Efectos en vida real de la adición de semaglutida subcutánea semanal al tratamiento con insulina en diabetes mellitus tipo 2

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En ocasiones, por la disminución gradual de la funcionalidad de las células beta pancreáticas, se necesita intensificar el tratamiento inicial para mantener un control glucémico adecuado.El tratamiento con insulina (inicialmente basal en su mayoría) se utiliza frecuentemente después del fallo de varios hipoglucemiantes orales para mantener la HbA1c en objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>. 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Como objetivos secundarios incluimos el cambio desde el inicio hasta el corte temporal en el peso corporal (kg), la dosis total de insulina (UI) y el peso (UI/kg).Además, queremos confirmar la seguridad del fármaco en este subgrupo de población con diabetes mediante la determinación de la tasa de abandonos y de hipoglucemia grave.Material y métodosDiseño y localización del estudioEstudio observacional retrospectivo, abierto, de 53 semanas de duración, que evalúa la repercusión clínica en la vida real de la adición de semaglutida sc semanal en adultos con DM2, en tratamiento previo con insulina, seguidos en la consulta externa de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Central de Asturias.Población de estudioCriterios de inclusión: pacientes de ≥18 años con DM2 de más de 12 semanas de evolución que ya estaban en tratamiento con insulina (basal, bolo-basal o premezclas).Criterios de exclusión: tratamiento con cualquier fármaco en investigación (un fármaco no actualmente aprobado para el tratamiento) dentro de los 90 días anteriores a la inclusión e hipersensibilidad a la semaglutida o a cualquiera de los excipientes, tasa de filtrado glomerular estimado<15mL/min/1,73 m2 en la última analítica disponible.La decisión de iniciar el tratamiento con semaglutida sc y prescribir otros tratamientos antihiperglucemiantes, así como el seguimiento de una dieta y el ejercicio, han sido potestad de cada facultativo.Se procedió a la suspensión de todo tratamiento con un fármaco inhibidor de DPP4 cuando se inició la semaglutida.El período de reclutamiento comprendió los meses de octubre a diciembre de 2019. Los datos (hasta enero de 2021) se recogieron por los facultativos de forma retrospectiva.Los pacientes iniciaron tratamiento con semaglutida sc en pluma precargada según la práctica clínica habitual. El medicamento lo proporcionó el patrocinador. El facultativo determinó la dosis inicial, la dosis de escalada y la dosis de mantenimiento, así como como cualquier cambio posterior de la dosis de mantenimiento.Después de la visita 1 (0 semanas), los pacientes asistieron a visitas solo si correspondía según lo estipulado habitualmente (a los 6 meses y al año del inicio), de acuerdo con la práctica clínica habitual. Dado que el estudio comprendió el período pandémico, no disponemos de datos referentes a la antropometría en todos los individuos reclutados inicialmente, ya que muchas de las visitas intermedias fueron telemáticas. No obstante, consideramos como dato primordial la glicohemoglobina por ser el referente al objetivo principal (control glucémico). Aquellos pacientes (n=17) que no realizaron controles analíticos entre las semanas 28 y 38 se les consideró como perdidos.Las variables principales del estudio fueron cuantitativas: HbA1c mediante datos de laboratorio extraídos en cromatografía líquida de alta resolución HPLC (Analizador Jokoh HS-10). Estos valores iniciales se estandarizaron según criterios IFCC (JDS/JSCC HbA1c=0,927 [IFCC HbA1c]+1,73); la talla, el peso y el IMC (peso en kg dividido por el cuadrado de la talla en metros) se midieron con el sujeto con ropa ligera y sin zapatos. Las unidades de insulina se recogieron por el propio facultativo durante la visita médica según datos aportados por el paciente y las prescripciones subsiguientes.Análisis estadísticoUtilizamos la estadística descriptiva (media±desviación estándar [DE] para variables cuantitativas y proporción para variables categóricas) para describir las características de los pacientes en el momento del inicio de la semaglutida.Las características basales se analizaron en el conjunto de análisis completo que incluía todos pacientes que iniciaron el tratamiento con semaglutida (n=117).El objetivo principal (cambio en HbA1c) se calculó con intervalos de confianza (IC) del 95% y valores de p correspondientes a las dos colas. Los objetivos secundarios y exploratorios se calcularon de igual forma que el objetivo principal.La población para el análisis de los desenlaces fue la de los individuos que comenzaron el tratamiento con semaglutida y que tuvieron datos disponibles al final del estudio: en HbA1c (n=100), peso (n=55) y unidades de insulina (n=87).Se utilizó la prueba de comparación de medias ANOVA con medidas repetidas para el análisis estadístico con el programa GraphPad.Se realizó un análisis por subgrupos en función de si el paciente ya estaba en tratamiento con otro arGLP-1 o si se iniciaba en ese momento (arGLP-1 naïve vs. arGLP-1 experimentado).ResultadosCaracterísticas basales de los pacientesEn el período de estudio se evaluaron 117 pacientes, de los que 100 (85%) completaron el seguimiento hasta la semana 53 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los motivos para no completar el seguimiento de los 17 pacientes restantes fueron: falta de adherencia a las visitas médicas (n=9), efectos adversos (n=6) y decisión clínica (n=2). Los efectos adversos que motivaron la suspensión del fármaco fueron de tipo gastrointestinal (náuseas y vómitos). La edad media de los pacientes fue 64,4+/- 9,4 años, siendo un 57% varones.