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pierde su configuraci&#243;n habitual lo que afecta a su desplazamiento caudal y reduce su acci&#243;n expansora sobre las costillas inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la terapia broncodilatadora disminuye la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y reduce el atrapamiento a&#233;reo&#44; lo que mejorar&#225; tanto la movilidad diafragm&#225;tica como el llenado de los ventr&#237;culos card&#237;acos&#44; que repercutir&#225; positivamente sobre la sintomatolog&#237;a del paciente con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Por ello&#44; el uso de la doble broncodilataci&#243;n ha demostrado la mejor&#237;a en s&#237;ntomas&#44; calidad de vida&#44; actividad f&#237;sica y control de agudizaciones respecto a sus componentes individuales en pacientes con EPOC con un grado de obstrucci&#243;n moderada-grave &#40;incluido en enfermos sin tratamiento previo&#41; y con una mayor tasa de respondedores al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a tor&#225;cica &#40;ET&#41; es una t&#233;cnica &#250;til para valorar la funci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; Estudios realizados con broncodilatadores de acci&#243;n corta han mostrado mejoras en la movilidad diafragm&#225;tica al disminuir el atrapamiento a&#233;reo&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha&#44; no se han analizado estos cambios tras el uso de broncodilatadores de acci&#243;n larga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4-6&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis al plantear el estudio actual era que la terapia con broncodilatadores de acci&#243;n larga producir&#237;a una mejor&#237;a en el atrapamiento a&#233;reo que se traducir&#237;a en una mejor&#237;a de la movilidad diafragm&#225;tica y el grosor diafragm&#225;tico medidos por ET&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este trabajo fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> evaluar mediante la ET los cambios producidos en la movilidad diafragm&#225;tica as&#237; como en su grosor tras iniciarse tratamiento broncodilatador con indacaterol&#47;glicopirronio 85&#47;43 &#956;g cada 24 h con dispositivo Breezhaler&#174; en pacientes con diagn&#243;stico reciente de EPOC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> analizar si los cambios producidos en la movilidad diafragm&#225;tica o grosor diafragm&#225;tico tras el inicio de tratamiento broncodilatador se correlaciona con cambios en el grado de disnea medido con la escala modified Medical Research Council &#40;mMRC&#41;&#44; as&#237; como con marcadores indirectos de atrapamiento a&#233;reo como la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo intervencionista de 3 meses de seguimiento en pacientes ambulatorios con nuevo diagn&#243;stico de EPOC con obstrucci&#243;n moderada-muy grave al flujo a&#233;reo durante el per&#237;odo del 1 de enero al 30 de junio del 2021&#46; A los pacientes se les realiz&#243; una ET previo al inicio y a los 3 meses de tratamiento con LAMA-LABA seg&#250;n las gu&#237;as de GesEPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n para pacientes con EPOC fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> paciente en seguimiento por consultas de Neumolog&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> fumador activo o exfumador con un &#237;ndice paquetes-a&#241;o &#91;IPA&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> una relaci&#243;n volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV1&#41;&#47;FVC <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; tras la administraci&#243;n de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de salbutamol&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> un grado de flujo a&#233;reo de moderado a muy grave &#40;moderado 50&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#44; grave 30&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; y muy grave FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> no haber recibido tratamiento broncodilatador en los 3 meses previos a la inclusi&#243;n en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">&#40;na&#239;ve&#41;&#59;</span><span class="elsevierStyleItalic">7&#41;</span> disnea con un grado de la mMRC &#8805; 2&#59; <span class="elsevierStyleItalic">8&#41;</span> no haber presentado exacerbaciones respiratorias en los 3 meses previos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">9&#41;</span> presencia de enfisema pulmonar por hallazgos en la TC de t&#243;rax o por una capacidad de difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono &#40;DLCO&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; EPOC de riesgo bajo y pacientes EPOC con fenotipo agudizador eosinof&#237;lico con tratamiento LABA&#47;CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#59; la ausencia de visualizaci&#243;n de la c&#250;pula diafragm&#225;tica en foco subcostal derecho en la ET&#59; la negativa a participar en el estudio&#59; el incumplimiento del tratamiento broncodilatador durante el per&#237;odo del estudio&#59; no acudir a la visita de revisi&#243;n a los 3 meses de iniciarse el tratamiento&#44; y la presencia de una exacerbaci&#243;n respiratoria durante el seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes incluidos en el estudio se les realizaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>evaluaciones ecogr&#225;ficas&#58; la primera se