Original
Descripción de la experiencia de un servicio de consultoría en ética clínica en el período 2019-2021
Description of the experience of a clinical ethics consultation service from 2019-2021
E. López-Urrutiaa, A. Sanchaa, D. Userosa, J.M. Galván-Romána,b, Í. García-Sanzb,c, F. Casalsb,d, J. Fernández-Buenob,e, D. Real de Asúaa,b,
, en representación del Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria del Hospital Universitario de La Princesa
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
b Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
c Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
d Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
e Unidad de Cuidados Paliativos Hospitalarios, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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Período tras la creación del servicio de CEC incluido en el análisis: septiembre de 2019 a septiembre de 2021.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el año 2019, el CEAS recibió 4 consultas entre el 1 de enero y el 1 de septiembre (antes de que existiera el servicio de CEC) y 8 consultas en los meses posteriores a la creación del servicio de CEC.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los comités de ética para la asistencia sanitaria (CEAS) son una parte esencial de las instituciones sanitarias. Entre sus funciones destaca la colaboración con profesionales, pacientes y familias en la resolución de problemas éticos, y su desarrollo ha constituido un importante alivio a la incertidumbre generada por estos conflictos. Los CEAS, además, participan en la formación en ética y la elaboración de protocolos de actuación para diversas situaciones complejas en los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en muchas ocasiones la capacidad de respuesta de los CEAS no es suficientemente ágil, debido a que las convocatorias extraordinarias del comité exigen la presencia de un número mínimo de miembros, quienes, a su vez, deben conjugar esta tarea con el desempeño de sus obligaciones asistenciales cotidianas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien algunos de los casos a los que se enfrentan los CEAS permiten una demora en la respuesta, en la inmensa mayoría de conflictos éticos cotidianos requieren una intervención más veloz. Por otra parte, la percepción de estos comités como entes alejados de la práctica clínica «a pie de cama» a menudo disuade a los profesionales de consultar. Esto hace que, en la práctica real, los comités reciban un número limitado de consultas, quedando muchas decisiones moralmente complejas a criterio único del médico responsable, con la enorme carga que ello supone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer frente a estas limitaciones surgieron como modelo de asesoría en ética complementaria a los CEAS los servicios de consultoría en ética clínica (CEC). Los consultores son miembros delegados del CEAS capaces de intervenir a tiempo real en conflictos éticos cotidianos, respondiendo con la urgencia que a menudo precisan. La presencia de consultores no disminuye la importancia del comité, ya que el CEAS mantiene sus funciones como órgano de deliberación y supervisión.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CEC es el modelo de asesoría ética más extendido en el contexto anglosajón y se encuentra actualmente en proceso de implantación en otros países europeos. Diversos estudios han demostrado su capacidad para resolver la mayoría de los problemas éticos que surgen en la práctica asistencial diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, facilitando además la incorporación del paciente al proceso deliberativo y promoviendo un cambio de actitudes en los actores implicados en un conflicto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>. Pese a estos potenciales beneficios, las iniciativas de CEC en España hasta la fecha han sido anecdóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2019 se creó el servicio de CEC del Hospital Universitario de La Princesa, dependiente del CEAS del centro. El propósito del presente trabajo es describir el modo de trabajo del servicio de CEC y categorizar las consultas recibidas en los dos primeros años de trabajo, con objeto de compartir una experiencia que pueda servir de referencia o contraste con el trabajo realizado en otros centros hospitalarios.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Entorno organizativo y diseño del estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo sobre todas las intervenciones del servicio de CEC del Hospital Universitario de La Princesa realizadas en el período comprendido entre el 1 de septiembre de 2019 y el 31 de agosto de 2021.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Hospital Universitario de La Princesa es un centro terciario del área metropolitana de Madrid que da cobertura a una población diana estimada de 350.000 personas. Su CEAS, constituido en 1992, acordó a lo largo de 2019 complementar la labor de asesoría ética que se venía realizando desde el propio comité con un equipo de consultores de ética.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de CEC, constituido oficialmente el 1 de septiembre de 2019, se compone de cinco miembros del CEAS con formación específica en ética clínica que desarrollan su actividad consultiva, bien de manera individual, bien en equipos de 2-3 personas, según su disponibilidad en base a la presión asistencial cotidiana. En su inicio, la CEC daba servicio en horario de 8 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de lunes a viernes. Sin embargo, a partir de marzo de 2020 pasó a ofrecer servicio de forma ininterrumpida 24/7 y así continúa en la actualidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este servicio está disponible para todas las partes involucradas en un caso clínico (pacientes, familiares o profesionales sanitarios, tanto de los equipos médicos responsables como de otros servicios consultores), a través de las siguientes vías: un teléfono interno (busca), un formulario de interconsulta incorporado al sistema informático del hospital o contactando directamente con cualquiera de sus integrantes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada consulta realizada lleva asociado un nivel de prioridad, pudiendo ser: de carácter ordinario (si su resolución puede demorarse hasta la siguiente reunión del CEAS), preferente (si el caso requiere una respuesta en 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas) o urgente (si requiere respuesta en menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Selección de casos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron todos los casos consultados de forma consecutiva a la CEC en los dos primeros años tras su institución, sin aplicar ningún criterio de exclusión.