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La HbA1c basal media fue del 8,31%. La duración media de la diabetes fue 16,7 años y peso corporal medio de 97,3kg.A los pacientes se les prescribió una dosis inicial de 0,25mg de semaglutida semanal. A los 6 meses del inicio de tratamiento, 99 (85%) pacientes estaban con una dosis de 0,5mg/semana; 11 (9%) con una dosis de 1mg/semana y 7 (6%) continuaban con la dosis inicial de 0,25mg/semana. Al final del seguimiento, 55 (47%) pacientes recibían una dosis de 1mg/semana; 39 (33%) pacientes recibían 0,5mg/semana y 6 (5%) mantenían la dosis de 0,25mg/semana.A los 12 meses del inicio del tratamiento médico, 6 (6%) seguían con la dosis inicial de 0,25mg/semana; 39 (39%) estaban con 0,5mg/semana, y 55 (55%) habían progresado a la dosis máxima de 1mg/semana.Antes del comienzo del tratamiento con semaglutida, 37 (32%) pacientes estaban en tratamiento con otro arGLP-1: 17 pacientes con liraglutida; 17 con dulaglutida y 7 con exenatida o lixisenatida.El número medio de antidiabéticos orales (ADO)/paciente/día fue de 1,6±1,02. Un total de 20 pacientes (17%) no estaba tomando ningún ADO; 26 pacientes (23%) tomaban 1 ADO; 45 (39%) tomaban 2 ADO; 23 (20%) tomaban 3 ADO, y 2 (1%) tomaban 4 ADO. Al inicio del estudio, 91 (78%) pacientes estaban tomando metformina.En cuanto a la pauta de insulina previa al inicio de la semaglutida, 49 (42%) pacientes estaban únicamente con insulina basal; 42 (36%) con basal-bolo, y 26 (22%) con premezclas.HbA1cCompletaron el estudio 100 de los 117 pacientes iniciales (datos basales, a los 6 meses y anuales). A los 6 meses del inicio de semaglutida semanal sc, el cambio medio en HbA1c fue de –0,86% (IC 95%: –0,46; –1,15; p<0,0001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>A los 12 meses, se mantuvo la disminución de HbA1c. Así, el cambio medio estimado respecto a la cifra basal fue de –0,74% (IC 95%: –0,59; –1,14; p<0,0001). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los datos de 6 y12 meses.En el subgrupo de pacientes arGLP-1 naïve, el cambio en HbA1c desde el valor basal al obtenido a los 12 meses fue ligeramente menor (–0,94%; IC 95%: –1,36; –0,53; p<0,0001) que a los 6 meses (–1,21%). Respecto al grupo arGLP-1 experimentado, la diferencia –0,44% (IC 95%: –0,90; 0,02; p=0,0616) respecto al valor inicial a los 12 meses tampoco fue estadísticamente significativa (al igual que a los 6 meses).PesoEl peso basal inicial fue de 97,3±18,43kg. Únicamente tenemos datos de 55 pacientes a lo largo de los 3 cortes del estudio (47,4%). En general, el cambio medio respecto al valor inicial a los 6 meses del peso corporal fue de –5,33kg (IC 95%: –4,25; –6,42; p<0,0001) y, a los 12 meses, de –3,61kg (IC 95%: –2,30; –4,92; p<0,0001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En el análisis de subgrupos, el peso basal inicial en el grupo arGLP-1 naïve fue de 95,54kg (DE 19,21); a los 6 meses del inicio de semaglutida, se consigue una disminución media de –5,68kg (IC 95%: –4,57; –7,18; p<0,0001); y, a los 12 meses, de –4,54kg (IC 95%: –2,80; –6,28; p<0,0001). Sin embargo, respecto al peso basal inicial del subgrupo arGLP-1 experimentado, el peso inicial fue superior, de 100,95kg (DE 16,34). A los 6 meses, se consiguió una reducción de –1,01kg (IC 95%: –1,21; 3,24; NS); y, a los 12 meses, de –2,70kg (IC 95%: –0,80; –4,60; p=0,004).Dosis total de insulinaLa dosis total de insulina inicial fue 63,78±39,69 UI. Tenemos datos de 87 (75%) pacientes a lo largo del estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En general, el cambio medio respecto al valor inicial a los 6 meses fue de –15,18 UI (IC 95%: –10,67; –19,68; p<0,0001); y a los 12 meses, de –15,88 UI (IC 95%: –10,98; –20,74; p<0,0001).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En el análisis de subgrupos, la dosis total inicial de insulina en el grupo arGLP-1 naïve fue de 63,00 (DE 38,64); a los 6 meses del inicio de la semaglutida, se obtuvo una disminución de –18,06 UI (IC 95%: –12,33; –23,78; p<0,0001); y a los 12 meses de 22,21 UI (IC 95%: –9,32; –35,10; p<0,0001).Por el contrario, esta disminución fue menos llamativa en el subgrupo arGLP-1 experimentado. La dosis total inicial fue de 65,46 UI (DE 42,36). A los 6 meses del inicio de semaglutida, se consigue una reducción media de 8,99 UI (IC 95%: –2,21; 15,77; p=0,008); y a los 12 meses, de 4,79 UI (IC 95%: –2,76; 12,24; p=0,2935).Unidades de insulina/kg de pesoTenemos datos de UI/kg de peso en las 3 evaluaciones únicamente en 52 de los 117 (50%) pacientes. La cifra media inicial fue de 0,67±0,44 UI/kg. El cambio medio respecto al valor inicial a los 6 meses del inicio del estudio fue de –0,14 UI/kg (IC 95%: –0,09; –0,20; p<0,0001). A los 12 meses del inicio del estudio, se