Guía de práctica clínica de consenso sobre buenas prácticas en los cuidados al final de la vida de las Sociedades Española y Portuguesa de Medicina Interna

array:24 ["pii" => "S0014256520301247" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2020.04.014" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "1845" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "copyrightAnyo" => "2020" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Clin Esp. 2021;221:33-44" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2254887420301247" "issn" => "22548874" "doi" => "10.1016/j.rceng.2020.04.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "1845" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Clin Esp. 2021;221:33-44" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Special article" "titulo" => "Spanish and Portuguese Societies of Internal Medicine consensus guideline about best practice in end-of-life care" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "33" "paginaFinal" => "44" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Guía de práctica clínica de consenso sobre buenas prácticas en los cuidados al final de la vida de las Sociedades Española y Portuguesa de Medicina Interna" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Díez-Manglano, L.Á. Sánchez Muñoz, R. García Fenoll, E. Freire, S. Isasi de Isasmendi Pérez, A.H. Carneiro, O. Torres Bonafonte" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Díez-Manglano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L.Á." "apellidos" => "Sánchez Muñoz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "García Fenoll" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Freire" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Isasi de Isasmendi Pérez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "A.H." "apellidos" => "Carneiro" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Torres Bonafonte" ] 7 => array:1 [ "colaborador" => "en nombre del Comité Directivo de la Guía de Práctica Clínica" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0014256520301247" "doi" => "10.1016/j.rce.2020.04.014" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520301247?idApp=WRCEE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887420301247?idApp=WRCEE" "url" => "/22548874/0000022100000001/v1_202101120711/S2254887420301247/v1_202101120711/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0014256520301533" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2020.01.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "1872" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Clin Esp. 2021;221:45-54" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo especial" "titulo" => "Aplicaciones emergentes de la ecografía clínica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "54" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Emerging applications of clinical ultrasonography" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1051 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 91661 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curva de Frank Starling. Al administrar fluidos en la zona ascendente se obtiene un aumento significativo del volumen sistólico. Al administrar fluidos en la zona aplanada los efectos sobre el volumen sistólico no son significativos." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Henríquez-Camacho, F. Miralles-Aguiar, M. Bernabeu-Wittel" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Henríquez-Camacho" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Miralles-Aguiar" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Bernabeu-Wittel" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S225488742030134X" "doi" => "10.1016/j.rceng.2020.01.004" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S225488742030134X?idApp=WRCEE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520301533?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000022100000001/v1_202012300639/S0014256520301533/v1_202012300639/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0014256520302034" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2020.02.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "1894" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "edi" "cita" => "Rev Clin Esp. 2021;221:30-2" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Editorial" "titulo" => "Feocromocitomas y paragangliomas: Una oportunidad para aplicar los nuevos avances para optimizar el manejo clínico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "30" "paginaFinal" => "32" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Pheochromocytomas and paragangliomas: An opportunity to apply new advances for optimizing clinical management" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Curras-Freixes, J. Salvador" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Curras-Freixes" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Salvador" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2254887420301399" "doi" => "10.1016/j.rceng.2020.02.007" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887420301399?idApp=WRCEE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520302034?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000022100000001/v1_202012300639/S0014256520302034/v1_202012300639/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ARTÍCULO ESPECIAL" "titulo" => "Guía de práctica clínica de consenso sobre buenas prácticas en los cuidados al final de la vida de las Sociedades Española y Portuguesa de Medicina Interna" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "33" "paginaFinal" => "44" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "J. Díez-Manglano, L.Á. Sánchez Muñoz, R. García Fenoll, E. Freire, S. Isasi de Isasmendi Pérez, A.H. Carneiro, O. Torres Bonafonte" "autores" => array:8 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Díez-Manglano" "email" => array:1 [ 0 => "jdiez@aragon.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "L.Á." "apellidos" => "Sánchez Muñoz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "García Fenoll" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Freire" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Isasi de Isasmendi Pérez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "A.H." "apellidos" => "Carneiro" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Torres Bonafonte" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] ] ] 7 => array:1 [ "colaborador" => "en nombre del Comité Directivo de la Guía de Práctica Clínica" ] ] "afiliaciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario, Valladolid, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Centro Hospitalar e Universitário do Porto, Portugal" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Medicina, Urgência e UCI, Hospital da Luz Arrábida, Vila Nova de Gaia, Portugal" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital de Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, España" "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Spanish and Portuguese Societies of Internal Medicine consensus guideline about best practice in end-of-life care" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl envejecimiento progresivo de la población está modificando el perfil de los pacientes atendidos en los hospitales. En 20 años la edad de los pacientes hospitalizados en Medicina Interna ha aumentado en 8,3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">1</a>. Además, en los últimos años, ha aumentado progresivamente el número de altas hospitalarias en los servicios de Medicina Interna. En Portugal, en 2008 hubo 155.981 altas y en 2015, 188.107, un aumento del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">2</a>. En España, en 2005 hubo 461.175 altas, y en 2015, 705.791, lo que supone un aumento del 53%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">3</a>.El aumento de pacientes mayores de 75 años ha sido del 86%. Sin embargo, los fallecimientos durante el ingreso se mantienen estables en el 10%. En 2015, un total de 168.942 pacientes fallecieron en los hospitales públicos en España, y de ellos un 44,5% lo hizo en un servicio de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">3</a>.En los últimos años se han promulgado en España y Portugal diversas leyes sobre derechos y garantías de la persona al final de la vida y en el proceso de morir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4-6</a>. En estas leyes se considera a personas en proceso de morir a aquellas afectas de una enfermedad grave, irreversible y de pronóstico mortal, que se encuentran en situación terminal o de agonía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,5</a>. Además definen la sedación paliativa como la administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de la persona en situación terminal o de agonía, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, previo consentimiento informado explícito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,5</a>.El estudio UDVIMI fue un estudio multicéntrico realizado en España y Argentina que incluyó a 1.447 pacientes fallecidos en los servicios de Medicina Interna. Sus resultados mostraron que existe un registro insuficiente en las historias clínicas, de los cuidados proporcionados al final de la vida, y que hay diferencias importantes entre los pacientes con y sin cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">7</a>.MétodosObjetivos de la guíaEl objetivo de esta guía es producir recomendaciones de buenas prácticas para los internistas que atienden a enfermos que fallecen durante la hospitalización.Población dianaEstas guías proporcionan consejos sobre la atención a los pacientes hospitalizados en sus últimos días de vida.Proceso de desarrollo de la guíaLa Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Portuguesa de Medicina Interna han encargado la realización de estas guías, con la participación de los grupos de trabajo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada y de Cuidados Paliativos de la primera sociedad, y de los grupos de Cuidados Paliativos y de Bioética de la segunda. Para ello las Juntas Directivas de ambas sociedades reclutaron expertos con interés en la atención de los pacientes al final de la vida.Composición del panelSe reunió un comité de 12 miembros, 10 españoles y dos portugueses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Anexo 1, material suplementario</a>). De ellos 11 eran médicos internistas y una médico residente de Medicina Interna. Los miembros del comité no tenían conflicto de intereses relacionados con el objeto de la guía.Elaboración de las recomendacionesDos miembros del comité (JDM y LAMS) hicieron una revisión de la bibliografía y elaboraron las recomendaciones sobre atención a los pacientes en los últimos días de vida. Estas recomendaciones fueron revisadas y consensuadas entre los restantes miembros del comité y se agruparon en siete bloques: Identificación de los pacientes; Conocimiento, valores y preferencias del paciente; Información; Necesidades del paciente; Atención y cuidados; Sedación paliativa; Atención tras la muerte.Proceso DelphiSe invitó a 150 expertos, 125 de España y 25 de Portugal, a participar en el Proceso Delphi (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Anexo 2, material suplementario</a>). De ellos 105 eran internistas, 90 españoles y 15 portugueses; 20 médicos de otras especialidades (15 y 5); 10 enfermeras (8 y 2); cinco enfermos o representantes de asociaciones de enfermos (4 y 1); cinco juristas y/o expertos en bioética (4 y 1), y cinco diversos, incluyendo gestores, políticos y periodistas (4 y 1).Se consideró a un internista como experto cuando reunía cada uno de los criterios siguientes: práctica profesional con atención directa a pacientes durante al menos 10 años, haber atendido al menos a 100 pacientes que hubieran fallecido en el hospital o en su domicilio, y haber atendido, al menos, cada año a 10 pacientes que hubieran fallecido. Para el resto de los profesionales sanitarios participantes solo se solicitó 10 años de experiencia profesional.A cada participante se le envió un cuestionario con 37 afirmaciones para las que debía cuantificar su grado de acuerdo en una escala de 1 a 5, siendo: 1 estar en total desacuerdo, 2 en desacuerdo, 3 en grado intermedio de acuerdo, 4 de acuerdo y 5 totalmente de acuerdo.El Proceso Delphi se realizó a dos rondas. En la segunda ronda solo se enviaron aquellas afirmaciones en las que no hubo consenso fuerte o unanimidad.Grados de consenso y fortaleza de las recomendaciones. Los grados de consenso aplicados a las recomendaciones se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Resultados del Proceso DelphiEn la primera ronda Delphi respondieron al cuestionario 105 (70%) de los 150 panelistas invitados, 47 varones y 58 mujeres, con edades comprendidas entre los 34 y 73 años y con una mediana de 51 años. De las 37 recomendaciones hubo consenso fuerte en 28 (75,7%), débil en 8 (21,6%) y discrepancia en una (2,7%).En la segunda ronda contestaron el cuestionario 95 (63,3%) panelistas. Finalmente hubo consenso fuerte en 33 (89,2%) y débil en 4 (10,8%) recomendaciones. Los resultados se presentan en la (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Tabla S1. material suplementario 3</a>).RecomendacionesIdentificación de los pacientes<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónEl Consejo de Europa y las leyes reconocen el derecho de los pacientes con enfermedad avanzada a recibir cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">8,9</a>. La identificación del paciente con necesidades paliativas debe hacerse de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">10</a>. Sin embargo, la definición de paciente tributario de cuidados paliativos no es uniforme.Una revisión sistemática ha propuesto considerar datos del estado de salud del paciente y de los cuidados que se le proporcionan. Para considerar a un paciente como paliativo debe padecer una enfermedad progresiva que compromete la vida, sin posibilidad de conseguir la remisión, la estabilización o de modificar el curso de la misma y los cuidados proporcionados tienen que ir enfocados a mantener la calidad en el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">11</a>.Algunas situaciones orientan hacia la necesidad de un abordaje paliativo de la enfermedad. Entre ellas se incluyen los ingresos hospitalarios no planificados repetidos, el deterioro poco reversible de la situación funcional, la dependencia, la pérdida de peso y de masa muscular, los síntomas persistentes a pesar de tratar la enfermedad subyacente, la solicitud de mayor ayuda por parte del cuidador del enfermo y los deseos manifestados del enfermo o de su cuidador por tener un tratamiento paliativo, de interrumpir o no iniciar tratamientos o de focalizar los cuidados en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">12</a>.Existen diferentes herramientas para identificar a los pacientes que necesitan cuidados paliativos. Algunas de ellas se han desarrollado específicamente para pacientes con cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">13,14</a>. En nuestro entorno una de las más utilizadas es la escala NECPAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">15</a>. Existen índices que pueden ayudar a establecer el pronóstico de