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Determinaciones y variables</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cada caso se recogieron las siguientes variables: tiempo de respuesta (días), persona que consulta (relación con el caso [profesional médico, enfermero, otros profesionales sanitarios, trabajador social, etc.], servicio consultante y categoría profesional), urgencia de la consulta, medio de contacto utilizado, datos demográficos del paciente (edad y sexo), la presencia de representante designado o documento de instrucciones previas y la necesidad de participación del CEAS (en pleno) en el caso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada caso se recogió también el motivo de la consulta o problema ético (información adicional sobre nomenclatura y clasificación de los problemas éticos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla suplementaria 1</a>). Cada caso podía presentar más de un problema ético relevante.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, también se recogió la percepción de resolución del conflicto, tanto desde la perspectiva del paciente o su familia como desde la del profesional solicitante.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como dato adicional se revisó el número total de consultas recibidas por año por el CEAS de la institución desde 2014.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aspectos éticos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se llevó a cabo acorde a los principios de las guías de buena práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y la Declaración de Helsinki<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Todos los datos recogidos en los casos se anonimizaron según la legislación vigente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del hospital y, dada la naturaleza retrospectiva del estudio, se obtuvo la exención de solicitud de consentimiento informado.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis estadístico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se describieron mediante tablas de frecuencia y porcentaje y las cuantitativas con la media y desviación estándar. El análisis se ha llevado a cabo con Microsoft Excel® 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, EE. UU.).</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Descripción de la actividad consultiva</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se registraron un total de 63 casos. Antes de la institución del servicio de CEC, entre 2014 y septiembre de 2019, la media anual de casos consultados al CEAS del centro fue de 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,4. En el año 2019, el CEAS recibió 4 consultas entre el 1 de enero y el 1 de septiembre, mientras que desde el inicio del servicio de CEC hasta el 31 de diciembre se recibieron 8 consultas, 28 en 2020 y 27 hasta la fecha de corte en 2021, lo que suponen 2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5 casos por mes en 2020 y 2021 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogió al menos un informe (tanto preliminar como definitivo) de CEC en 60 de los 63 casos. En el 79% de los mismos (50 casos) el tiempo de respuesta fue inferior a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, siendo anecdótico que este tiempo fuera superior a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días naturales desde la consulta (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos, de los cuales 4 consultas se recibieron en fin de semana y una más fue una consulta ordinaria al CEAS, cuyo nivel de prioridad se confirmó por contacto telefónico con el profesional interesado en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas tras su consulta).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El teléfono busca fue el medio preferido de contacto con el servicio de CEC (36 casos; 57%), seguido por la interconsulta mediante aplicación informática (13 casos; 21%) y las consultas «de pasillo» (7 casos; 11%). Ocho de cada diez consultas elevadas a la CEC solicitaron asistencia de forma extraordinaria: 26 de ellas (41%) fueron de carácter urgente y 24 (38%), de carácter preferente.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales que con más frecuencia solicitaron la consulta fueron médicos adjuntos, responsables de 54 casos (86%). Otros profesionales sanitarios consultaron con menor frecuencia: médicos residentes (5 consultas; 8%), personal de enfermería (3 casos; 5%) y trabajo social (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>consulta). Los servicios médicos que más consultaron fueron Medicina Intensiva (9 casos; 14%) y Medicina Interna (8 casos; 13%). La diversidad de los servicios de los que emanaron las consultas se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla suplementaria 2</a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Motivos de consulta al servicio de Consultoría de Ética Clínica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 63 casos consultados al servicio de CEC se identificaron 124 motivos de consulta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En especial, el conflicto ético más frecuente