consiguió una reducción media de –0,15 UI/kg (IC 95%: –0,10; –0,21; p<0,0001).En el análisis de subgrupos, la cifra inicial de UI/kg de peso en el grupo arGLP-1 naïve (n=35) fue de 0,69 UI/kg (DE 0,46). A los 6 meses, se consigue una reducción de –0,19 UI/kg (IC 95%: –0,12; –0,25; p<0,0001); a los 12 meses, esta reducción se mantiene e incrementa, llegando a –0,23 UI/kg (IC 95%: –0,16; –0,30; p<0,0001).En el subgrupo arGLP-1 experimentado, la dosis inicial media fue de 0,64 UI/kg de peso (n=17). A los 6 meses se consigue una reducción de únicamente –0,01 UI/kg (IC 95%: –0,06; 0,08; p>0,9999), y, a los 12 meses, de 0,03 UI (IC 95%: –0,06; 0,08; p=0,4051) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Ningún paciente reportó hipoglucemia grado 3 o grave en el desarrollo del estudio. El número de hipoglucemias leves o moderadas no se cuantificó ya que no se consideró clínicamente relevante.DiscusiónHemos mostrado cómo la semaglutida subcutánea semanal en pacientes tratados con insulina produce una reducción significativa de la HbA1c, el peso y las necesidades de insulina. Esta reducción fue mayor en aquellos pacientes que no se habían tratado previamente con otro análogo del receptor de GLP-1. El fármaco fue bien tolerado y solo 6 (5%) pacientes precisaron abandonar el estudio por efectos adversos.Respecto al estudio SURE canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">19</a>, publicado con datos de semaglutida añadida a insulina en vida real, la reducción en HbA1c fue muy similar (–0,86% vs. –0,90%), así como la reducción ponderal (–5,33kg vs. –4,5kg), partiendo de un peso inicial también similar (99,2kg SURE vs. 97,29kg en nuestro estudio). Es importante señalar que en nuestro estudio todos los pacientes estaban en tratamiento con insulina (durante y previamente al estudio); sin embargo, en el estudio SURE, los pacientes tratados con insulina suponían únicamente el 41% (otros subgrupos solo con hipoglucemiantes orales).Si comparamos nuestros datos con los obtenidos en otros estudios no realizados en vida real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">17,18</a>, la conclusión es la misma: el tratamiento combinado de insulina y semaglutida mejora significativamente el control glucémico en términos de reducción de HbA1c y el número de pacientes en el objetivo (HbA1c<7%), con pérdida de peso asociada.Globalmente, nuestros resultados respaldan el papel de la semaglutida combinada con insulina como una valiosa estrategia de intensificación para producir un beneficio clínico en el manejo de la DM2. De esta forma, el documento de consenso actualizado de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) sugieren intensificar el tratamiento con arGLP-1, entre otros fármacos que incluyen inhibidores de SGLT-2 o insulina prandial, en pacientes que no pueden mantener los objetivos glucémicos al inicio del tratamiento con insulina en combinación con la medicación oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>.Por la historia natural de la enfermedad, muchos de los pacientes con DM2 necesitan insulina para llegar a su objetivo de control glucémico. Un enfoque común para comenzar la terapia con insulina es una inyección única de una insulina basal, eventualmente titulada para optimizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>. Si es necesario, la intensificación del tratamiento para alcanzar el objetivo glucémico puede incluir la adición de una o más dosis de insulina de acción rápida antes de las comidas (pauta basal plus o bolo basal), o cambiar a un régimen de insulina premezclada, en que hay una cantidad fija de acción intermedia e insulina de acción corta o rápida.Aunque estos esquemas conducen a una disminución similar en los niveles de HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">20</a>, existe cierta renuencia a intensificar la terapia con insulina por los posibles efectos adversos (es decir, aumento de eventos de hipoglucemia y aumento de peso) y cuestiones prácticas (es decir, dificultades para educar a los pacientes sobre terapia de inyección). En este contexto, la adición de semaglutida a la insulina puede proporcionar una opción terapéutica válida para mejorar control glucémico minimizando los eventos adversos asociados con intensificación de insulina.El análisis de subgrupos determina que aquellos pacientes que más se benefician del tratamiento con semaglutida son los que no procedían de otro arGLP-1 previo; es decir, que no habían sido tratados con ningún otro fármaco de la misma familia. Si ya estaban previamente tratados con otro arGLP-1, se obtenían resultados favorables sobre todo en cuanto a la disminución ponderal, no tanto respecto al control glucémico.Así, el tratamiento combinado de insulina y semaglutida representa una valiosa estrategia terapéutica para mejorar el control metabólico en el manejo de la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">21</a>.FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización del estudio.