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o no neurop&#225;tica es la m&#225;s frecuente en muestro medio&#44; con una incidencia anual aproximada de un caso cada 50&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos y con una prevalencia estimada de 1&#44;5 casos&#47;100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La EG1 se caracteriza por la aparici&#243;n de esplenomegalia&#44; trombocitopenia &#40;u otra citopenia&#41;&#44; hepatomegalia&#44; dolor o necrosis &#243;sea&#44; deformaci&#243;n femoral distal&#44; elevaci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n &#40;ferritina&#44; fosfatasa &#225;cida tartrato-resistente o enzima convertidora de angiotensina&#41;&#44; hipergammaglobulinemia poli&#47;monoclonal y hemorragias mucocut&#225;neas en proporci&#243;n variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos 30 a&#241;os&#44; el tratamiento se ha basado en la administraci&#243;n del tratamiento de reemplazo enzim&#225;tico &#40;TRE&#41;&#44; lo que ha supuesto una mejora espectacular en todos los aspectos relacionados con los pacientes&#46; A principios de esta centuria se introdujo la terapia oral con inhibidores de la s&#237;ntesis de sustrato &#40;miglustat&#41;&#44; que ha experimentado un cambio sustancial en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; al disponer de eliglustat&#46; Este f&#225;rmaco ha demostrado una eficacia similar a la del TRE y ha cambiado el manejo de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a existe cierto grado de confusi&#243;n en cuanto a las indicaciones y eficacia de los 2 f&#225;rmacos inhibidores de la s&#237;ntesis de GluCer disponibles actualmente&#58; miglustat y eliglustat&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de esta gu&#237;a es actualizar y homogeneizar la situaci&#243;n actual del tratamiento oral de pacientes adultos con EG1 estableciendo las diferencias entre eliglustat y el tratamiento oral previamente existente&#44; miglustat&#46; Debido a que los 2 f&#225;rmacos disponibles act&#250;an inhibiendo a la glucosilceramida sintetasa &#40;GCst&#41;&#44; consideramos una necesidad aclarar las diferencias en cuanto a eficacia e indicaci&#243;n en el tratamiento de pacientes adultos con EG1&#46; Esto incluye a pacientes&#44; sin tratamiento previo&#44; as&#237; como a previamente tratados con terapia enzim&#225;tica&#44; con o sin comorbilidades asociadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del presente documento se cre&#243; un grupo de trabajo en EG en el adulto&#44; compuesto por un total de 5 especialistas de Hematolog&#237;a&#44; Hemoterapia y Medicina Interna de 5 hospitales espa&#241;oles&#44; con experiencia avalada en el diagn&#243;stico y tratamiento de estos pacientes&#44; as&#237; como en la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo concerniente a los puntos de vista y preferencias de los pacientes&#44; hemos de mencionar que no se ha contado con la participaci&#243;n directa de los mismos para la elaboraci&#243;n del presente documento&#44; pero s&#237; se ha utilizado informaci&#243;n procedente de la literatura que aborda este tema&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento va dirigido a facultativos de cualquier especialidad m&#233;dica que deseen informaci&#243;n sobre las indicaciones y el manejo del tratamiento oral de los pacientes con EG1&#44; as&#237; como al resto de personal sanitario implicado en el mismo&#46; En la elaboraci&#243;n se ha respondido a las cuestiones reflejadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n diana a la que va destinado el documento son los pacientes varones o mujeres de 18 a&#241;os o m&#225;s&#44; con EG1 que precisen iniciar tratamiento para su enfermedad o que prefieran o necesiten cambiar a tratamiento oral para su enfermedad&#46; Las excepciones son pacientes con EG1&#58; menores de 18 a&#241;os&#44; o embarazadas o que deseen ser madres pr&#243;ximamente&#44; o varones que deseen tener descendencia pr&#243;ximamente&#44; o aquellos cuyo genotipo metabolizador CYP2D6 contraindique el uso del tratamiento con inhibidores de la GCst&#44; o que tengan comorbilidad o precisen f&#225;rmacos que contraindiquen el uso de inhibidores de la GCst y cualquiera de los otros tipos de EG&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha llevado a cabo en Espa&#241;a ninguna prueba piloto sobre cualquiera de los tratamientos orales&#46; En nuestro pa&#237;s existen aproximadamente 300 pacientes con EG1&#44; de los cuales 39 llegaron a ser tratados con miglustat y un porcentaje significativo de los mismos debieron abandonarlo por sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Desde 2017 hasta la fecha&#44; se han tratado unos 100 pacientes con eliglustat sin que en Espa&#241;a se haya documentado ning&#250;n dato de alarma o relacionado con la seguridad de los pacientes&#44; seg&#250;n consulta llevada a cabo a trav&#233;s de la p&#225;gina web de la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento utilizando como palabra de b&#250;squeda &#171;eliglustat&#187; &#40;consulta realizada en junio de 2021&#58; <a href="https://www.aemps.gob.es/tag/seguridad-8">https&#58;&#47;&#47;www&#46;aemps&#46;gob&#46;es&#47;tag&#47;seguridad-8</a> y <a href="https://www.aemps.gob.es/acciones-informativas/notas-informativas-medicamentos-de-uso-humano">https&#58;&#47;&#47;www&#46;aemps&#46;gob&#46;es&#47;acciones-informativas&#47;notas-informativas-medicamentos-de-uso-humano</a>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alcanzar el objetivo&#44; se decidi&#243; valorar los 2 medicamentos orales disponibles para el tratamiento de pacientes adultos con EG1 &#40;miglustat y eliglustat&#41; en cada una de las siguientes &#225;reas&#58; mecanismos de acci&#243;n&#44; evidencia de efectividad&#44; indicaciones y contraindicaciones&#44; seguimiento y tolerabilidad&#46; La sistem&#225;tica de trabajo que se sigui&#243; fue identificar&#44; entre febrero y mayo de 2021 &#40;mediante b&#250;squeda en Embase&#44; Cochrane y Medline&#41;&#44; los art&#237;culos publicados acerca del tratamiento oral en la EG1&#44; as&#237; como la ficha t&#233;cnica de los 2 f&#225;rmacos que se iban a analizar&#46; Utilizando las palabras clave &#171;eliglustat&#187; y &#171;miglustat&#187; se identificaron 134 art&#237;culos en Medline&#44; 16 en Cochrane y 32 en Embase&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n y clasificaci&#243;n posterior de los art&#237;culos que se iban a revisar se realiz&#243; seg&#250;n el nivel de evidencia&#58; se consideraron en el nivel 1 las revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos &#40;EECC&#41; aleatorizados&#59; en el nivel 2 los EECC aleatorizados bien dise&#241;ados&#59; en el nivel 3 los EECC sin asignaci&#243;n aleatoria&#44; estudios cohortes&#44; de casos y controles y de series temporales con grupo control&#59; y por &#250;ltimo&#44; en el nivel 4&#44; las series de casos&#46; Debido a la idiosincrasia de la EG1&#44; clasificada como enfermedad ultrarrara&#44; el grado de recomendaci&#243;n se categoriz&#243; en funci&#243;n del criterio cl&#237;nico y la experiencia de los expertos&#46; Con ello se alcanzaron las 61 citas que constan en la bibliograf&#237;a del documento&#46; Para las recomendaciones se utilizaron los grados de evidencia y niveles de recomendaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> &#40;SIGN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las reuniones siguientes se present&#243; la evidencia seleccionada para&#44; posteriormente&#44; proceder a debatir las recomendaciones recogidas&#46; A efectos de establecer el grado de consenso para cada una de las recomendaciones&#44; los asistentes llevaron a cabo una votaci&#243;n&#44; considerando como recomendaciones aceptadas aquellas en las que al menos 3 de los 5 autores se mostrasen de acuerdo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a 2 evaluadores externos&#44; hemat&#243;logos&#47;internistas expertos en EG1&#44; para la revisi&#243;n del rigor metodol&#243;gico&#44; mediante el instrumento Agree II&#46; Las consideraciones de los revisores externos se utilizaron para enfatizar en los aspectos metodol&#243;gicos y en la claridad de las recomendaciones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta publicaci&#243;n ha recibido el aval cient&#237;fico de la Sociedad Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia &#40;SEHH&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento de la enfermedad de Gaucher tipo 1</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente&#44; la EG1 se ha tratado mediante cirug&#237;a tipo esplenectom&#237;a o procedimientos ortop&#233;dicos&#46; Los nuevos tratamientos han cambiado de forma importante la historia natural de esta enfermedad&#44; aunque sigue sin existir un tratamiento curativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para iniciar el tratamiento en los pacientes con EG1 deben valorarse de forma individualizada&#46; Se suele recomendar iniciar el tratamiento en pacientes con enfermedad sintom&#225;tica&#44; incluyendo dolor &#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>abdominal &#40;visceromegalias&#41; u &#243;seo&#8211;&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; enfermedad pulmonar&#44; fatiga&#44; limitaci&#243;n al ejercicio&#44; debilidad y caquexia&#44; cualquier manifestaci&#243;n esquel&#233;tica &#40;incluyendo alteraciones radiol&#243;gicas&#44; como deformidad en matraz de Erlenmeyer&#41;&#44; trombocitopenia &#40;generalmente menos de 60&#46;000 plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; cifras en descenso o en aquellos casos con complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; independientemente del n&#250;mero de plaquetas&#41;&#44; hemoglobina menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL del l&#237;mite normal para su edad y sexo&#44; y&#44; en general&#44; en todos los casos en que se objetive un deterioro de la calidad de vida o progresi&#243;n de s&#237;ntomas&#46; En aquellos pacientes asintom&#225;ticos la indicaci&#243;n de tratamiento viene condicionada por la gravedad de la afectaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos generales a corto y largo plazo son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalizar los niveles de hemoglobina&#44; eliminando la dependencia transfusional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la cifra de plaquetas con niveles por encima de las 100&#46;000 plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y reducir la tendencia hemorr&#225;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir la visceromegalia&#44; prevenir la fibrosis hep&#225;tica&#44; cirrosis e hipertensi&#243;n portal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenir o mejorar la patolog&#237;a pulmonar &#40;hipertensi&#243;n pulmonar&#44; s&#237;ndrome hepatopulmonar&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenir las complicaciones &#243;seas tales como&#58; osteopenia&#44; osteoporosis&#44; necrosis avasculares&#44; crisis &#243;seas y las fracturas patol&#243;gicas&#46; Adem&#225;s de reducir o eliminar la analgesia cr&#243;nica por dolores &#243;seos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener buena calidad de vida&#44; promover un crecimiento &#243;ptimo&#44; normalizar la expectativa de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el embarazo&#44; prevenir complicaciones durante el mismo&#44; parto y posparto&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existen 2 tipos de tratamiento farmacol&#243;gico aprobados para la EG1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La primera modalidad es el TRE&#44; cuya aprobaci&#243;n para pacientes con EG1 fue por primera vez a principios de los 90&#46; El primer f&#225;rmaco utilizado fue la alglucerasa &#40;GCas placentaria purificada&#41;&#44; que posteriormente fue reemplazado por la imiglucerasa&#46; M&#225;s tarde fueron aprobadas velaglucerasa alfa en 2009 y taliglucerasa alfa en 2011<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;10</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s solo est&#225;n disponibles comercialmente la imiglucerasa y la velaglucerasa alfa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosificaci&#243;n inicial depende de la gravedad del paciente al diagn&#243;stico&#58; para pacientes graves o con enfermedad r&#225;pidamente progresiva y con comorbilidades&#44; se empezar&#225; con 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg cada 2 semanas&#59; para pacientes graves o con enfermedad r&#225;pidamente progresiva&#44; se empezar&#225; con 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg cada 2 semanas&#44; y para pacientes leves o con enfermedad moderada&#44; con 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg cada 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46; La dosis de mantenimiento se calcula tras al menos un a&#241;o de la terapia inicial y se modifica seg&#250;n los resultados alcanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRE ha demostrado mejor&#237;a en todos los aspectos cl&#237;nicos y par&#225;metros biol&#243;gicos de los pacientes con EG1&#46; Los principales inconvenientes de esta terapia son la administraci&#243;n intravenosa&#44; la dependencia del paciente del hospital&#44; la posibilidad de desarrollo de aversi&#243;n del paciente por las agujas y la necesidad de su infusi&#243;n al inicio en medio hospitalario con el aumento del coste a&#241;adido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; si bien existe la posibilidad de que sea administrado si se cumplen las condiciones&#44; en domicilio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda modalidad es el tratamiento de reducci&#243;n de sustrato&#44; aprobado a principios de 2000&#46; El primer f&#225;rmaco utilizado fue miglustat y&#44; posteriormente&#44; en 2015&#44; se aprob&#243; eliglustat&#46; Ambos han demostrado efectos beneficiosos en la EG1&#44; pero con importantes diferencias tanto en los mecanismos de acci&#243;n como en los objetivos alcanzados&#44; as&#237; como en los posibles efectos secundarios que uno u otro ocasionan y que quedar&#225;n expl&#237;citos en esta gu&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen actualmente otros tratamientos en desarrollo como las chaperonas o terapia g&#233;nica&#44; entre otros&#44; adem&#225;s del tratamiento de soporte&#44; que no vamos a abordar en esta gu&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mecanismos de acci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento oral de la EG1 se basa en la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos reductores de sustrato&#44; estrategia aplicada a las enfermedades lisosomales desde que fue descrita por primera vez por Radin et al&#46; en 1972<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y utilizada espec&#237;ficamente en la EG en 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estos reducen la actividad de la GCst&#44; que cataliza la s&#237;ntesis de GluCer a partir de UDP-glucosa y ceramida&#46; La inhibici&#243;n de este primer paso en la producci&#243;n de glucoesfingol&#237;pidos disminuye la producci&#243;n de GluCer&#44; que es el sustrato para la enzima deficiente en la EG&#46; Adem&#225;s&#44; permite que la m&#237;nima cantidad producida pueda ser degradada por la GCasa residual presente en todos los pacientes con EG1&#44; eliminando los efectos patog&#233;nicos del ac&#250;mulo de GluCer y su principal derivado&#44; la Liso-GL1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Actualmente existen 2 f&#225;rmacos inhibidores de la GCst&#44; ambos con distinto mecanismo de acci&#243;n y propiedades farmacol&#243;gicas&#44; lo que explica sus diferencias en la eficacia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miglustat es un derivado iminoaz&#250;car &#40;N-butildeoxinojirimicina&#41; an&#225;logo a la D-glucosa&#44; soluble en agua&#44; que se desarroll&#243; inicialmente como inhibidor de la &#945;-glucosidasa&#44; como tratamiento de la infecci&#243;n por el VIH&#46; Posteriormente se observ&#243; que era un inhibidor reversible de la GCst en rango micromolar intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Su IC50 &#40;concentraci&#243;n que produce el 50&#37; de la inhibici&#243;n&#41; es de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ul&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su principal desventaja reside en que es un inhibidor inespec&#237;fico de las &#945;-glucosidasas <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; as&#237; como las disacaridasas intestinales &#40;lactasa&#44; sucrasa y maltasa&#41;&#44; lo que condiciona la aparici&#243;n de efectos adversos no deseables&#46; Tras la administraci&#243;n de la dosis terap&#233;utica de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; se absorbe&#44; alcanzando pico m&#225;ximo de concentraci&#243;n en plasma de 0&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;mL a las 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; que disminuye discretamente si se administra con comida&#46; Circula sin unirse a prote&#237;nas con un volumen de distribuci&#243;n de 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elimina principalmente por v&#237;a renal tras una vida media de 6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; reduci&#233;ndose su eliminaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal&#46; Aunque miglustat pasa la barrera hematoencef&#225;lica &#40;PM 219&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;mol&#44; soluble en agua&#41; carece de efecto sobre la cl&#237;nica neurol&#243;gica de los pacientes con EG demostrable en ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tartrato de eliglustat &#40;Genz-112638&#41; es un an&#225;logo de ceramida con estructura similar al D-treo-1-fenil-2-decanoilamino3-morfolino-propanol&#46; Su actividad inhibitoria es reversible&#44; potente y selectiva de la GCst con una IC50 en rango nanomolar &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#8211;19</span></a>&#44; sin inhibir la funci&#243;n de las disacaridasas intestinales&#46; Eliglustat tiene una biodisponibilidad oral baja &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41; porque experimenta un importante efecto de primer-paso hep&#225;tico al ser metabolizado por el citocromo hep&#225;tico CYP2D6 y en menor grado por el CYP3A&#46; Este hecho condiciona su farmacocin&#233;tica seg&#250;n el fenotipo metabolizador de los pacientes para CYP2D6&#46; As&#237;&#44; para aquellos metabolizadores r&#225;pidos &#40;MR&#41; o intermedios &#40;MI&#41;&#44; eliglustat tiene una farmacocin&#233;tica no lineal&#44; dependiente de tiempo&#44; y mayor que la farmacocin&#233;tica dosis-dependiente&#59; por el contrario&#44; los metabolizadores lentos &#40;ML&#41; siguen una farmacocin&#233;tica lineal y tiempo-independiente&#46; La dosis terap&#233;utica se ajustar&#225; seg&#250;n el fenotipo metabolizador de los pacientes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administraci&#243;n de la dosis terap&#233;utica&#44; se absorbe&#44; alcanzando pico m&#225;ximo de concentraci&#243;n en plasma de 12&#44;1-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;MR&#41; o 113-137<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;ML&#41; a las 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;MR&#41; o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;ML&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Su absorci&#243;n no var&#237;a con las comidas&#44; aunque disminuye discretamente tras comida rica en grasas&#46; Circula en plasma unido a prote&#237;nas &#40;76-83&#37;&#41;&#46; Su volumen de distribuci&#243;n es muy elevado &#40;835<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#41; lo que asegura su amplia distribuci&#243;n tisular&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elimina por heces &#40;51&#37;&#41; y orina &#40;42&#37;&#41;&#44; tras una vida media variable de 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;MR&#41; a 8&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;ML&#41;&#44; dependiendo del grado de metabolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Eliglustat&#44; a pesar de su bajo peso molecular &#40;PM 404&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;mL&#41;&#44; no atraviesa la barrera hematoencef&#225;lica al ser un sustrato de la P-glucoprote&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evidencia</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Miglustat</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos de los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#44; miglustat fue aprobado en la Uni&#243;n Europea en 2002 y en EE&#46; UU&#46; en 2003&#46; Los estudios realizados en adultos con EG1 sin tratamiento previo y con formas leves o moderadas demostraron unos resultados efectivos en la reducci&#243;n de los vol&#250;menes de bazo y de h&#237;gado y en un incremento de las cifras de hemoglobina y plaquetas&#44; durante los 12-36 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n demostr&#243; una mejor&#237;a en la densidad mineral &#243;sea tanto a nivel trabecular como cortical de los huesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; pero&#44; como los pacientes incluidos en los estudios son leves o moderados y&#44; por lo tanto&#44; con poca afectaci&#243;n &#243;sea&#44; no es posible sacar conclusiones de la respuesta cl&#237;nica &#243;sea con este tratamiento&#46; Por ello&#44; se concluy&#243; que miglustat pod&#237;a servir como terapia de mantenimiento en algunos pacientes previamente estabilizados con TRE que&#44; por alguna raz&#243;n&#44; ya no pod&#237;an tomarlo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; estudios posteriores mostraron que un grupo de pacientes a los que se les hab&#237;a cambiado a miglustat despu&#233;s de estabilizarse con TRE mostraban un aumento de quitotriosidasa y disminuci&#243;n de hemoglobina y plaquetas&#44; lo que indicaba una progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;26</span></a>&#44; y&#44; a partir del segundo a&#241;o de tratamiento en monoterapia con miglustat&#44; el 26&#37; de los pacientes lo abandonaba por eventos adversos o por progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; los principales problemas del f&#225;rmaco son los efectos secundarios&#44; especialmente los gastrointestinales&#44; como diarrea y flatulencia&#44; que son la principal causa para abandonar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otros efectos secundarios importantes son p&#233;rdida de peso&#44; temblor y neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; as&#237; como los trastornos neurol&#243;gicos que afectan hasta al 29&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Todo esto ha hecho que el abandono del tratamiento sea muy alto y&#44; aunque var&#237;a mucho seg&#250;n los pa&#237;ses &#40;en Espa&#241;a fue del 13&#37; mientras que en Francia y Reino Unido fue del 68 y 69&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; casi el 50&#37; de los pacientes dej&#243; el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; miglustat es un iminoaz&#250;car indicado como tratamiento de segunda l&#237;nea en aquellos pacientes con EG1 leve o moderada que por distintas razones no pueden ser tratados con TRE o con eliglustat&#46; No se aconseja que ning&#250;n paciente de nuevo diagn&#243;stico inicie terapia con miglustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> salvo los pocos casos con EG1 que toleraron bien el tratamiento y que han continuado con &#233;l desde hace a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Eliglustat</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a de b&#250;squeda empleada permiti&#243; la selecci&#243;n de los EECC controlados que a continuaci&#243;n se detallan&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estudios de eficacia</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ensayos cl&#237;nicos fase ii &#40;NCT00358150&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo fundamental para evaluar la eficacia de eliglustat en la EG1 se llev&#243; a cabo entre 2010 y 2019 en 26 adultos no tratados previamente&#46; En los 19 pacientes que finalizaron el seguimiento a los 8 a&#241;os se hall&#243; una importante mejor&#237;a en las visceromegalias &#40;con reducci&#243;n del bazo y el h&#237;gado un 69&#37; y un 34&#37;&#44; respectivamente&#41;&#59; en los par&#225;metros hematol&#243;gicos &#40;con incremento de la hemoglobina 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL y las plaquetas un 113&#37;&#41;&#59; en los biomarcadores cl&#225;sicos y Liso-GL1&#44; as&#237; como una mejor&#237;a en la calidad de vida y se objetiv&#243; una normalizaci&#243;n de los T-score lumbares que previamente mostraban osteopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ensayos cl&#237;nicos fase III</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado 3 ensayos fundamentales&#44; aleatorizados&#44; multic&#233;ntricos y multinacionales&#58;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">ENGAGE &#40;NCT00891202&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensayo doble ciego y controlado con placebo en 40 pacientes con EG1 sin tratamiento previo&#44; que fueron aleatorizados 1&#58;1 a tratamiento con eliglustat o placebo durante 9 meses&#46; Todos los pacientes ten&#237;an esplenomegalia con trombocitopenia y&#47;o anemia&#46; El objetivo principal de valoraci&#243;n fue el cambio porcentual del volumen espl&#233;nico&#59; como criterios de eficacia secundarios&#44; se evaluaron los par&#225;metros hematol&#243;gicos&#44; y&#44; como criterios terciarios&#44; se establecieron la mejor&#237;a de biomarcadores y de los par&#225;metros &#243;seos&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 9 meses se demostr&#243; mejor&#237;a significativa en los recuentos de hemoglobina &#40;&#43;0&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL vs&#46; &#8722;0&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#41; y plaquetas &#40;&#43;32&#37; vs&#46; &#8722;9&#37;&#41; y del tama&#241;o del h&#237;gado &#40;&#8722;5&#44;2&#37; vs&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&#37;&#41; y el bazo &#40;&#8722;27&#44;8&#37; vs&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&#37;&#41; que disminuyeron con eliglustat&#44; pero no con el placebo&#46; En el grupo eliglustat tambi&#233;n se produjo mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa del da&#241;o medular &#243;seo&#44; as&#237; como de los biomarcadores &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0021&#41;&#44; y no con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En una segunda extensi&#243;n&#44; la continuaci&#243;n del tratamiento con eliglustat durante 9 meses m&#225;s result&#243; en una mejora significativa de todos los par&#225;metros de la enfermedad y los que previamente hab&#237;an recibido placebo tambi&#233;n experimentaron mejor&#237;a significativa de los vol&#250;menes del bazo y del h&#237;gado&#44; hemoglobina y plaquetas&#46; El tratamiento con eliglustat tambi&#233;n se asoci&#243; con una mejora en la puntuaci&#243;n del da&#241;o medular &#243;seo&#44; la densidad mineral &#243;sea y los biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">ENCORE &#40;NCT00943111&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evalu&#243; la eficacia y seguridad de eliglustat en t&#233;rminos de no inferioridad en pacientes estabilizados con imiglucerasa&#46; Entre los 106 de un total de 159 pacientes con EG1 que cambiaron a eliglustat o mantuvieron la enzima durante 12 meses&#44; todas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y los par&#225;metros hematol&#243;gicos fueron estables en ambos grupos&#46; Asimismo&#44; el da&#241;o medular &#243;seo no se modific&#243; en este per&#237;odo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la extensi&#243;n de este estudio a largo plazo&#44; despu&#233;s de un a&#241;o&#44; todos los pacientes continuaron o cambiaron a eliglustat&#44; demostr&#225;ndose que el tama&#241;o del h&#237;gado y el bazo&#44; as&#237; como los recuentos de hemoglobina y plaquetas&#44; se mantuvieron estables durante 1-4 a&#241;os de tratamiento&#46; En esta extensi&#243;n tambi&#233;n se demostraron incrementos significativos de los Z-score lumbar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001 durante los 4 a&#241;os&#41; y femoral &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005 al primer a&#241;o y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02 al tercero&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">EDGE &#40;NCT01074944&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensayo doble ciego y de comparaci&#243;n de la dosificaci&#243;n de eliglustat una vez al d&#237;a&#44; con el r&#233;gimen aprobado de 2 veces al d&#237;a&#44; en adultos con EG1 durante una mediana de 3&#44;3 a&#241;os&#46; Se demostr&#243; que los pacientes con eliglustat 2 veces al d&#237;a mostraron una mayor estabilidad en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estudios de efectividad en registros internacionales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Real World Evidence</span>&#41;</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Registro Gaucher del Grupo Colaborativo Internacional Gaucher &#40;NCT00358943&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocas publicaciones de eliglustat fuera de los ensayos cl&#237;nicos que tengan suficientes casos como para sacar conclusiones&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mistry et al&#46; publicaron en 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> un estudio de 231 pacientes &#40;89&#37; de EE&#46; UU&#46;&#41; con EG1 del Registro Internacional y que dividen en 3 grupos&#58; 19 pacientes nuevos&#44; 212 pacientes que cambian de TRE no esplenectomizados y 36 pacientes que cambian de TRE esplenectomizados&#46; Todos ellos hab&#237;an estado con eliglustat una media de 2 a&#241;os &#40;m&#237;nimo un a&#241;o&#41; obteniendo resultados al inicio y al final del estudio&#46; En todos los pacientes nuevos se observa una mejor&#237;a cl&#237;nica y estad&#237;sticamente significativa&#44; tanto de los par&#225;metros hematol&#243;gicos como en las organomegalias&#44; y una estabilizaci&#243;n o una peque&#241;a mejor&#237;a de los pacientes que cambiaron de la TRE&#44; estando todos ellos dentro de los objetivos terap&#233;uticos que se establecieron para el TRE&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de quitotriosidasa tambi&#233;n disminuyeron significativamente lo que indica una regresi&#243;n de la inflamaci&#243;n y de la polarizaci&#243;n de los macr&#243;fagos aberrantes que subyace en la fisiopatolog&#237;a de esta enfermedad&#46; La valoraci&#243;n &#243;sea fue limitada por el corto per&#237;odo de tiempo del estudio&#44; pero en los pacientes no esplenectomizados que cambiaron del TRE se vio un incremento significativo del Z-score de la columna lumbar despu&#233;s del tratamiento con eliglustat&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos corroboran los resultados obtenidos en los ensayos cl&#237;nicos pivotales&#46; Los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes que ten&#237;an peores datos al inicio del tratamiento&#46; Eliglustat fue muy bien tolerado y discontinuaron el tratamiento un 9&#37; &#40;22&#47;231&#41; de los pacientes por diferentes razones&#44; tales como efectos adversos&#44; preferencia por el tratamiento enzim&#225;tico&#44; falta de disponibilidad del f&#225;rmaco o por no cubrirlo su seguro m&#233;dico&#44; y&#44; en 7 casos&#44; por la intenci&#243;n de quedarse embarazada&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Evidencia m&#225;s limitada encontramos en un <span class="elsevierStyleItalic">estudio retrospectivo multic&#233;ntrico de 14 pacientes</span> en tratamiento con eliglustat</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento de los biomarcadores Liso-GL1 y quitotriosidasa en los pacientes tratados con eliglustat frente a los tratados con las enzimas actualmente disponibles en el mercado&#44; con un mejor comportamiento en la reducci&#243;n de los biomarcadores asociados a la EG&#44; es estad&#237;sticamente significativo en aquellos pacientes del grupo de eliglustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estudios sobre toxicidad&#44; farmacocin&#233;tica o efectos secundarios</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis agrupado de eventos adversos de Peterschmitt&#58; entre 393 pacientes con EG1 tratados con eliglustat en los 4 ensayos cl&#237;nicos &#40;NCT00358150&#44; NCT00891202&#44; NCT00943111 y NCT01074944&#41;&#44; no hubo eventos adversos graves o interrupciones del f&#225;rmaco por elevaciones de ALT o lesi&#243;n hep&#225;tica aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En el estudio de seguimiento llevado a cabo por los mismos autores se evalu&#243; la toxicidad o efectos secundarios por eliglustat en los 4 trabajos mencionados&#44; representando una exposici&#243;n de 1400 pacientes-a&#241;o al mencionado f&#225;rmaco y una duraci&#243;n media del tratamiento de 3&#44;6 a&#241;os &#40;m&#225;ximo&#58; 9&#44;3 a&#241;os&#41;&#58; el 81&#37; de los pacientes permanecieron en su ensayo respectivo hasta la disponibilidad comercial de eliglustat o hasta la finalizaci&#243;n del ensayo&#59; 9 pacientes &#40;2&#44;3&#37;&#41; se retiraron debido a uno o m&#225;s eventos adversos informados como relacionados con eliglustat y todos&#44; excepto uno&#44; fueron leves o moderados&#46; En general&#44; el 97&#37; de los eventos adversos fueron leves o moderados y el investigador inform&#243; que el 86&#37; no estaban relacionados con eliglustat&#46; La tasa general de eventos adversos disminuy&#243; con el tiempo y no se correlacion&#243; con la dosis del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impacto del da&#241;o hep&#225;tico y renal sobre la tolerabilidad y farmacocin&#233;tica en pacientes con EG1 tratados con eliglustat&#58; analiza los datos de los estudios de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;NCT02536937 &#47; NCT02536911&#41; despu&#233;s de una dosis &#250;nica de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de eliglustat&#46; Los pacientes MR con insuficiencia hep&#225;tica &#40;IH&#41; moderada e insuficiencia renal grave presentaban mayores concentraciones en plasma de eliglustat&#46; Tambi&#233;n se predijeron exposiciones m&#225;s altas de eliglustat en MR con IH leve despu&#233;s de la coadministraci&#243;n con un inhibidor de CYP2D6 o CYP3A a dosis repetidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efecto de eliglustat sobre la farmacocin&#233;tica de digoxina &#40;sustrato de la glucoprote&#237;na-P&#41;&#44; metoprolol &#40;sustrato del CYP2D6&#41; y anticonceptivos orales &#40;sustrato del CYP3A&#41; y la absorci&#243;n de eliglustat cuando se coadministra con inhibidores de la secreci&#243;n g&#225;strica&#58; se inscribieron sujetos sanos en 4 estudios cl&#237;nicos de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; comprob&#225;ndose que eliglustat fue bien tolerado y&#44; cuando se coadministra con medicamentos que son sustrato de la glucoprote&#237;na P o CYP2D6&#44; se requieren dosis m&#225;s bajas de estos&#46; Por otro lado&#44; eliglustat puede coadministrarse con anticonceptivos orales e inhibidores de la secreci&#243;n g&#225;strica sin modificaciones de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estudios sobre la afectaci&#243;n &#243;sea</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de lo ya comentado en lo concerniente a los ensayos ENGAGE y ENCORE&#44; existe una publicaci&#243;n espec&#237;ficamente centrada en la valoraci&#243;n &#243;sea&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos esquel&#233;ticos de eliglustat fueron evaluados mediante la monitorizaci&#243;n prospectiva de la densidad mineral &#243;sea&#44; el desarrollo de fracturas&#44; la infiltraci&#243;n medular por c&#233;lulas de Gaucher&#44; la aparici&#243;n de lesiones &#243;seas focales e infartos durante el ensayo de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> NCT00358150&#46; El estudio demostr&#243; que la densidad mineral &#243;sea de la columna lumbar aument&#243; significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; en una media del 9&#44;9&#37; &#40;14&#44;2&#37;&#41; desde el inicio hasta el a&#241;o 4&#46; Los T-scores correspondientes a la columna lumbar aumentaron significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; desde una media de &#8722;1&#44;6 &#40;1&#44;1&#41; a &#8722;0&#44;9 &#40;1&#44;3&#41;&#46; Los T-scores del f&#233;mur se mantuvieron normales durante 4 a&#241;os&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; del f&#233;mur mostr&#243; que 10&#47;18 &#40;56&#37;&#41; pacientes ten&#237;an menor infiltraci&#243;n medular en comparaci&#243;n con las im&#225;genes iniciales y un paciente con mejor&#237;a temprana &#243;sea tuvo un empeoramiento transitorio en el a&#241;o 4&#46; No se describieron fracturas o crisis &#243;seas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio del estudio&#44; 