducido: se ha detectado por primera vez." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios para el dengue con signos de alarma y sin ellos</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dengue probableVivir en áreas endémicas de dengue/viaje a ellas en los últimos 14 días, y- Fiebre y 2 o más de los siguientescriterios:Náuseas y vómitosExantemaMialgia/artralgiaPrueba de torniquete positiva o petequiasLeucopeniaCualquier signo de alarmaDengue confirmado por laboratorio (importante cuando no hay signos de extravasación de plasma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpaciónVómitos persistentesAcumulación clínica de líquidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Sangrado de mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>Letargia, agitaciónHipotensión posturalHepatomegalia>2cmLaboratorio: aumento del hematocrito progresivo concurrente con rápida disminución del número de plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extravasación grave de plasma que conduce a:Shock (evidenciado por pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado capilar >2seg., presión de pulso≤20mmHg)Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoriaSangrado graveCompromiso orgánico graveHígado: AST o ALT≥1.000UI/lSistema nervioso central: alteración de la concienciaCorazón (miocarditis) u otros órganos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3256301.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros clínicos o analíticos que identifican pacientes que requieren manejo hospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dengue con signos de alarma (definida previamente)Dengue con criterios de enfermedad grave, según la definición de la OMS de 2009Intolerancia a la vía oralDificultad respiratoriaAcortamiento de la presión de pulsoHipotensión arterialInsuficiencia renal agudaAumento del tiempo de llenado capilarEmbarazoCoagulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3256303.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de alta hospitalaria (deben cumplirse todos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afebril 48horas, sin empleo de antipiréticosBuen apetito y buen estado generalEstabilidad hemodinámica con diuresis conservada, sin dificultad respiratoriaSin evidencia de sangrado. Recuento plaquetario en ascenso, con hematocrito estable sin administración de líquidos intravenosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3256300.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Requiere estricta observación e intervención médica." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Por clínica o por pruebas de imagen, al final de la etapa febril." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Gingivorragia, epistaxis, sangrado vaginal no asociado a la menstruación o sangrado menstrual mayor de lo habitual y hematuria. Modificado de Organización Panamericana de la Salud. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">38</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de casos de dengue, niveles de gravedad y parámetros clínicos y analíticos de ingreso" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas/laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dengue \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zika \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chikungunya \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exantema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artralgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mialgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis (rigidez matutina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conjuntivitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia/hematocrito aumentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++/+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++/+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citólisis hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++/+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3256302.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial clínico del virus dengue, zika y chikungunya" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dengue outbreak among travellers returning from Cuba-GeoSentinel surveillance network January-September 2022" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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Artículo especial

Dengue importado y autóctono en España

Imported and autochthonous dengue in Spain

J.M. Herrero-Martíneza, M. Sánchez-Ledesmab, J.M. Ramos-Rincónc,

Autor para correspondencia

jose.ramosr@umh.es

Autor para correspondencia.

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario 12 de Octubre-Imas12, Madrid, Dpto. de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

b Unidad Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Salamanca- IBSAL, Salamanca, Dpto. de Medicina, Universidad de Salamanca; IBSAL, Salamanca, España

c Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Dr. Balmis; ISABIAL, Alicante. Dpto. de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España