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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MétodosEstudio descriptivo, retrospectivo y abierto en el que se describen características clínicas y antropométricas de 117 pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2 seguidos en las consultas externas de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Central de Asturias a lo largo de 53 semanas tras el inicio de tratamiento con semaglutida subcutánea (octubre-diciembre 2019). Todos los pacientes estaban en tratamiento previo con insulina, con o sin antidiabéticos orales. ResultadosDe los 117 pacientes iniciales, 17 no completaron el estudio debido a efectos adversos (náuseas, vómitos), decisión clínica y pérdida de seguimiento.A los 12 meses (semana 53) del inicio de la semaglutida se obtuvo un descenso de HbA1c de 0,74% (IC 95% 0,59-1,14, p<0,05), así como de 3,61kg de peso (IC 95% 2,30-4,92, p<0,05), y de 15,88 UI de insulina total (IC 95% 10,98-20,74, p<0,05) respecto a las cifras basales. En pacientes sin análogo del receptor de GLP-1 (arGLP-1) previo, el efecto en la disminución de HbA1c, el peso y la dosis total de insulina fue estadísticamente significativo; sin embargo, los pacientes pretratados con arGLP-1 solo tuvieron mejoría en la reducción de peso. No se observaron eventos adversos graves. ConclusionesLa adición de semaglutida subcutánea al tratamiento previo con insulina con o sin antidiabéticos orales induce una disminución de HbA1c, peso y dosis de insulina de forma segura. Este efecto es mayor en pacientes naïve para tratamiento con arGLP-1." 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All patients were on previous insulin treatment with or without oral antidiabetics. ResultsOf the 117 initial patients, 17 did not complete the study due to adverse effects (nausea, vomiting), the physician's decision, or loss to follow-up.Twelve months (week 53) after starting semaglutide, there was a decrease in HbA1c of 0.74% (95% CI 0.59-1.14, p<0.05) as well as 3.61kg of weight loss (95% CI 2.30-4.92, p<0.05) and a decline in total insulin of 15.88 IU (95% CI 10.98-20.74, p<0.05) from baseline figures. In patients without prior GLP-1 receptor analogs (GLP-1ra), the effect in terms of a reduction in HbA1c, weight, and the total insulin dose was statistically significant. However, in patients pre-treated with GLP-1ra only had improvements in terms of weight loss. No serious adverse events were observed. ConclusionsThe addition of subcutaneous semaglutide to prior insulin treatment with or without oral antidiabetics safely led to a decrease in HbA1c, weight, and the insulin dose. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 (69) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de evolución (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,64±7,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,08±8,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,86±6,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,23±9,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,51±9,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,78±9,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° ADO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,62±1,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,63±1,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,62±0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iSLGT2 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 (46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,28±18,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95,54±19,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,95±16,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HbA1c (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,31±1,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,39±1,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,13±1,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HbA1c<7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis total insulina (UI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,78±39,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,00±38,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,46±42,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis basal (UI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,29±21,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42,85±20,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,44±23,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis prandial (UI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,69±19,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,15±25,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,05±25,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UI insulina/kg peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,67±0,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,69±0,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,64±0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características basales de los pacientes" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx1.jpeg" "imagenAlto" => 729 "imagenAncho" => 2917 "imagenTamanyo" => 291978 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de resultados tras la instauración del tratamiento con semaglutida" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Standards of Medical Care in Diabetes-2022 Abridged for Primary Care Providers. 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ORIGINAL