los pacientes y, en función de sus resultados, orientarse hacia un abordaje paliativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">16,17</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónSegún la Declaración de Venecia, de la Asociación Médica Mundial, es responsabilidad del médico permitir que el paciente muera con dignidad y tranquilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">18</a>. Para ello es imprescindible identificar a aquellos pacientes cuyo fallecimiento se espera en horas o días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">19</a>. De esta forma se podrá garantizar que el paciente fallece de acuerdo con los denominados atributos de la buena muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">20</a>. Entre ellos se incluye la muerte de acuerdo con los deseos del paciente, confortable, con cuidados organizados, con información veraz, con acompañamiento familiar y con respeto a sus creencias y valores.Se han desarrollado múltiples escalas para predecir el riesgo de muerte de los pacientes. Entre las más utilizadas están el PALIAR, GSF-PIG, Palliative Performance Scale, Palliative Prognostic Index, ECOG-PS, las escalas de Karnofsky, CrisTAL y de Walter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">17,21-27</a>.Diagnosticar que un paciente está muriendo es un proceso complejo. Las escalas para identificar a los pacientes en sus últimos días de vida deberían ser rápidas de aplicar, estar basadas en el juicio clínico y en un juicio de valor, así como aportar datos suficientes para establecer un pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">26</a>. Se han descrito signos característicos de muerte inminente que se presentan en los tres últimos días de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">28</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: débil.Base lógica de la recomendaciónAdemás del dolor, son varios los síntomas de malestar que puede experimentar un paciente cuando se acerca la muerte. Entre ellos, la disnea, la sequedad de boca, la falta de apetito o la dificultad para dormir pueden empeorar de forma importante la calidad de vida. Para garantizar que se atiendan todas las necesidades de los pacientes es recomendable hacer una aproximación estructurada a las mismas.Existen instrumentos y escalas que ayudan a abordar de forma integral las diferentes necesidades de los cuidados paliativos. Entre ellos se pueden considerar: SPARC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">29</a>, Edmonton Symptom Assessment System<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">30</a>, MD Anderson Symptom Inventory<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">31</a>, Condensed Memorial Symptom Assessment Scale<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">32</a> y Milford Palliative Care Assessment Tool<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">33</a>. Existen versiones en español y portugués de algunas de ellas. Cuando se aproxima la muerte, las necesidades del paciente pueden cambiar y para evaluarlas puede utilizarse el instrumento The Needs Near the End-of-Life Care Screening Tool<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">34</a>.Algunos panelistas comentaron que las escalas complementan, pero no pueden sustituir a la valoración por parte del clínico.<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónDiferentes estudios han mostrado que la condición de enfermedad terminal solo está registrada en la historia clínica del 50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,35</a>. La falta de registro es mayor en los pacientes no oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">35</a>. Cuando se han comparado los pacientes con y sin registro de la situación terminal en la historia clínica, aquellos que tenían registro en su historia recibieron con más frecuencia opiáceos, sedación paliativa, órdenes de no resucitación y de discontinuación de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">35</a>.El Consejo de Europa recomienda organizar los cuidados para que se proporcione la asistencia por un equipo coordinado y con los mejores estándares posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">8</a>. Esto no es posible si no hay un registro de la situación de final de vida en la historia clínica del paciente.Conocimiento, valores y preferencias del paciente<elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de las recomendaciones 5 y 6Tanto las leyes portuguesas como las españolas reconocen el derecho de los pacientes a recibir información detallada sobre la naturaleza de su enfermedad, el pronóstico estimado y los diferentes escenarios clínicos y tratamientos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4-6,36</a>. Así mismo, reconocen el derecho a participar en su plan terapéutico y a aceptar y rechazar los tratamientos. Estos derechos están reconocidos en los códigos de Deontología Médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">37,38</a>, en la Declaración de Venecia de la Asociación Médica Mundial sobre la enfermedad terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">18</a> y en la recomendación del Consejo de Europa sobre protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">8</a>. Sin embargo, la comunicación con el paciente todavía es insuficiente.En el estudio UDVIMI, realizado en España y Argentina, solo un 19,6% de los pacientes terminales que fallecieron en el hospital conocía su pronóstico; solo el 28% de los pacientes en situación terminal eran competentes para la toma de decisiones, y solo un 1,6% tenía voluntades anticipadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">7</a>. En un estudio americano solo el 37% de los enfermos con cáncer habían hablado con su médico sobre el final de la vida en los cuatro meses anteriores a su muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">39</a>. Por lo tanto, es frecuente que sean los familiares los principales receptores de la información y los encargados de tomar las decisiones.Algunos clínicos pueden tener el temor de que comunicar al paciente la situación avanzada de su enfermedad podría ser perjudicial. La evidencia no soporta esta percepción. En una revisión de buenas prácticas del American College of Physicians se observó que la comunicación con el enfermo no aumentó la depresión, la ansiedad ni la falta de esperanza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">40</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónUno de los problemas detectados en los cuidados paliativos y al final de la vida es el registro insuficiente del proceso de atención al paciente y a sus familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,41</a>. Para garantizar la buena calidad y la continuidad de los cuidados, todos los profesionales que intervienen en el proceso de cuidado de los pacientes con enfermedades avanzadas deben conocer la situación clínica, anímica, familiar y espiritual de los mismos. Y para ello es imprescindible que estos datos estén disponibles y registrados en la historia clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">37,38,42</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: débil.<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de las recomendaciones 8 y 9Las voluntades o directrices anticipadas, también conocidas como testamento vital, son las instrucciones sobre los cuidados y el tratamiento de su salud, que manifiesta con antelación una persona mayor de edad, capaz y libre, recogidas en un documento, para que se cumplan en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlas personalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">36</a>.El derecho a emitir las voluntades anticipadas está recogido en el Convenio de Oviedo firmado por los estados miembros del Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">43</a>. Las voluntades anticipadas están reguladas por la ley y debe existir un registro nacional que recoja tales documentos y permita su consulta por los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">36,44</a>.Cuando un paciente tiene una enfermedad en estado avanzado e ingresa en el hospital es probable que su situación clínica pueda empeorar y, en un determinado momento, no sea capaz de expresar su voluntad, por lo que se recomienda que en estos casos se consulte el registro de instrucciones previas. Es preciso recordar que cuando un paciente se encuentre capacitado para expresar libremente su voluntad, esta debe prevalecer sobre lo que anteriormente hubiere consignado en su testamento vital.Información<elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.<elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.<elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.<elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de las recomendaciones 10-13Los derechos a la información y a la confidencialidad e intimidad están recogidos en las leyes españolas y portuguesas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">36,45</a> y son derechos individuales. Por lo tanto, únicamente el enfermo puede autorizar o limitar a quién se le da la información sobre su estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">6</a>. Solo en algunos casos recogidos por la ley, como la incapacitación del enfermo o la necesidad terapéutica, puede obviarse el derecho a la información. Los datos contenidos en el documento de voluntades anticipadas también están sujetos al deber de confidencialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">44</a>.La Ley de Autonomía del paciente establece la obligatoriedad de dejar constancia en la historia clínica de la información proporcionada a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">36</a>. Otras leyes ratifican este derecho en la situación en el proceso de morir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,5</a>. Además, es obligatorio proporcionar la información manteniendo la intimidad y la privacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">36,45</a>.Estar acompañado por los familiares, cuidadores y seres queridos, constituye uno de los principios de la buena muerte. Por ello es imprescindible que no solo el paciente sino también sus familiares conozcan que el final de la vida se acerca. Así se reconoce en los estándares de calidad del National Institute for Health Care and Excellence<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">46</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0070"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónPara garantizar el respeto a la confidencialidad y la intimidad al proporcionar la información es necesario que existan espacios adecuados para ello. Así mismo se considerará el deber de dar la información como una actividad clínica más de los profesionales, que dispondrán de tiempo suficiente para hacerlo con el rigor y la tranquilidad adecuados.Necesidades del paciente<elsevierMultimedia ident="tb0075"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: consenso fuerte.Base lógica de la recomendaciónLos códigos de deontología médica recogen el deber de registrar en la historia clínica todos los datos del paciente necesarios para facilitar su asistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">37,38</a>. Además, las anotaciones deben hacerse tan pronto como sea posible y la historia médica del paciente tiene que estar disponible en todo momento durante su estancia en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">47</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0080"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónPara garantizar unos cuidados paliativos óptimos al final de la vida es necesario que los profesionales sanitarios estén entrenados y dispongan de forma accesible de guías de práctica clínica de acuerdo con sus funciones.Esta recomendación está recogida en los estándares de calidad en los cuidados al final de la vida de la Irish Hospice Foundation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">48</a>. Se ha observado que la implantación de estos protocolos permite detectar áreas de mejora de la calidad y oportunidades perdidas en los pacientes que fallecen en un hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">49</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0085"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.<elsevierMultimedia ident="tb0090"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de las recomendaciones 17 y 18Las leyes de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de muerte recogen la obligatoriedad de compartir entre varios profesionales médicos y de enfermería las decisiones de limitar el esfuerzo terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,5</a>. Esta recomendación también está recogida en la guía de práctica clínica de la National Coalition for Hospice and Palliative Care<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">50</a>.Las leyes autonómicas españolas también establecen que es un deber de los profesionales sanitarios llevar los registros en la historia clínica. Además, también se ha de registrar la identidad y la opinión de los profesionales que han tomado la decisión de limitar el esfuerzo terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,5</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0095"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónUna revisión sistemática, que incluyó más de un millón de pacientes de 38 estudios en 10 países, encontró que un 33-38% de los pacientes recibieron algún tratamiento no beneficioso al final de su vida, y a un 33-50% de los pacientes con orden de no reanimación se les hicieron test diagnósticos sin beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">51</a>.Evitar la obstinación prescindiendo de acciones terapéuticas y diagnósticas fútiles es un deber de los profesionales sanitarios recogido en las leyes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,5</a> y en los códigos deontológicos profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">37,38</a>. Para facilitar la no adopción de tratamientos fútiles se han propuesto medidas como el entrenamiento de los médicos que atienden a los pacientes al final de la vida, la educación de la población sobre los límites de la medicina y la necesidad de planificar la muerte, así como reformas en el ámbito hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">52</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0100"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónEs preciso diferenciar entre una parada cardiorrespiratoria entendida como un acontecimiento súbito en un paciente con estabilidad relativa, y la muerte entendida como final de un proceso de declive progresivo e irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">53</a>. Mientras en el primer caso puede estar justificado hacer una reanimación, en el segundo hay que aceptar que estamos en el final de la vida y su práctica sería una maniobra fútil.Todavía hay gran variabilidad en la adopción de órdenes de no reanimación y en el consenso de las mismas con el paciente y la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">54</a>. Sin embargo, la adopción de estas decisiones en pacientes al final de la vida se ha asociado con un menor número de ingresos en unidades de cuidados intensivos y una mejor calidad en la última semana de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">55,56</a>.Además, en enfermos de cáncer, cuando la orden de no reanimación fue firmada por el propio paciente, se observó una calidad superior en los cuidados al final de la vida y una mejor puntuación en escalas de buena muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">57</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0105"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónLa Asamblea Parlamentaria de Europa ha reconocido la necesidad de proporcionar apoyo emocional, psicológico y espiritual a los pacientes y sus familiares como parte de los cuidados paliativos de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">58</a>.Las leyes españolas y portuguesas reconocen este apoyo espiritual y religioso como un derecho y una parte integrante de los cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4-6</a>. Personas de diferentes fes religiosas reunidas en el PAL-LIFE Expert Advisory Group of the Pontifical Academy for Life han formulado la misma recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">59</a>. Oliver et al., en una revisión sistemática, han identificado varias herramientas desarrolladas para evaluar las necesidades espirituales al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">60</a>.Atención y cuidados<elsevierMultimedia ident="tb0110"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónPara garantizar la intimidad y la confidencialidad en los últimos días de vida es necesario un entorno con la privacidad suficiente. Las habitaciones individuales proporcionan este espacio. Además, algunas leyes recogen esta garantía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,5</a>.Por limitaciones en el número de habitaciones y por determinadas circunstancias asistenciales, en ocasiones, en muchos hospitales resulta imposible atender a los pacientes en sus últimos días de vida en habitaciones individuales. Sin embargo, los hospitales deben intentar por todos los medios garantizar una intimidad suficiente.