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su cl&#237;nica&#44; los m&#233;todos diagn&#243;sticos y el tratamiento de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Virus del dengue&#46; Ciclo replicativo&#46; Patogenia</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agente causal del dengue es un virus ARN de la familia de los <span class="elsevierStyleItalic">Flaviridae</span> g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Flavivirus</span>&#46; Se trata de virus de peque&#241;o tama&#241;o y con envuelta&#44; del cual existen 4 serotipos diferentes estrechamente emparentados&#58; DENV-1&#44; DENV-2&#44; DENV-3 y DENV-4&#46; Existe una protecci&#243;n cruzada transitoria entre los 4 tipos&#44; si bien solo va a existir inmunidad duradera contra el serotipo concreto que provoca la infecci&#243;n&#44; pero no frente al resto&#46; De hecho&#44; las infecciones secuenciales por otros serotipos aumentan el riesgo de contraer la forma grave del dengue&#46; Los individuos que viven en un &#225;rea hiperend&#233;mica y donde coexisten varios serotipos tienen riesgo de adquirir la infecci&#243;n por varios tipos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La replicaci&#243;n viral sigue el siguiente proceso&#58; a&#41; inicialmente el virus se fija a la superficie celular&#44; fusionando sus membranas&#59; b&#41; lo anterior permite su entrada en la c&#233;lula&#59; c&#41; una vez en el citoplasma se produce la traducci&#243;n del ARN en una poliprote&#237;na&#44; cuyo procesamiento da lugar a 3 prote&#237;nas estructurales &#40;C&#44; M y E&#41; y 7 prote&#237;nas no estructurales &#40;NS&#41;&#59; d&#41; la formaci&#243;n del complejo de replicaci&#243;n posibilita la replicaci&#243;n del genoma viral&#59; e&#41; dando lugar a la ulterior encapsidaci&#243;n y formaci&#243;n de viriones&#59; y f&#41; su posterior liberaci&#243;n de la c&#233;lula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con su fisiopatolog&#237;a destaca el incremento de la permeabilidad capilar&#44; que es responsable de la depleci&#243;n intravascular y finalmente del shock como s&#237;ntoma cardinal de la fiebre hemorr&#225;gica del dengue&#46; Este aumento de la permeabilidad capilar est&#225; en relaci&#243;n con la disfunci&#243;n endotelial&#44; no con un da&#241;o directo sobre las c&#233;lulas endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; probablemente esta disfunci&#243;n endotelial sea indirecta al haberse demostrado en estudios histol&#243;gicos m&#237;nimos da&#241;os a nivel capilar&#44; en estudios anatomopat&#243;logos no se objetiva infecci&#243;n directa de las c&#233;lulas endoteliales&#44; el incremento en la permeabilidad es transitoria y la fase de mayor permeabilidad ocurre d&#237;as despu&#233;s del pico de niveles de RNA viral&#46; Por tanto&#44; se especula que la raz&#243;n de esta disfunci&#243;n sean factores circulantes como el &#243;xido n&#237;trico&#44; TNF alfa&#44; interfer&#243;n gamma&#44; interleucina 2&#44; interleucina 8&#44; factor de crecimiento vascular endotelial y la reducci&#243;n de niveles complemento C3a y C5a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La fuente de estas citoquinas ser&#237;an los monocitos infectados&#44; las c&#233;lulas dendr&#237;ticas y mastoideas y los linfocitos espec&#237;ficos CD4 y CD8&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Transmisi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus del dengue se transmite principalmente por la picadura de mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Ae aegypti</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Ae albopictus</span>&#41;&#44; sirviendo el hombre de reservorio del virus &#40;excepto en el ciclo silvestre del Sudeste asi&#225;tico&#41;&#46; El per&#237;odo de incubaci&#243;n dentro del mosquito es de 8 a 12 d&#237;as&#44; pudiendo estos transmitir el virus durante toda su vida&#44; as&#237; como transmitirlo a su descendencia &#40;trasmisi&#243;n transov&#225;rica&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n del dengue resulta de la compleja interacci&#243;n entre la poblaci&#243;n&#44; los vectores&#44; el virus y factores ambientales&#46; Ocurre por debajo de los 2&#46;000 metros y es m&#225;s frecuente durante los periodos de lluvias&#46; Por otra parte&#44; la incidencia de la enfermedad var&#237;a de a&#241;o en a&#241;o&#44; con una mayor transmisi&#243;n en intervalos de 3 a 4 a&#241;os&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patrones de transmisi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 2 patrones de transmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58; a&#41; dengue epid&#233;mico debido a una sola cepa del virus cuando esta se introduce en una regi&#243;n afectando a aquellas personas susceptibles&#46; La incidencia puede llegar a ser elevada&#44; hasta del 25&#37; al 50&#37;&#46; El brote finaliza gracias al desarrollo de inmunidad colectiva&#44; los cambios clim&#225;ticos y el control vectorial&#59; b&#41; dengue hiperend&#233;mico&#44; en donde circulan varios serotipos del virus en la misma &#225;rea con presencia de mosquitos todo el a&#241;o&#46; Esta forma de transmisi&#243;n es la que causa la mayor&#237;a de casos y afecta especialmente a zonas urbanas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores que influyen en la transmisi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia mundial ha aumentado en las &#250;ltimas d&#233;cadas como consecuencia del incremento de la poblaci&#243;n&#44; el hacinamiento en zonas urbanas&#44; un saneamiento deficiente &#40;con presencia de aguas estancadas&#41;&#44; un mayor movimiento de los individuos y la expansi&#243;n y falta de control vectorial&#44; en parte debido al efecto del cambio clim&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Su