Efectos en vida real de la adición de semaglutida subcutánea semanal al tratamiento con insulina en diabetes mellitus tipo 2

Real-life effects of adding weekly subcutaneous semaglutide to insulin for the treatment of type 2 diabetes mellitus

J. Ares-Blancoa,b,c,

Autor para correspondencia

jessiaresb@gmail.com

Autor para correspondencia.

, P. Pujante-Alarcóna,b, C. Lambertb,d, P. Morales-Sánchezb,e, E. Delgado-Álvareza,b,c,e, E.L. Menéndez-Torrea,b,c,e

a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

b Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA), Grupo ENDO, Oviedo, Asturias, España

c Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España

d Universidad de Barcelona, Barcelona, España

e Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), España

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el subsiguiente aumento de dosis no resulta en una mejor&#237;a del control gluc&#233;mico&#44; pero s&#237; en el aumento de peso e hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Actualmente&#44; en esta situaci&#243;n&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes recomienda asociar el tratamiento con an&#225;logo del receptor de GLP-1 en aquellos pacientes en los que predomina la enfermedad cardiovascular ateroscler&#243;tica y&#47;o la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio de la combinaci&#243;n terap&#233;utica de insulina y el an&#225;logo del receptor de GLP-1 &#40;arGLP-1&#41; reside en la suma de los efectos sin&#233;rgicos y complementarios de sus componentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los arGLP-1 mejoran la secreci&#243;n de insulina de forma glucosa-dependiente&#59; suprimen la de glucag&#243;n&#59; act&#250;an sobre la glucosa posprandial al ralentizar el vaciamiento g&#225;strico&#44; y promueven la p&#233;rdida de peso&#46; Todo ello mejora el control gluc&#233;mico con un bajo riesgo de hipoglucemia y aumento de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semaglutida &#40;Novo Nordisk A&#47;S&#44; Dinamarca&#41; es un an&#225;logo del receptor de GLP-1&#46; Para mejorar el control gluc&#233;mico en adultos con DM2&#44; adem&#225;s de la dieta y el ejercicio&#44; la semaglutida se puede administrar tanto en formulaciones subcut&#225;neas &#40;sc&#41; una vez a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como oral una vez al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos SUSTAIN&#44; la semaglutida sc demostr&#243; ser superior al reducir tanto la HbA1c como el peso corporal respecto al placebo y a una amplia variedad de comparadores activos&#44; incluidos los iSGLT-2&#44; otros arGLP-1 y la insulina glargina&#44; con un perfil de seguridad similar al de otros arGLP-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la poblaci&#243;n representada en los &#40;ECA&#41; no se corresponde con los pacientes de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; que tendr&#237;a que haber por los estrictos criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n que tienen que cumplir&#46; Los estudios de vida real tienen como objetivo comprobar los hallazgos de estos ECA y son importantes para conocer la eficacia y seguridad del f&#225;rmaco en &#225;mbitos de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han comparado la adici&#243;n de un arGLP-1 a la insulina con la intensificaci&#243;n del r&#233;gimen de insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Los metaan&#225;lisis indican un control gluc&#233;mico similar o mejor con la adici&#243;n del arGLP-1&#44; con beneficios frente a la intensificaci&#243;n de la insulina&#44; incluidos la reducci&#243;n de peso corporal y una menor incidencia de hipoglucemias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de este estudio es determinar&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; cu&#225;les son los beneficios del inicio de semaglutida sc en pacientes que ya estaban en tratamiento previo con insulina subcut&#225;nea&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal fue el cambio producido a los 6 y 12 meses desde el valor basal de HbA1c &#40;&#37; -punto&#41;&#46; Como objetivos secundarios incluimos el cambio desde el inicio hasta el corte temporal en el peso corporal &#40;kg&#41;&#44; la dosis total de insulina &#40;UI&#41; y el peso &#40;UI&#47;kg&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; queremos confirmar la seguridad del f&#225;rmaco en este subgrupo de poblaci&#243;n con diabetes mediante la determinaci&#243;n de la tasa de abandonos y de hipoglucemia grave&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dise&#241;o y localizaci&#243;n del estudio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo&#44; abierto&#44; de 53 semanas de duraci&#243;n&#44; que eval&#250;a la repercusi&#243;n cl&#237;nica en la vida real de la adici&#243;n de semaglutida sc semanal en adultos con DM2&#44; en tratamiento previo con insulina&#44; seguidos en la consulta externa de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n del Hospital Universitario Central de Asturias&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Poblaci&#243;n de estudio</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de inclusi&#243;n</span>&#58; pacientes de &#8805;18 a&#241;os con DM2 de m&#225;s de 12 semanas de evoluci&#243;n que ya estaban en tratamiento con insulina &#40;basal&#44; bolo-basal o premezclas&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusi&#243;n</span>&#58; tratamiento con cualquier f&#225;rmaco en investigaci&#243;n &#40;un f&#225;rmaco no actualmente aprobado para el tratamiento&#41; dentro de los 90 d&#237;as anteriores a la inclusi&#243;n e hipersensibilidad a la semaglutida o a cualquiera de los excipientes&#44; tasa de filtrado glomerular estimado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en la &#250;ltima anal&#237;tica disponible&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de iniciar el tratamiento con semaglutida sc y prescribir otros tratamientos antihiperglucemiantes&#44; as&#237; como el seguimiento de una dieta y el ejercicio&#44; han sido potestad de cada facultativo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedi&#243; a la suspensi&#243;n de todo tratamiento con un f&#225;rmaco inhibidor de DPP4 cuando se inici&#243; la semaglutida&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;odo de reclutamiento comprendi&#243; los meses de octubre a diciembre de 2019&#46; Los datos &#40;hasta enero de 2021&#41; se recogieron por los facultativos de forma retrospectiva&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes iniciaron tratamiento con semaglutida sc en pluma precargada seg&#250;n la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; El medicamento lo proporcion&#243; el patrocinador&#46; El facultativo determin&#243; la dosis inicial&#44; la dosis de escalada y la dosis de