8&#47;19 &#40;42&#37;&#41; pacientes ten&#237;an lesiones &#243;seas focales&#44; que permanecieron estables&#44; y 7&#47;19 &#40;37&#37;&#41; pacientes tuvieron infartos &#243;seos&#44; que mejoraron en un paciente al a&#241;o 2&#46; En el a&#241;o 4&#44; se descubri&#243; una lesi&#243;n &#243;sea previamente inexistente&#44; asintom&#225;tica e indeterminada&#44; que posteriormente se resolvi&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span></span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte del ENCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> otros 2 an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> compararon la estabilidad cl&#237;nica entre el uso de imiglucerasa o velaglucerasa y eliglustat&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ibrahim et al&#46; compararon la respuesta a eliglustat en pacientes con EG1 no tratados previamente en los ensayos cl&#237;nicos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;ENGAGE&#41; con la respuesta a imiglucerasa en otra cohorte de pacientes sin tratamiento previo y pertenecientes al Registro Internacional Colaborativo de Gaucher&#58; los par&#225;metros viscerales y hematol&#243;gicos mejoraron significativamente en ambos grupos de un modo similar sin que se incluyeran los efectos sobre el hueso o se tomaran datos sobre posibles efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pleat et al&#46; llevaron a cabo un suban&#225;lisis del estudio ENCORE en el que compararon la estabilidad en pacientes adultos con EG1 que cambiaron de velaglucerasa a imiglucerasa o a eliglustat&#58; el 88&#37; de los pacientes que cambiaron a imiglucerasa y el 90&#37; de los que lo hicieron a eliglustat alcanzaron los objetivos del ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Revisi&#243;n sistem&#225;tica comparativa entre imiglucerasa y eliglustat</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un &#250;nico estudio con el objetivo de comparar la eficacia de imiglucerasa con eliglustat en el tratamiento de pacientes con EG&#46; En el mismo se realizaron b&#250;squedas en PubMed &#47; Medline&#44; Cochrane Library&#44; Scopus&#44; Web of Science&#44; Embase y Google Scholar hasta agosto de 2018&#44; incluyendo todos los estudios aleatorizados&#44; controlados cuasialeatorios y de cohortes sobre pacientes con EG1 en los que se compar&#243; imiglucerasa con eliglustat&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados mostraron que no existe una diferencia significativa entre los 2 medicamentos en t&#233;rminos de aumento de la hemoglobina en sangre&#44; recuento de plaquetas y reducci&#243;n del tama&#241;o del h&#237;gado y el bazo&#46; Los hallazgos de esta revisi&#243;n mostraron que ambos medicamentos son efectivos en el tratamiento de la EG1 y no hay diferencias estad&#237;sticamente significativas entre sus eficacias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Estudio sobre el impacto econ&#243;mico</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nalysnyk et al&#46; llevaron a cabo un estudio sobre el impacto econ&#243;mico en el sistema sanitario de EE&#46; UU&#46; asociado con la transici&#243;n de pacientes que reciben TRE a eliglustat para el tratamiento de adultos con EG1&#46; Los costes anuales de TRE se calcularon asumiendo una dosis quincenal de 47&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#59; por ejemplo&#44; en un paciente de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 24 infusiones por a&#241;o&#46; Los resultados del estudio demostraron que un mayor uso de eliglustat administrado por v&#237;a oral &#8211;en lugar del m&#225;s caro basado en la infusi&#243;n enzim&#225;tica&#8211; significaba un ahorro significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Indicaciones &#47; contraindicaciones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 f&#225;rmacos inhibidores orales de la GCst&#44; miglustat y eliglustat&#44; tienen distinta farmacocin&#233;tica y efectividad&#44; lo que origina indicaciones y precauciones claramente distintas&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miglustat est&#225; indicado para pacientes adultos con EG1 leve o moderada&#44; en los que no sea adecuado el TRE&#46; El criterio de enfermedad leve o moderada es arbitrario&#44; pero incluir&#237;a a pacientes con hemoglobina mayor de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; plaquetas superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L y sin evidencia de enfermedad &#243;sea progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No aporta ninguna ventaja sobre el TRE&#44; siendo menos efectivo que este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y teniendo como &#250;nica ventaja la de ser un f&#225;rmaco de administraci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> A pesar de que se haya valorado la administraci&#243;n concomitante con TRE en pacientes con respuesta insuficiente a m&#225;ximas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; esta pauta de administraci&#243;n no se debe utilizar fuera de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta es la hipersensibilidad al f&#225;rmaco o alguno de sus componentes&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha evaluado en pacientes con IH&#46; En pacientes con insuficiencia renal es preciso reducir la dosis seg&#250;n el filtrado glomerular &#40;FG&#41; &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si FG 50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FG 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y se desaconseja su uso cuando el FG sea inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido su efectividad en ni&#241;os o adolescentes menores de 17 a&#241;os&#44; ni hay experiencia en mayores de 70 a&#241;os&#46; Atraviesa la barrera placentaria y se excreta en leche materna por lo que no debe emplearse durante el embarazo o la lactancia&#46; Las mujeres en edad f&#233;rtil deber&#225;n utilizar sistemas anticonceptivos&#46; Dado que afecta a los par&#225;metros esperm&#225;ticos&#44; est&#225; contraindicado en varones que deseen concebir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;28&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliglustat est&#225; indicado para pacientes adultos con EG1 que son ML&#44; MI o MR&#44; sin poder utilizarse en los ultrarr&#225;pidos &#40;MUR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en casos de hipersensibilidad al f&#225;rmaco o a sus componentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Igualmente se contraindica en pacientes MI y MR de CYP2D6 que tomen un inhibidor potente o moderado de dicho citocromo&#44; asociado a otro inhibidor potente o moderado del CYP3A&#44; as&#237; como en pacientes ML del CYP2D6 que tomen un inhibidor potente de CYP3A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Por su metabolismo hep&#225;tico&#44; est&#225; contraindicado en pacientes MR con IH grave &#40;Child-Pugh clase C&#41;&#44; o bien si es leve&#47;moderada &#40;clase A o B&#41; asociada a la toma de un inhibidor potente&#47;moderado de CYP2D6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detalla m&#225;s informaci&#243;n sobre la combinaci&#243;n de eliglustat con otros f&#225;rmacos y sustancias &#40;pomelo&#44; etc&#46;&#41; en el apartado Tolerabilidad&#46; Dado que eliglustat utiliza lactosa como excipiente&#44; los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa&#44; deficiencia total de lactasa o problemas de absorci&#243;n de glucosa o galactosa&#44; no deben tomarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IH&#44; aparte de las contraindicaciones anteriormente mencionadas&#44; eliglustat no se recomienda en MR de CYP2D6 con IH moderada &#40;Child-Pugh clase B&#41;&#44; ni en MI o ML con cualquier grado de IH&#46; En pacientes MR con IH leve &#40;clase A&#41; que tomen un inhibidor leve del CYP2D6 o cualquier inhibidor de CYP3A&#44; se recomienda reducir la dosis a una toma de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en poblaci&#243;n sin EG1 ha demostrado que en MR con IH moderada&#44; las concentraciones s&#233;ricas de eliglustat&#44; as&#237; como su C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#44; AUC y t<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2</span> son mayores que en aquellos con enfermedad leve o sin afectaci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Los modelos farmacocin&#233;ticos predicen mayor exposici&#243;n al f&#225;rmaco en los MR con IH leve y&#44; sobre todo&#44; con afectaci&#243;n moderada&#44; comparada con controles sanos&#44; y estos niveles se incrementan al asociar inhibidores de CYP2D6 y CYP3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El trabajo concluye que la afectaci&#243;n hep&#225;tica leve&#44; por s&#237; sola&#44; no tiene efecto sustancial sobre la farmacocin&#233;tica de eliglustat en dosis &#250;nica en MR&#44; pero s&#237; que se detecta dicho efecto cuando la IH es moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes MR con insuficiencia renal se puede utilizar eliglustat sin modificar la dosis&#46; El mismo estudio fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en poblaci&#243;n sin EG1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> concluye que la exposici&#243;n a eliglustat en sujetos MR con insuficiencia renal grave es similar a poblaci&#243;n sana&#46; Para aquellos MI o ML con cualquier grado de afectaci&#243;n renal&#44; o bien MR con insuficiencia en grado terminal&#44; no se recomienda su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con afectaci&#243;n card&#237;aca tipo insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; infarto agudo de miocardio&#44; bradicardia&#44; bloqueo card&#237;aco&#44; arritmia ventricular y s&#237;ndrome de QT largo&#44; deber&#237;a evitarse el uso de eliglustat ya que puede aumentar el intervalo QT cuando sus concentraciones plasm&#225;ticas son sustancialmente elevadas &#40;11 veces la dosis terap&#233;utica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n y debido a la interacci&#243;n entre f&#225;rmacos&#44; deber&#237;a evitarse la combinaci&#243;n de eliglustat con antiarr&#237;tmicos que alarguen el intervalo QT como los de clase IA clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> o clase IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han demostrado que eliglustat inhibe m&#237;nimamente al canal de potasio hERG y los canales de sodio Na<span class="elsevierStyleInf">v</span>1&#46;5 y Calcio Ca<span class="elsevierStyleInf">v</span>1&#46;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los ensayos realizados en poblaci&#243;n sana &#40;fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; utilizando dosis supraterap&#233;uticas &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; no han demostrado cambios electrocardiogr&#225;ficos significativos en el intervalo QT&#44; QRS o PR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Ya que se ha demostrado que existe correlaci&#243;n lineal entre la concentraci&#243;n de eliglustat y los cambios en QT&#44; se pueden predecir alteraciones significativas al administrar un inhibidor potente de CYP2D6 y otro similar de CYP3A de forma conjunta &#40;combinaci&#243;n contraindicada en ficha t&#233;cnica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; no se han detectado casos de pacientes con prolongaci&#243;n cl&#237;nica significativa del intervalo QT&#44; cambios en la repolarizaci&#243;n&#44; arritmia <span class="elsevierStyleItalic">torsade de pointes</span> o ventricular mantenida&#44; ni bloqueo AV de segundo grado mayor de tipo 1 o cualquier otro signo de toxicidad cardiaca&#44; tanto en los ensayos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;ENGAGE&#44; ENCORE y EDGE&#41; como desde la comercializaci&#243;n de eliglustat<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Por todo lo aqu&#237; expuesto se recomienda estudio cardiol&#243;gico previo al inicio del tratamiento con eliglustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia de eliglustat en mayores de 65 a&#241;os es limitada&#44; pero no parece haber diferencias con los menores&#44; ni se precisa ajuste de dosis&#44; aunque hay que prestar especial atenci&#243;n a la medicaci&#243;n concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; No se ha establecido la eficacia en ni&#241;os o menores de 18 a&#241;os&#44; por lo que&#44; hasta obtener resultados del ensayo cl&#237;nico espec&#237;fico &#40;ELIKIDS&#44; NCT03485677&#41;&#44; no se recomienda su uso en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Los datos de eliglustat en gestantes son escasos y proceden de los EECC fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;ENGAGE&#44; ENCORE y EDGE&#41; y fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;poblaci&#243;n sana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; consider&#225;ndose categor&#237;a C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; De entre las 202 mujeres incluidas en estos 4 EECC&#44; 18 mujeres tratadas tuvieron 19 gestaciones&#44; con una mediana de exposici&#243;n a eliglustat de 38 d&#237;as&#46; Trece gestaciones llegaron a t&#233;rmino&#44; dando lugar a 14 ni&#241;os sanos&#44; con solo un aborto espont&#225;neo y una muerte intra&#250;tero en la misma paciente&#44; no relacionados con eliglustat&#46; De las voluntarias incluidas en el fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; se produjo un aborto espont&#225;neo en una mujer con antecedentes de aborto previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Aunque esta tasa de aborto espont&#225;neo &#40;5&#37;&#41; es inferior al registrado en la poblaci&#243;n general &#40;12-24&#37;&#41;&#44; de forma preventiva&#44; se deber&#237;a evitar el uso de eliglustat durante el embarazo y cambiar a TRE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos de modelos animales demuestran que eliglustat se secreta en leche materna&#44; por lo que deber&#225; ponderarse el beneficio materno frente al del lactante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46; Se ha observado en animales que eliglustat a altas dosis puede afectar a la espermatog&#233;nesis de forma reversible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los datos obtenidos de los 4 EECC fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> han demostrado que es posible la gestaci&#243;n en mujeres parejas de hombres tratados con eliglustat&#46; De entre los 393 pacientes incluidos en estos 4 EECC&#44; 16 varones tratados han sido padres de 18 ni&#241;os sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que vayan a ser sometidos a cirug&#237;a&#44; es recomendable suspender temporalmente la toma de eliglustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> miglustat es un tratamiento de segunda l&#237;nea indicado para el reducido grupo de pacientes con EG1 en los que el tratamiento de primera l&#237;nea no sea posible por motivos m&#233;dicos y de acceso o cumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23&#44;28&#44;48</span></a>&#46; Por contra&#44; eliglustat es un tratamiento de primera l&#237;nea&#44; similar a la TRE&#44; aplicable a todos los pacientes con EG1 que no sean MUR&#44; siempre que la medicaci&#243;n concomitante o la IH grave del paciente no lo contraindiquen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Seguimiento</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de los pacientes tratados con eliglustat var&#237;a poco en comparaci&#243;n con aquellos que reciben el TRE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;54&#44;55</span></a>&#46; Previo al inicio del tratamiento se deber&#225; haber llevado una evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica&#44; cuantificando el fenotipo a trav&#233;s de los &#237;ndices de gravedad de Zimram<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; GAUSSI-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y GD-DS3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; as&#237; como mediante el uso de los biomarcadores&#44; y una RM de esqueleto con densitometr&#237;a&#46; Todos los pacientes deber&#225;n someterse a una evaluaci&#243;n regular completa&#44; cuya frecuencia depende de si se han alcanzado los objetivos terap&#233;uticos de la siguiente manera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta conseguir los objetivos&#58;</p></li></ul></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 3 meses&#58; evaluaci&#243;n hematol&#243;gica y biomarcadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 meses&#58; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; encuesta SF-36&#44; TC o RM de h&#237;gado y bazo&#44; RM de esqueleto y densitometr&#237;a &#243;sea&#46;</p></li></ul></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez conseguidos los objetivos&#58;</p></li></ul></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#58; exploraci&#243;n f&#237;sica y encuesta SF-36&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anual o bianualmente &#40;individualizando&#41;&#58; evaluaci&#243;n hematol&#243;gica&#44; biomarcadores&#44; TC o RM de h&#237;gado y bazo&#44; RM de esqueleto y densitometr&#237;a &#243;sea&#46;</p></li></ul></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se debe realizar una reevaluaci&#243;n completa e inmediata en caso de que se produzca una complicaci&#243;n cl&#237;nica significativa&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a los biomarcadores&#44; en los estudios en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; todos demostraron una disminuci&#243;n muy significativa con eliglustat ya desde el primer a&#241;o&#44; estabiliz&#225;ndose o ligeros descensos&#44; a partir del cuarto&#46; Liso-GL1 mostr&#243; un descenso del 60&#37; en el primer a&#241;o&#44; llegando al 80&#37; a partir del segundo y estabiliz&#225;ndose el descenso en un 92&#37; del resultado que ten&#237;an al diagn&#243;stico&#44; en el octavo a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Lo que nunca se debe esperar&#44; ni con eliglustat ni con ning&#250;n otro tratamiento&#44; es conseguir una cifra normal de ning&#250;n biomarcador&#44; por lo que esto no debe ser un objetivo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tolerabilidad</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ha quedado reflejado ya en esta gu&#237;a de tratamiento oral de la EG1&#44; aunque disponemos de 2 f&#225;rmacos aprobados para su uso oral en esta patolog&#237;a &#40;miglustat y eliglustat&#41;&#44; ambos son muy diferentes en cuanto a su eficacia y tolerabilidad&#46; Por lo tanto&#44; como tratamiento