control depende en buena medida de un correcto abordaje desde el punto de vista de la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mecanismo de transmisi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha se&#241;alado&#44; la principal v&#237;a de transmisi&#243;n es la vectorial&#46; Los mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span> suelen picar durante el d&#237;a&#44; preferentemente al amanecer y al anochecer&#46; Otras v&#237;as mucho menos frecuentes pueden ser a trav&#233;s de derivados sangu&#237;neos&#44; trasplante o de madre a hijo &#40;perinatal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La lactancia materna podr&#237;a ser otro mecanismo de transmisi&#243;n&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la posibilidad&#44; infrecuente&#44; de transmisi&#243;n por v&#237;a sexual&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dengue se encuentra distribuido en todas las regiones donde existe el vector transmisor &#40;desde los 30&#176; de latitud norte a los 20&#176; de latitud sur&#41;&#46; La enfermedad es end&#233;mica en m&#225;s de 100 pa&#237;ses en regiones tropicales y subtropicales&#44; y causa entre 100 y 400 millones de infecciones al a&#241;o en todo el mundo&#46; Actualmente alrededor de la mitad de la poblaci&#243;n mundial corre el riesgo de contraer esta enfermedad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dengue es end&#233;mico en 5 de las 6 regiones de la OMS &#40;exceptuando la regi&#243;n europea&#41;&#58; &#193;frica&#44; Mediterr&#225;neo Oriental&#44; Asia Sudoriental&#44; Am&#233;rica y el Pac&#237;fico Occidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Las regiones m&#225;s afectadas por la enfermedad son Am&#233;rica&#44; Asia Sudoriental y el Pac&#237;fico Occidental &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La informaci&#243;n disponible del dengue en &#193;frica es limitada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa fue erradicada en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; junto con el vector <span class="elsevierStyleItalic">Ae&#46; aegypti</span>&#46; La mayor&#237;a de los casos notificados en Europa son importados por viajeros procedentes de pa&#237;ses con transmisi&#243;n de dengue&#46; Desde 2010 se han sucedido casos espor&#225;dicos y peque&#241;os brotes aut&#243;ctonos en Croacia&#44; Francia e Italia y en Madeira relacionados con <span class="elsevierStyleItalic">Ae&#46; Albopictus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dengue importado en Espa&#241;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a el dengue es una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica &#40;RENAVE&#41; desde el a&#241;o 2015&#46; La mayor&#237;a de los casos notificados en Espa&#241;a son importados por viajeros procedentes de pa&#237;ses con transmisi&#243;n de dengue&#46; En promedio se diagnostican aproximadamente 200 casos anuales&#44; con un mayor n&#250;mero de casos entre junio y septiembre&#44; si bien con variaciones importantes seg&#250;n el a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un aumento del n&#250;mero de casos notificados en 2019&#44; y a causa del descenso de viajes internacionales tras la pandemia del SARS-CoV-2 en 2020&#44; esta incidencia disminuy&#243; notablemente en 2020 y en 2021&#44; modific&#225;ndose igualmente el patr&#243;n estacional&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A se muestra el n&#250;mero de casos de dengue por comunidad aut&#243;noma en Espa&#241;a&#44; entre los periodos de 2016 a 2021 seg&#250;n el &#250;ltimo informe de dengue en Espa&#241;a de RENAVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Catalu&#241;a y Madrid notificaron el mayor n&#250;mero de casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lugar m&#225;s frecuente de contagio en los &#250;ltimos a&#241;os es Am&#233;rica Latina&#44; a diferencia de los a&#241;os 2016-2018&#44; donde m&#225;s de la mitad de los casos importados con informaci&#243;n disponible proced&#237;an de Asia&#47;Ocean&#237;a&#44; siendo el pa&#237;s m&#225;s frecuente Tailandia&#46; El perfil del paciente con diagn&#243;stico de dengue es un viajero con una mediana de edad de 35 a&#241;os&#44; cuyo motivo de viaje es habitualmente por turismo o para visitar a familiares&#46; Cerca de uno de cada 3 pacientes son ingresados en el hospital durante una mediana de 4 d&#237;as&#44; siendo este porcentaje mayor en mayores de 55 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante se&#241;alar que un porcentaje muy importante de los casos se diagnosticaron en periodo vir&#233;mico&#44; y m&#225;s de la mitad estaban en comunidades aut&#243;nomas donde <span class="elsevierStyleItalic">Ae&#46; albopictus</span> est&#225; establecido y durante el per&#237;odo de m&#225;xima actividad del vector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; seg&#250;n datos del bar&#243;metro de la Organizaci&#243;n Mundial del Turismo&#44; el turismo internacional ha experimentado de nuevo un fuerte aumento interanual en 2022&#44; y los destinos de todo el mundo recibieron unos 900 millones de llegadas internacionales&#46; Aunque no se han recuperado a&#250;n los niveles de 2019&#44; tanto Europa como Oriente Medio y la subregi&#243;n del Caribe son las que m&#225;s han crecido en relaci&#243;n con las cifras prepand&#233;micas&#44; habi&#233;ndose registrado tambi&#233;n aumentos en &#193;frica y en otras