fue la adecuación de medidas terapéuticas (24 casos; 19%), seguida por los derivados de problemas de comunicación con familiares (21 casos; 17%) y pacientes (8 casos; 7%), y aquellos relacionados con decisiones de rechazo al tratamiento (19 casos; 15%) y conflictos sobre la competencia de los pacientes (13 casos; 11%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron en el apartado «Otros» aquellos conflictos éticos que no correspondían con ninguna de las categorías de consulta establecidas <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">tabla suplementaria 1</a>). En este grupo se encontraron consultas acerca de la actitud que se tenía que seguir ante conductas inapropiadas de pacientes (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos) o de otros profesionales involucrados en el caso (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caso), sobre los límites de la confidencialidad (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos) o sobre los límites de la autonomía del paciente ingresado a la hora de gestionar su propia medicación (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos). Dos consultas versaron sobre la proporcionalidad del uso de contenciones mecánicas y dos más implicaron una solicitud de prestación de ayuda a morir antes de la aprobación de la Ley 03/2021 reguladora de la eutanasia. Finalmente, también hubo dos conflictos específicamente relacionados con las restricciones impuestas por motivo de la pandemia por COVID-19, sobre todo motivadas por el régimen limitado de visitas hospitalarias y sus potenciales excepciones.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusión</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo recoge la experiencia de un servicio de consultoría de ética clínica en sus dos primeros años de andadura. El servicio de CEC recibió más de 30 consultas al año en el período de estudio, lo que representa un incremento de diez veces sobre el número de casos consultados al CEAS en los años anteriores. Ocho de cada diez consultas solicitaron una atención urgente o preferente. Casi dos tercios de los conflictos éticos versaban sobre la adecuación de medidas diagnóstico-terapéuticas, conflictos de comunicación entre profesionales-pacientes-familias o solicitudes de rechazo de tratamiento.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la actividad ético-asistencial tras la implementación de un servicio de CEC se había comunicado en experiencias previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Cabía esperar que una mayor facilidad de acceso para los clínicos se tradujese en un mayor número de consultas. Sin embargo, el aumento observado ha sido muy sustancial.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En perspectiva, una encuesta nacional estadounidense sobre servicios de CEC en la que participaron más de 450 centros observó que el número anual de consultas recibidas en aquellas instituciones con más de 400 camas fue de 26-32<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Es decir, que el volumen de consultas recibido en nuestro servicio de CEC es equiparable al de otros hospitales estadounidenses del mismo tamaño ya desde el primer año tras su instauración. De hecho, los servicios de CEC también fueron el modelo de asesoría ética predominante en estos centros, frente a la consulta formal a los CEAS (90% vs. 10% de las consultas recibidas, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este crecimiento exponencial del número de consultas desde los primeros años de pilotaje de este proyecto es reflejo de la magnitud de la importancia de un servicio de CEC integrado en el funcionamiento de un hospital.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, merece la pena resaltar como la mayoría de las consultas (79%) solicitaron una atención prioritaria. Este volumen de solicitudes recibido no se hubiera podido atender si cada caso hubiera requerido una convocatoria extraordinaria <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> del CEAS para su resolución. Esta urgencia también se refleja en las características de los solicitantes de la consulta.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de lo que ocurre en la práctica hospitalaria diaria, donde los médicos más jóvenes son frecuentemente los encargados de gestionar los trámites cotidianos, como las consultas a otros servicios, en nuestro caso la mayoría de las interconsultas (80%) provinieron de los médicos adjuntos responsables. Este porcentaje es sustancialmente mayor que el publicado en series estadounidenses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Este resultado se podría interpretar, si bien únicamente de manera indirecta, como un marcador del grado de angustia que los conflictos morales ocasionan en los equipos asistenciales.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra ventaja adicional de la CEC frente al modelo tradicional de CEAS es su mayor transparencia. En el modo de trabajo habitual en los CEAS, tras una deliberación se elabora un informe que se entrega de forma privada al profesional solicitante. Sin embargo, los informes y las valoraciones de la CEC quedan reflejados en la historia clínica, como un comentario evolutivo más. Esto permite hacer partícipe a todos los profesionales implicados en un caso de las reflexiones y las recomendaciones propuestas por el servicio de CEC, aumentando así su impacto clínico y docente. Este beneficio no solo se circunscribe al episodio «problema», sino que puede también tener trascendencia para futuras consultas del paciente en otros ámbitos del hospital.