de primera l&#237;nea&#44; nos referiremos a las cuestiones espec&#237;ficas de tolerabilidad de eliglustat&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Eliglustat y genotipo de CYP2D6</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliglustat es un f&#225;rmaco que se metaboliza a nivel hep&#225;tico por el citocromo CYP2D6 y en menor medida por CYP3A4&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recogemos algunas variantes gen&#233;ticas de CYP2D6 con su correspondiente actividad metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; antes de indicar tratamiento con eliglustat a un paciente debemos conocer su fenotipo metab&#243;lico respecto a CYP2D6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Este paso es cr&#237;tico en el inicio y establecimiento del tratamiento&#44; puesto que en funci&#243;n de dicho fenotipo metab&#243;lico sabremos&#58; &#40;1&#41; si el paciente puede recibir o no el tratamiento&#44; y &#40;2&#41; la dosis adecuada para cada paciente&#46; Como ya se ha comentado en el apartado Mecanismos de acci&#243;n&#44; la indicaci&#243;n de tratamiento seg&#250;n el fenotipo y la dosis del f&#225;rmaco se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obligatoriedad de determinar el fenotipo metab&#243;lico de un paciente que va a recibir eliglustat&#44; lejos de ser un condicionante negativo&#44; nos acerca al uso de la Farmacogen&#233;tica como herramienta de ayuda en la denominada Medicina Personalizada o de Precisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; De esta forma sabremos de antemano no solo qu&#233; pacientes se beneficiar&#225;n del f&#225;rmaco y qui&#233;nes no&#44; si no que podremos determinar cu&#225;l es la dosis adecuada para conseguir los objetivos terap&#233;uticos y c&#243;mo modificarla en funci&#243;n de la administraci&#243;n de otros f&#225;rmacos que compartan la misma v&#237;a metab&#243;lica&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Interacciones farmacol&#243;gicas</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos metabolizados a trav&#233;s de los citocromos CYP2D6 y CYP3A4 pueden comportarse como simples sustratos de la enzima&#44; inductores o inhibidores de las mismas&#46; As&#237; pues&#44; nos encontraremos con f&#225;rmacos que pueden alterar la capacidad metab&#243;lica de dichos citocromos&#44; modificando la concentraci&#243;n final de eliglustat disponible tras una dosis dada&#44; siendo el grado de interacci&#243;n variable en funci&#243;n del fenotipo metab&#243;lico del paciente&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; podemos decir que el uso de eliglustat junto a un inhibidor potente de CYP2D6 o CYP3A4 har&#237;a que el f&#225;rmaco se degradara m&#225;s lentamente&#44; acumul&#225;ndose el f&#225;rmaco activo y disminuyendo sus metabolitos inactivos y podr&#237;a exponer al paciente a soportar una mayor toxicidad del mismo&#46; Por otra parte&#44; el uso de eliglustat con inductores potentes de CYP3A4 har&#237;a que el f&#225;rmaco se degradara de una manera mayor a lo establecido de forma habitual&#44; traduci&#233;ndose en la cl&#237;nica este efecto en una disminuci&#243;n o ausencia del efecto terap&#233;utico deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de cuadro resumen&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> podemos establecer las indicaciones de uso y la dosis de eliglustat requerida cuando se usa de forma concomitante con f&#225;rmacos que comparten ruta metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera rec&#237;proca&#44; el uso de eliglustat puede condicionar la concentraci&#243;n de otros f&#225;rmacos prescritos en el mismo paciente y que usen tanto la v&#237;a de CYP2D6 como la de la glucoprote&#237;na P&#46; As&#237;&#44; ante la necesidad de utilizar de forma eventual alguno de estos f&#225;rmacos en un paciente con EG1 que toma eliglustat&#44; se debe considerar un potencial ajuste de su dosis&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> algunos de los ejemplos de f&#225;rmacos que usan la v&#237;a de CYP2D6 y la v&#237;a de glucoprote&#237;na P durante su metabolismo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden consultar otros recursos digitales para f&#225;rmacos no descritos&#44; entre otros&#58; <a href="http://www.uptodate.com/">www&#46;uptodate&#46;com</a>&#44; <a href="http://www.drugs.com/">www&#46;drugs&#46;com</a> y <a href="https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker">https&#58;&#47;&#47;reference&#46;medscape&#46;com&#47;drug-interactionchecker</a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Efectos adversos</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios documentados m&#225;s frecuentemente como los relacionados con el tratamiento fueron&#58; dispepsia&#44; cefalea&#44; dolor abdominal e inestabilidad&#46; Se han informado en el 5-6&#37; del total de pacientes estudiados&#46; La mayor parte de estos eventos fueron leves y se documentaron solo en una ocasi&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; a medida que aumenta el tiempo en que el paciente est&#225; en tratamiento con eliglustat se comunican menos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe diferencia en la aparici&#243;n de efectos secundarios en los diferentes fenotipos metab&#243;licos &#40;metabolizadores r&#225;pidos&#44; intermedios o lentos&#41; lo cual demuestra la eficacia que tiene la determinaci&#243;n previa del genotipo de CYP2D6 en los pacientes que van a recibir el f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se comparan los efectos adversos asociados a eliglustat con los relacionados con miglustat&#44; se observa que no hay efecto de clase en el tratamiento de reducci&#243;n de sustrato&#46; La toxicidad documentada con miglustat &#40;diarrea &#91;80&#37;&#93;&#44; p&#233;rdida de peso &#91;65&#37;&#93; y temblor &#91;30&#37;&#93;&#41; apenas aparece con la toma de eliglustat &#40;14&#59; 0&#44;8 y 0&#44;8&#37; respectivamente&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Discusi&#243;n</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente art&#237;culo se recogen las recomendaciones de este grupo de trabajo en relaci&#243;n con el tratamiento oral de la EG1 del adulto&#44; siempre teniendo en cuenta que cada paciente debe ser valorado de forma individual y sus circunstancias particulares&#46; Si bien la principal limitaci&#243;n de este trabajo viene dada de la escasa evidencia encontrada&#44; secundaria a la baja prevalencia de la EG1&#44; tiene la utilidad de ser la primera gu&#237;a que compara y establece distintas recomendaciones para el uso de los diferentes f&#225;rmacos orales en EG1&#46; Nuestra intenci&#243;n es valorar regularmente las evidencias publicadas en este campo por si fueran necesarias modificaciones del documento&#46; Si se detectaran nuevas aportaciones cient&#237;ficas que entraran en conflicto con lo descrito en esta gu&#237;a&#44; se proceder&#225; a realizar una nueva edici&#243;n&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las presentes recomendaciones tendr&#225;n un per&#237;odo de vigencia de 2 a&#241;os desde esta primera publicaci&#243;n y se prev&#233; una actualizaci&#243;n mediante una revisi&#243;n sistem&#225;tica bibliogr&#225;fica y por revisores externos en noviembre de 2023&#46; Los encargados de llevar a cabo la mencionada actualizaci&#243;n ser&#225;n los autores de este manuscrito&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las caracter&#237;sticas de este documento de consenso no se puede evaluar la aplicabilidad o su utilidad&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conclusiones</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden resumir en los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para iniciar el tratamiento en los pacientes con EG1 deben valorarse de forma individualizada y se deben seguir los objetivos terap&#233;uticos a corto y largo plazo recomendados internacionalmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miglustat y eliglustat son inhibidores de la GCst&#44; pero presentan distintos mecanismos de acci&#243;n y propiedades farmacol&#243;gicas&#44; lo que explica sus diferencias en la efectividad&#46; Esto obliga a utilizarlos seg&#250;n sus indicaciones de ficha t&#233;cnica y nunca se han de considerar como equivalentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda valorar las indicaciones de cada f&#225;rmaco antes de iniciar el tratamiento ya que miglustat est&#225; indicado para pacientes con EG1 no grave que no pueden recibir otro tratamiento de primera l&#237;nea&#44; mientras que eliglustat est&#225; indicado para pacientes con EG1 de cualquier gravedad&#44; en primera l&#237;nea y sin necesidad de estabilizaci&#243;n previa con TRE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es necesario administrar TRE previo al inicio de eliglustat&#44; pudi&#233;ndose iniciar en pacientes independientemente de la gravedad de la EG1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliglustat es un f&#225;rmaco que se metaboliza a nivel hep&#225;tico por el citocromo CYP2D6 y&#44; en menor medida&#44; por CYP3A4&#46; Por ello&#44; antes de pautar el tratamiento con eliglustat debemos conocer su fenotipo metab&#243;lico respecto a CYP2D6 del paciente&#46; Este paso es cr&#237;tico en el inicio y dosificaci&#243;n del tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evitar el uso de eliglustat durante el embarazo&#44; empleando &#250;nicamente el TRE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar tratamiento con eliglustat&#44; se deber&#225; realizar una evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica y &#243;sea&#44; cuantificando el fenotipo a trav&#233;s de los &#237;ndices de gravedad y el uso de los biomarcadores&#46; Todos los pacientes deber&#225;n someterse a una evaluaci&#243;n regular completa&#44; cuya frecuencia depende de si se han alcanzado los objetivos terap&#233;uticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe ser un objetivo terap&#233;utico la normalizaci&#243;n de los biomarcadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de eliglustat con f&#225;rmacos metabolizados a trav&#233;s de los citocromos CYP2D6 y CYP3A4 &#8211;o bien que utilicen la Glucoprote&#237;na P&#8211; se debe realizar teniendo en cuenta al ajuste de dosis en funci&#243;n del fenotipo metabolizador de eliglustat y el grado de inhibici&#243;n&#47;inducci&#243;n del f&#225;rmaco asociado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliglustat ha demostrado mejor&#237;a en la calidad de vida de los pacientes EG1&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Independencia editorial y financiaci&#243;n</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de la iniciativa para la realizaci&#243;n del protocolo surgi&#243; de un grupo de m&#233;dicos que tratan a pacientes con EG1&#46; La motivaci&#243;n de la ejecuci&#243;n de estas recomendaciones parte de la necesidad observada de unificar los criterios de actuaci&#243;n y minimizar la variabilidad cl&#237;nica&#44; para aumentar la seguridad cl&#237;nica&#44; sin que haya existido otra influencia en el contenido del mismo&#46; A lo largo de la elaboraci&#243;n de este documento&#44; todos los autores han mantenido la independencia editorial y de opini&#243;n&#44; habiendo recibido apoyo log&#237;stico por la empresa Anima Consulting SL&#46;&#44; contratada por Sanofi Espa&#241;a&#44; que no mantuvo relaci&#243;n directa con los autores&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del texto declaran los siguientes conflictos de intereses&#58;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel &#193;ngel Torralba-Cabeza ha recibido fondos para investigaci&#243;n y participado en conferencias financiadas por Genzyme-Sanofi&#174; y Shire&#174;&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marta Morado-Arias ha recibido honorarios de Genzyme-Sanofi&#174;&#44; Agios&#174;&#44; Alexion&#174;&#44; Novonordisk&#174; y Novartis&#174; por su participaci&#243;n como experto en Advisory Boards y como ponente en conferencias&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agust&#237;n Pijierro-Amador ha recibido honorarios por su participaci&#243;n en conferencias financiadas por Genzyme-Sanofi&#174; y Takeda-Shire&#174;&#44; Alexion&#174; y Alnylan&#174;&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Cristina Fern&#225;ndez-Canal ha recibido honorarios por su participaci&#243;n en conferencias financiadas por Genzyme-Sanofi&#174;&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jes&#250;s Villarrubia-Espinosa ha recibido fondos para investigaci&#243;n y participado en conferencias financiadas por Genzyme-Sanofi&#174; y Takeda-Shire&#174;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">2&#46; &#191;Los tratamientos orales tienen la misma efectividad que el TRE&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; &#191;Son eliglustat y miglustat igualmente equivalentes en eficacia&#44; efectividad&#44; eficiencia y seguridad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; &#191;Est&#225; indicado eliglustat en pacientes con EG1 adultos previamente no tratados o pacientes tratados con TRE&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#46; &#191;Est&#225; indicado el TRS en pacientes graves&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46; &#191;Es necesario estabilizar un paciente sin tratamiento previo con TRE antes de iniciar tratamiento con TRS&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46; &#191;Mejoran los biomarcadores de la enfermedad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#46; &#191;Son capaces de estabilizar&#44; mejorar&#44; revertir o prevenir las complicaciones &#243;seas&#44; hematol&#243;gicas y&#47;o viscerales de forma similar&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46; &#191;Eliglustat y&#47;o miglustat mejora la calidad de vida&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alelo CYP2D6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n actividad metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CYP2D6&#42;3&#44; &#42;4xN&#44; &#42;5&#44; &#42;6&#44; &#42;6xN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CYP2D6&#42;10&#44; &#42;17&#44; &#42;29&#44; &#42;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CYP2D6 wt&#44; &#42;2&#44; &#42;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CYP2D6 &#40;wt&#44; &#42;2&#44; &#42;35&#41;xN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fenotipo metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actividad metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis eliglustat&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ultrarr&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;2&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NO INDICADO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">R&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;25-2&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">84 mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">F&#225;rmaco asociado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Uso &#47; Dosis recomendada</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metabolizador r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metabolizador intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metabolizador lento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor fuerte CYP2D6 &#40;p&#46; ej&#46;&#44; paroxetina&#44; fluoxetina&#44; quinidina&#44; bupropion&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&#46; Evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor moderado CYP2D6 &#40;p&#46; ej&#46;&#44; duloxetina&#44; terbinafina&#44; moclobemida&#44; mirabegron&#44; cinacalcet&#44; dronedarona&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&#46; Evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor fuerte CYP3A &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ketoconazol&#44; claritromicina&#44; itraconazo&#44; cobicistat&#44; indinavir&#44; lopinavir&#44; ritonavir&#44; saquinavir&#44; telaprevir&#44; tipranavir&#44; posaconazol&#44; voriconazol&#44; conivaptan&#44; boceprevir&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor moderado CYP3A &#40;p&#46; ej&#46;&#44; fluconazol&#44; eritromicina&#44; ciprofloxacino&#44; diltiazem&#44; verapamilo&#44; aprepitant&#44; atazanavir&#44; darunavir&#44; fosamprenavir&#44; imatinib&#44; cimetidina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidor &#40;F o M&#41; CYP2D6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CYP3A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inductor CYP3A &#40;p&#46; ej&#46;&#44; rifampicina&#44; rifampin&#44; rifabutin&#44; fenobarbital&#44; carbamazepina&#44; fenito&#237;na&#44; dexametasona&#44; hierba de San Juan&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos metabolizados como sustratos v&#237;a CYP2D6</span></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anfetamina&#44; dexfenfluramina&#44; metoxianfetamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antiarr&#237;tmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na&#44; encainida&#44; flecainida&#44; mexiletina&#44; propafenona&#44; quinidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amitriptilina&#44; clomipramina&#44; imipramina&#44; desipramina&#44; nortriptilina&#44; paroxetina&#44; atomoxetina&#44; venlafaxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Clorpromazina&#44; clozapina&#44; haloperidol&#44; risperidona&#44; tioridazina&#44; zuclopentisol&#44; quetiapina&#44; aripiprazol&#44; ziprasidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#946;-bloqueantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Opi&#225;ceos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Code&#237;na&#44; etilmorfina&#44; hidroxicodona&#44; tramadol&#44; dextrometorfano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clorpropamida&#44; flunarizina&#44; tamoxifeno&#44; ondansetr&#243;n&#44; tropisetr&#243;n&#44; clorfeniramina&#44; loratadina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos que tienen paso por GP-P</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Digoxina&#44; dabigatran&#44; colchicina&#44; tacrolimus&#44; quinidina&#44; dexametasona</td></tr></tbody></table>
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Artículo especial
Recomendaciones para el tratamiento oral de pacientes adultos con enfermedad de Gaucher tipo 1
Recommendations for oral treatment for adult patients with type 1 Gaucher disease
M.Á. Torralba-Cabezaa,b,c,
Autor para correspondencia
mantorralba@gmail.com

Autor para correspondencia.