<elsevierMultimedia ident="tb0115"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónEn un estudio americano la presencia de la familia durante la muerte fue, tras la ausencia de dolor y estar en paz con Dios, el aspecto más valorado por los pacientes. Para los familiares, los médicos y otros cuidadores, fue el aspecto más importante después del control de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">61</a>.Los cuidados y la compañía de la familia se consideran uno de los atributos de la buena muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">62</a>. Las leyes reconocen el derecho a estar acompañado por la familia en el proceso de morir y de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4,5</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0120"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.<elsevierMultimedia ident="tb0125"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de las recomendaciones 24 y 25En los últimos días de vida, los miembros del equipo de enfermería son los profesionales sanitarios más cercanos al paciente y a la familia. Además, son los encargados de evaluar las necesidades de los pacientes y de garantizar su bienestar. Por ello resulta imprescindible que cada paciente tenga un plan individualizado de cuidados, adecuado a sus preferencias y deseos personales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">63</a>.La guía de cuidados de enfermería de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos recoge las necesidades más frecuentes y los planes adecuados para afrontarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">64</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0130"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónLos cuidados al final de la vida, como los cuidados paliativos, no pueden ser fraccionados ni interrumpidos. Nuestra recomendación está de acuerdo con la National Palliative and End of Life Care Partnership, una de cuyas ambiciones es que los cuidados sean coordinados por un equipo y proporcionados 24 horas al día durante siete días a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">65</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0135"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónLa justificación es la misma que la de la de la recomendación 21.Sedación paliativa<elsevierMultimedia ident="tb0140"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónCuando se han puesto todos los medios razonables a nuestro alcance y no se ha conseguido controlar los síntomas en los pacientes al final de la vida en situación irreversible, hay que considerar la opción de la sedación paliativa. Así lo reconoce la National Hospice and Palliative Care Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">66</a>. Se reconoce en las leyes y los códigos profesionales el derecho de los pacientes en situación terminal o de agonía con un sufrimiento refractario a recibir sedación paliativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">4-6,37</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0145"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónEn los cuidados paliativos todas las decisiones deben tomarse de forma compartida con el paciente. En el caso de la sedación paliativa al final de la vida, un proceso con consecuencias irreversibles, la última decisión la tiene siempre el paciente si es mentalmente competente. Sin embargo, un estudio multicéntrico reciente sobre sedación paliativa a final de la vida mostró que solo uno de cada tres pacientes es competente para tomar decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">67</a>. Por ello el clínico debe garantizar que se siguen sus directivas consultando sus instrucciones previas, bien se hayan expresado en el testamento vital o directamente a sus familiares.<elsevierMultimedia ident="tb0150"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: consenso fuerte.Base lógica de la recomendaciónAntes de aplicar la sedación paliativa es necesario confirmar que el paciente tiene síntomas refractarios al tratamiento. Por ello las sociedades de cuidados paliativos recomiendan que se haga una evaluación multidisciplinaria antes de decidir administrar la sedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">66,68</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0155"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: consenso fuerte.Base lógica de la recomendaciónLa sedación paliativa no puede ser administrada de forma indiscriminada y poco juiciosa. Las sociedades americana y europea de cuidados paliativos han elaborado recomendaciones sobre la administración de la sedación paliativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">66,68</a>.Los servicios que atienden a pacientes en sus últimos días de vida deberían tener protocolos de aplicación de sedación paliativa. Ello permitiría una uniformidad en su administración y facilitaría la realización de auditorías.<elsevierMultimedia ident="tb0160"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónTodos estos aspectos están recogidos en los documentos sobre sedación paliativa de la Sociedad Europea y de la Sociedad Americana de Cuidados Paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">66,68</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0165"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónEl estudio UDVIMI reportó que solo en el 16,9% de los pacientes el nivel de la sedación paliativa se monitorizó con una escala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">67</a>. La National Hospice and Palliative Care Organization recomienda que la sedación sea controlada cuidadosamente y titulada proporcionalmente para alcanzar el alivio de los síntomas, y que, para ello, se utilicen escalas de sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">66</a>.Por su sencillez, nosotros recomendamos utilizar la escala de Ramsay, aunque también pueden ser útiles otras escalas como la de Richmond<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">69,70</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0170"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónLa conveniencia y obligatoriedad de registrar en la historia clínica todas las circunstancias de los cuidados al final de la vida ya se han recogido en recomendaciones previas. Sin embargo, el estudio UDVIMI mostró que el nivel de registro en la historia clínica es todavía mejorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">7,67</a>.Atención tras la muerte<elsevierMultimedia ident="tb0175"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: fuerte.Base lógica de la recomendaciónEl deber de preservar la dignidad de la persona sigue existiendo después de que se haya producido la muerte. Para garantizar un trato digno al cadáver de la persona ya fallecida es recomendable que haya un protocolo de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">71</a>. Puede servir como ayuda para su elaboración la guía del National Nurse Consultant Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">72</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0180"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: débil.<elsevierMultimedia ident="tb0185"></elsevierMultimedia>Grado de la recomendación: débil.Base lógica de las recomendaciones 36 y 37La muerte es una pérdida irreversible y siempre conlleva un sentimiento de duelo en los familiares y allegados del fallecido. Los profesionales sanitarios deben respetar esta reacción ante la muerte. Es conveniente facilitar la mayor privacidad posible, acompañar hasta que lleguen otros familiares y posibilitar la despedida del fallecido.Las leyes españolas establecen que los centros sanitarios deben garantizar una atención en el duelo a la familia y a personas cuidadoras, así como promover la prevención del duelo complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">5</a>.Hay factores previos a la muerte como la pérdida previa, la exposición a un trauma, los antecedentes psiquiátricos, el tipo de apego y la relación con el moribundo que predicen la aparición de duelo complicado. También se han asociado con duelo complicado la muerte violenta, la calidad de los cuidados, la experiencia de la muerte, la relación con el fallecido, la cercanía y dependencia conyugal y la falta de preparación ante la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">73</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1442633" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1316520" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1442632" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Aim" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1316521" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Objetivos de la guía" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Población diana" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Proceso de desarrollo de la guía" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Composición del panel" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Elaboración de las recomendaciones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Proceso Delphi" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados del Proceso Delphi" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Recomendaciones" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Identificación de los pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conocimiento, valores y preferencias del paciente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Información" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Necesidades del paciente" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Atención y cuidados" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Sedación paliativa" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Atención tras la muerte" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-21" "fechaAceptado" => "2020-04-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1316520" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cuidados al final de la vida" 1 => "Guía de práctica clínica" 2 => "Consenso" 3 => "Buenas prácticas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1316521" "palabras" => array:4 [ 0 => "End-of-life care" 1 => "Guideline" 2 => "Consensus" 3 => "Best practice" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoEstablecer recomendaciones de consenso sobre normas de buena práctica clínica en la atención a los pacientes al final de la vida. MétodosUn comité de 12 expertos españoles y portugueses propuso 37 recomendaciones. Se realizó un Proceso Delphi a dos rondas, con participación de 105 panelistas incluyendo internistas, otros médicos clínicos, enfermeras, enfermos, juristas, expertos en bioética, gestores sanitarios, políticos y periodistas. Para cada recomendación se envió un cuestionario con cinco respuestas tipo Likert. Se definió consenso fuerte cuando > 95% de las respuestas estaban totalmente de acuerdo o > 90% estaban de acuerdo y totalmente de acuerdo; consenso débil cuando > 90% estaban totalmente de acuerdo o > 80% estaban de acuerdo y totalmente de acuerdo. ResultadosEl panel abordó siete áreas específicas con 37 recomendaciones que abarcaban: Identificación de los pacientes; Conocimiento, valores y preferencias del paciente; Información; Necesidades del paciente; Atención y cuidados; Sedación paliativa y Atención tras la muerte. ConclusionesUn Proceso Delphi con participación multidisciplinar ha permitido establecer normas de buena práctica clínica en la atención al final de la vida con consenso de enfermos, agentes sociales y profesionales sanitarios." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "AimTo develop consensus recommendations about good clinical practice rules for caring end-of-life patients. MethodsA steering committee of 12 Spanish and Portuguese experts proposed 37 recommendations. A two rounds Delphi method was performed, with participation of 105 panelists including internists, other clinicians, nurses, patients, lawyers, bioethicians, health managers, politicians and journalists. We sent a questionnaire with 5 Likert-type answers for each recommendation. Strong consensus was defined when > 95% answers were completely agree or > 90% were agree or completely agree; and weak consensus when > 90% answers were completely agree or > 80% were agree or completely agree. ResultsThe panel addressed 7 specific areas for 37 recommendations spanning: identification of patients; knowledge of the disease, values and preferences of the patient; information; patient's needs; support and care; palliative sedation, and after death care. ConclusionsThe panel formulated and provided the rationale for recommendations on good clinical practice rules for caring end-of-life patients." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Aim" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0015"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0100" ] ] ] ] "multimedia" => array:41 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grados de consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados en el Proceso Delphi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% totalmente de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 95% totalmente de acuerdo o > 90% acuerdo y totalmente de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 90% totalmente de acuerdo o > 80% acuerdo y totalmente de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discrepancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados no contemplados en otras opciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desacuerdo débil en contra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 90% totalmente en desacuerdo o > 80% desacuerdo y totalmente en desacuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte en contra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 95% totalmente en desacuerdo o > 90% desacuerdo y totalmente en desacuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad en contra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% totalmente en contra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2481135.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grados de consenso aplicados a las recomendaciones" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 58533 ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc2.pdf" "ficheroTamanyo" => 64545 ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0015" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc3.pdf" "ficheroTamanyo" => 130770 ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 1. En el momento del ingreso, y de forma repetida durante la hospitalización, deben evaluarse las necesidades de cuidados paliativos de cada paciente." ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 2. En el momento del ingreso, y de forma repetida durante la hospitalización, deben identificarse a los pacientes en situación de sus últimos días de vida." ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 3. Para evaluar las necesidades de cuidados paliativos e identificar a los pacientes en sus últimos días de vida es recomendable utilizar instrumentos y escalas validadas." ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 4. La condición de enfermo que precisa cuidados o en situación de últimos días de vida se debe registrar en la historia clínica." ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tb0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 5. En los pacientes con enfermedades en situación avanzada, que ingresan en el hospital, hay que evaluar su conocimiento de la enfermedad y explorar sus valores y preferencias." ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 6. Hay que evaluar el conocimiento de la enfermedad y explorar los valores y preferencias de los familiares de pacientes con enfermedades en situación avanzada que ingresan en el hospital." ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tb0035" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 7. Hay que registrar en la historia clínica el conocimiento de la enfermedad, los valores y las preferencias de los pacientes con enfermedades en situación avanzada que ingresan en el hospital y de sus familiares." ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tb0040" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 8. Hay que consultar el registro de voluntades/directrices anticipadas cuando ingresa en el hospital un paciente con enfermedad en situación avanzada." ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0045" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 9. Cuando se identifica a un paciente en sus últimos días de vida y no puede expresar su voluntad, hay que consultar el registro de voluntades/directrices anticipadas." ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tb0050" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 10. En los pacientes en sus últimos días de vida, se informará a la familia y a los cuidadores de la situación de muerte cercana." ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tb0055" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 11. Es indispensable conocer los límites de confidencialidad establecidos por el paciente durante sus últimos días de vida." ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tb0060" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 12. Hay que registrar en la historia clínica el proceso de información al paciente y a sus familiares." ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tb0065" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 13. La información al paciente y a sus familiares se proporcionará manteniendo la intimidad y la privacidad." ] ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tb0070" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 14. Los servicios dispondrán de un despacho de información y de tiempos apropiados para la comunicación con el paciente y la familia." ] ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tb0075" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 15. En los pacientes en sus últimos días de vida hay que evaluar y registrar de forma sistemática en la historia clínica la presencia de síntomas y el grado de control de los mismos." ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tb0080" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 16. Todos los servicios deben tener recomendaciones clínicas actualizadas de tratamiento paliativo y de últimos días, orientado al confort y control de los síntomas." ] ] 20 => array:5 [ "identificador" => "tb0085" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 17. La adecuación del plan terapéutico a la situación actual del paciente y la limitación del esfuerzo terapéutico deben ser compartidas por el equipo asistencial y consensuadas con el paciente y/o su familia." ] ] 21 => array:5 [ "identificador" => "tb0090" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 18. La adecuación del plan terapéutico a la situación actual del paciente y la limitación del esfuerzo terapéutico se registrarán de forma justificada en la historia clínica." ] ] 22 => array:5 [ "identificador" => "tb0095" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 19. En los pacientes en sus últimos días de vida se evitarán todos los exámenes y procedimientos diagnósticos que no aporten bienestar al enfermo." ] ] 23 => array:5 [ "identificador" => "tb0100" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 20. En los pacientes en sus últimos días de vida se valorará la conveniencia de las órdenes de no reanimación y se registrarán en la historia clínica." ] ] 24 => array:5 [ "identificador" => "tb0105" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 21. En los pacientes en sus últimos días de vida se valorarán las necesidades espirituales del enfermo y la familia." ] ] 25 => array:5 [ "identificador" => "tb0110" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 22. Los pacientes en sus últimos días de vida se atenderán preferentemente en una habitación individual." ] ] 26 => array:5 [ "identificador" => "tb0115" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 23. Se facilitará el acompañamiento familiar de los pacientes en sus últimos días de vida." ] ] 27 => array:5 [ "identificador" => "tb0120" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 24. Todos los pacientes en sus últimos días de vida deben tener un plan de cuidados de enfermería." ] ] 28 => array:5 [ "identificador" => "tb0125" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 25. El plan de cuidados de enfermería incluirá al menos los cuidados de la piel, la boca, la alimentación, la eliminación, el patrón respiratorio, el descanso y el manejo del dolor y de otros síntomas de la enfermedad terminal." ] ] 29 => array:5 [ "identificador" => "tb0130" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 26. En los pacientes en sus últimos días de vida se efectuará una comunicación estructurada de las transiciones asistenciales (guardias, cambios de turno, fines de semana, vacaciones)." ] ] 30 => array:5 [ "identificador" => "tb0135" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 27. En los pacientes en sus últimos días de vida se facilitará el acceso a cuidados religiosos y psicológicos del paciente y la familia." ] ] 31 => array:5 [ "identificador" => "tb0140" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 28. En los pacientes en sus últimos días de vida con síntomas refractarios se valorará la necesidad de sedación paliativa." ] ] 32 => array:5 [ "identificador" => "tb0145" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 29. El paciente otorgará, bien de modo verbal o en documento escrito, el consentimiento explícito para la sedación paliativa. Si el paciente no es competente, y actuando por este orden, se consultará el registro de instrucciones previas, se valorarán los deseos previamente expresados del paciente a su familia o allegados y, en su ausencia, se pactará la sedación con la familia, siempre quedando registrado en la historia clínica." ] ] 33 => array:5 [ "identificador" => "tb0150" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 30. La indicación de la sedación paliativa debe ser deliberada por el equipo terapéutico." ] ] 34 => array:5 [ "identificador" => "tb0155" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 31. Todos los servicios deben tener un protocolo de sedación paliativa." ] ] 35 => array:5 [ "identificador" => "tb0160" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 32. Las normas de orientación clínica para la sedación paliativa incluirán las indicaciones, los síntomas refractarios a aliviar, los fármacos, las dosis de inducción, el mantenimiento y rescate, y la monitorización del nivel de sedación." ] ] 36 => array:5 [ "identificador" => "tb0165" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 33. Para monitorizar el nivel de sedación se utilizará la escala de Ramsay u otra similar." ] ] 37 => array:5 [ "identificador" => "tb0170" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 34. Todas las circunstancias que rodean a la sedación paliativa se registrarán en la historia clínica." ] ] 38 => array:5 [ "identificador" => "tb0175" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 35. Todos los servicios tendrán un protocolo de cuidados post mortem del cadáver." ] ] 39 => array:5 [ "identificador" => "tb0180" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 36. Tras la muerte del paciente se proporcionará atención al duelo inmediato de los familiares." ] ] 40 => array:5 [ "identificador" => "tb0185" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Recomendación 37. Antes y después de la muerte se identificarán y derivarán las situaciones de riesgo de duelo complicado." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:73 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La edad de los pacientes atendidos en los servicios de medicina interna en España: una perspectiva de 20 años" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Casademont" 1 => "E. Francia" 2 => "O. Torres" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.medcli.2011.04.020" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)." "fecha" => "2012" "volumen" => "138" "paginaInicial" => "289" "paginaFinal" => "292" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21676417" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "República Portuguesa Saúde" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Rede de Referenciação Hospitalar. Medicina Interna" "fecha" => "2018" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S155608641733071X" "estado" => "S300" "issn" => "15560864" ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Portal estadístico. Registro de actividad de atención especializada. Conjunto Mínimo Básico de Datos –Hospitalización (CMBD-H). Disponible en: https://pestadistico.inteligenciadegestion.mscbs.es/publicoSNS/Comun/ArbolNodos.aspx?idNodo=6383" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía, Histórico del BOJA. 2010. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/boja/2010/88/1" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley 10/2011, de 24 de marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de morir y de la muerte. Boletín Oficial de Aragón. 2011. Disponible en: http://www.boa.aragon.es/cgi-bin/EBOA/BRSCGI?CMD=VERDOC&BASE=BOLE&SEC=BUSQUEDA_AVANZADA&SEPARADOR=&&DOCN=000158718" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Lei n.° 31/2018 de 18 de julho. Direitos das pessoas em contexto de doença avançada e em fim de vida. Diário da República n.° 31/2018, Série I de 2018-07-18. Assembleia da República. 2018. Disponible en: https://data.dre.pt/eli/lei/31/2018/07/18/p/dre/pt/html" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cuidados en los últimos días de vida en los pacientes hospitalizados en medicina interna" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Díez-Manglano" 1 => "S.I. de Isasmendi Pérez" 2 => "M. Rubio Gómez" 3 => "F. Formiga" 4 => "Sánchez Muñoz LÁ" 5 => "J. Castiella Herrero" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rce.2018.06.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Esp." "fecha" => "2019" "volumen" => "219" "paginaInicial" => "107" "paginaFinal" => "115" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30077385" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. Recomendación 1418 sobre Protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos. 2004. Disponible en: https://www.bioeticaweb.com/protecciasn-de-los-derechos-humanos-y-la-dignidad-de-los-enfermos-terminales-y-moribundos-25-junio-1999-de-la-asamblea-parlamentaria-del-consejo-de-europa/" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Lei n.°52/2012 de 5 de setembro. Lei de Bases dos Cuidados Paliativos. Diário da República n.° 172/2012, Série I de 2012-09-05. Assembleia da República. 