realiz&#243; en el momento del diagn&#243;stico de la EPOC y la segunda a los 3 meses de iniciar tratamiento broncodilatador con indacaterol&#47;glicopirronio 85&#47;43 &#956;g cada 24 h con dispositivo Breezhaler&#174;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables que se recogieron fueron&#58; excursi&#243;n diafragm&#225;tica &#40;en respiraci&#243;n a volumen corriente&#44; profunda y sniff nasal&#41; y grosor del diafragma &#40;m&#225;ximo y m&#237;nimo&#41;&#44; medido en mil&#237;metros&#44; previo al inicio de tratamiento broncodilatador y a los 3 meses de mantenerlo&#46; En todos los pacientes se calcul&#243; la variaci&#243;n del engrosamiento diafragm&#225;tico &#40;VGD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grosor al final de la inspiraci&#243;n &#8211; grosor al final de la espiraci&#243;n &#47; grosor al final de la espiraci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron los siguientes datos espirom&#233;tricos&#58; FEV1&#44; FVC &#40;expresados en valores absolutos y porcentuales respecto al valor predicho&#41; y cociente FEV1&#47;FVC&#46; En la visita cero dichas variables fueron recogidas tras realizarse la prueba broncodilatadora con salbutamol mientras que en la consulta de seguimiento &#40;a los 3 meses&#41; se obtuvieron las variables a partir de la espirometr&#237;a forzada tras haberse administrado el tratamiento correspondiente con indacaterol&#47;glicopirronio 85&#47;43 &#956;g&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en la visita cero se recogieron&#58; el historial de tabaquismo&#59; la carga tab&#225;quica seg&#250;n el IPA&#59; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y las comorbilidades &#40;apnea obstructiva del sue&#241;o&#44; diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; accidente cerebrovascular&#41;&#44; y se calcul&#243; el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson sin ajustar a la edad&#46; Tanto en la visita cero como en la consulta de seguimiento se registr&#243; el grado de disnea medido con la escala mMRC&#46; Ninguno de los pacientes incluidos estuvo en un programa de fisioterapia respiratoria durante el estudio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones ecogr&#225;ficas y las mediciones se realizaron por un &#250;nico operador que cuenta con amplia experiencia en ET&#46; Se utiliz&#243; un ec&#243;grafo Toshiba Xario 2007 &#40;Model SSA-660A&#41;&#44; con sonda convexa de 3-5 MHz para valorar la excursi&#243;n diafragm&#225;tica y con la sonda lineal de 5-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz para valorar el grosor diafragm&#225;tico&#46; Las im&#225;genes&#47;v&#237;deos siempre quedaban grabadas en el sistema&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Procedimiento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 2 exploraciones ecogr&#225;ficas se procedi&#243; de la misma manera&#58; se coloc&#243; al paciente en la camilla en posici&#243;n de dec&#250;bito supino y con una inclinaci&#243;n de 45&#176; del cabecero de la camilla&#46; Primero se realiz&#243; la medici&#243;n de la excursi&#243;n diafragm&#225;tica&#59; para ello&#44; se utiliz&#243; la sonda convexa coloc&#225;ndola a nivel subcostal derecha y enfocando el transductor hacia la c&#250;pula diafragm&#225;tica&#46; Una vez localizada la c&#250;pula diafragm&#225;tica&#44; se indic&#243; al paciente que hiciese primero series de respiraci&#243;n a volumen corriente&#44; momento en el cual se hac&#237;a la valoraci&#243;n de la excursi&#243;n diafragm&#225;tica&#46; Posteriormente se realizaba el mismo procedimiento con respiraci&#243;n profunda y sniff nasal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Una vez acabado&#44; se utilizaba la sonda lineal y&#44; en el punto fr&#233;nico&#44; se med&#237;a el grosor diafragm&#225;tico m&#237;nimo y m&#225;ximo&#59; con ello&#44; se calcul&#243; el &#237;ndice de fraccionamiento diafragm&#225;tico seg&#250;n la f&#243;rmula mencionada previamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n del Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de la Candelaria &#40;CODIGO CHUNSC&#95;2021&#95;53&#41; y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado antes de su inclusi&#243;n en el estudio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis de datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron an&#225;lisis descriptivos de las variables de estudio&#44; empleando la media y desviaci&#243;n t&#237;pica para las variables cuantitativas y la frecuencia y el porcentaje para las cualitativas&#46; Se comprob&#243; el ajuste de los datos a una distribuci&#243;n normal mediante el test de Kolgomorov-Smirnov&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el efecto de la intervenci&#243;n en las variables de inter&#233;s se emple&#243; la prueba de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span>-Student para muestras relacionadas si las variables segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; y la prueba no param&#233;trica de rangos de Wilcoxon en caso contrario&#46; Con el fin de estudiar la correlaci&#243;n entre las distintas variables se emple&#243; la f&#243;rmula de Pearson&#46; Se consider&#243; significativo un valor alfa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paquete estad&#237;stico utilizado fue SPSS &#40;IBM Corp&#46; Released 2012&#46; IBM SPSS Statistics for Windows&#44; Version 21&#46;0&#46; Armonk&#44; NY&#58; IBM Corp&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes incluidos fueron 30&#46; Las caracter&#237;sticas basales se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Mayoritariamente eran hombres &#40;56&#44;6&#37;&#41;&#44; con una edad media de 69&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;2 a&#241;os y un IMC de 28&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El 33&#44;3&#37; eran fumadores activos con un IPA medio 49&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;8&#46; Las comorbilidades m&#225;s frecuentes fueron&#58; hipertensi&#243;n arterial &#40;43&#44;3&#37;&#41;&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;43&#44;3&#37;&#41;&#44; apnea obstructiva del sue&#241;o &#40;43&#44;3&#37;&#41;&#44; dislipidemia &#40;40&#37;&#41; y diabetes mellitus &#40;10&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diferencias en la excursi&#243;n diafragm&#225;tica en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de respiraci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excursi&#243;n diafragm&#225;tica medida tanto en respiraci&#243;n a volumen corriente como en profunda y en sniff nasal mostr&#243; una mejor&#237;a&#44; con un incremento significativo de la misma entre las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>determinaciones &#40;0 y 3 meses de tratamiento&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excursi&#243;n diafragm&#225;tica pre y postratamiento en respiraci&#243;n a volumen corriente&#44; profunda y sniff nasal fue de&#58; 19&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 26&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; 42&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y de 64&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; y 36&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 46&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Diferencias en el grosor diafragm&#225;tico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 3 meses de tratamiento se produjo una mejora significativa tanto en el grosor diafragm&#225;tico m&#237;nimo como m&#225;ximo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se encontraron diferencias significativas en lo que respecta a la f&#243;rmula de la variaci&#243;n del engrosamiento diafragm&#225;tico &#40;83&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#44;9&#37; pretratamiento vs&#46; 78&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#44;09&#37; postratamiento&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;341&#41;&#46; La mejora en la movilidad diafragm&#225;tica a trav&#233;s de sniff nasal se correlacion&#243; de manera significativa &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;490&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41; con una disminuci&#243;n del grosor m&#225;ximo y m&#237;nimo diafragm&#225;tico &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;437&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018 y r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;0&#44;391&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#44; respectivamente&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pruebas funcionales respiratorias</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una mejora significativa del FEV1&#47;FVC &#40;&#37; medio&#41; a los 3 meses de iniciarse el tratamiento broncodilatador &#40;54&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;18 vs&#46; 57&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;19&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;024&#41;&#46; El FEV1&#37; pred pre y postratamiento fue de 58&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;0&#37; y 61&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;4&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;079&#41;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Con respecto al FVC &#37;&#44; previo al tratamiento fue del 74&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;7&#37; y del 81&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;6&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; tras tratamiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existi&#243; una correlaci&#243;n positiva significativa &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;475&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41; entre la FVC y la diferencia de la excursi&#243;n por sniff nasal pero no se encontr&#243; esta correlaci&#243;n con las medidas de excursi&#243;n diafragm&#225;tica medidas con las otras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>maniobras&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Relaci&#243;n entre la disnea y la excursi&#243;n diafragm&#225;tica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes experimentaron una mejor&#237;a de la disnea tras 3 meses de tratamiento &#40;2&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;55 a 1&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54 mMRC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; No se encontr&#243; una correlaci&#243;n significativa entre los cambios en la escala de disnea y el incremento de la excursi&#243;n diafragm&#225;tica con el tratamiento broncodilatador &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; excepto en la excursi&#243;n diafragm&#225;tica sniff nasal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal resultado de nuestro estudio es que el tratamiento con indacaterol&#47;glicopirronio 85&#47;43 &#956;g durante 3 meses produjo una mejor&#237;a