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b Grupo de Trabajo en Enfermedades Minoritarias, Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), España
c Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España
d Servicio de Hematología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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o no neurop&#225;tica es la m&#225;s frecuente en muestro medio&#44; con una incidencia anual aproximada de un caso cada 50&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos y con una prevalencia estimada de 1&#44;5 casos&#47;100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La EG1 se caracteriza por la aparici&#243;n de esplenomegalia&#44; trombocitopenia &#40;u otra citopenia&#41;&#44; hepatomegalia&#44; dolor o necrosis &#243;sea&#44; deformaci&#243;n femoral distal&#44; elevaci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n &#40;ferritina&#44; fosfatasa &#225;cida tartrato-resistente o enzima convertidora de angiotensina&#41;&#44; hipergammaglobulinemia poli&#47;monoclonal y hemorragias mucocut&#225;neas en proporci&#243;n variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos 30 a&#241;os&#44; el tratamiento se ha basado en la administraci&#243;n del tratamiento de reemplazo enzim&#225;tico &#40;TRE&#41;&#44; lo que ha supuesto una mejora espectacular en todos los aspectos relacionados con los pacientes&#46; A principios de esta centuria se introdujo la terapia oral con inhibidores de la s&#237;ntesis de sustrato &#40;miglustat&#41;&#44; que ha experimentado un cambio sustancial en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; al disponer de eliglustat&#46; Este f&#225;rmaco ha demostrado una eficacia similar a la del TRE y ha cambiado el manejo de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a existe cierto grado de confusi&#243;n en cuanto a las indicaciones y eficacia de los 2 f&#225;rmacos inhibidores de la s&#237;ntesis de GluCer disponibles actualmente&#58; miglustat y eliglustat&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de esta gu&#237;a es actualizar y homogeneizar la situaci&#243;n actual del tratamiento oral de pacientes adultos con EG1 estableciendo las diferencias entre eliglustat y el tratamiento oral previamente existente&#44; miglustat&#46; Debido a que los 2 f&#225;rmacos disponibles act&#250;an inhibiendo a la glucosilceramida sintetasa &#40;GCst&#41;&#44; consideramos una necesidad aclarar las diferencias en cuanto a eficacia e indicaci&#243;n en el tratamiento de pacientes adultos con EG1&#46; Esto incluye a pacientes&#44; sin tratamiento previo&#44; as&#237; como a previamente tratados con terapia enzim&#225;tica&#44; con o sin comorbilidades asociadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del presente documento se cre&#243; un grupo de trabajo en EG en el adulto&#44; compuesto por un total de 5 especialistas de Hematolog&#237;a&#44; Hemoterapia y Medicina Interna de 5 hospitales espa&#241;oles&#44; con experiencia avalada en el diagn&#243;stico y tratamiento de estos pacientes&#44; as&#237; como en la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo concerniente a los puntos de vista y preferencias de los pacientes&#44; hemos de mencionar que no se ha contado con la participaci&#243;n directa de los mismos para la elaboraci&#243;n del presente documento&#44; pero s&#237; se ha utilizado informaci&#243;n procedente de la literatura que aborda este tema&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento va dirigido a facultativos de cualquier especialidad m&#233;dica que deseen informaci&#243;n sobre las indicaciones y el manejo del tratamiento oral de los pacientes con EG1&#44; as&#237; como al resto de personal sanitario implicado en el mismo&#46; En la elaboraci&#243;n se ha respondido a las cuestiones reflejadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n diana a la que va destinado el documento son los pacientes varones o mujeres de 18 a&#241;os o m&#225;s&#44; con EG1 que precisen iniciar tratamiento para su enfermedad o que prefieran o necesiten cambiar a tratamiento oral para su enfermedad&#46; Las excepciones son pacientes con EG1&#58; menores de 18 a&#241;os&#44; o embarazadas o que deseen ser madres pr&#243;ximamente&#44; o varones que deseen tener descendencia pr&#243;ximamente&#44; o aquellos cuyo genotipo metabolizador CYP2D6 contraindique el uso del tratamiento con inhibidores de la GCst&#44; o que tengan comorbilidad o precisen f&#225;rmacos que contraindiquen el uso de inhibidores de la GCst y cualquiera de los otros tipos de EG&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha llevado a cabo en Espa&#241;a ninguna prueba piloto sobre cualquiera de los tratamientos orales&#46; En nuestro pa&#237;s existen aproximadamente 300 pacientes con EG1&#44; de los cuales 39 llegaron a ser tratados con miglustat y un porcentaje significativo de los mismos debieron abandonarlo por sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Desde 2017 hasta la fecha&#44; se han tratado unos 100 pacientes con eliglustat sin que en Espa&#241;a se haya documentado ning&#250;n dato de alarma o relacionado con la seguridad de los pacientes&#44; seg&#250;n consulta llevada a cabo a trav&#233;s de la p&#225;gina web de la Agencia Espa&#241;ola del Medicamento utilizando como palabra de b&#250;squeda &#171;eliglustat&#187; &#40;consulta realizada en junio de 2021&#58; <a href="https://www.aemps.gob.es/tag/seguridad-8">https&#58;&#47;&#47;www&#46;aemps&#46;gob&#46;es&#47;tag&#47;seguridad-8</a> y <a href="https://www.aemps.gob.es/acciones-informativas/notas-informativas-medicamentos-de-uso-humano">https&#58;&#47;&#47;www&#46;aemps&#46;gob&#46;es&#47;acciones-informativas&#47;notas-informativas-medicamentos-de-uso-humano</a>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alcanzar el objetivo&#44; se decidi&#243; valorar los 2 medicamentos orales disponibles para el tratamiento de pacientes adultos con EG1 &#40;miglustat y eliglustat&#41; en cada una de las siguientes &#225;reas&#58; mecanismos de acci&#243;n&#44; evidencia de efectividad&#44; indicaciones y contraindicaciones&#44; seguimiento y tolerabilidad&#46; La sistem&#225;tica de trabajo que se sigui&#243; fue identificar&#44; entre febrero y mayo de 2021 &#40;mediante b&#250;squeda en Embase&#44; Cochrane y Medline&#41;&#44; los art&#237;culos publicados acerca del tratamiento oral en la EG1&#44; as&#237; como la ficha t&#233;cnica de los 2 f&#225;rmacos que se iban a analizar&#46; Utilizando las palabras clave &#171;eliglustat&#187; y &#171;miglustat&#187; se identificaron 134 art&#237;culos en Medline&#44; 16 en Cochrane y 32 en Embase&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n y clasificaci&#243;n posterior de los art&#237;culos que se iban a revisar se realiz&#243; seg&#250;n el nivel de evidencia&#58; se consideraron en el nivel 1 las revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos &#40;EECC&#41; aleatorizados&#59; en el nivel 2 los EECC aleatorizados bien dise&#241;ados&#59; en el nivel 3 los EECC sin asignaci&#243;n aleatoria&#44; estudios cohortes&#44; de casos y controles y de series temporales con grupo control&#59; y por &#250;ltimo&#44; en el nivel 4&#44; las series de casos&#46; Debido a la idiosincrasia de la EG1&#44; clasificada como enfermedad ultrarrara&#44; el grado de recomendaci&#243;n se categoriz&#243; en funci&#243;n del criterio cl&#237;nico y la experiencia de los expertos&#46; Con ello se alcanzaron las 61 citas que constan en la bibliograf&#237;a del documento&#46; Para las recomendaciones se utilizaron los grados de evidencia y niveles de recomendaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> &#40;SIGN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las reuniones siguientes se present&#243; la evidencia seleccionada para&#44; posteriormente&#44; proceder a debatir las recomendaciones recogidas&#46; A efectos de establecer el grado de consenso para cada una de las recomendaciones&#44; los asistentes llevaron a cabo una votaci&#243;n&#44; considerando como recomendaciones aceptadas aquellas en las que al menos 3 de los 5 autores se mostrasen de acuerdo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a 2 evaluadores externos&#44; hemat&#243;logos&#47;internistas expertos en EG1&#44; para la revisi&#243;n del rigor metodol&#243;gico&#44; mediante el instrumento Agree II&#46; Las consideraciones de los revisores externos se utilizaron para enfatizar en los aspectos metodol&#243;gicos y en la claridad de las recomendaciones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta publicaci&#243;n ha recibido el aval cient&#237;fico de la Sociedad Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia &#40;SEHH&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento de la enfermedad de Gaucher tipo 1</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente&#44; la EG1 se ha tratado mediante cirug&#237;a tipo esplenectom&#237;a o procedimientos ortop&#233;dicos&#46; Los nuevos tratamientos han cambiado de forma importante la historia natural de esta enfermedad&#44; aunque sigue sin existir un tratamiento curativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para iniciar el tratamiento en los pacientes con EG1 deben valorarse de forma individualizada&#46; Se suele recomendar iniciar el tratamiento en pacientes con enfermedad sintom&#225;tica&#44; incluyendo dolor &#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>abdominal &#40;visceromegalias&#41; u &#243;seo&#8211;&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; enfermedad pulmonar&#44; fatiga&#44; limitaci&#243;n al ejercicio&#44; debilidad y caquexia&#44; cualquier manifestaci&#243;n esquel&#233;tica &#40;incluyendo alteraciones radiol&#243;gicas&#44; como deformidad en matraz de Erlenmeyer&#41;&#44; trombocitopenia &#40;generalmente menos de 60&#46;000 plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; cifras en descenso o en aquellos casos con complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; independientemente del n&#250;mero de plaquetas&#41;&#44; hemoglobina menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL del l&#237;mite normal para su edad y sexo&#44; y&#44; en general&#44; en todos los casos en que se objetive un deterioro de la calidad de vida o progresi&#243;n de s&#237;ntomas&#46; En aquellos pacientes asintom&#225;ticos la indicaci&#243;n de tratamiento viene condicionada por la gravedad de la afectaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos generales a corto y largo plazo son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalizar los niveles de hemoglobina&#44; eliminando la dependencia transfusional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la cifra de plaquetas con niveles por encima de las 100&#46;000 plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y reducir la tendencia hemorr&#225;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir la visceromegalia&#44; prevenir la fibrosis hep&#225;tica&#44; cirrosis e hipertensi&#243;n portal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenir o mejorar la patolog&#237;a pulmonar &#40;hipertensi&#243;n pulmonar&#44; s&#237;ndrome hepatopulmonar&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenir las complicaciones &#243;seas tales como&#58; osteopenia&#44; osteoporosis&#44; necrosis avasculares&#44; crisis &#243;seas y las fracturas patol&#243;gicas&#46; Adem&#225;s de reducir o eliminar la analgesia cr&#243;nica por dolores &#243;seos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener buena calidad de vida&#44; promover un crecimiento &#243;ptimo&#44; normalizar la expectativa de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el embarazo&#44; prevenir complicaciones durante el mismo&#44; parto y posparto&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existen 2 tipos de tratamiento farmacol&#243;gico aprobados para la EG1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La primera modalidad es el TRE&#44; cuya aprobaci&#243;n para pacientes con EG1 fue por primera vez a principios de los 90&#46; El primer f&#225;rmaco utilizado fue la alglucerasa &#40;GCas placentaria purificada&#41;&#44; que posteriormente fue reemplazado por la imiglucerasa&#46; M&#225;s tarde fueron aprobadas velaglucerasa alfa en 2009 y taliglucerasa alfa en 2011<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;10</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s solo est&#225;n disponibles comercialmente la imiglucerasa y la velaglucerasa alfa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosificaci&#243;n inicial depende de la gravedad del paciente al diagn&#243;stico&#58; para pacientes graves o con enfermedad r&#225;pidamente progresiva y con comorbilidades&#44; se empezar&#225; con 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg cada 2 semanas&#59; para pacientes graves o con enfermedad r&#225;pidamente progresiva&#44; se empezar&#225; con 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg cada 2 semanas&#44; y para pacientes leves o con enfermedad moderada&#44; con 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg cada 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a>&#46; La dosis de mantenimiento se calcula tras al menos un a&#241;o de la terapia inicial y se modifica seg&#250;n los resultados alcanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRE ha demostrado mejor&#237;a en todos los aspectos cl&#237;nicos y par&#225;metros biol&#243;gicos de los pacientes con EG1&#46; Los principales inconvenientes de esta terapia son la administraci&#243;n intravenosa&#44; la dependencia del paciente del hospital&#44; la posibilidad de desarrollo de aversi&#243;n del paciente por las agujas y la necesidad de su infusi&#243;n al inicio en medio hospitalario con el aumento del coste a&#241;adido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; si bien existe la posibilidad de que sea administrado si se cumplen las condiciones&#44; en domicilio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda modalidad es el tratamiento de reducci&#243;n de sustrato&#44; aprobado a principios de 2000&#46; El primer f&#225;rmaco utilizado fue miglustat y&#44; posteriormente&#44; en 2015&#44; se aprob&#243; eliglustat&#46; Ambos han demostrado efectos beneficiosos en la EG1&#44; pero con importantes diferencias tanto en los mecanismos de acci&#243;n como en los objetivos alcanzados&#44; as&#237; como en los posibles efectos secundarios que uno u otro ocasionan y que quedar&#225;n expl&#237;citos en esta gu&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen actualmente otros tratamientos en desarrollo como las chaperonas o terapia g&#233;nica&#44; entre otros&#44; adem&#225;s del tratamiento de soporte&#44; que no vamos a abordar en esta gu&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mecanismos de acci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento oral de la EG1 se basa en la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos reductores de sustrato&#44; estrategia aplicada a las enfermedades lisosomales desde que fue descrita por primera vez por Radin et al&#46; en 1972<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y utilizada espec&#237;ficamente en la EG en 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estos reducen la actividad de la GCst&#44; que cataliza la s&#237;ntesis de GluCer a partir de UDP-glucosa y ceramida&#46; La inhibici&#243;n de este primer paso en la producci&#243;n de glucoesfingol&#237;pidos disminuye la producci&#243;n de GluCer&#44; que es el sustrato para la enzima deficiente en la EG&#46; Adem&#225;s&#44; permite que la m&#237;nima cantidad producida pueda ser degradada por la GCasa residual presente en todos los pacientes con EG1&#44; eliminando los efectos patog&#233;nicos del ac&#250;mulo de GluCer y su principal derivado&#44; la Liso-GL1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Actualmente existen 2 f&#225;rmacos inhibidores de la GCst&#44; ambos con distinto mecanismo de acci&#243;n y propiedades farmacol&#243;gicas&#44; lo que explica sus diferencias en la eficacia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miglustat es un derivado iminoaz&#250;car &#40;N-butildeoxinojirimicina&#41; an&#225;logo a la D-glucosa&#44; soluble en agua&#44; que se desarroll&#243; inicialmente como inhibidor de la &#945;-glucosidasa&#44; como tratamiento de la infecci&#243;n por el VIH&#46; Posteriormente se observ&#243; que era un inhibidor reversible de la GCst en rango micromolar intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Su IC50 &#40;concentraci&#243;n que produce el 50&#37; de la inhibici&#243;n&#41; es de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ul&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su principal desventaja reside en que es un inhibidor inespec&#237;fico de las &#945;-glucosidasas <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; as&#237; como las disacaridasas intestinales &#40;lactasa&#44; sucrasa y maltasa&#41;&#44; lo que condiciona la aparici&#243;n de efectos adversos no deseables&#46; Tras la administraci&#243;n de la dosis terap&#233;utica de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; se absorbe&#44; alcanzando pico m&#225;ximo de concentraci&#243;n en plasma de 0&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;mL a las 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; que disminuye discretamente si se administra con comida&#46; Circula sin unirse a prote&#237;nas con un volumen de distribuci&#243;n de 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elimina principalmente por v&#237;a renal tras una vida media de 6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; reduci&#233;ndose su eliminaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal&#46; Aunque miglustat pasa la barrera hematoencef&#225;lica &#40;PM 219&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;mol&#44; soluble en agua&#41; carece de efecto sobre la cl&#237;nica neurol&#243;gica de los pacientes con EG demostrable en ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tartrato de eliglustat &#40;Genz-112638&#41; es un an&#225;logo de ceramida con estructura similar al D-treo-1-fenil-2-decanoilamino3-morfolino-propanol&#46; Su actividad inhibitoria es reversible&#44; potente y selectiva de la GCst con una IC50 en rango nanomolar &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#8211;19</span></a>&#44; sin inhibir la funci&#243;n de las disacaridasas intestinales&#46; Eliglustat tiene una