2012. Disponible en: https://data.dre.pt/eli/lei/52/2012/09/05/p/dre/pt/html" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud" "fecha" => "2014" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Defining the Palliative Care Patient: A Systematic Review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "W. Van Mechelen" 1 => "B. Aertgeerts" 2 => "K. De Ceulaer" 3 => "B. Thoonsen" 4 => "M. Vermandere" 5 => "F. Warmenhoven" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/0269216311435268" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Palliat Med." "fecha" => "2013" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "208" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The University of Edinburgh. Supportive And Palliative Care Indicators Tool (SPICT). Disponible en: https://www.spict.org.uk/" ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Validation of a Simple Screening Tool for Identifying Unmet Palliative Care Needs in Patients With Cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.A. Glare" 1 => "K. Chow" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1200/JOP.2014.001487" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Oncol Pract." "fecha" => "2015" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "e81" "paginaFinal" => "e86" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25392521" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109718333680" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "PALLIA-10, a Screening Tool to Identify Patients Needing Palliative Care Referral in Comprehensive Cancer Centers: A Prospective Multicentric Study (PREPA-10)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Y. Molin" 1 => "C. Gallay" 2 => "J. Gautier" 3 => "A. Lardy-Cleaud" 4 => "R. Mayet" 5 => "M.C. Grach" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/cam4.2118" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cancer Med." "fecha" => "2019" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "2950" "paginaFinal" => "2961" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31055887" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Identificación de personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa en servicios sanitarios y sociales: elaboración del instrumento NECPAL CCOMS-ICO©" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "X. Gómez-Batiste" 1 => "M. Martínez-Muñoz" 2 => "C. Blay" 3 => "J. Amblàs" 4 => "L. Vila" 5 => "X. Costa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.medcli.2012.06.027" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)." "fecha" => "2013" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "241" "paginaFinal" => "245" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23103110" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of a New Predictive Model for Polypathological Patients. The PROFUND Index" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Bernabeu-Wittel" 1 => "M. Ollero-Baturone" 2 => "L. Moreno-Gaviño" 3 => "B. Barón-Franco" 4 => "A. Fuertes" 5 => "J. Murcia-Zaragoza" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ejim.2010.11.012" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Eur J Intern Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "311" "paginaFinal" => "317" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21570654" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0923753419355826" "estado" => "S300" "issn" => "09237534" ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of a Six-Month Prognostic Index in Patients With Advanced Chronic Medical Conditions: The PALIAR Score" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Bernabeu-Wittel" 1 => "J. Murcia Zaragoza" 2 => "C. Hernández Quiles" 3 => "B. Escolano Fernández" 4 => "G. Jarava Rol" 5 => "M. Oliver" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2013.04.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage." "fecha" => "2014" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "551" "paginaFinal" => "565" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23998780" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Asociación Médica Mundial" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Declaración de Venecia de la AMM sobre la Enfermedad Terminal" "fecha" => "2017" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "National Institute for Health and Care Excellence" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "End of life care for adults: service delivery NICE guideline [NG142]" "fecha" => "2019" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A Systematic Review of the Prevalence of Signs of Impeding Death and Symptoms in the Last 2 Weeks of Life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.A. Kehl" 1 => "J.A. Kowalkowski" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/1049909112468222" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Hosp Palliat Care." "fecha" => "2013" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "601" "paginaFinal" => "616" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23236090" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The Gold Standards Framework. Proactive Identification Guidance. Disponible en: http://www.goldstandardsframework.org.uk/pig" ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Palliative Performance Scale (PPS): A New Tool" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "F. Anderson" 1 => "G.M. Downing" 2 => "J. Hill" 3 => "L. Casorso" 4 => "N. Lerch" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Palliat Care." "fecha" => "1996" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "11" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8885562" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0480" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Palliative Prognostic Index: A Scoring System for Survival Prediction of Terminally Ill Cancer Patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T. Morita" 1 => "J. Tsunoda" 2 => "S. Inoue" 3 => "S. Chihara" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s005200050242" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Support Care Cancer." "fecha" => "1999" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "128" "paginaFinal" => "133" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335930" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0485" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Toxicity and Response Criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.M. Oken" 1 => "R.H. Creech" 2 => "D.C. Tormey" 3 => "J. Horton" 4 => "T.E. Davis" 5 => "E.T. McFadden" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Clin Oncol." "fecha" => "1982" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "649" "paginaFinal" => "655" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7165009" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0490" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. With particular reference to bronchogenic carcinoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D.A. Karnofsky" 1 => "W.H. Abelmann" 2 => "L.F. Craver" 3 => "J.H. Burchenal" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cancer." "fecha" => "1948" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "634" "paginaFinal" => "656" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0495" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of a Tool for Defining and Identifying the Dying Patient in Hospital: Criteria for Screening and Triaging to Appropriate aLternative Care (CriSTAL)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Cardona-Morrel" 1 => "K. Hillman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmjspcare-2014-000770" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ Support Palliat Care." "fecha" => "2015" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "78" "paginaFinal" => "90" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25613983" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0500" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development and Validation of a Prognostic Index for 1-year Mortality in Older Adults After Hospitalization" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L.C. Walter" 1 => "R.J. Brand" 2 => "S.R. Counsell" 3 => "R.M. Palmer" 4 => "C.S. Landefeld" 5 => "R.H. Fortinsky" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.285.23.2987" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "JAMA." "fecha" => "2001" "volumen" => "285" "paginaInicial" => "2987" "paginaFinal" => "2994" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bedside Clinical Signs Associated With Impending Death in Patients With Advanced Cancer: Preliminary Findings of a Prospective, Longitudinal Cohort Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D. Hui" 1 => "R. Dos Santos" 2 => "G. Chisholm" 3 => "S. Bansal" 4 => "C. Souza Crovador" 5 => "E. Bruera" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/cncr.29048" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cancer." "fecha" => "2015" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "960" "paginaFinal" => "967" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676895" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Use of Cognitive Interviewing Methodology in the Design and Testing Of a Screening Tool for Supportive and Palliative Care Needs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "N. Ahmed" 1 => "J.C. Bestall" 2 => "S.A. Payne" 3 => "B. Noble" 4 => "S.H. Ahmedzai" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00520-008-0521-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Support Care Cancer." "fecha" => "2009" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "665" "paginaFinal" => "673" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18982363" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0515" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): A Simple Method for the Assessment of Palliative Care Patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E. Bruera" 1 => "N. Kuehn" 2 => "M.J. Miller" 3 => "P. Selmser" 4 => "K. Macmillan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Palliat Care." "fecha" => "1991" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "6" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1714502" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0520" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The University of Texas MD Anderson Center. The MD Anderson Symptom Inventory. Disponible en: https://www.mdanderson.org/research/departments-labs-institutes/departments-divisions/symptom-research/symptom-assessment-tools/md-anderson-symptom-inventory.html" ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0525" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Shorter symptom assessment instruments: the Condensed Memorial Symptom Assessment Scale (CMSAS)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "V.T. Chang" 1 => "S.S. Hwang" 2 => "B. Kasimis" 3 => "H.T. Thaler" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1081/cnv-200026487" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cancer Invest." "fecha" => "2004" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "526" "paginaFinal" => "536" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15565810" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Impact of a Novel Tool for Comprehensive Assessment of Palliative Care (MPCAT) on Assessment Outcome at 6- and 12-Month Follow-Up" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. O’Reilly" 1 => "P. Larkin" 2 => "M. Conroy" 3 => "F. Twomey" 4 => "M. Lucey" 5 => "C. Dunne" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2015.12.343" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage." "fecha" => "2016" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "107" "paginaFinal" => "116" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Concise Screening Questions for Clinical Assessments of Terminal Care: The Needs Near the End-of-Life Care Screening Tool" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.L. Emanuel" 1 => "H.R. Alpert" 2 => "E.E. Emanuel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/109662101753381601" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Palliat Med." "fecha" => "2001" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "465" "paginaFinal" => "474" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11798478" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interventions and Decision-Making at the End of Life: The Effect of Establishing the Terminal Illness Situation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. Campos-Calderón" 1 => "R. Montoya-Juárez" 2 => "C. Hueso-Montoro" 3 => "E. Hernández-López" 4 => "F. Ojeda-Virto" 5 => "M.P. García-Caro" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s12904-016-0162-z" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Palliat Care." "fecha" => "2016" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "91" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27821105" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica «BOE» núm. 274. 2002. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/l/2002/11/14/41/con" ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0550" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Código de Deontología Médica: Guía de Ética Médica. Organización Médica Colegial de España. 2011. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf" ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0555" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Regulamento n.° 707/2016 Regulamento de Deontologia Médica, Diário da República n.° 139/2016, Série II de 2016-07-21, Ordem dos Médicos. Disponible en: https://dre.pt/home/-/dre/75007439/details/maximized" ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0560" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Associations Between End-Of-Life Discussions, Patient Mental Health, Medical Care Near Death, and Caregiver Bereavement Adjustment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.A. Wright" 1 => "B. Zhang" 2 => "A. Ray" 3 => "J.W. Mack" 4 => "E. Trice" 5 => "T. Balboni" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.300.14.1665" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA." "fecha" => "2008" "volumen" => "300" "paginaInicial" => "1665" "paginaFinal" => "1673" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18840840" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0565" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Communication About Serious Illness Care Goals: A Review and Synthesis of Best Practices" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.E. Bernacki" 1 => "S.D. Block" 2 => "American College of Physicians High Value Care Task Force" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jamainternmed.2014.5271" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA Intern Med." "fecha" => "2014" "volumen" => "174" "paginaInicial" => "1994" "paginaFinal" => "2003" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25330167" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0570" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improving the Quality of Nursing Documentation in a Palliative Care Setting: A Quality Improvement Initiative" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K. Stewart" 1 => "O. Doody" 2 => "M. Bailey" 3 => "S. Moran" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.12968/ijpn.2017.23.12.577" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Int J Palliat Nurs." "fecha" => "2017" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "577" "paginaFinal" => "585" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29272195" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0923753419421534" "estado" => "S300" "issn" => "09237534" ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0575" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "How to Keep Good Clinical Records" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. Mathioudakis" 1 => "I. Rousalova" 2 => "A.A. Gagnat" 3 => "N. Saad" 4 => "G. Hardavella" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/20734735.018016" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Breathe (Sheff)." "fecha" => "2016" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "369" "paginaFinal" => "373" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28210323" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0580" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Instrumento de Ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina. «BOE» núm. 251, de octubre de 1999. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1999-20638" ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0585" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Lei n.° 25/2012 de 16 de julho Regula as diretivas antecipadas de vontade, designadamente sob a forma de testamento vital, e a nomeação de procurador de cuidados de saúde e cria o Registo Nacional do Testamento Vital (RENTEV). Diário da República n.