partes de Am&#233;rica&#44; y en menor medida en Asia y el Pac&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como era por lo tanto esperable&#44; en 2022 se ha producido un aumento de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que se prev&#233; contin&#250;e durante 2023&#46; El pa&#237;s de contagio m&#225;s frecuente ha sido Cuba en pr&#225;cticamente todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; siendo los meses de julio y agosto los m&#225;s frecuentes de inicio de los s&#237;ntomas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Dengue aut&#243;ctono</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos sospechosos aut&#243;ctonos de dengue son de notificaci&#243;n urgente a los servicios de salud p&#250;blica&#46; La confirmaci&#243;n debe hacerse en el Centro Nacional de Microbiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2018 no se hab&#237;an detectado casos de transmisi&#243;n aut&#243;ctona de dengue en Espa&#241;a desde principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#46; En ese a&#241;o se notificaron 6 casos aut&#243;ctonos&#46; En la Regi&#243;n de Murcia se document&#243; un brote de 5 casos y en Catalu&#241;a un sexto caso aislado&#44; no relacionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2019 se notificaron 2 casos m&#225;s&#44; uno en Catalu&#241;a por transmisi&#243;n vectorial y otro en Madrid debido a una transmisi&#243;n sexual a partir de un caso importado con detecci&#243;n del virus en semen mediante PCR&#44; y sin detectarse en las investigaciones entomol&#243;gicas la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span> spp&#46;&#44; ni en el lugar de residencia ni en ninguno de los lugares visitados por los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; en febrero de 2023&#44; se han comunicado otros 2 casos de dengue aut&#243;ctono en Ibiza &#40;uno confirmado y otro probable&#41;&#44; junto con 4 casos m&#225;s con s&#237;ntomas compatibles con v&#237;nculos epidemiol&#243;gicos&#46; Se trataba de residentes en Alemania con antecedente de viaje a Ibiza durante el periodo de incubaci&#243;n en agosto y octubre de 2022&#46; Tras las investigaciones epidemiol&#243;gicas se concluy&#243; que probablemente los casos se produjeron a trav&#233;s de un caso &#237;ndice identificado de dengue importado tras un viaje a M&#233;xico&#44; y que la transmisi&#243;n se produjo a trav&#233;s de la picadura de <span class="elsevierStyleItalic">Ae&#46; albopictus</span> en la localidad donde coincidieron todos los casos identificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aedes albopictus</span> fue detectado por primera vez en Catalu&#241;a en 2004&#46; Actualmente ha ido expandi&#233;ndose en todo el litoral mediterr&#225;neo y en Baleares&#44; e incluso m&#225;s recientemente en otras regiones&#44; incluyendo del interior peninsular&#44; como en las comunidades del Pa&#237;s Vasco&#44; Navarra&#44; La Rioja&#44; Arag&#243;n&#44; Castilla-La Mancha&#44; Madrid&#44; Ceuta y Extremadura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a no est&#225; exenta de nuevos casos de dengue aut&#243;ctono en un futuro pr&#243;ximo&#46; Es factible que un porcentaje de los casos importados durante su fase vir&#233;mica&#44; dado que pueden cursar de forma asintom&#225;tica u oligosintom&#225;tica&#44; no lleguen a consultar nunca&#44; escapando de toda posibilidad de diagn&#243;stico precoz y de las medidas de control de salud p&#250;blica oportunas&#44; tanto de control vectorial como de protecci&#243;n individual&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la &#250;ltima evaluaci&#243;n r&#225;pida del riesgo del Centro Coordinador de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad&#44; Consumo y Bienestar Social&#44; el riesgo de que contin&#250;en produci&#233;ndose nuevos casos aut&#243;ctonos de dengue en Espa&#241;a es moderado para aquellas zonas donde <span class="elsevierStyleItalic">Ae&#46; albopictus</span> est&#225; establecido y durante el periodo de mayor actividad del vector&#44; los meses de mayo a noviembre&#46; Por el contrario&#44; entre los meses de diciembre a abril&#44; m&#225;s fr&#237;os&#44; el riesgo es bajo&#44; siendo inexistente en las regiones donde no hay presencia de la <span class="elsevierStyleItalic">Ae&#46; albopictus</span> en la actualidad&#46; Si bien&#44; esta evaluaci&#243;n de riesgo depender&#225; de una posible futura expansi&#243;n del vector&#44; de su densidad del vector&#44; las condiciones de humedad y temperatura ambientales y del n&#250;mero de casos importados y aut&#243;ctonos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manifestaciones cl&#237;nicas del dengue</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n puede ser asintom&#225;tica o presentar una amplia variedad de manifestaciones cl&#237;nicas&#46; Factores del hu&#233;sped&#44; del virus y del vector facilitan el riesgo de infecci&#243;n&#44; la enfermedad como tal y su severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> esquemas de clasificaci&#243;n describiendo cl&#225;sicamente 3 categor&#237;as de infecci&#243;n sintom&#225;tica del dengue&#58; fiebre del dengue&#44; fiebre hemorr&#225;gica del dengue y s&#237;ndrome de shock por el dengue&#46; La fiebre hemorr&#225;gica es una manifestaci&#243;n cardinal del dengue grave&#59; el shock y la depleci&#243;n de volumen intravascular&#44; la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica m&#225;s cr&#237;tica y base del manejo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En 2011 se introduce el concepto de s&#237;ndrome de expansi&#243;n del dengue que incluye afectaci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n&#44; coraz&#243;n y cerebro&#41;&#44; pero sin evidencia de p&#233;rdida de plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han determinado hallazgos cl&#237;nicos y en estudios complementarios b&#225;sicos que identifican pacientes con riesgo de evoluci&#243;n a enfermedad grave &#40;signos de alarma&#41;&#44; como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de incubaci&#243;n es de 7 a 14 d&#237;as y los s&#237;ntomas se desarrollan en el cuarto y s&#233;ptimo d&#237;a despu&#233;s de la picadura del mosquito infectado&#46; La infecci&#243;n sintom&#225;tica es m&#225;s frecuente en el adulto &#40;40-60&#37; asintom&#225;tica&#41; que en los ni&#241;os&#46; Se reconocen 3 fases de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#58;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fase febril</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre elevada&#44; con o sin escalofr&#237;os&#44; asociada a 2 o m&#225;s de los siguientes s&#237;ntomas&#58; dolor de cabeza&#44; v&#243;mitos&#44; artralgias y un frecuente exantema macular &#40;cara&#44; abdomen y extremidades&#41;&#44; a veces pruriginoso&#44; m&#225;s frecuente en la infecci&#243;n primaria que secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Ocasionalmente asocian s&#237;ntomas respiratorios &#40;tos y congesti&#243;n nasal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y menos frecuentes son los s&#237;ntomas intestinales &#40;dolor abdominal y diarrea&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones hemorr&#225;gicas pueden aparecer en la fase febril o en la fase cr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; El rango y severidad de las manifestaciones hemorr&#225;gicas es variable &#40;piel y mucosas&#44; gastrointestinal&#44; metrorragia&#44; hematemesis&#44; melenas&#44; epistaxis y hematuria&#41; potenciadas a veces por enfermedad previa o por trombocitopenia asociada&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica puede observarse inyecci&#243;n conjuntival&#44; petequias en la piel o en el paladar&#44; hematomas de diverso tama&#241;o&#44; exantema maculopapular&#44; eritema far&#237;ngeo&#44; peque&#241;as adenopat&#237;as y hepatomegalia&#46; Se aconseja realizar un test del torniquete &#40;manguito de la tensi&#243;n arterial con una presi&#243;n media entre la sist&#243;lica y la diast&#243;lica durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#41;&#59; la aparici&#243;n de 10 o m&#225;s nuevas petequias en 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se considera un test positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia se detecta leucopenia y trombocitopenia y aumento discreto de las transaminasas&#46; Entre los 7 y 10 d&#237;as de la enfermedad es posible observar signos de p&#233;rdida vascular que reduce el volumen intravascular y disminuye la perfusi&#243;n de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46; Cuando comienza este proceso pueden aparecer v&#243;mitos persistentes&#44; intenso dolor abdominal&#44; aumento de la hepatomegalia&#44; posible ascitis o derrame pleural&#46; Anal&#237;ticamente se objetiva un aumento progresivo del hematocrito junto a un descenso marcado de las plaquetas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fase cr&#237;tica</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de efervescencia febril &#40;aproximadamente a los 4-7 d&#237;as de infecci&#243;n&#41; algunos pacientes pueden desarrollar un s&#237;ndrome sist&#233;mico de permeabilidad vascular que conduce al shock hipovol&#233;mico con todas sus manifestaciones cl&#237;nicas y repercusi&#243;n patol&#243;gica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;28</span></a>&#46; Suele potenciarse la trombocitopenia y descender el fibrin&#243;geno&#46; La gran mayor&#237;a de infecciones que progresan a fase cr&#237;tica corresponden a infecciones secundarias del dengue&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fase de recuperaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ella cesa la p&#233;rdida de sangre y plasma con estabilizaci&#243;n de los signos vitales y progresiva recuperaci&#243;n&#46; Dura de 2 a 4 d&#237;as y suele acompa&#241;arse de intensa astenia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones el dengue puede acompa&#241;arse de otras complicaciones que suelen aparecer en la fase cr&#237;tica o m&#225;s tarde&#44; como son afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; secundaria a una hipoperfusi&#243;n prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y afectaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;encefalopat&#237;a y convulsiones&#41;&#46; Excepcional es la afectaci&#243;n de nervios perif&#233;ricos o Guillain-Barr&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; la afectaci&#243;n cardiovascular &#40;miocardiopat&#237;a&#44; arritmias&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; la afectaci&#243;n renal por shock&#44; la necrosis tubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> o el s&#237;ndrome hematofagoc&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por uno de los 4 serotipos &#40;infecci&#243;n primaria&#41; presta inmunidad a largo plazo frente