de la movilidad diafragm&#225;tica medida mediante ET en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> con EPOC y obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo de moderada a muy grave&#46; Esta mejor&#237;a en la movilidad diafragm&#225;tica se correlacion&#243; con una mejor&#237;a de la FVC&#44; usando la maniobra de respiraci&#243;n sniff nasal&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea es un s&#237;ntoma cardinal en la EPOC y se debe en gran medida a una disminuci&#243;n en la capacidad de los m&#250;sculos inspiratorios para realizar su funci&#243;n&#44; lo que origina una mayor carga de trabajo inspiratorio&#46; Diversos mecanismos pueden predisponer a la debilidad de la musculatura de los pacientes &#40;incluyendo el diafragma&#41;&#44; como son una inflamaci&#243;n sist&#233;mica subyacente&#44; el estr&#233;s oxidativo&#44; el uso cr&#243;nico de esteroides o la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el atrapamiento a&#233;reo facilita la aparici&#243;n de cambios estructurales en el diafragma&#44; generando un aplanamiento del mismo y&#44; en consecuencia&#44; una disminuci&#243;n de su excursi&#243;n&#44; situ&#225;ndolo en una situaci&#243;n desfavorable para realizar correctamente su funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En efecto&#44; en la EPOC la limitaci&#243;n respiratoria para el ejercicio se debe en gran parte a una reducci&#243;n en la capacidad ventilatoria producida por la hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#44; que se traduce en una disminuci&#243;n de la capacidad inspiratoria y de la reserva ventilatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; As&#237;&#44; un par&#225;metro empleado para la medici&#243;n del atrapamiento a&#233;reo&#44; la relaci&#243;n capacidad inspiratoria&#47;capacidad pulmonar total &#40;IC&#47;TLC&#41; se correlaciona bien con la capacidad de esfuerzo medida con el test de la marcha de 6 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han demostrado una relaci&#243;n entre los par&#225;metros de excursi&#243;n diafragm&#225;tica y variables cl&#237;nicas y funcionales en la EPOC&#46; Davachi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> encontraron una mayor movilidad diafragm&#225;tica en los pacientes con obstrucci&#243;n leve respecto a aquellos que ten&#237;an un grado de obstrucci&#243;n m&#225;s grave&#46; Mekov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> observaron una correlaci&#243;n significativa entre el grado de disnea de pacientes con EPOC y la excursi&#243;n diafragm&#225;tica&#44; tanto en reposo como tras el ejercicio&#46; Estos resultados indican que las t&#233;cnicas de valoraci&#243;n de la excursi&#243;n diafragm&#225;tica son herramientas prometedoras para la evaluaci&#243;n de los pacientes con EPOC incluyendo&#44; potencialmente la valoraci&#243;n de respuesta a intervenciones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Su empleo reduce el atrapamiento a&#233;reo y mejora la mec&#225;nica diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La doble broncodilataci&#243;n&#44; con respecto a la monoterapia&#44; es m&#225;s eficaz en mejorar la funci&#243;n pulmonar&#44; disnea&#44; calidad de vida y capacidad de ejercicio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Hatipo&#287;lu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> encontraron que albuterol&#44; comparado con placebo&#44; produc&#237;a un aumento en la capacidad inspiratoria acompa&#241;ado de un incremento de las presiones transdiafragm&#225;ticas m&#225;xima y de contracci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio ha analizado los efectos de la doble broncodilataci&#243;n de acci&#243;n larga con indacaterol&#47;glicopirronio en variables de excursi&#243;n diafragm&#225;tica y de funci&#243;n pulmonar&#46; Hemos encontrado que este f&#225;rmaco produc&#237;a&#44; a los 3 meses del inicio de su empleo&#44; un aumento de la excursi&#243;n diafragm&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; hallamos una relaci&#243;n significativa entre esta variable y la mejor&#237;a de la FVC&#44; lo que nos orienta de forma indirecta a que existe una mejora del atrapamiento a&#233;reo&#46; Cabe destacar que esta correlaci&#243;n solo se encontr&#243; en la maniobra del sniff nasal&#46; Esta maniobra es probablemente la m&#225;s adecuada para valorar la fuerza m&#225;xima desarrollada por los m&#250;sculos inspiratorios y podr&#237;a ser la m&#225;s sensible para detectar mejor&#237;a en la excursi&#243;n diafragm&#225;tica&#46; No obstante&#44; no podemos descartar que el tama&#241;o muestral de nuestro estudio podr&#237;a haber sido insuficiente para detectar cambios significativos con las otras maniobras&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tambi&#233;n encontr&#243; una mejor&#237;a en el grosor diafragm&#225;tico tras la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; coincidente con la mejor&#237;a en la funci&#243;n pulmonar&#46; Este resultado es congruente con el estudio de Rittayamai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> que demostr&#243; que&#44; en comparaci&#243;n con controles sanos&#44; el engrosamiento diafragm&#225;tico y la excursi&#243;n diafragm&#225;tica empeoraban conforme se agravaba el grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que mencionar que en nuestro estudio encontramos una cierta correlaci&#243;n entre la mejor&#237;a de una variable