mantenimiento&#44; as&#237; como como cualquier cambio posterior de la dosis de mantenimiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la visita 1 &#40;0 semanas&#41;&#44; los pacientes asistieron a visitas solo si correspond&#237;a seg&#250;n lo estipulado habitualmente &#40;a los 6 meses y al a&#241;o del inicio&#41;&#44; de acuerdo con la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Dado que el estudio comprendi&#243; el per&#237;odo pand&#233;mico&#44; no disponemos de datos referentes a la antropometr&#237;a en todos los individuos reclutados inicialmente&#44; ya que muchas de las visitas intermedias fueron telem&#225;ticas&#46; No obstante&#44; consideramos como dato primordial la glicohemoglobina por ser el referente al objetivo principal &#40;control gluc&#233;mico&#41;&#46; Aquellos pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41; que no realizaron controles anal&#237;ticos entre las semanas 28 y 38 se les consider&#243; como perdidos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables principales del estudio fueron cuantitativas&#58; HbA1c mediante datos de laboratorio extra&#237;dos en cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta resoluci&#243;n HPLC &#40;Analizador Jokoh HS-10&#41;&#46; Estos valores iniciales se estandarizaron seg&#250;n criterios IFCC &#40;JDS&#47;JSCC HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;927 &#91;IFCC HbA1c&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;73&#41;&#59; la talla&#44; el peso y el IMC &#40;peso en kg dividido por el cuadrado de la talla en metros&#41; se midieron con el sujeto con ropa ligera y sin zapatos&#46; Las unidades de insulina se recogieron por el propio facultativo durante la visita m&#233;dica seg&#250;n datos aportados por el paciente y las prescripciones subsiguientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos la estad&#237;stica descriptiva &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93; para variables cuantitativas y proporci&#243;n para variables categ&#243;ricas&#41; para describir las caracter&#237;sticas de los pacientes en el momento del inicio de la semaglutida&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas basales se analizaron en el conjunto de an&#225;lisis completo que inclu&#237;a todos pacientes que iniciaron el tratamiento con semaglutida &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>117&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal &#40;cambio en HbA1c&#41; se calcul&#243; con intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; y valores de p correspondientes a las dos colas&#46; Los objetivos secundarios y exploratorios se calcularon de igual forma que el objetivo principal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n para el an&#225;lisis de los desenlaces fue la de los individuos que comenzaron el tratamiento con semaglutida y que tuvieron datos disponibles al final del estudio&#58; en HbA1c &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#41;&#44; peso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#41; y unidades de insulina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>87&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la prueba de comparaci&#243;n de medias ANOVA con medidas repetidas para el an&#225;lisis estad&#237;stico con el programa GraphPad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis por subgrupos en funci&#243;n de si el paciente ya estaba en tratamiento con otro arGLP-1 o si se iniciaba en ese momento &#40;arGLP-1 na&#239;ve vs&#46; arGLP-1 experimentado&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Caracter&#237;sticas basales de los pacientes</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo de estudio se evaluaron 117 pacientes&#44; de los que 100 &#40;85&#37;&#41; completaron el seguimiento hasta la semana 53 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los motivos para no completar el seguimiento de los 17 pacientes restantes fueron&#58; falta de adherencia a las visitas m&#233;dicas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#44; efectos adversos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; y decisi&#243;n cl&#237;nica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46; Los efectos adversos que motivaron la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco fueron de tipo gastrointestinal &#40;n&#225;useas y v&#243;mitos&#41;&#46; La edad media de los pacientes fue 64&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;- 9&#44;4 a&#241;os&#44; siendo un 57&#37; varones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HbA1c basal media fue del 8&#44;31&#37;&#46; La duraci&#243;n media de la diabetes fue 16&#44;7 a&#241;os y peso corporal medio de 97&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes se les prescribi&#243; una dosis inicial de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de semaglutida semanal&#46; A los 6 meses del inicio de tratamiento&#44; 99 &#40;85&#37;&#41; pacientes estaban con una dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#59; 11 &#40;9&#37;&#41; con una dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana y 7 &#40;6&#37;&#41; continuaban con la dosis inicial de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Al final del seguimiento&#44; 55 &#40;47&#37;&#41; pacientes recib&#237;an una dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#59; 39 &#40;33&#37;&#41; pacientes recib&#237;an 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana y 6 &#40;5&#37;&#41; manten&#237;an la dosis de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 meses del inicio del tratamiento m&#233;dico&#44; 6 &#40;6&#37;&#41; segu&#237;an con la dosis inicial de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#59; 39 &#40;39&#37;&#41; estaban con 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; y 55 &#40;55&#37;&#41; hab&#237;an progresado a la dosis m&#225;xima de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del comienzo del tratamiento con semaglutida&#44; 37 &#40;32&#37;&#41; pacientes estaban en tratamiento con otro arGLP-1&#58; 17 pacientes con liraglutida&#59; 17 con dulaglutida y 7 con exenatida o lixisenatida&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero medio de antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;&#47;paciente&#47;d&#237;a fue de 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;02&#46; Un total de 20 pacientes &#40;17&#37;&#41; no estaba tomando ning&#250;n ADO&#59; 26 pacientes &#40;23&#37;&#41; tomaban 1 ADO&#59; 45 &#40;39&#37;&#41; tomaban 2 ADO&#59; 23 &#40;20&#37;&#41; tomaban 3 ADO&#44; y 2 &#40;1&#37;&#41; tomaban 4 ADO&#46; Al inicio del estudio&#44; 91 &#40;78&#37;&#41; pacientes estaban tomando metformina&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la pauta de insulina previa al inicio de la semaglutida&#44; 49 &#40;42&#37;&#41; pacientes