° 136/2012, Série I de 2012-07-16 Assembleia da República. Disponible en: https://data.dre.pt/eli/lei/25/2012/07/16/p/dre/pt/html" ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0590" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Lei n.° 15/2014 de 21 de março Lei consolidando a legislação em matéria de direitos e deveres do utente dos serviços de saúde. Diário da República n.° 57/2014, Série I de 2014-03-21 Assembleia da República. Disponible en: https://data.dre.pt/eli/lei/15/2014/03/21/p/dre/pt/html" ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0595" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "National Institute for Health Care and Excellence (NICE)" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "End of life care for adults: Quality standard [QS13]" "fecha" => "2017" ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0600" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "National Health Service Digital" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Records Management Code of Practice for Health and Social Care" "fecha" => "2016" ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "The Irish Hospice Foundation. Hospice Friendly Hospitals Programme" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Quality Standards for End-of-Life Care in Hospitals" "fecha" => "2013" ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Missed Opportunities: Use of an End-of-Life Symptom Management Order Protocol Among Inpatients Dying Expected Deaths" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A.M. Walling" 1 => "S.L. Ettner" 2 => "T. Barry" 3 => "M.C. Yamamoto" 4 => "N.S. Wenger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/jpm.2010.0328" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Palliat Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "407" "paginaFinal" => "412" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21388254" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "National Coalition for Hospice and Palliative Care" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care" "fecha" => "2018" ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0620" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Non-beneficial Treatments in Hospital at the End of Life: A Systematic Review on Extent of the Problem" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Cardona-Morrell" 1 => "J.C.H. Kim" 2 => "R.M. Turner" 3 => "M. Anstey" 4 => "I.A. Mitchell" 5 => "K. Hillman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/intqhc/mzw060" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Qual Health Care." "fecha" => "2016" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "456" "paginaFinal" => "459" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27353273" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0625" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reasons Doctors Provide Futile Treatment at the End of Life: A Qualitative Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Willmott" 1 => "B. White" 2 => "C. Gallois" 3 => "M. Parker" 4 => "N. Graves" 5 => "S. Winch" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/medethics-2016-103370" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Med Ethics." "fecha" => "2016" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "496" "paginaFinal" => "503" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27188227" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ética de las decisiones en resucitación cardiopulmonar" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.L. Monzón" 1 => "I. Saralegui" 2 => "R. Molina" 3 => "R. Abizanda" 4 => "M. Cruz Martín" 5 => "L. Cabré" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.medin.2010.04.013" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Intensiva." "fecha" => "2010" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "534" "paginaFinal" => "549" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20542599" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Las órdenes de no reanimar: Historia y situación actual" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Ruiz-García" 1 => "I. Canal-Fontcuberta" 2 => "M. Martínez-Sellés" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.medcli.2016.03.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)." "fecha" => "2016" "volumen" => "147" "paginaInicial" => "316" "paginaFinal" => "320" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27085749" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association of Physician Orders for Life-Sustaining Treatment With ICU Admission Among Patients Hospitalized Near the End of Life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.Y. Lee" 1 => "L.C. Brumback" 2 => "S. Sathitratanacheewin" 3 => "W.B. Lober" 4 => "M.E. Modes" 5 => "Y.T. Lynch" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.2019.22523" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "JAMA." "fecha" => "2020" "volumen" => "323" "paginaInicial" => "950" "paginaFinal" => "960" ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Quality of Life and Cost of Care at the End of Life: The Role of Advance Directives" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.M. Garrido" 1 => "T.A. Balboni" 2 => "P.K. Maciejewski" 3 => "Y. Bao" 4 => "H.G. Prigerson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2014.09.015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage." "fecha" => "2015" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "828" "paginaFinal" => "835" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25498855" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Do-not-resuscitate Consent Signed by Patients Indicates a More Favorable Quality of End-Of-Life Care for Patients With Advanced Cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Y.H. Liang" 1 => "C.H. Wei" 2 => "W.H. Hsu" 3 => "Y.Y. Shao" 4 => "Y.C. Lin" 5 => "P.C. Chou" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00520-016-3434-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Support Care Cancer." "fecha" => "2017" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "533" "paginaFinal" => "539" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27704261" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0655" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The provision of palliative care in Europe. Council of Europe, Parliamentary Assembly; Commitee on Social Affairs, Health and Sustainable Development. Doc. 14657. 2018. Disponible en: http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-en.asp?fileid=25057⟨=en" ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0660" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "White Paper for Global Palliative Care Advocacy: Recommendations from a PAL-LIFE Expert Advisory Group of the Pontifical Academy for Life, Vatican City" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Centeno" 1 => "T. Sitte" 2 => "L. de Lima" 3 => "S. Alsirafy" 4 => "E. Bruera" 5 => "M. Callaway" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/jpm.2018.0248" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Palliat Med." "fecha" => "2018" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "1389" "paginaFinal" => "1397" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30256135" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0665" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation Tools for Spiritual Support in End of Life Care: Increasing Evidence for Their Clinical Application" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. Oliver" 1 => "L. Galiana" 2 => "E. Benito" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/SPC.0000000000000173" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Support Palliat Care." "fecha" => "2015" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "357" "paginaFinal" => "360" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26509861" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0670" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factors Considered Important at the End of Life by Patients, Family, Physicians, and Other Care Providers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K. Steinhaauser" 1 => "N.A. Christakis" 2 => "E.C. Clipp" 3 => "M. McNeilly" 4 => "L. McIntyre" 5 => "J.A. Tulsky" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.284.19.2476" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "JAMA." "fecha" => "2000" "volumen" => "284" "paginaInicial" => "2476" "paginaFinal" => "2482" ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0675" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Moving Toward Peace: An Analysis of the Concept of a Good Death" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "K.A. Kehl" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/1049909106290380" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Hosp Palliat Care." "fecha" => "2006" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "277" "paginaFinal" => "286" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17060291" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0680" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Abordaje asistencial en el paciente en fase avanzada de enfermedad y familia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F.J. Tejada Domínguez" 1 => "M.R. Ruíz Domínguez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Enferm Glob." "fecha" => "2009" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "13" ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0685" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Sociedad Española de Cuidados Paliativos" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Planes de cuidados estandarizados de Enfermería dirigidos a paciente y familia en procesos avanzados y terminales" "fecha" => "2014" ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0690" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "National Palliative and End of Life Care Partnership. Ambitions for Palliative and End of Life Care: A national framework for local action 2015-2020. Disponible en: http://endoflifecareambitions.org.uk/" ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0695" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) Position Statement and Commentary on the Use of Palliative Sedation in Imminently Dying Terminally Ill Patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Palliative Sedation Task Force of the National Hospice and Palliative Care Organization Ethics Committee" "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T.W. Kirk" 1 => "M.M. Mahon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2010.01.009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage." "fecha" => "2010" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "914" "paginaFinal" => "923" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20471551" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0700" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Palliative Sedation in Patients Hospitalized in Internal Medicine Departments" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Díez-Manglano" 1 => "S.I. de Isasmendi Pérez" 2 => "R. García Fenoll" 3 => "L.A. Sánchez" 4 => "F. Formiga" 5 => "V. Giner Galvañ" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2019.10.013" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage." "fecha" => "2020" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "302" "paginaFinal" => "309" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31655190" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0147027217301381" "estado" => "S300" "issn" => "01470272" ] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0705" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European Association for Palliative Care (EAPC) Recommended Framework for the Use of Sedation in Palliative Care" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Board of the European Association for Palliative Care" "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N.I. Cherny" 1 => "L. Radbruch" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/0269216309107024" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Palliat Med." "fecha" => "2009" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "581" "paginaFinal" => "593" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19858355" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0710" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Controlled Sedation With Alphaxolone-Alphadalone" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.A. Ramsay" 1 => "T.M. Savege" 2 => "B.R. Simpson" 3 => "R. Goodwin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmj.2.5920.656" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br Med J." "fecha" => "1974" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "656" "paginaFinal" => "659" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/902041" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0715" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Richmond Agitatione Sedation Scale: Validity and Reliability in Adult Intensive Care Unit Patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.N. Sessler" 1 => "M.S. Gosnell" 2 => "M.J. Grap" 3 => "G.M. Brophy" 4 => "P.V. O’Neal" 5 => "K.A. Keane" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.2107138" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." "fecha" => "2002" "volumen" => "166" "paginaInicial" => "1338" "paginaFinal" => "1344" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12421743" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0720" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "How to Care for a Patient After Death in Hospital" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K. Greenway" 1 => "P. Johnson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7748/ns.30.33.36.s43" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nurs Stand." "fecha" => "2016" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "36" "paginaFinal" => "39" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27641587" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0725" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Hospice UK and National Nurse Consultant Group (Palliative Care)" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Care After Death: Guidance for staff responsable for care after death" "fecha" => "2016" ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib0730" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictors of Complicated Grief: A Systematic Review of Empirical Studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E.A. Lobb" 1 => "L.J. Kristjanson" 2 => "S.M. Aoun" 3 => "L. Monterosso" 4 => "G.K.B. Halkett" 5 => "A. Davies" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/07481187.2010.496686" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Death Stud." "fecha" => "2010" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "673" "paginaFinal" => "698" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482845" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000022100000001/v1_202012300639/S0014256520301247/v1_202012300639/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "1012" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000022100000001/v1_202012300639/S0014256520301247/v1_202012300639/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520301247?idApp=WRCEE"]