biodisponibilidad oral baja &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41; porque experimenta un importante efecto de primer-paso hep&#225;tico al ser metabolizado por el citocromo hep&#225;tico CYP2D6 y en menor grado por el CYP3A&#46; Este hecho condiciona su farmacocin&#233;tica seg&#250;n el fenotipo metabolizador de los pacientes para CYP2D6&#46; As&#237;&#44; para aquellos metabolizadores r&#225;pidos &#40;MR&#41; o intermedios &#40;MI&#41;&#44; eliglustat tiene una farmacocin&#233;tica no lineal&#44; dependiente de tiempo&#44; y mayor que la farmacocin&#233;tica dosis-dependiente&#59; por el contrario&#44; los metabolizadores lentos &#40;ML&#41; siguen una farmacocin&#233;tica lineal y tiempo-independiente&#46; La dosis terap&#233;utica se ajustar&#225; seg&#250;n el fenotipo metabolizador de los pacientes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administraci&#243;n de la dosis terap&#233;utica&#44; se absorbe&#44; alcanzando pico m&#225;ximo de concentraci&#243;n en plasma de 12&#44;1-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;MR&#41; o 113-137<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;ML&#41; a las 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;MR&#41; o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;ML&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Su absorci&#243;n no var&#237;a con las comidas&#44; aunque disminuye discretamente tras comida rica en grasas&#46; Circula en plasma unido a prote&#237;nas &#40;76-83&#37;&#41;&#46; Su volumen de distribuci&#243;n es muy elevado &#40;835<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#41; lo que asegura su amplia distribuci&#243;n tisular&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elimina por heces &#40;51&#37;&#41; y orina &#40;42&#37;&#41;&#44; tras una vida media variable de 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;MR&#41; a 8&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;ML&#41;&#44; dependiendo del grado de metabolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Eliglustat&#44; a pesar de su bajo peso molecular &#40;PM 404&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;mL&#41;&#44; no atraviesa la barrera hematoencef&#225;lica al ser un sustrato de la P-glucoprote&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evidencia</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Miglustat</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos de los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#44; miglustat fue aprobado en la Uni&#243;n Europea en 2002 y en EE&#46; UU&#46; en 2003&#46; Los estudios realizados en adultos con EG1 sin tratamiento previo y con formas leves o moderadas demostraron unos resultados efectivos en la reducci&#243;n de los vol&#250;menes de bazo y de h&#237;gado y en un incremento de las cifras de hemoglobina y plaquetas&#44; durante los 12-36 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n demostr&#243; una mejor&#237;a en la densidad mineral &#243;sea tanto a nivel trabecular como cortical de los huesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; pero&#44; como los pacientes incluidos en los estudios son leves o moderados y&#44; por lo tanto&#44; con poca afectaci&#243;n &#243;sea&#44; no es posible sacar conclusiones de la respuesta cl&#237;nica &#243;sea con este tratamiento&#46; Por ello&#44; se concluy&#243; que miglustat pod&#237;a servir como terapia de mantenimiento en algunos pacientes previamente estabilizados con TRE que&#44; por alguna raz&#243;n&#44; ya no pod&#237;an tomarlo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; estudios posteriores mostraron que un grupo de pacientes a los que se les hab&#237;a cambiado a miglustat despu&#233;s de estabilizarse con TRE mostraban un aumento de quitotriosidasa y disminuci&#243;n de hemoglobina y plaquetas&#44; lo que indicaba una progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;26</span></a>&#44; y&#44; a partir del segundo a&#241;o de tratamiento en monoterapia con miglustat&#44; el 26&#37; de los pacientes lo abandonaba por eventos adversos o por progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; los principales problemas del f&#225;rmaco son los efectos secundarios&#44; especialmente los gastrointestinales&#44; como diarrea y flatulencia&#44; que son la principal causa para abandonar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otros efectos secundarios importantes son p&#233;rdida de peso&#44; temblor y neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; as&#237; como los trastornos neurol&#243;gicos que afectan hasta al 29&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Todo esto ha hecho que el abandono del tratamiento sea muy alto y&#44; aunque var&#237;a mucho seg&#250;n los pa&#237;ses &#40;en Espa&#241;a fue del 13&#37; mientras que en Francia y Reino Unido fue del 68 y 69&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; casi el 50&#37; de los pacientes dej&#243; el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; miglustat es un iminoaz&#250;car indicado como tratamiento de segunda l&#237;nea en aquellos pacientes con EG1 leve o moderada que por distintas razones no pueden ser tratados con TRE o con eliglustat&#46; No se aconseja que ning&#250;n paciente de nuevo diagn&#243;stico inicie terapia con miglustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> salvo los pocos casos con EG1 que toleraron bien el tratamiento y que han continuado con &#233;l desde hace a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Eliglustat</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a de b&#250;squeda empleada permiti&#243; la selecci&#243;n de los EECC controlados que a continuaci&#243;n se detallan&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estudios de eficacia</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ensayos cl&#237;nicos fase ii &#40;NCT00358150&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo fundamental para evaluar la eficacia de eliglustat en la EG1 se llev&#243; a cabo entre 2010 y 2019 en 26 adultos no tratados previamente&#46; En los 19 pacientes que finalizaron el seguimiento a los 8 a&#241;os se hall&#243; una importante mejor&#237;a en las visceromegalias &#40;con reducci&#243;n del bazo y el h&#237;gado un 69&#37; y un 34&#37;&#44; respectivamente&#41;&#59; en los par&#225;metros hematol&#243;gicos &#40;con incremento de la hemoglobina 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL y las plaquetas un 113&#37;&#41;&#59; en los biomarcadores cl&#225;sicos y Liso-GL1&#44; as&#237; como una mejor&#237;a en la calidad de vida y se objetiv&#243; una normalizaci&#243;n de los T-score lumbares que previamente mostraban osteopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ensayos cl&#237;nicos fase III</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado 3 ensayos fundamentales&#44; aleatorizados&#44; multic&#233;ntricos y multinacionales&#58;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">ENGAGE &#40;NCT00891202&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensayo doble ciego y controlado con placebo en 40 pacientes con EG1 sin tratamiento previo&#44; que fueron aleatorizados 1&#58;1 a tratamiento con eliglustat o placebo durante 9 meses&#46; Todos los pacientes ten&#237;an esplenomegalia con trombocitopenia y&#47;o anemia&#46; El objetivo principal de valoraci&#243;n fue el cambio porcentual del volumen espl&#233;nico&#59; como criterios de eficacia secundarios&#44; se evaluaron los par&#225;metros hematol&#243;gicos&#44; y&#44; como criterios terciarios&#44; se establecieron la mejor&#237;a de biomarcadores y de los par&#225;metros &#243;seos&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 9 meses se demostr&#243; mejor&#237;a significativa en los recuentos de hemoglobina &#40;&#43;0&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL vs&#46; &#8722;0&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#41; y plaquetas &#40;&#43;32&#37; vs&#46; &#8722;9&#37;&#41; y del tama&#241;o del h&#237;gado &#40;&#8722;5&#44;2&#37; vs&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&#37;&#41; y el bazo &#40;&#8722;27&#44;8&#37; vs&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&#37;&#41; que disminuyeron con eliglustat&#44; pero no con el placebo&#46; En el grupo eliglustat tambi&#233;n se produjo mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa del da&#241;o medular &#243;seo&#44; as&#237; como de los biomarcadores &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0021&#41;&#44; y no con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En una segunda extensi&#243;n&#44; la continuaci&#243;n del tratamiento con eliglustat durante 9 meses m&#225;s result&#243; en una mejora significativa de todos los par&#225;metros de la enfermedad y los que previamente hab&#237;an recibido placebo tambi&#233;n experimentaron mejor&#237;a significativa de los vol&#250;menes del bazo y del h&#237;gado&#44; hemoglobina y plaquetas&#46; El tratamiento con eliglustat tambi&#233;n se asoci&#243; con una mejora en la puntuaci&#243;n del da&#241;o medular &#243;seo&#44; la densidad mineral &#243;sea y los biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">ENCORE &#40;NCT00943111&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evalu&#243; la eficacia y seguridad de eliglustat en t&#233;rminos de no inferioridad en pacientes estabilizados con imiglucerasa&#46; Entre los 106 de un total de 159 pacientes con EG1 que cambiaron a eliglustat o mantuvieron la enzima durante 12 meses&#44; todas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y los par&#225;metros hematol&#243;gicos fueron estables en ambos grupos&#46; Asimismo&#44; el da&#241;o medular &#243;seo no se modific&#243; en este per&#237;odo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la extensi&#243;n de este estudio a largo plazo&#44; despu&#233;s de un a&#241;o&#44; todos los pacientes continuaron o cambiaron a eliglustat&#44; demostr&#225;ndose que el tama&#241;o del h&#237;gado y el bazo&#44; as&#237; como los recuentos de hemoglobina y plaquetas&#44; se mantuvieron estables durante 1-4 a&#241;os de tratamiento&#46; En esta extensi&#243;n tambi&#233;n se demostraron incrementos significativos de los Z-score lumbar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001 durante los 4 a&#241;os&#41; y femoral &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005 al primer a&#241;o y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02 al tercero&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">EDGE &#40;NCT01074944&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensayo doble ciego y de comparaci&#243;n de la dosificaci&#243;n de eliglustat una vez al d&#237;a&#44; con el r&#233;gimen aprobado de 2 veces al d&#237;a&#44; en adultos con EG1 durante una mediana de 3&#44;3 a&#241;os&#46; Se demostr&#243; que los pacientes con eliglustat 2 veces al d&#237;a mostraron una mayor estabilidad en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estudios de efectividad en registros internacionales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Real World Evidence</span>&#41;</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Registro Gaucher del Grupo Colaborativo Internacional Gaucher &#40;NCT00358943&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocas publicaciones de eliglustat fuera de los ensayos cl&#237;nicos que tengan suficientes casos como para sacar conclusiones&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mistry et al&#46; publicaron en 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> un estudio de 231 pacientes &#40;89&#37; de EE&#46; UU&#46;&#41; con EG1 del Registro Internacional y que dividen en 3 grupos&#58; 19 pacientes nuevos&#44; 212 pacientes que cambian de TRE no esplenectomizados y 36 pacientes que cambian de TRE esplenectomizados&#46; Todos ellos hab&#237;an estado con eliglustat una media de 2 a&#241;os &#40;m&#237;nimo un a&#241;o&#41; obteniendo resultados al inicio y al final del estudio&#46; En todos los pacientes nuevos se observa una mejor&#237;a cl&#237;nica y estad&#237;sticamente significativa&#44; tanto de los par&#225;metros hematol&#243;gicos como en las organomegalias&#44; y una estabilizaci&#243;n o una peque&#241;a mejor&#237;a de los pacientes que cambiaron de la TRE&#44; estando todos ellos dentro de los objetivos terap&#233;uticos que se establecieron para el TRE&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de quitotriosidasa tambi&#233;n disminuyeron significativamente lo que indica una regresi&#243;n de la inflamaci&#243;n y de la polarizaci&#243;n de los macr&#243;fagos aberrantes que subyace en la fisiopatolog&#237;a de esta enfermedad&#46; La valoraci&#243;n &#243;sea fue limitada por el corto per&#237;odo de tiempo del estudio&#44; pero en los pacientes no esplenectomizados que cambiaron del TRE se vio un incremento significativo del Z-score de la columna lumbar despu&#233;s del tratamiento con eliglustat&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos corroboran los resultados obtenidos en los ensayos cl&#237;nicos pivotales&#46; Los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes que ten&#237;an peores datos al inicio del tratamiento&#46; Eliglustat fue muy bien tolerado y discontinuaron el tratamiento un 9&#37; &#40;22&#47;231&#41; de los pacientes por diferentes razones&#44; tales como efectos adversos&#44; preferencia por el tratamiento enzim&#225;tico&#44; falta de disponibilidad del f&#225;rmaco o por no cubrirlo su seguro m&#233;dico&#44; y&#44; en 7 casos&#44; por la intenci&#243;n de quedarse embarazada&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Evidencia m&#225;s limitada encontramos en un <span class="elsevierStyleItalic">estudio retrospectivo multic&#233;ntrico de 14 pacientes</span> en tratamiento con eliglustat</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento de los biomarcadores Liso-GL1 y quitotriosidasa en los pacientes tratados con eliglustat frente a los tratados con las enzimas actualmente disponibles en el mercado&#44; con un mejor comportamiento en la reducci&#243;n de los biomarcadores asociados a la EG&#44; es estad&#237;sticamente significativo en aquellos pacientes del grupo de eliglustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estudios sobre toxicidad&#44; farmacocin&#233;tica o efectos secundarios</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis agrupado de eventos adversos de Peterschmitt&#58; entre 393 pacientes con EG1 tratados con eliglustat en los 4 ensayos cl&#237;nicos &#40;NCT00358150&#44; NCT00891202&#44; NCT00943111 y NCT01074944&#41;&#44; no hubo eventos adversos graves o interrupciones del f&#225;rmaco por elevaciones de ALT o lesi&#243;n hep&#225;tica aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En el estudio de seguimiento llevado a cabo por los mismos autores se evalu&#243; la toxicidad o efectos secundarios por eliglustat en los 4 trabajos mencionados&#44; representando una exposici&#243;n de 1400 pacientes-a&#241;o al mencionado f&#225;rmaco y una duraci&#243;n media del tratamiento de 3&#44;6 a&#241;os &#40;m&#225;ximo&#58; 9&#44;3 a&#241;os&#41;&#58; el 81&#37; de los pacientes permanecieron en su ensayo respectivo hasta la disponibilidad comercial de eliglustat o hasta la finalizaci&#243;n del ensayo&#59; 9 pacientes &#40;2&#44;3&#37;&#41; se retiraron debido a uno o m&#225;s eventos adversos informados como relacionados con eliglustat y todos&#44; excepto uno&#44; fueron leves o moderados&#46; En general&#44; el 97&#37; de los eventos adversos fueron leves o moderados y el investigador inform&#243; que el 86&#37; no estaban relacionados con eliglustat&#46; La tasa general de eventos adversos disminuy&#243; con el tiempo y no se correlacion&#243; con la dosis del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impacto del da&#241;o hep&#225;tico y renal sobre la tolerabilidad y farmacocin&#233;tica en pacientes con EG1 tratados con eliglustat&#58; analiza los datos de los estudios de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;NCT02536937 &#47; NCT02536911&#41; despu&#233;s de una dosis &#250;nica de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de eliglustat&#46; Los pacientes MR con insuficiencia hep&#225;tica &#40;IH&#41; moderada e insuficiencia renal grave presentaban mayores concentraciones en plasma de eliglustat&#46; Tambi&#233;n se predijeron exposiciones m&#225;s altas de eliglustat en MR con IH leve despu&#233;s de la coadministraci&#243;n con un inhibidor de CYP2D6 o CYP3A a dosis repetidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efecto de eliglustat sobre la farmacocin&#233;tica de digoxina &#40;sustrato de la glucoprote&#237;na-P&#41;&#44; metoprolol &#40;sustrato del CYP2D6&#41; y anticonceptivos orales &#40;sustrato del CYP3A&#41; y la absorci&#243;n de eliglustat cuando se coadministra con inhibidores de la secreci&#243;n g&#225;strica&#58; se inscribieron sujetos sanos en 4 estudios cl&#237;nicos de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; comprob&#225;ndose que eliglustat fue bien tolerado y&#44; cuando se coadministra con medicamentos que son sustrato de la glucoprote&#237;na P o CYP2D6&#44; se requieren dosis m&#225;s bajas de estos&#46; Por otro lado&#44; eliglustat puede coadministrarse con anticonceptivos orales e inhibidores de la secreci&#243;n g&#225;strica sin modificaciones de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estudios sobre la afectaci&#243;n &#243;sea</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de lo ya comentado en lo concerniente a los ensayos ENGAGE y ENCORE&#44; existe una publicaci&#243;n espec&#237;ficamente centrada en la valoraci&#243;n &#243;sea&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos esquel&#233;ticos de eliglustat fueron evaluados mediante la monitorizaci&#243;n prospectiva de la densidad mineral &#243;sea&#44; el desarrollo de fracturas&#44; la infiltraci&#243;n medular por c&#233;lulas de Gaucher&#44; la aparici&#243;n de lesiones &#243;seas focales e infartos durante el ensayo de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> NCT00358150&#46; El estudio demostr&#243; que la densidad mineral &#243;sea de la columna lumbar aument&#243; significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; en una media del 9&#44;9&#37; &#40;14&#44;2&#37;&#41; desde el inicio hasta el a&#241;o 4&#46; Los T-scores correspondientes a la columna lumbar aumentaron significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; desde