a una infecci&#243;n por el mismo serotipo&#46; Sin embargo&#44; la inmunidad es transitoria para otros serotipos que pueden reinfectar de nuevo &#40;infecci&#243;n secundaria&#41;&#46; La probabilidad de desarrollar una forma severa de la enfermedad es m&#225;s alta en individuos infectados por segunda vez con un virus diferente a la primera&#44; es decir&#44; en infecci&#243;n secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19&#8211;21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Diagn&#243;stico de laboratorio</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede realizarse de una forma directa o indirecta&#58;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;stico directo</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n del &#225;cido nucleico viral &#40;PCR&#41; t&#237;picamente positivo durante los 5 primeros d&#237;as o detecci&#243;n del ant&#237;geno &#40;prote&#237;na NS-1&#41; positivo por ELISA &#40;m&#225;s sensible&#41; o inmunocromatograf&#237;a durante los 7 primeros d&#237;as &#40;fase de viremia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico indirecto &#40;serolog&#237;a&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de cada m&#233;todo depende del momento de la evoluci&#243;n y la duraci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La IgM &#40;ELISA&#41; puede detectarse desde los 4 d&#237;as de comienzo de la enfermedad hasta los 6 meses&#46; Su detecci&#243;n en una sola muestra en pacientes con s&#237;ndrome compatible es un diagn&#243;stico de presunci&#243;n&#46; El aumento progresivo supone infecci&#243;n aguda&#46; La probabilidad de detecci&#243;n de IgG depende de si la infecci&#243;n es primaria o secundaria&#46; En el primer caso&#44; el t&#237;tulo de anticuerpos IgG es de aumento lento y bajo hasta 7 d&#237;as de comienzo&#46; Con la infecci&#243;n secundaria hay un aumento r&#225;pido del t&#237;tulo de anticuerpos 4 d&#237;as despu&#233;s del comienzo de la enfermedad&#46; Los test serol&#243;gicos carecen de valor en el diagn&#243;stico de infecci&#243;n aguda para pacientes vacunados varios meses antes&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se puede realizar el cultivo del virus en cultivos celulares&#44; si bien no se utiliza en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y en alg&#250;n caso se puede emplear t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica tisular en casos de diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las presentaciones cl&#237;nicas iniciales del dengue&#44; Chikungunya y del virus del Zika pueden ser indistinguibles y tienen el mismo mosquito vector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Las manifestaciones abdominales y hemorr&#225;gicas&#44; la leucopenia y trombocitopenia son m&#225;s frecuentes en el dengue&#46; La inflamaci&#243;n articular es m&#225;s caracter&#237;stica en la infecci&#243;n por el virus Chikungunya y en la infecci&#243;n por el virus del Zika es muy habitual la conjuntivitis&#46; Pueden coexistir las 3 infecciones en el mismo paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las manifestaciones hemorr&#225;gicas pueden ser causadas por otros virus hemorr&#225;gicos como el ebola&#44; Crimea-Congo y virus de la fiebre amarilla con manifestaciones multiorg&#225;nicas&#46; Otros procesos&#58; leptospirosis&#44; malaria&#44; infecci&#243;n por parvovirus-B19&#44; rickettsiosis e incluso la COVID-19 pueden considerarse en el diagn&#243;stico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento del dengue</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es sintom&#225;tico&#44; con especial atenci&#243;n a la p&#233;rdida de volumen intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Puede ser &#250;til para un reconocimiento previo y decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> la clasificaci&#243;n de dengue sin y con signos de alarma&#44; como aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con la sospecha o confirmaci&#243;n de dengue deben ser cuidadosamente valorados y tener un patr&#243;n definido de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;38</span></a>&#46; En cuanto al &#225;mbito de atenci&#243;n&#44; se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control extrahospitalario&#58; pacientes con diagn&#243;stico de presunci&#243;n y sin signos de alarma o comorbilidad asociada &#40;embarazo&#44; infancia&#44; ancianos&#44; diabetes&#44; insuficiencia renal&#44; enfermedad hemol&#237;tica subyacente&#44; obesidad y situaci&#243;n social&#41;&#44; tolerando l&#237;quidos con normalidad y con control hematol&#243;gico normal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control hospitalario&#58; pacientes con signos de alarma de infecci&#243;n severa o con comorbilidad asociada&#46; El per&#237;odo m&#225;ximo de riesgo de shock est&#225; entre el tercer y el s&#233;ptimo d&#237;a de la enfermedad&#44; en t&#237;pica coincidencia con la remisi&#243;n de la fiebre&#46; Los criterios de ingreso est&#225;n recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la fiebre debe hacerse con paracetamol&#46; No se deben usar antiinflamatorios no esteroideos ni &#225;cido acetilsalic&#237;lico por su efecto sobre la funci&#243;n plaquetaria&#44; riesgo de s&#237;ndrome de Reye en los ni&#241;os y potencial aumento de sangrado&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la p&#233;rdida de plasma debe hacerse con una repleci&#243;n cuidadosa