estaban &#250;nicamente con insulina basal&#59; 42 &#40;36&#37;&#41; con basal-bolo&#44; y 26 &#40;22&#37;&#41; con premezclas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">HbA1c</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Completaron el estudio 100 de los 117 pacientes iniciales &#40;datos basales&#44; a los 6 meses y anuales&#41;&#46; A los 6 meses del inicio de semaglutida semanal sc&#44; el cambio medio en HbA1c fue de &#8211;0&#44;86&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;46&#59; &#8211;1&#44;15&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 meses&#44; se mantuvo la disminuci&#243;n de HbA1c&#46; As&#237;&#44; el cambio medio estimado respecto a la cifra basal fue de &#8211;0&#44;74&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;59&#59; &#8211;1&#44;14&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los datos de 6 y12 meses&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subgrupo de pacientes arGLP-1 na&#239;ve&#44; el cambio en HbA1c desde el valor basal al obtenido a los 12 meses fue ligeramente menor &#40;&#8211;0&#44;94&#37;&#59; IC 95&#37;&#58; &#8211;1&#44;36&#59; &#8211;0&#44;53&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; que a los 6 meses &#40;&#8211;1&#44;21&#37;&#41;&#46; Respecto al grupo arGLP-1 experimentado&#44; la diferencia &#8211;0&#44;44&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;90&#59; 0&#44;02&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0616&#41; respecto al valor inicial a los 12 meses tampoco fue estad&#237;sticamente significativa &#40;al igual que a los 6 meses&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Peso</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El peso basal inicial fue de 97&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; &#218;nicamente tenemos datos de 55 pacientes a lo largo de los 3 cortes del estudio &#40;47&#44;4&#37;&#41;&#46; En general&#44; el cambio medio respecto al valor inicial a los 6 meses del peso corporal fue de &#8211;5&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;4&#44;25&#59; &#8211;6&#44;42&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; y&#44; a los 12 meses&#44; de &#8211;3&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;2&#44;30&#59; &#8211;4&#44;92&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de subgrupos&#44; el peso basal inicial en el grupo arGLP-1 na&#239;ve fue de 95&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;DE 19&#44;21&#41;&#59; a los 6 meses del inicio de semaglutida&#44; se consigue una disminuci&#243;n media de &#8211;5&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;4&#44;57&#59; &#8211;7&#44;18&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#59; y&#44; a los 12 meses&#44; de &#8211;4&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;2&#44;80&#59; &#8211;6&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Sin embargo&#44; respecto al peso basal inicial del subgrupo arGLP-1 experimentado&#44; el peso inicial fue superior&#44; de 100&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;DE 16&#44;34&#41;&#46; A los 6 meses&#44; se consigui&#243; una reducci&#243;n de &#8211;1&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;1&#44;21&#59; 3&#44;24&#59; NS&#41;&#59; y&#44; a los 12 meses&#44; de &#8211;2&#44;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;80&#59; &#8211;4&#44;60&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Dosis total de insulina</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis total de insulina inicial fue 63&#44;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#44;69 UI&#46; Tenemos datos de 87 &#40;75&#37;&#41; pacientes a lo largo del estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En general&#44; el cambio medio respecto al valor inicial a los 6 meses fue de &#8211;15&#44;18 UI &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;10&#44;67&#59; &#8211;19&#44;68&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#59; y a los 12 meses&#44; de &#8211;15&#44;88 UI &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;10&#44;98&#59; &#8211;20&#44;74&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de subgrupos&#44; la dosis total inicial de insulina en el grupo arGLP-1 na&#239;ve fue de 63&#44;00 &#40;DE 38&#44;64&#41;&#59; a los 6 meses del inicio de la semaglutida&#44; se obtuvo una disminuci&#243;n de &#8211;18&#44;06 UI &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;12&#44;33&#59; &#8211;23&#44;78&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#59; y a los 12 meses de 22&#44;21 UI &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;9&#44;32&#59; &#8211;35&#44;10&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; esta disminuci&#243;n fue menos llamativa en el subgrupo arGLP-1 experimentado&#46; La dosis total inicial fue de 65&#44;46 UI &#40;DE 42&#44;36&#41;&#46; A los 6 meses del inicio de semaglutida&#44; se consigue una reducci&#243;n media de 8&#44;99 UI &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;2&#44;21&#59; 15&#44;77&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#59; y a los 12 meses&#44; de 4&#44;79 UI &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;2&#44;76&#59; 12&#44;24<span class="elsevierStyleBold">&#59;</span> p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2935&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Unidades de insulina&#47;kg de peso</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos datos de UI&#47;kg de peso en las 3 evaluaciones &#250;nicamente en 52 de los 117 &#40;50&#37;&#41; pacientes&#46; La cifra media inicial fue de 0&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44 UI&#47;kg&#46; El cambio medio respecto al valor inicial a los 6 meses del inicio del estudio fue de &#8211;0&#44;14 UI&#47;kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;09&#59; &#8211;0&#44;20&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; A los 12 meses del inicio del estudio&#44; se consigui&#243; una reducci&#243;n media de &#8211;0&#44;15 UI&#47;kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;10&#59; &#8211;0&#44;21&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de subgrupos&#44; la cifra inicial de UI&#47;kg de peso en el grupo arGLP-1 na&#239;ve &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41; fue de 0&#44;69 UI&#47;kg &#40;DE 0&#44;46&#41;&#46; A los 6 meses&#44; se consigue una reducci&#243;n de &#8211;0&#44;19 UI&#47;kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;12&#59; &#8211;0&#44;25&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#59; a los 12 meses&#44; esta reducci&#243;n se mantiene e incrementa&#44; llegando a &#8211;0&#44;23 UI&#47;kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;16&#59; &#8211;0&#44;30&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subgrupo arGLP-1 experimentado&#44; la dosis