una media de &#8722;1&#44;6 &#40;1&#44;1&#41; a &#8722;0&#44;9 &#40;1&#44;3&#41;&#46; Los T-scores del f&#233;mur se mantuvieron normales durante 4 a&#241;os&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; del f&#233;mur mostr&#243; que 10&#47;18 &#40;56&#37;&#41; pacientes ten&#237;an menor infiltraci&#243;n medular en comparaci&#243;n con las im&#225;genes iniciales y un paciente con mejor&#237;a temprana &#243;sea tuvo un empeoramiento transitorio en el a&#241;o 4&#46; No se describieron fracturas o crisis &#243;seas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio del estudio&#44; 8&#47;19 &#40;42&#37;&#41; pacientes ten&#237;an lesiones &#243;seas focales&#44; que permanecieron estables&#44; y 7&#47;19 &#40;37&#37;&#41; pacientes tuvieron infartos &#243;seos&#44; que mejoraron en un paciente al a&#241;o 2&#46; En el a&#241;o 4&#44; se descubri&#243; una lesi&#243;n &#243;sea previamente inexistente&#44; asintom&#225;tica e indeterminada&#44; que posteriormente se resolvi&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span></span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte del ENCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> otros 2 an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> compararon la estabilidad cl&#237;nica entre el uso de imiglucerasa o velaglucerasa y eliglustat&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ibrahim et al&#46; compararon la respuesta a eliglustat en pacientes con EG1 no tratados previamente en los ensayos cl&#237;nicos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;ENGAGE&#41; con la respuesta a imiglucerasa en otra cohorte de pacientes sin tratamiento previo y pertenecientes al Registro Internacional Colaborativo de Gaucher&#58; los par&#225;metros viscerales y hematol&#243;gicos mejoraron significativamente en ambos grupos de un modo similar sin que se incluyeran los efectos sobre el hueso o se tomaran datos sobre posibles efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pleat et al&#46; llevaron a cabo un suban&#225;lisis del estudio ENCORE en el que compararon la estabilidad en pacientes adultos con EG1 que cambiaron de velaglucerasa a imiglucerasa o a eliglustat&#58; el 88&#37; de los pacientes que cambiaron a imiglucerasa y el 90&#37; de los que lo hicieron a eliglustat alcanzaron los objetivos del ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Revisi&#243;n sistem&#225;tica comparativa entre imiglucerasa y eliglustat</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un &#250;nico estudio con el objetivo de comparar la eficacia de imiglucerasa con eliglustat en el tratamiento de pacientes con EG&#46; En el mismo se realizaron b&#250;squedas en PubMed &#47; Medline&#44; Cochrane Library&#44; Scopus&#44; Web of Science&#44; Embase y Google Scholar hasta agosto de 2018&#44; incluyendo todos los estudios aleatorizados&#44; controlados cuasialeatorios y de cohortes sobre pacientes con EG1 en los que se compar&#243; imiglucerasa con eliglustat&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados mostraron que no existe una diferencia significativa entre los 2 medicamentos en t&#233;rminos de aumento de la hemoglobina en sangre&#44; recuento de plaquetas y reducci&#243;n del tama&#241;o del h&#237;gado y el bazo&#46; Los hallazgos de esta revisi&#243;n mostraron que ambos medicamentos son efectivos en el tratamiento de la EG1 y no hay diferencias estad&#237;sticamente significativas entre sus eficacias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Estudio sobre el impacto econ&#243;mico</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nalysnyk et al&#46; llevaron a cabo un estudio sobre el impacto econ&#243;mico en el sistema sanitario de EE&#46; UU&#46; asociado con la transici&#243;n de pacientes que reciben TRE a eliglustat para el tratamiento de adultos con EG1&#46; Los costes anuales de TRE se calcularon asumiendo una dosis quincenal de 47&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#59; por ejemplo&#44; en un paciente de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 24 infusiones por a&#241;o&#46; Los resultados del estudio demostraron que un mayor uso de eliglustat administrado por v&#237;a oral &#8211;en lugar del m&#225;s caro basado en la infusi&#243;n enzim&#225;tica&#8211; significaba un ahorro significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Indicaciones &#47; contraindicaciones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 f&#225;rmacos inhibidores orales de la GCst&#44; miglustat y eliglustat&#44; tienen distinta farmacocin&#233;tica y efectividad&#44; lo que origina indicaciones y precauciones claramente distintas&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miglustat est&#225; indicado para pacientes adultos con EG1 leve o moderada&#44; en los que no sea adecuado el TRE&#46; El criterio de enfermedad leve o moderada es arbitrario&#44; pero incluir&#237;a a pacientes con hemoglobina mayor de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; plaquetas superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L y sin evidencia de enfermedad &#243;sea progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No aporta ninguna ventaja sobre el TRE&#44; siendo menos efectivo que este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y teniendo como &#250;nica ventaja la de ser un f&#225;rmaco de administraci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> A pesar de que se haya valorado la administraci&#243;n concomitante con TRE en pacientes con respuesta insuficiente a m&#225;ximas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; esta pauta de administraci&#243;n no se debe utilizar fuera de ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta es la hipersensibilidad al f&#225;rmaco o alguno de sus componentes&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha evaluado en pacientes con IH&#46; En pacientes con insuficiencia renal es preciso reducir la dosis seg&#250;n el filtrado glomerular &#40;FG&#41; &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si FG 50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si FG 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y se desaconseja su uso cuando el FG sea inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido su efectividad en ni&#241;os o adolescentes menores de 17 a&#241;os&#44; ni hay experiencia en mayores de 70 a&#241;os&#46; Atraviesa la barrera placentaria y se excreta en leche materna por lo que no debe emplearse durante el embarazo o la lactancia&#46; Las mujeres en edad f&#233;rtil deber&#225;n utilizar sistemas anticonceptivos&#46; Dado que afecta a los par&#225;metros esperm&#225;ticos&#44; est&#225; contraindicado en varones que deseen concebir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;28&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliglustat est&#225; indicado para pacientes adultos con EG1 que son ML&#44; MI o MR&#44; sin poder utilizarse en los ultrarr&#225;pidos &#40;MUR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en casos de hipersensibilidad al f&#225;rmaco o a sus componentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Igualmente se contraindica en pacientes MI y MR de CYP2D6 que tomen un inhibidor potente o moderado de dicho citocromo&#44; asociado a otro inhibidor potente o moderado del CYP3A&#44; as&#237; como en pacientes ML del CYP2D6 que tomen un inhibidor potente de CYP3A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Por su metabolismo hep&#225;tico&#44; est&#225; contraindicado en pacientes MR con IH grave &#40;Child-Pugh clase C&#41;&#44; o bien si es leve&#47;moderada &#40;clase A o B&#41; asociada a la toma de un inhibidor potente&#47;moderado de CYP2D6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detalla m&#225;s informaci&#243;n sobre la combinaci&#243;n de eliglustat con otros f&#225;rmacos y sustancias &#40;pomelo&#44; etc&#46;&#41; en el apartado Tolerabilidad&#46; Dado que eliglustat utiliza lactosa como excipiente&#44; los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa&#44; deficiencia total de lactasa o problemas de absorci&#243;n de glucosa o galactosa&#44; no deben tomarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IH&#44; aparte de las contraindicaciones anteriormente mencionadas&#44; eliglustat no se recomienda en MR de CYP2D6 con IH moderada &#40;Child-Pugh clase B&#41;&#44; ni en MI o ML con cualquier grado de IH&#46; En pacientes MR con IH leve &#40;clase A&#41; que tomen un inhibidor leve del CYP2D6 o cualquier inhibidor de CYP3A&#44; se recomienda reducir la dosis a una toma de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en poblaci&#243;n sin EG1 ha demostrado que en MR con IH moderada&#44; las concentraciones s&#233;ricas de eliglustat&#44; as&#237; como su C<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#44; AUC y t<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2</span> son mayores que en aquellos con enfermedad leve o sin afectaci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Los modelos farmacocin&#233;ticos predicen mayor exposici&#243;n al f&#225;rmaco en los MR con IH leve y&#44; sobre todo&#44; con afectaci&#243;n moderada&#44; comparada con controles sanos&#44; y estos niveles se incrementan al asociar inhibidores de CYP2D6 y CYP3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El trabajo concluye que la afectaci&#243;n hep&#225;tica leve&#44; por s&#237; sola&#44; no tiene efecto sustancial sobre la farmacocin&#233;tica de eliglustat en dosis &#250;nica en MR&#44; pero s&#237; que se detecta dicho efecto cuando la IH es moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes MR con insuficiencia renal se puede utilizar eliglustat sin modificar la dosis&#46; El mismo estudio fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en poblaci&#243;n sin EG1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> concluye que la exposici&#243;n a eliglustat en sujetos MR con insuficiencia renal grave es similar a poblaci&#243;n sana&#46; Para aquellos MI o ML con cualquier grado de afectaci&#243;n renal&#44; o bien MR con insuficiencia en grado terminal&#44; no se recomienda su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con afectaci&#243;n card&#237;aca tipo insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; infarto agudo de miocardio&#44; bradicardia&#44; bloqueo card&#237;aco&#44; arritmia ventricular y s&#237;ndrome de QT largo&#44; deber&#237;a evitarse el uso de eliglustat ya que puede aumentar el intervalo QT cuando sus concentraciones plasm&#225;ticas son sustancialmente elevadas &#40;11 veces la dosis terap&#233;utica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n y debido a la interacci&#243;n entre f&#225;rmacos&#44; deber&#237;a evitarse la combinaci&#243;n de eliglustat con antiarr&#237;tmicos que alarguen el intervalo QT como los de clase IA clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> o clase IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han demostrado que eliglustat inhibe m&#237;nimamente al canal de potasio hERG y los canales de sodio Na<span class="elsevierStyleInf">v</span>1&#46;5 y Calcio Ca<span class="elsevierStyleInf">v</span>1&#46;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los ensayos realizados en poblaci&#243;n sana &#40;fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; utilizando dosis supraterap&#233;uticas &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; no han demostrado cambios electrocardiogr&#225;ficos significativos en el intervalo QT&#44; QRS o PR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Ya que se ha demostrado que existe correlaci&#243;n lineal entre la concentraci&#243;n de eliglustat y los cambios en QT&#44; se pueden predecir alteraciones significativas al administrar un inhibidor potente de CYP2D6 y otro similar de CYP3A de forma conjunta &#40;combinaci&#243;n contraindicada en ficha t&#233;cnica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; no se han detectado casos de pacientes con prolongaci&#243;n cl&#237;nica significativa del intervalo QT&#44; cambios en la repolarizaci&#243;n&#44; arritmia <span class="elsevierStyleItalic">torsade de pointes</span> o ventricular mantenida&#44; ni bloqueo AV de segundo grado mayor de tipo 1 o cualquier otro signo de toxicidad cardiaca&#44; tanto en los ensayos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;ENGAGE&#44; ENCORE y EDGE&#41; como desde la comercializaci&#243;n de eliglustat<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Por todo lo aqu&#237; expuesto se recomienda estudio cardiol&#243;gico previo al inicio del tratamiento con eliglustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia de eliglustat en mayores de 65 a&#241;os es limitada&#44; pero no parece haber diferencias con los menores&#44; ni se precisa ajuste de dosis&#44; aunque hay que prestar especial atenci&#243;n a la medicaci&#243;n concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; No se ha establecido la eficacia en ni&#241;os o menores de 18 a&#241;os&#44; por lo que&#44; hasta obtener resultados del ensayo cl&#237;nico espec&#237;fico &#40;ELIKIDS&#44; NCT03485677&#41;&#44; no se recomienda su uso en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Los datos de eliglustat en gestantes son escasos y proceden de los EECC fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;ENGAGE&#44; ENCORE y EDGE&#41; y fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;poblaci&#243;n sana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; consider&#225;ndose categor&#237;a C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; De entre las 202 mujeres incluidas en estos 4 EECC&#44; 18 mujeres tratadas tuvieron 19 gestaciones&#44; con una mediana de exposici&#243;n a eliglustat de 38 d&#237;as&#46; Trece gestaciones llegaron a t&#233;rmino&#44; dando lugar a 14 ni&#241;os sanos&#44; con solo un aborto espont&#225;neo y una muerte intra&#250;tero en la misma paciente&#44; no relacionados con eliglustat&#46; De las voluntarias incluidas en el fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; se produjo un aborto espont&#225;neo en una mujer con antecedentes de aborto previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Aunque esta tasa de aborto espont&#225;neo &#40;5&#37;&#41; es inferior al registrado en la poblaci&#243;n general &#40;12-24&#37;&#41;&#44; de forma preventiva&#44; se deber&#237;a evitar el uso de eliglustat durante el embarazo y cambiar a TRE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos de modelos animales demuestran que eliglustat se secreta en leche materna&#44; por lo que deber&#225; ponderarse el beneficio materno frente al del lactante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46; Se ha observado en animales que eliglustat a altas dosis puede afectar a la espermatog&#233;nesis de forma reversible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los datos obtenidos de los 4 EECC fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> han demostrado que es posible la gestaci&#243;n en mujeres parejas de hombres tratados con eliglustat&#46; De entre los 393 pacientes incluidos en estos 4 EECC&#44; 16 varones tratados han sido padres de 18 ni&#241;os sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que vayan a ser sometidos a cirug&#237;a&#44; es recomendable suspender temporalmente la toma de eliglustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> miglustat es un tratamiento de segunda l&#237;nea indicado para el reducido grupo de pacientes con EG1 en los que el tratamiento de primera l&#237;nea no sea posible por motivos m&#233;dicos y de acceso o cumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23&#44;28&#44;48</span></a>&#46; Por contra&#44; eliglustat es un tratamiento de primera l&#237;nea&#44; similar a la TRE&#44; aplicable a todos los pacientes con EG1 que no sean MUR&#44; siempre que la medicaci&#243;n concomitante o la IH grave del paciente no lo contraindiquen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Seguimiento</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de los pacientes tratados con eliglustat var&#237;a poco en comparaci&#243;n con aquellos que reciben el TRE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;54&#44;55</span></a>&#46; Previo al inicio del tratamiento se deber&#225; haber llevado una evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica&#44; cuantificando el fenotipo a trav&#233;s de los &#237;ndices de gravedad de Zimram<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; GAUSSI-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y GD-DS3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; as&#237; como mediante el uso de los biomarcadores&#44; y una RM de esqueleto con densitometr&#237;a&#46; Todos los pacientes deber&#225;n someterse a una evaluaci&#243;n regular completa&#44; cuya frecuencia depende de si se han alcanzado los objetivos terap&#233;uticos de la siguiente manera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta conseguir los objetivos&#58;</p></li></ul></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 3 meses&#58; evaluaci&#243;n hematol&#243;gica y biomarcadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 meses&#58; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; encuesta SF-36&#44; TC o RM de h&#237;gado y bazo&#44; RM de esqueleto y densitometr&#237;a &#243;sea&#46;</p></li></ul></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez conseguidos los objetivos&#58;</p></li></ul></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#58; exploraci&#243;n f&#237;sica y encuesta SF-36&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anual o bianualmente &#40;individualizando&#41;&#58; evaluaci&#243;n hematol&#243;gica&#44; biomarcadores&#44; TC o RM de h&#237;gado y bazo&#44; RM de esqueleto y densitometr&#237;a &#243;sea&#46;</p></li></ul></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se debe realizar una reevaluaci&#243;n completa e inmediata en caso de que se produzca una complicaci&#243;n cl&#237;nica significativa&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a los biomarcadores&#44; en los estudios en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; todos demostraron una disminuci&#243;n muy significativa con eliglustat ya desde el primer a&#241;o&#44; estabiliz&#225;ndose o ligeros descensos&#44; a partir del cuarto&#46; Liso-GL1 mostr&#243; un descenso del 60&#37; en el primer a&#241;o&#44; llegando al 80&#37; a partir del segundo y