del volumen intravascular &#40;fluidos y sangre&#41; para prevenir o revertir un shock hipovol&#233;mico&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del shock ha sido abordado con distintos algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se debe prestar atenci&#243;n a las distintas complicaciones que pueden asociarse &#40;acidosis&#44; hipo e hiperglucemia&#44; hipocalcemia y otras alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; etc&#46;&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n de volumen debe hacerse con los controles adecuados&#46; Si se objetiva un descenso brusco del hematocrito no acompa&#241;ado de una mejor&#237;a cl&#237;nica del paciente&#44; o si existen datos de hipovolemia con descenso del hematocrito&#44; se debe sospechar una complicaci&#243;n hemorr&#225;gica y considerar la necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones hemorr&#225;gicas graves m&#225;s habituales son en forma de epistaxis&#44; hemorragia digestiva o ginecol&#243;gica&#44; y menos frecuentemente hemorragias pulmonares o intracraneales&#46; No existe indicaci&#243;n para el empleo profil&#225;ctico de la transfusi&#243;n de plaquetas&#44; aun con trombocitopenias marcadas en ausencia de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;39&#44;40</span></a>&#46; Podr&#237;a ser necesario&#44; sin embargo&#44; en caso de cirug&#237;a urgente o de sangrado activo con trombocitopenia grave&#46; En este &#250;ltimo escenario se debe evaluar tambi&#233;n la coagulaci&#243;n incluyendo el fibrin&#243;geno&#44; por si fuera preciso transfusi&#243;n de crioprecipitados o de plasma fresco congelado y vitamina K&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su ingreso el paciente podr&#225; ser dado de alta hospitalaria siempre que se cumplan todos los siguientes criterios&#58; mejor&#237;a cl&#237;nica &#40;bienestar general&#44; buen apetito&#44; estado hemodin&#225;mico normal&#44; diuresis normal o aumentada&#44; sin dificultad respiratoria y sin evidencia de sangrado&#41;&#44; ausencia de fiebre por 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas sin empleo de antipir&#233;ticos&#44; recuento de plaquetas con tendencia ascendente y hematocrito estable sin l&#237;quidos intravenosos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No han demostrado eficacia el empleo de corticoides&#44; inmunoglobulinas intravenosas&#44; pentoxifilina&#44; factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span> activado&#44; cloroquina&#44; lovastatina&#44; balapiravir o celgosivir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Est&#225;n en investigaci&#243;n algunos factores espec&#237;ficos frente al dengue&#58; inhibidores directos y modificadores de la interacci&#243;n virus-hu&#233;sped&#44; mol&#233;culas inhibidoras de enzimas virales esenciales &#40;NSA&#46;-B3 prote&#237;na&#44; etc&#46;&#41; y anticuerpos inhibidores de la entrada y fusi&#243;n viral&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Prevenci&#243;n del dengue</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por dengue en &#225;reas end&#233;micas incluye&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control vectorial&#46; Consistente en reducir el lugar de reproducci&#243;n&#44; control de las larvas y posible control endosimbi&#243;tico&#44; el uso de repelentes del mosquito y de insecticidas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaciones a los viajeros&#46; Todo viajero que vaya a viajar a zona end&#233;mica debe evitar la picadura de mosquitos y las recomendaciones generales son&#58; usar ropa que cubra la mayor parte posible del cuerpo&#44; emplear repelentes de insectos&#44; usar ropa que haya sido impregnada con permetrina&#44; evitar la exposici&#243;n al mosquito tanto como sea posible y permanecer en lugares que tengan aire acondicionado o en los que se disponga de mosquiteras en puertas y ventanas para impedir el paso de los insectos&#46; Hay que recordar que esta enfermedad principalmente tiene una distribuci&#243;n urbana y que debe protegerse de ella cuando se est&#225; en la ciudad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo de vacunas&#46; Idealmente cualquier vacuna candidata deber&#237;a producir una inmunidad tetravalente &#40;para los 4 tipos de virus descritos&#41; y de larga duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los tipos de vacunas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a> actualmente se dispone de 2 vacunas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">CYD-TDV &#40;Dengvaxia</span>&#174;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#46; Es una formulaci&#243;n quim&#233;rica virus fiebre amarilla-dengue&#46; Recomendada para personas entre 9 y 45 a&#241;os con confirmaci&#243;n &#40;serol&#243;gica&#41; de infecci&#243;n previa por dengue que viven en zonas end&#233;micas&#46; No tiene indicaci&#243;n para personas que no han tenido infecci&#243;n por dengue&#46; Es administrada en 3 dosis en los meses 0&#44; 6 y 12&#44; con una eficacia entre el 57-61&#37; para los 4 tipos de virus &#40;m&#225;s eficaz para serotipos 3 y 4 que para 1 y 2&#41;&#46; Eficacia baja &#40;34-36&#37;&#41; en ni&#241;os de 2-5 a&#241;os y en ni&#241;os sin detecci&#243;n de anticuerpos previos a los vacunados&#46;</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2021 los Centros para el Control y Prevenci&#243;n de Enfermedades de Estados Unidos la recomendaron oficialmente