inicial media fue de 0&#44;64 UI&#47;kg de peso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41;&#46; A los 6 meses se consigue una reducci&#243;n de &#250;nicamente &#8211;0&#44;01 UI&#47;kg &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;06&#59; 0&#44;08&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9999&#41;&#44; y&#44; a los 12 meses&#44; de 0&#44;03 UI &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;06&#59; 0&#44;08&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4051&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n paciente report&#243; hipoglucemia grado 3 o grave en el desarrollo del estudio&#46; El n&#250;mero de hipoglucemias leves o moderadas no se cuantific&#243; ya que no se consider&#243; cl&#237;nicamente relevante&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos mostrado c&#243;mo la semaglutida subcut&#225;nea semanal en pacientes tratados con insulina produce una reducci&#243;n significativa de la HbA1c&#44; el peso y las necesidades de insulina&#46; Esta reducci&#243;n fue mayor en aquellos pacientes que no se hab&#237;an tratado previamente con otro an&#225;logo del receptor de GLP-1&#46; El f&#225;rmaco fue bien tolerado y solo 6 &#40;5&#37;&#41; pacientes precisaron abandonar el estudio por efectos adversos&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al estudio SURE canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; publicado con datos de semaglutida a&#241;adida a insulina en vida real&#44; la reducci&#243;n en HbA1c fue muy similar &#40;&#8211;0&#44;86&#37; vs&#46; &#8211;0&#44;90&#37;&#41;&#44; as&#237; como la reducci&#243;n ponderal &#40;&#8211;5&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg vs&#46; &#8211;4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#44; partiendo de un peso inicial tambi&#233;n similar &#40;99&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg SURE vs&#46; 97&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en nuestro estudio&#41;&#46; Es importante se&#241;alar que en nuestro estudio todos los pacientes estaban en tratamiento con insulina &#40;durante y previamente al estudio&#41;&#59; sin embargo&#44; en el estudio SURE&#44; los pacientes tratados con insulina supon&#237;an &#250;nicamente el 41&#37; &#40;otros subgrupos solo con hipoglucemiantes orales&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos nuestros datos con los obtenidos en otros estudios no realizados en vida real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; la conclusi&#243;n es la misma&#58; el tratamiento combinado de insulina y semaglutida mejora significativamente el control gluc&#233;mico en t&#233;rminos de reducci&#243;n de HbA1c y el n&#250;mero de pacientes en el objetivo &#40;HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&#41;&#44; con p&#233;rdida de peso asociada&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; nuestros resultados respaldan el papel de la semaglutida combinada con insulina como una valiosa estrategia de intensificaci&#243;n para producir un beneficio cl&#237;nico en el manejo de la DM2&#46; De esta forma&#44; el documento de consenso actualizado de la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes y la Asociaci&#243;n Europea para el Estudio de la Diabetes &#40;EASD&#41; sugieren intensificar el tratamiento con arGLP-1&#44; entre otros f&#225;rmacos que incluyen inhibidores de SGLT-2 o insulina prandial&#44; en pacientes que no pueden mantener los objetivos gluc&#233;micos al inicio del tratamiento con insulina en combinaci&#243;n con la medicaci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la historia natural de la enfermedad&#44; muchos de los pacientes con DM2 necesitan insulina para llegar a su objetivo de control gluc&#233;mico&#46; Un enfoque com&#250;n para comenzar la terapia con insulina es una inyecci&#243;n &#250;nica de una insulina basal&#44; eventualmente titulada para optimizar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si es necesario&#44; la intensificaci&#243;n del tratamiento para alcanzar el objetivo gluc&#233;mico puede incluir la adici&#243;n de una o m&#225;s dosis de insulina de acci&#243;n r&#225;pida antes de las comidas &#40;pauta basal plus o bolo basal&#41;&#44; o cambiar a un r&#233;gimen de insulina premezclada&#44; en que hay una cantidad fija de acci&#243;n intermedia e insulina de acci&#243;n corta o r&#225;pida&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estos esquemas conducen a una disminuci&#243;n similar en los niveles de HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; existe cierta renuencia a intensificar la terapia con insulina por los posibles efectos adversos &#40;es decir&#44; aumento de eventos de hipoglucemia y aumento de peso&#41; y cuestiones pr&#225;cticas &#40;es decir&#44; dificultades para educar a los pacientes sobre terapia de inyecci&#243;n&#41;&#46; En este contexto&#44; la adici&#243;n de semaglutida a la insulina puede proporcionar una opci&#243;n terap&#233;utica v&#225;lida para mejorar control gluc&#233;mico minimizando los eventos adversos asociados con intensificaci&#243;n de insulina&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de subgrupos determina que aquellos pacientes que m&#225;s se benefician del tratamiento con semaglutida son los que no proced&#237;an de otro arGLP-1 previo&#59; es decir&#44; que no hab&#237;an sido tratados con ning&#250;n otro f&#225;rmaco de la misma familia&#46; Si ya estaban previamente tratados con otro arGLP-1&#44; se obten&#237;an resultados favorables sobre todo en cuanto a la disminuci&#243;n ponderal&#44; no tanto respecto al control gluc&#233;mico&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; el tratamiento combinado de insulina y semaglutida representa una valiosa estrategia terap&#233;utica para mejorar el control metab&#243;lico en el manejo de la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">arGLP-1 na&#239;ve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">arGLP-1 experimentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">117&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 &#40;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de evoluci&#243;n &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; ADO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iSLGT2 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HbA1c &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis total insulina &#40;UI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2022.03.009

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2023 Julio	3	2	5
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2023 Marzo	25	10	35
2023 Febrero	1	2	3
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2022 Diciembre	1	0	1
2022 Noviembre	14	6	20
2022 Octubre	8	2	10
2022 Septiembre	2	2	4
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