estabiliz&#225;ndose el descenso en un 92&#37; del resultado que ten&#237;an al diagn&#243;stico&#44; en el octavo a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Lo que nunca se debe esperar&#44; ni con eliglustat ni con ning&#250;n otro tratamiento&#44; es conseguir una cifra normal de ning&#250;n biomarcador&#44; por lo que esto no debe ser un objetivo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tolerabilidad</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ha quedado reflejado ya en esta gu&#237;a de tratamiento oral de la EG1&#44; aunque disponemos de 2 f&#225;rmacos aprobados para su uso oral en esta patolog&#237;a &#40;miglustat y eliglustat&#41;&#44; ambos son muy diferentes en cuanto a su eficacia y tolerabilidad&#46; Por lo tanto&#44; como tratamiento de primera l&#237;nea&#44; nos referiremos a las cuestiones espec&#237;ficas de tolerabilidad de eliglustat&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Eliglustat y genotipo de CYP2D6</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliglustat es un f&#225;rmaco que se metaboliza a nivel hep&#225;tico por el citocromo CYP2D6 y en menor medida por CYP3A4&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recogemos algunas variantes gen&#233;ticas de CYP2D6 con su correspondiente actividad metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; antes de indicar tratamiento con eliglustat a un paciente debemos conocer su fenotipo metab&#243;lico respecto a CYP2D6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Este paso es cr&#237;tico en el inicio y establecimiento del tratamiento&#44; puesto que en funci&#243;n de dicho fenotipo metab&#243;lico sabremos&#58; &#40;1&#41; si el paciente puede recibir o no el tratamiento&#44; y &#40;2&#41; la dosis adecuada para cada paciente&#46; Como ya se ha comentado en el apartado Mecanismos de acci&#243;n&#44; la indicaci&#243;n de tratamiento seg&#250;n el fenotipo y la dosis del f&#225;rmaco se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obligatoriedad de determinar el fenotipo metab&#243;lico de un paciente que va a recibir eliglustat&#44; lejos de ser un condicionante negativo&#44; nos acerca al uso de la Farmacogen&#233;tica como herramienta de ayuda en la denominada Medicina Personalizada o de Precisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; De esta forma sabremos de antemano no solo qu&#233; pacientes se beneficiar&#225;n del f&#225;rmaco y qui&#233;nes no&#44; si no que podremos determinar cu&#225;l es la dosis adecuada para conseguir los objetivos terap&#233;uticos y c&#243;mo modificarla en funci&#243;n de la administraci&#243;n de otros f&#225;rmacos que compartan la misma v&#237;a metab&#243;lica&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Interacciones farmacol&#243;gicas</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos metabolizados a trav&#233;s de los citocromos CYP2D6 y CYP3A4 pueden comportarse como simples sustratos de la enzima&#44; inductores o inhibidores de las mismas&#46; As&#237; pues&#44; nos encontraremos con f&#225;rmacos que pueden alterar la capacidad metab&#243;lica de dichos citocromos&#44; modificando la concentraci&#243;n final de eliglustat disponible tras una dosis dada&#44; siendo el grado de interacci&#243;n variable en funci&#243;n del fenotipo metab&#243;lico del paciente&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; podemos decir que el uso de eliglustat junto a un inhibidor potente de CYP2D6 o CYP3A4 har&#237;a que el f&#225;rmaco se degradara m&#225;s lentamente&#44; acumul&#225;ndose el f&#225;rmaco activo y disminuyendo sus metabolitos inactivos y podr&#237;a exponer al paciente a soportar una mayor toxicidad del mismo&#46; Por otra parte&#44; el uso de eliglustat con inductores potentes de CYP3A4 har&#237;a que el f&#225;rmaco se degradara de una manera mayor a lo establecido de forma habitual&#44; traduci&#233;ndose en la cl&#237;nica este efecto en una disminuci&#243;n o ausencia del efecto terap&#233;utico deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de cuadro resumen&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> podemos establecer las indicaciones de uso y la dosis de eliglustat requerida cuando se usa de forma concomitante con f&#225;rmacos que comparten ruta metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera rec&#237;proca&#44; el uso de eliglustat puede condicionar la concentraci&#243;n de otros f&#225;rmacos prescritos en el mismo paciente y que usen tanto la v&#237;a de CYP2D6 como la de la glucoprote&#237;na P&#46; As&#237;&#44; ante la necesidad de utilizar de forma eventual alguno de estos f&#225;rmacos en un paciente con EG1 que toma eliglustat&#44; se debe considerar un potencial ajuste de su dosis&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> algunos de los ejemplos de f&#225;rmacos que usan la v&#237;a de CYP2D6 y la v&#237;a de glucoprote&#237;na P durante su metabolismo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden consultar otros recursos digitales para f&#225;rmacos no descritos&#44; entre otros&#58; <a href="http://www.uptodate.com/">www&#46;uptodate&#46;com</a>&#44; <a href="http://www.drugs.com/">www&#46;drugs&#46;com</a> y <a href="https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker">https&#58;&#47;&#47;reference&#46;medscape&#46;com&#47;drug-interactionchecker</a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Efectos adversos</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios documentados m&#225;s frecuentemente como los relacionados con el tratamiento fueron&#58; dispepsia&#44; cefalea&#44; dolor abdominal e inestabilidad&#46; Se han informado en el 5-6&#37; del total de pacientes estudiados&#46; La mayor parte de estos eventos fueron leves y se documentaron solo en una ocasi&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; a medida que aumenta el tiempo en que el paciente est&#225; en tratamiento con eliglustat se comunican menos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe diferencia en la aparici&#243;n de efectos secundarios en los diferentes fenotipos metab&#243;licos &#40;metabolizadores r&#225;pidos&#44; intermedios o lentos&#41; lo cual demuestra la eficacia que tiene la determinaci&#243;n previa del genotipo de CYP2D6 en los pacientes que van a recibir el f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se comparan los efectos adversos asociados a eliglustat con los relacionados con miglustat&#44; se observa que no hay efecto de clase en el tratamiento de reducci&#243;n de sustrato&#46; La toxicidad documentada con miglustat &#40;diarrea &#91;80&#37;&#93;&#44; p&#233;rdida de peso &#91;65&#37;&#93; y temblor &#91;30&#37;&#93;&#41; apenas aparece con la toma de eliglustat &#40;14&#59; 0&#44;8 y 0&#44;8&#37; respectivamente&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Discusi&#243;n</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente art&#237;culo se recogen las recomendaciones de este grupo de trabajo en relaci&#243;n con el tratamiento oral de la EG1 del adulto&#44; siempre teniendo en cuenta que cada paciente debe ser valorado de forma individual y sus circunstancias particulares&#46; Si bien la principal limitaci&#243;n de este trabajo viene dada de la escasa evidencia encontrada&#44; secundaria a la baja prevalencia de la EG1&#44; tiene la utilidad de ser la primera gu&#237;a que compara y establece distintas recomendaciones para el uso de los diferentes f&#225;rmacos orales en EG1&#46; Nuestra intenci&#243;n es valorar regularmente las evidencias publicadas en este campo por si fueran necesarias modificaciones del documento&#46; Si se detectaran nuevas aportaciones cient&#237;ficas que entraran en conflicto con lo descrito en esta gu&#237;a&#44; se proceder&#225; a realizar una nueva edici&#243;n&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las presentes recomendaciones tendr&#225;n un per&#237;odo de vigencia de 2 a&#241;os desde esta primera publicaci&#243;n y se prev&#233; una actualizaci&#243;n mediante una revisi&#243;n sistem&#225;tica bibliogr&#225;fica y por revisores externos en noviembre de 2023&#46; Los encargados de llevar a cabo la mencionada actualizaci&#243;n ser&#225;n los autores de este manuscrito&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las caracter&#237;sticas de este documento de consenso no se puede evaluar la aplicabilidad o su utilidad&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conclusiones</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden resumir en los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para iniciar el tratamiento en los pacientes con EG1 deben valorarse de forma individualizada y se deben seguir los objetivos terap&#233;uticos a corto y largo plazo recomendados internacionalmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miglustat y eliglustat son inhibidores de la GCst&#44; pero presentan distintos mecanismos de acci&#243;n y propiedades farmacol&#243;gicas&#44; lo que explica sus diferencias en la efectividad&#46; Esto obliga a utilizarlos seg&#250;n sus indicaciones de ficha t&#233;cnica y nunca se han de considerar como equivalentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda valorar las indicaciones de cada f&#225;rmaco antes de iniciar el tratamiento ya que miglustat est&#225; indicado para pacientes con EG1 no grave que no pueden recibir otro tratamiento de primera l&#237;nea&#44; mientras que eliglustat est&#225; indicado para pacientes con EG1 de cualquier gravedad&#44; en primera l&#237;nea y sin necesidad de estabilizaci&#243;n previa con TRE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es necesario administrar TRE previo al inicio de eliglustat&#44; pudi&#233;ndose iniciar en pacientes independientemente de la gravedad de la EG1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliglustat es un f&#225;rmaco que se metaboliza a nivel hep&#225;tico por el citocromo CYP2D6 y&#44; en menor medida&#44; por CYP3A4&#46; Por ello&#44; antes de pautar el tratamiento con eliglustat debemos conocer su fenotipo metab&#243;lico respecto a CYP2D6 del paciente&#46; Este paso es cr&#237;tico en el inicio y dosificaci&#243;n del tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evitar el uso de eliglustat durante el embarazo&#44; empleando &#250;nicamente el TRE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar tratamiento con eliglustat&#44; se deber&#225; realizar una evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica y &#243;sea&#44; cuantificando el fenotipo a trav&#233;s de los &#237;ndices de gravedad y el uso de los biomarcadores&#46; Todos los pacientes deber&#225;n someterse a una evaluaci&#243;n regular completa&#44; cuya frecuencia depende de si se han alcanzado los objetivos terap&#233;uticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe ser un objetivo terap&#233;utico la normalizaci&#243;n de los biomarcadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de eliglustat con f&#225;rmacos metabolizados a trav&#233;s de los citocromos CYP2D6 y CYP3A4 &#8211;o bien que utilicen la Glucoprote&#237;na P&#8211; se debe realizar teniendo en cuenta al ajuste de dosis en funci&#243;n del fenotipo metabolizador de eliglustat y el grado de inhibici&#243;n&#47;inducci&#243;n del f&#225;rmaco asociado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliglustat ha demostrado mejor&#237;a en la calidad de vida de los pacientes EG1&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Independencia editorial y financiaci&#243;n</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de la iniciativa para la realizaci&#243;n del protocolo surgi&#243; de un grupo de m&#233;dicos que tratan a pacientes con EG1&#46; La motivaci&#243;n de la ejecuci&#243;n de estas recomendaciones parte de la necesidad observada de unificar los criterios de actuaci&#243;n y minimizar la variabilidad cl&#237;nica&#44; para aumentar la seguridad cl&#237;nica&#44; sin que haya existido otra influencia en el contenido del mismo&#46; A lo largo de la elaboraci&#243;n de este documento&#44; todos los autores han mantenido la independencia editorial y de opini&#243;n&#44; habiendo recibido apoyo log&#237;stico por la empresa Anima Consulting SL&#46;&#44; contratada por Sanofi Espa&#241;a&#44; que no mantuvo relaci&#243;n directa con los autores&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del texto declaran los siguientes conflictos de intereses&#58;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel &#193;ngel Torralba-Cabeza ha recibido fondos para investigaci&#243;n y participado en conferencias financiadas por Genzyme-Sanofi&#174; y Shire&#174;&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marta Morado-Arias ha recibido honorarios de Genzyme-Sanofi&#174;&#44; Agios&#174;&#44; Alexion&#174;&#44; Novonordisk&#174; y Novartis&#174; por su participaci&#243;n como experto en Advisory Boards y como ponente en conferencias&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agust&#237;n Pijierro-Amador ha recibido honorarios por su participaci&#243;n en conferencias financiadas por Genzyme-Sanofi&#174; y Takeda-Shire&#174;&#44; Alexion&#174; y Alnylan&#174;&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Cristina Fern&#225;ndez-Canal ha recibido honorarios por su participaci&#243;n en conferencias financiadas por Genzyme-Sanofi&#174;&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jes&#250;s Villarrubia-Espinosa ha recibido fondos para investigaci&#243;n y participado en conferencias financiadas por Genzyme-Sanofi&#174; y Takeda-Shire&#174;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; &#191;Est&#225; indicado eliglustat en pacientes con EG1 adultos previamente no tratados o pacientes tratados con TRE&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#46; &#191;Es necesario estabilizar un paciente sin tratamiento previo con TRE antes de iniciar tratamiento con TRS&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#46; &#191;Mejoran los biomarcadores de la enfermedad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#46; &#191;Son capaces de estabilizar&#44; mejorar&#44; revertir o prevenir las complicaciones &#243;seas&#44; hematol&#243;gicas y&#47;o viscerales de forma similar&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46; &#191;Eliglustat y&#47;o miglustat mejora la calidad de vida&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n actividad metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CYP2D6&#42;3&#44; &#42;4xN&#44; &#42;5&#44; &#42;6&#44; &#42;6xN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CYP2D6&#42;10&#44; &#42;17&#44; &#42;29&#44; &#42;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CYP2D6 wt&#44; &#42;2&#44; &#42;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CYP2D6 &#40;wt&#44; &#42;2&#44; &#42;35&#41;xN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fenotipo metab&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actividad metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis eliglustat&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ultrarr&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;2&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NO INDICADO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">R&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;25-2&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;0-1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84 mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">F&#225;rmaco asociado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Uso &#47; Dosis recomendada</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metabolizador r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metabolizador intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metabolizador lento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidor fuerte CYP2D6 &#40;p&#46; ej&#46;&#44; paroxetina&#44; fluoxetina&#44; quinidina&#44; bupropion&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&#46; Evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor moderado CYP2D6 &#40;p&#46; ej&#46;&#44; duloxetina&#44; terbinafina&#44; moclobemida&#44; mirabegron&#44; cinacalcet&#44; dronedarona&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin datos&#46; Evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor fuerte CYP3A &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ketoconazol&#44; claritromicina&#44; itraconazo&#44; cobicistat&#44; indinavir&#44; lopinavir&#44; ritonavir&#44; saquinavir&#44; telaprevir&#44; tipranavir&#44; posaconazol&#44; voriconazol&#44; conivaptan&#44; boceprevir&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidor moderado CYP3A &#40;p&#46; ej&#46;&#44; fluconazol&#44; eritromicina&#44; ciprofloxacino&#44; diltiazem&#44; verapamilo&#44; aprepitant&#44; atazanavir&#44; darunavir&#44; fosamprenavir&#44; imatinib&#44; cimetidina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidor &#40;F o M&#41; CYP2D6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CYP3A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inductor CYP3A &#40;p&#46; ej&#46;&#44; rifampicina&#44; rifampin&#44; rifabutin&#44; fenobarbital&#44; carbamazepina&#44; fenito&#237;na&#44; dexametasona&#44; hierba de San Juan&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos metabolizados como sustratos v&#237;a CYP2D6</span></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anfetamina&#44; dexfenfluramina&#44; metoxianfetamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antiarr&#237;tmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na&#44; encainida&#44; flecainida&#44; mexiletina&#44; propafenona&#44; quinidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amitriptilina&#44; clomipramina&#44; imipramina&#44; desipramina&#44; nortriptilina&#44; paroxetina&#44; atomoxetina&#44; venlafaxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clorpromazina&#44; clozapina&#44; haloperidol&#44; risperidona&#44; tioridazina&#44; zuclopentisol&#44; quetiapina&#44; aripiprazol&#44; ziprasidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#946;-bloqueantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alprenolol&#44; carvediol&#44; labetalol&#44; metoprolol&#44; propranolol&#44; timolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Opi&#225;ceos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Code&#237;na&#44; etilmorfina&#44; hidroxicodona&#44; tramadol&#44; dextrometorfano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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