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo, en el caso de que a través de una intervención de la CEC se explorasen, y quedasen reflejados en la historia clínica, valores, preferencias y objetivos del paciente que pudieran facilitar la toma compartida de decisiones, esta información podría ser sumamente útil en una futura situación de urgencia o en una guardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal motivo para solicitar una consulta a la CEC fueron los conflictos éticos en torno a decisiones en el final de la vida. Las decisiones sobre la no iniciación o retirada de determinados tratamientos, los conflictos sobre la competencia del paciente y las subsiguientes decisiones por representación o las solicitudes de rechazo al tratamiento forman una parte cotidiana de la práctica clínica.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una encuesta reciente de la Sociedad Española de Medicina Interna sobre un universo de 261 internistas mostraba cómo estos problemas también son los que se encuentran con más frecuencia en la clínica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Estos mismos motivos de consulta fueron, a su vez, los más prevalentes en un estudio observacional realizado sobre los problemas éticos objetivados por equipos de Medicina Interna hospitalaria estadounidenses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podría considerar que los servicios de CEC son un producto importado de la cultura sanitaria estadounidense. Sin embargo, la consistencia de nuestros resultados con las series previas refleja la transversalidad de los grandes temas de conflicto ético a través de distintos entornos socioculturales y ratifica cómo la implementación de un modelo de CEC puede ser útil en un entorno como el español, con independencia de las diferencias que presenten los distintos modelos sanitarios.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo cuenta con importantes limitaciones. Se trata de una serie retrospectiva unicéntrica de un hospital universitario de tercer nivel y de localización urbana. Los resultados están, por tanto, limitados por las características del entorno de estudio. Si bien se podría pensar que esto hace nuestra experiencia difícilmente generalizable, es precisamente en hospitales de menor tamaño y en áreas con mayor dispersión de población, con menores medios y mayor dificultad para constituir CEAS donde el modelo de CEC puede ser más útil, como se ha observado en el ámbito estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Por tanto, aunque puedan existir diferencias en cuanto al volumen de consultas, así como dificultades intrínsecas a cada centro hospitalario, no debería presuponerse la imposibilidad de su implementación.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha sido posible incluir en el presente análisis información sobre los recursos utilizados en las consultas porque estos parámetros —qué tipo de actividad se realiza (valoración ética, mediación, aclaración ético-legal, entre otras), a qué partes involucra (reuniones con equipo médico, con familiares, etc.) y cuál es el tiempo invertido— se comenzaron a recoger de manera sistemática tras la fecha de fin del estudio. Sin duda, esta información será también valiosa para permitir dimensionar mejor la inversión que supone un servicio de estas características. No obstante, la viabilidad económica de un proyecto de consultoría ética se ha demostrado en otros ámbitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el objetivo del presente trabajo era demostrar la utilidad de este modelo de asesoría, novedoso en nuestro medio, así como compartir sus características para servir de punto de referencia o contraste a otros centros hospitalarios. Entendemos que la idiosincrasia de las diferencias inherentes a cada centro o sistema sanitario pueda llevar a introducir modificaciones en el modelo sin restar validez a estos resultados o a las conclusiones generales del estudio.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, este trabajo recoge la experiencia de un servicio de CEC en sus dos primeros años de recorrido. El aumento de diez veces del volumen de consultas recibidos y la necesidad de atención prioritaria de la mayoría de los casos son reflejo de una necesidad previamente no atendida. De manera análoga a las preocupaciones éticas más frecuentes de los internistas, casi dos tercios de los conflictos éticos estaban relacionados con decisiones de adecuación de medidas diagnóstico-terapéuticas, conflictos de comunicación o solicitudes de rechazo de tratamiento.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados muestran que la implementación de los servicios de CEC es posible en nuestro medio y que estos servicios pueden facilitar una resolución rápida y eficiente de los problemas éticos que afectan a los profesionales sanitarios en su práctica clínica cotidiana.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiación</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han contado con fuentes de financiación pública o privada para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1808064" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1579866" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1808063" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1579865" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Entorno organizativo y diseño del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Selección de casos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Determinaciones y variables" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Aspectos éticos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Descripción de la actividad consultiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Motivos de consulta al servicio de Consultoría de Ética Clínica" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack637979" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-08-28" "fechaAceptado" => "2022-09-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1579866" "palabras" => array:2 [ 0 => "Bioética" 1 => "Consultoría ética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1579865" "palabras" => array:2 [ 0 => "Bioethics" 1 => "Ethics consultation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La consultoría en ética clínica (CEC) es un modelo útil de asesoría ética, pero con escasa implantación en Europa. En el presente artículo se comparte la experiencia de uno de los primeros servicios de consultoría ética en España.