cl&#237;nica &#40;la disnea medida mediante la escala mMRC&#41; y los cambios en las variables de excursi&#243;n tor&#225;cica&#44; pero sin ser estad&#237;sticamente significativa a excepci&#243;n de la excursi&#243;n sniff nasal&#46; Es posible que ello sea atribuible a que la escala mMRC sea poco sensible para detectar cambios m&#237;nimos en el grado de disnea junto con el tama&#241;o de muestra empleado&#46; Escalas como la Transition Dyspnea Index &#40;TDI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se podr&#237;an considerar en futuros estudios de caracter&#237;sticas similares&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio es el primero&#44; que conozcamos&#44; que analiza el efecto de la doble broncodilataci&#243;n de acci&#243;n larga sobre la excursi&#243;n diafragm&#225;tica en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> con EPOC&#46; Sus resultados sugieren que puede ser una herramienta prometedora para investigar el efecto de estos f&#225;rmacos&#44; lo que supone un punto de partida para dise&#241;ar estrategias de evaluaci&#243;n&#44; tanto en la pr&#225;ctica cl&#237;nica como en estudios de investigaci&#243;n &#40;estableciendo&#44; por ejemplo&#44; comparativas entre distintos tipos de f&#225;rmacos&#44; o entre grupos de pacientes con caracter&#237;sticas distintas&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; existen algunas limitaciones&#58; su car&#225;cter unic&#233;ntrico y su peque&#241;o tama&#241;o muestral&#46; Adem&#225;s&#44; no emple&#243; herramientas como la pletismograf&#237;a para cuantificar el grado de atrapamiento a&#233;reo&#44; que hubiese permitido ahondar con m&#225;s precisi&#243;n en la relaci&#243;n entre esta importante alteraci&#243;n de la EPOC y las medidas de funci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; la mejor&#237;a de la FVC&#44; en ausencia de enfermedades que pudieran producir restricci&#243;n pulmonar&#44; es una medida indirecta razonablemente indicativa de mejor&#237;a del atrapamiento a&#233;reo&#46; Como se coment&#243; previamente&#44; la escala mMRC quiz&#225;s no haya sido suficientemente sensible para correlacionar variables cl&#237;nicas &#40;disnea&#41; con par&#225;metros de funci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; Finalmente&#44; un &#250;nico observador realiz&#243; las mediciones de ET&#44; por lo que no puede valorarse la posible variabilidad interindividual&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a estas limitaciones&#44; el estudio apoya la utilidad de la ET como una herramienta &#250;til para valorar&#44; visualmente y en tiempo real&#44; el efecto de la terapia broncodilatadora sobre la mec&#225;nica respiratoria del paciente con EPOC&#44; y constituye el punto de partida para el desarrollo de estudios futuros&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con indacaterol&#47;glicopirronio 85&#47;43 &#956;g cada 24 h durante 3 meses produce una mejor&#237;a de la movilidad diafragm&#225;tica de los pacientes con EPOC con obstrucci&#243;n de moderada a muy grave&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n evolutiva de dicha movilidad mediante ET es una herramienta prometedora para el seguimiento de estos pacientes&#44; incluyendo la evaluaci&#243;n de la respuesta a las intervenciones terap&#233;uticas&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145"><span class="elsevierStyleBold">Financiaci&#243;n</span></span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Air trapping is one of the main determinants of dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease &#40;COPD&#41;&#46; An increase in air trapping leads to the diaphragm losing its usual configuration and thus affects its functionality&#59; said functionality seems to improve after administering bronchodilator therapy&#46; Chest ultrasound &#40;CU&#41; has been used to assess changes after the use of short-acting bronchodilators&#44; but there are no studies that assess these changes with the use of long-acting bronchodilators&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This work is a prospective interventional study with 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>months of follow-up that assessed diaphragm motion&#47;thickness by means of CU before and after starting treatment with indacaterol&#47;glycopyrronium 85&#47;43 mcg in patients with COPD and moderate to very severe airway obstruction&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thirty patients were included &#40;56&#46;6&#37; men&#44; mean age&#58; 69&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;2 years&#41;&#46; Pre- and post-treatment diaphragmatic mobility measured during resting breathing&#44; deep breathing&#44; and nasal sniffing were 19&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm and 26&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm <span class="elsevierStyleItalic">&#40;p</span> &#60; 0&#46;0001&#41;&#59; 42&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm and 64&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm <span class="elsevierStyleItalic">&#40;p</span> &#60; 0&#46;0001&#41;&#59; and 36&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#46;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm and 46&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm <span class="elsevierStyleItalic">&#40;p</span> &#61; 0&#46;012&#41;&#44; respectively&#46; A significant improvement was also found in the minimum and