Estadísticas

ARTÍCULO ESPECIAL

Guía de práctica clínica de consenso sobre buenas prácticas en los cuidados al final de la vida de las Sociedades Española y Portuguesa de Medicina Interna

Spanish and Portuguese Societies of Internal Medicine consensus guideline about best practice in end-of-life care

J. Díez-Manglanoa,

Autor para correspondencia

jdiez@aragon.es

Autor para correspondencia.

, L.Á. Sánchez Muñozb, R. García Fenollc, E. Freired, S. Isasi de Isasmendi Péreza, A.H. Carneiroe, O. Torres Bonafontef, en nombre del Comité Directivo de la Guía de Práctica Clínica

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España

b Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario, Valladolid, España

c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

d Servicio de Medicina Interna, Centro Hospitalar e Universitário do Porto, Portugal

e Departamento de Medicina, Urgência e UCI, Hospital da Luz Arrábida, Vila Nova de Gaia, Portugal

f Servicio de Medicina Interna, Hospital de Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, España

Leído

574

Veces
se ha leído el artículo

215

Total PDF

359

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:24 [
  "pii" => "S0014256520301247"
  "issn" => "00142565"
  "doi" => "10.1016/j.rce.2020.04.014"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2021-01-01"
  "aid" => "1845"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
  "copyrightAnyo" => "2020"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Rev Clin Esp. 2021;221:33-44"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2254887420301247"
      "issn" => "22548874"
      "doi" => "10.1016/j.rceng.2020.04.009"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2021-01-01"
      "aid" => "1845"
      "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Rev Clin Esp. 2021;221:33-44"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:12 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Special article</span>"
        "titulo" => "Spanish and Portuguese Societies of Internal Medicine consensus guideline about best practice in end-of-life care"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "33"
            "paginaFinal" => "44"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de consenso sobre buenas pr&#225;cticas en los cuidados al final de la vida de las Sociedades Espa&#241;ola y Portuguesa de Medicina Interna"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "J&#46; D&#237;ez-Manglano, L&#46;&#193;&#46; S&#225;nchez Mu&#241;oz, R&#46; Garc&#237;a Fenoll, E&#46; Freire, S&#46; Isasi de Isasmendi P&#233;rez, A&#46;H&#46; Carneiro, O&#46; Torres Bonafonte"
            "autores" => array:8 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46;"
                "apellidos" => "D&#237;ez-Manglano"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "L&#46;&#193;&#46;"
                "apellidos" => "S&#225;nchez Mu&#241;oz"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "R&#46;"
                "apellidos" => "Garc&#237;a Fenoll"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "E&#46;"
                "apellidos" => "Freire"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "S&#46;"
                "apellidos" => "Isasi de Isasmendi P&#233;rez"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "A&#46;H&#46;"
                "apellidos" => "Carneiro"
              ]
              6 => array:2 [
                "nombre" => "O&#46;"
                "apellidos" => "Torres Bonafonte"
              ]
              7 => array:1 [
                "colaborador" => "en nombre del Comit&#233; Directivo de la Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0014256520301247"
          "doi" => "10.1016/j.rce.2020.04.014"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => false
            "ES2" => false
            "LATM" => false
          ]
          "gratuito" => false
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520301247?idApp=WRCEE"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887420301247?idApp=WRCEE"
      "url" => "/22548874/0000022100000001/v1_202101120711/S2254887420301247/v1_202101120711/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0014256520301533"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2020.01.013"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2021-01-01"
    "aid" => "1872"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2021;221:45-54"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "Aplicaciones emergentes de la ecograf&#237;a cl&#237;nica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "45"
          "paginaFinal" => "54"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Emerging applications of clinical ultrasonography"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1051
              "Ancho" => 1508
              "Tamanyo" => 91661
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curva de Frank Starling&#46; Al administrar fluidos en la zona ascendente se obtiene un aumento significativo del volumen sist&#243;lico&#46; Al administrar fluidos en la zona aplanada los efectos sobre el volumen sist&#243;lico no son significativos&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "C&#46; Henr&#237;quez-Camacho, F&#46; Miralles-Aguiar, M&#46; Bernabeu-Wittel"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Henr&#237;quez-Camacho"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "F&#46;"
              "apellidos" => "Miralles-Aguiar"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Bernabeu-Wittel"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S225488742030134X"
        "doi" => "10.1016/j.rceng.2020.01.004"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S225488742030134X?idApp=WRCEE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520301533?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000022100000001/v1_202012300639/S0014256520301533/v1_202012300639/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0014256520302034"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2020.02.010"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2021-01-01"
    "aid" => "1894"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "edi"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2021;221:30-2"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
      "titulo" => "Feocromocitomas y paragangliomas&#58; Una oportunidad para aplicar los nuevos avances para optimizar el manejo cl&#237;nico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "30"
          "paginaFinal" => "32"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Pheochromocytomas and paragangliomas&#58; An opportunity to apply new advances for optimizing clinical management"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M&#46; Curras-Freixes, J&#46; Salvador"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Curras-Freixes"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Salvador"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2254887420301399"
        "doi" => "10.1016/j.rceng.2020.02.007"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887420301399?idApp=WRCEE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520302034?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000022100000001/v1_202012300639/S0014256520302034/v1_202012300639/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ART&#205;CULO ESPECIAL</span>"
    "titulo" => "Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de consenso sobre buenas pr&#225;cticas en los cuidados al final de la vida de las Sociedades Espa&#241;ola y Portuguesa de Medicina Interna"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "33"
        "paginaFinal" => "44"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "J&#46; D&#237;ez-Manglano, L&#46;&#193;&#46; S&#225;nchez Mu&#241;oz, R&#46; Garc&#237;a Fenoll, E&#46; Freire, S&#46; Isasi de Isasmendi P&#233;rez, A&#46;H&#46; Carneiro, O&#46; Torres Bonafonte"
        "autores" => array:8 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "J&#46;"
            "apellidos" => "D&#237;ez-Manglano"
            "email" => array:1 [
              0 => "jdiez@aragon.es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "L&#46;&#193;&#46;"
            "apellidos" => "S&#225;nchez Mu&#241;oz"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "R&#46;"
            "apellidos" => "Garc&#237;a Fenoll"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Freire"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "S&#46;"
            "apellidos" => "Isasi de Isasmendi P&#233;rez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "A&#46;H&#46;"
            "apellidos" => "Carneiro"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "O&#46;"
            "apellidos" => "Torres Bonafonte"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:1 [
            "colaborador" => "en nombre del Comit&#233; Directivo de la Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:6 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Royo Villanova&#44; Zaragoza&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Valladolid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Universitario Miguel Servet&#44; Zaragoza&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Centro Hospitalar e Universit&#225;rio do Porto&#44; Portugal"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Medicina&#44; Urg&#234;ncia e UCI&#44; Hospital da Luz Arr&#225;bida&#44; Vila Nova de Gaia&#44; Portugal"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital de Sant Pau&#44; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "f"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Spanish and Portuguese Societies of Internal Medicine consensus guideline about best practice in end-of-life care"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n est&#225; modificando el perfil de los pacientes atendidos en los hospitales&#46; En 20 a&#241;os la edad de los pacientes hospitalizados en Medicina Interna ha aumentado en 8&#44;3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha aumentado progresivamente el n&#250;mero de altas hospitalarias en los servicios de Medicina Interna&#46; En Portugal&#44; en 2008 hubo 155&#46;981 altas y en 2015&#44; 188&#46;107&#44; un aumento del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; en 2005 hubo 461&#46;175 altas&#44; y en 2015&#44; 705&#46;791&#44; lo que supone un aumento del 53&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de pacientes mayores de 75 a&#241;os ha sido del 86&#37;&#46; Sin embargo&#44; los fallecimientos durante el ingreso se mantienen estables en el 10&#37;&#46; En 2015&#44; un total de 168&#46;942 pacientes fallecieron en los hospitales p&#250;blicos en Espa&#241;a&#44; y de ellos un 44&#44;5&#37; lo hizo en un servicio de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han promulgado en Espa&#241;a y Portugal diversas leyes sobre derechos y garant&#237;as de la persona al final de la vida y en el proceso de morir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; En estas leyes se considera a personas en proceso de morir a aquellas afectas de una enfermedad grave&#44; irreversible y de pron&#243;stico mortal&#44; que se encuentran en situaci&#243;n terminal o de agon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Adem&#225;s definen la sedaci&#243;n paliativa como la administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; en las dosis y combinaciones requeridas&#44; para reducir la consciencia de la persona en situaci&#243;n terminal o de agon&#237;a&#44; para aliviar adecuadamente uno o m&#225;s s&#237;ntomas refractarios&#44; previo consentimiento informado expl&#237;cito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio UDVIMI fue un estudio multic&#233;ntrico realizado en Espa&#241;a y Argentina que incluy&#243; a 1&#46;447 pacientes fallecidos en los servicios de Medicina Interna&#46; Sus resultados mostraron que existe un registro insuficiente en las historias cl&#237;nicas&#44; de los cuidados proporcionados al final de la vida&#44; y que hay diferencias importantes entre los pacientes con y sin c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Objetivos de la gu&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta gu&#237;a es producir recomendaciones de buenas pr&#225;cticas para los internistas que atienden a enfermos que fallecen durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n diana</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas gu&#237;as proporcionan consejos sobre la atenci&#243;n a los pacientes hospitalizados en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Proceso de desarrollo de la gu&#237;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; y la Sociedad Portuguesa de Medicina Interna han encargado la realizaci&#243;n de estas gu&#237;as&#44; con la participaci&#243;n de los grupos de trabajo de Paciente Pluripatol&#243;gico y Edad Avanzada y de Cuidados Paliativos de la primera sociedad&#44; y de los grupos de Cuidados Paliativos y de Bio&#233;tica de la segunda&#46; Para ello las Juntas Directivas de ambas sociedades reclutaron expertos con inter&#233;s en la atenci&#243;n de los pacientes