para ni&#241;os entre 9 y 16 a&#241;os y en personas mayores con evidencia serol&#243;gica de infecci&#243;n previa por dengue que viven en zonas end&#233;micas&#46; El perfil de seguridad es bueno&#46; No est&#225; habilitada para viajeros que visitan &#225;reas end&#233;micas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TAK-003 &#40;QDENGA</span>&#174;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#46; Es una vacuna tetravalente de virus atenuados del dengue&#44; siendo el DENV-2 el que presta la clave gen&#233;tica para todos los 4 virus&#46; La eficacia es variable seg&#250;n el tipo de virus&#58; sin eficacia frente al DENV-3 e insuficiente para el DENV-4&#46; Los datos disponibles sugieren que la vacuna TAK-003 puede administrarse en individuos seropositivos y seronegativos&#44; y tiene una alta eficacia frente a la hospitalizaci&#243;n&#44; reduciendo la carga de enfermedad severa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente esta vacuna ha sido autorizada por el Comit&#233; de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Europea del Medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y tambi&#233;n por el <span class="elsevierStyleItalic">National Health Surveillance Agency</span> brasile&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Esta aprobaci&#243;n se basa en los resultados de 19 estudios en fase 1&#44; 2 y 3 con m&#225;s de 28&#46;000 adultos y ni&#241;os incluidos&#44; llegando hasta un seguimiento de 4 a&#241;os y medio en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Tetravalent Immunization against Dengue Efficacy Study</span> &#40;TIDES&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; Este estudio alcanz&#243; el objetivo primario previniendo el 80&#44;2&#37; de dengue sintom&#225;tico en los 12 meses tras la vacuna&#44; y su objetivo secundario tambi&#233;n fue alcanzado previniendo el 90&#44;4&#37; de las hospitalizaciones en los 18 meses tras la vacunaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de casos de dengue notificados en Espa&#241;a va en aumento&#44; siendo la mayor&#237;a de ellos casos importados&#46; El mosquito <span class="elsevierStyleItalic">Ae albopictus</span> est&#225; presente en la cuenca mediterr&#225;nea y puede transmitir el virus del dengue&#46; No es extra&#241;o&#44; por lo tanto&#44; que desde el a&#241;o 2016 se hayan descrito casos de dengue aut&#243;ctono&#44; y cabe esperar que estos casos sigan en aumento debido a un incremento de los viajes&#44; de los casos de dengue a nivel mundial y a la expansi&#243;n geogr&#225;fica de <span class="elsevierStyleItalic">Ae albopictus</span> en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios para el dengue con signos de alarma y sin ellos</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Extravasaci&#243;n grave de plasma que conduce a&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Shock &#40;evidenciado por pulso d&#233;bil o indetectable&#44; taquicardia&#44; extremidades fr&#237;as y llenado capilar &#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">seg&#46;&#44; presi&#243;n de pulso</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">20</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mm</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hg&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Acumulaci&#243;n de l&#237;quidos con insuficiencia respiratoria</span><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado grave</span><span class="elsevierStyleItalic">Compromiso org&#225;nico grave</span>H&#237;gado&#58; AST o ALT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;lSistema nervioso central&#58; alteraci&#243;n de la concienciaCoraz&#243;n &#40;miocarditis&#41; u otros &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros cl&#237;nicos o anal&#237;ticos que identifican pacientes que requieren manejo hospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dengue con signos de alarma &#40;definida previamente&#41;Dengue con criterios de enfermedad grave&#44; seg&#250;n la definici&#243;n de la OMS de 2009Intolerancia a la v&#237;a oralDificultad respiratoriaAcortamiento de la presi&#243;n de pulsoHipotensi&#243;n arterialInsuficiencia renal agudaAumento del tiempo de llenado capilarEmbarazoCoagulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de alta hospitalaria &#40;deben cumplirse todos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Afebril 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; sin empleo de antipir&#233;ticosBuen apetito y buen estado generalEstabilidad hemodin&#225;mica con diuresis conservada&#44; sin dificultad respiratoriaSin evidencia de sangrado&#46; Recuento plaquetario en ascenso&#44; con hematocrito estable sin administraci&#243;n de l&#237;quidos intravenosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas&#47;laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dengue&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zika&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chikungunya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Exantema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Artralgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis &#40;rigidez matutina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Conjuntivitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Shock&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2023.06.002

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