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo de todas las consultas recibidas por el servicio de CEC del Hospital Universitario de La Princesa (Madrid, España) entre el 1 de septiembre de 2019 y el 31 de agosto de 2021. Se analizaron variables demográficas, logísticas y éticas de los casos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron 63 casos, en los que se identificaron un total de 124 conflictos éticos. El 41% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26) de las consultas eran de carácter urgente y el 38% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24), preferentes. La evaluación inicial se realizó en menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en 50 casos (79%). El servicio que consultó con mayor frecuencia fue Medicina Intensiva (9; 14%). Los medios de contacto preferidos fueron el busca (36; 57%), el sistema electrónico de historia clínica (13; 21%) o la conversación directa con el equipo consultor (7; 11%). Los problemas éticos más comunes estaban relacionados con la adecuación de medidas terapéuticas (24; 19%), el rechazo del tratamiento (19; 15%), la comunicación con el paciente o su familia (29; 23%) o la competencia del paciente (13; 11%).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los servicios de CEC proporcionan una asistencia rápida y eficiente para la resolución de problemas éticos en la práctica habitual. Su implementación en España es factible.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clinical ethics consultation services (CEC) are useful model for ethical counselling, albeit with scarce implementation in European countries. This article shares the experience of one of the first ethics consultation services in Spain.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Materials and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This work is a retrospective, observational study of all consultations received by the CEC service at La Princesa University Hospital (Madrid, Spain) from September 1, 2019 to August 31, 2021. The demographic, logistic, and ethical variables of the cases were analyzed.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 63 cases were analyzed in which a total of 124 ethical conflicts were identified. Forty-one percent of the cases (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26) were emergency consultations and 38% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24) were preferential inquiries. An initial evaluation was performed with 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours in 50 cases (79%). The department that consulted most often was the Intensive Care Unit (9; 14%). The preferred contact methods were via pager (36; 57%), the electronic medical record system (13; 21%), or direct conversations with consulting team (7; 11%). The most common ethical conflicts were those related to the adequacy of treatment measures (24; 19%), refusal of treatment (19; 15%), communication with the patient or his/her family (29; 23%), or the patient's capacity (13; 11%).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CEC services provide quick, efficient assistance for resolving ethical problems in daily practice. Their implementation in Spain is feasible.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0075" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 852 "Ancho" => 1670 "Tamanyo" => 75554 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución del número de consultas al comité de ética para la asistencia sanitaria antes y después de la puesta en marcha del servicio de consultoría en ética clínica.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Período previo a la institución del servicio de CEC entre 2014 y septiembre de 2019. Período tras la creación del servicio de CEC incluido en el análisis: septiembre de 2019 a septiembre de 2021.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el año 2019, el CEAS recibió 4 consultas entre el 1 de enero y el 1 de septiembre (antes de que existiera el servicio de CEC) y 8 consultas en los meses posteriores a la creación del servicio de CEC.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivos de consulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuación de medidas terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (19,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación con familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (16,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rechazo del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (15,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (15,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Competencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (10,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (6,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voluntades anticipadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (4,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consentimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (4,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación entre profesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (3,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Justicia distributiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consejo genético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Donación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los porcentajes se establecieron en base al total de motivos de consulta (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>124) y no al total de casos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción de los conflictos éticos abordados por el servicio de consultoría de ética clínica</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 114175 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid. 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