maximum diaphragm thickness <span class="elsevierStyleItalic">&#40;p</span> &#60; 0&#46;05&#41;&#44; but there were no significant changes in the diaphragmatic shortening fraction after treatment <span class="elsevierStyleItalic">&#40;p</span> &#61; 0&#46;341&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treatment with indacaterol&#47;glycopyrronium 85&#47;43 mcg every 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours for 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>months improved diaphragmatic mobility in patients with COPD with moderate to very severe airway obstruction&#46; CU may be useful for assessing the response to treatment in these patients&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad en a&#241;os&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;4 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disnea mMRC&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;03 &#40;0&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;60&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;8 &#40;23&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804; 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;27&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;17&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de masa corporal&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#46;2 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Apnea obstructiva del sue&#241;o&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;43&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;20&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;23&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n arterial&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;43&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;43&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dislipidemia&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;40&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus tipo 2&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;10&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Accidente cerebrovascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Preintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Postintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Excursi&#243;n basal &#40;mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;99 &#40;7&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;4 &#40;8&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Excursi&#243;n profunda &#40;mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;51 &#40;14&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">64&#44;55 &#40;25&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Excursi&#243;n sniff &#40;mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;51 &#40;17&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;76 &#40;18&#44;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grosor m&#237;n&#46; &#40;mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;46 &#40;0&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;83 &#40;0&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grosor m&#225;x&#46; &#40;mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;55 &#40;0&#44;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;12 &#40;0&#44;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Variaci&#243;n engrosamiento diafragm&#225;tico &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#44;2 &#40;37&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#44;06 &#40;46&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;341&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de masa corporal &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;2 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;8 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;216&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FEV1&#47;FVC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;93 &#40;8&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;31 &#40;8&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;024&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FEV1&#37; pred&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;59 &#40;16&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;66 &#40;15&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;079&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FEV1 &#40;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;58 &#40;0&#44;478&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;62 &#40;0&#44;430&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FVC &#37; pred&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;21 &#40;14&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#44;76 &#40;17&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FVC &#40;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;69 &#40;0&#44;844&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;75 &#40;0&#44;693&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;472&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;363&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">KCO &#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">66&#44;38 &#40;17&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;049&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;03 &#40;0&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;66 &#40;0&#44;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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