al final de la vida&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Composici&#243;n del panel</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reuni&#243; un comit&#233; de 12 miembros&#44; 10 espa&#241;oles y dos portugueses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Anexo 1&#44; material suplementario</a>&#41;&#46; De ellos 11 eran m&#233;dicos internistas y una m&#233;dico residente de Medicina Interna&#46; Los miembros del comit&#233; no ten&#237;an conflicto de intereses relacionados con el objeto de la gu&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Elaboraci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos miembros del comit&#233; &#40;JDM y LAMS&#41; hicieron una revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a y elaboraron las recomendaciones sobre atenci&#243;n a los pacientes en los &#250;ltimos d&#237;as de vida&#46; Estas recomendaciones fueron revisadas y consensuadas entre los restantes miembros del comit&#233; y se agruparon en siete bloques&#58; Identificaci&#243;n de los pacientes&#59; Conocimiento&#44; valores y preferencias del paciente&#59; Informaci&#243;n&#59; Necesidades del paciente&#59; Atenci&#243;n y cuidados&#59; Sedaci&#243;n paliativa&#59; Atenci&#243;n tras la muerte&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Proceso Delphi</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a 150 expertos&#44; 125 de Espa&#241;a y 25 de Portugal&#44; a participar en el Proceso Delphi &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Anexo 2&#44; material suplementario</a>&#41;&#46; De ellos 105 eran internistas&#44; 90 espa&#241;oles y 15 portugueses&#59; 20 m&#233;dicos de otras especialidades &#40;15 y 5&#41;&#59; 10 enfermeras &#40;8 y 2&#41;&#59; cinco enfermos o representantes de asociaciones de enfermos &#40;4 y 1&#41;&#59; cinco juristas y&#47;o expertos en bio&#233;tica &#40;4 y 1&#41;&#44; y cinco diversos&#44; incluyendo gestores&#44; pol&#237;ticos y periodistas &#40;4 y 1&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; a un internista como experto cuando reun&#237;a cada uno de los criterios siguientes&#58; pr&#225;ctica profesional con atenci&#243;n directa a pacientes durante al menos 10 a&#241;os&#44; haber atendido al menos a 100 pacientes que hubieran fallecido en el hospital o en su domicilio&#44; y haber atendido&#44; al menos&#44; cada a&#241;o a 10 pacientes que hubieran fallecido&#46; Para el resto de los profesionales sanitarios participantes solo se solicit&#243; 10 a&#241;os de experiencia profesional&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cada participante se le envi&#243; un cuestionario con 37 afirmaciones para las que deb&#237;a cuantificar su grado de acuerdo en una escala de 1 a 5&#44; siendo&#58; 1 estar en total desacuerdo&#44; 2 en desacuerdo&#44; 3 en grado intermedio de acuerdo&#44; 4 de acuerdo y 5 totalmente de acuerdo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Proceso Delphi se realiz&#243; a dos rondas&#46; En la segunda ronda solo se enviaron aquellas afirmaciones en las que no hubo consenso fuerte o unanimidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Grados de consenso y fortaleza de las recomendaciones&#46;</span> Los grados de consenso aplicados a las recomendaciones se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados del Proceso Delphi</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera ronda Delphi respondieron al cuestionario 105 &#40;70&#37;&#41; de los 150 panelistas invitados&#44; 47 varones y 58 mujeres&#44; con edades comprendidas entre los 34 y 73 a&#241;os y con una mediana de 51 a&#241;os&#46; De las 37 recomendaciones hubo consenso fuerte en 28 &#40;75&#44;7&#37;&#41;&#44; d&#233;bil en 8 &#40;21&#44;6&#37;&#41; y discrepancia en una &#40;2&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda ronda contestaron el cuestionario 95 &#40;63&#44;3&#37;&#41; panelistas&#46; Finalmente hubo consenso fuerte en 33 &#40;89&#44;2&#37;&#41; y d&#233;bil en 4 &#40;10&#44;8&#37;&#41; recomendaciones&#46; Los resultados se presentan en la &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Tabla S1&#46; material suplementario 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Identificaci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Consejo de Europa y las leyes reconocen el derecho de los pacientes con enfermedad avanzada a recibir cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La identificaci&#243;n del paciente con necesidades paliativas debe hacerse de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la definici&#243;n de paciente tributario de cuidados paliativos no es uniforme&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica ha propuesto considerar datos del estado de salud del paciente y de los cuidados que se le proporcionan&#46; Para considerar a un paciente como paliativo debe padecer una enfermedad progresiva que compromete la vida&#44; sin posibilidad de conseguir la remisi&#243;n&#44; la estabilizaci&#243;n o de modificar el curso de la misma y los cuidados proporcionados tienen que ir enfocados a mantener la calidad en el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas situaciones orientan hacia la necesidad de un abordaje paliativo de la enfermedad&#46; Entre ellas se incluyen los ingresos hospitalarios no planificados repetidos&#44; el deterioro poco reversible de la situaci&#243;n funcional&#44; la dependencia&#44; la p&#233;rdida de peso y de masa muscular&#44; los s&#237;ntomas persistentes a pesar de tratar la enfermedad subyacente&#44; la solicitud de mayor ayuda por parte del cuidador del enfermo y los deseos manifestados del enfermo o de su cuidador por tener un tratamiento paliativo&#44; de interrumpir o no iniciar tratamientos o de focalizar los cuidados en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes herramientas para identificar a los pacientes que necesitan cuidados paliativos&#46; Algunas de ellas se han desarrollado espec&#237;ficamente para pacientes con c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En nuestro entorno una de las m&#225;s utilizadas es la escala NECPAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Existen &#237;ndices que pueden ayudar a establecer el pron&#243;stico de los pacientes y&#44; en funci&#243;n de sus resultados&#44; orientarse hacia un abordaje paliativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Declaraci&#243;n de Venecia&#44; de la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial&#44; es responsabilidad del m&#233;dico permitir que el paciente muera con dignidad y tranquilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Para ello es imprescindible identificar a aquellos pacientes cuyo fallecimiento se espera en horas o d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De esta forma se podr&#225; garantizar que el paciente fallece de acuerdo con los denominados atributos de la buena muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Entre ellos se incluye la muerte de acuerdo con los deseos del paciente&#44; confortable&#44; con cuidados organizados&#44; con informaci&#243;n veraz&#44; con acompa&#241;amiento familiar y con respeto a sus creencias y valores&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado m&#250;ltiples escalas para predecir el riesgo de muerte de los pacientes&#46; Entre las m&#225;s utilizadas est&#225;n el PALIAR&#44; GSF-PIG&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Palliative Performance Scale</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Palliative Prognostic Index</span>&#44; ECOG-PS&#44; las escalas de Karnofsky&#44; CrisTAL y de Walter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21-27</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticar que un paciente est&#225; muriendo es un proceso complejo&#46; Las escalas para identificar a los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida deber&#237;an ser r&#225;pidas de aplicar&#44; estar basadas en el juicio cl&#237;nico y en un juicio de valor&#44; as&#237; como aportar datos suficientes para establecer un pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se han descrito signos caracter&#237;sticos de muerte inminente que se presentan en los tres &#250;ltimos d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del dolor&#44; son varios los s&#237;ntomas de malestar que puede experimentar un paciente cuando se acerca la muerte&#46; Entre ellos&#44; la disnea&#44; la sequedad de boca&#44; la falta de apetito o la dificultad para dormir pueden empeorar de forma importante la calidad de vida&#46; Para garantizar que se atiendan todas las necesidades de los pacientes es recomendable hacer una aproximaci&#243;n estructurada a las mismas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen instrumentos y escalas que ayudan a abordar de forma integral las diferentes necesidades de los cuidados paliativos&#46; Entre ellos se pueden considerar&#58; SPARC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Edmonton Symptom Assessment System</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; MD <span class="elsevierStyleItalic">Anderson Symptom Inventory</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Condensed Memorial Symptom Assessment Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Milford Palliative Care Assessment Tool</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Existen versiones en espa&#241;ol y portugu&#233;s de algunas de ellas&#46; Cuando se aproxima la muerte&#44; las necesidades del paciente pueden cambiar y para evaluarlas puede utilizarse el instrumento <span class="elsevierStyleItalic">The Needs Near the End-of-Life Care Screening Tool</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos panelistas comentaron que las escalas complementan&#44; pero no pueden sustituir a la valoraci&#243;n por parte del cl&#237;nico&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han mostrado que la condici&#243;n de enfermedad terminal solo est&#225; registrada en la historia cl&#237;nica del 50&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;35</span></a>&#46; La falta de registro es mayor en los pacientes no oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Cuando se han comparado los pacientes con y sin registro de la situaci&#243;n terminal en la historia cl&#237;nica&#44; aquellos que ten&#237;an registro en su historia recibieron con m&#225;s frecuencia opi&#225;ceos&#44; sedaci&#243;n paliativa&#44; &#243;rdenes de no resucitaci&#243;n y de discontinuaci&#243;n de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Consejo de Europa recomienda organizar los cuidados para que se proporcione la asistencia por un equipo coordinado y con los mejores est&#225;ndares posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esto no es posible si no hay un registro de la situaci&#243;n de final de vida en la historia cl&#237;nica del paciente&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conocimiento&#44; valores y preferencias del paciente</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de las recomendaciones 5 y 6</span></span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las leyes portuguesas como las espa&#241;olas reconocen el derecho de los pacientes a recibir informaci&#243;n detallada sobre la naturaleza de su enfermedad&#44; el pron&#243;stico estimado y los diferentes escenarios cl&#237;nicos y tratamientos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4-6&#44;36</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; reconocen el derecho a participar en su plan terap&#233;utico y a aceptar y rechazar los tratamientos&#46; Estos derechos est&#225;n reconocidos en los c&#243;digos de Deontolog&#237;a M&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; en la Declaraci&#243;n de Venecia de la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial sobre la enfermedad terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y en la recomendaci&#243;n del Consejo de Europa sobre protecci&#243;n de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la comunicaci&#243;n con el paciente todav&#237;a es insuficiente&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio UDVIMI&#44; realizado en Espa&#241;a y Argentina&#44; solo un 19&#44;6&#37; de los pacientes terminales que fallecieron en el hospital conoc&#237;a su pron&#243;stico&#59; solo el 28&#37; de los pacientes en situaci&#243;n terminal eran competentes para la toma de decisiones&#44; y solo un 1&#44;6&#37; ten&#237;a voluntades anticipadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En un estudio americano solo el 37&#37; de los enfermos con c&#225;ncer hab&#237;an hablado con su m&#233;dico sobre el final de la vida en los cuatro meses anteriores a su muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; es frecuente que sean los familiares los principales receptores de la informaci&#243;n y los encargados de tomar las decisiones&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos cl&#237;nicos pueden tener el temor de que comunicar al paciente la situaci&#243;n avanzada de su enfermedad podr&#237;a ser perjudicial&#46; La evidencia no soporta esta percepci&#243;n&#46; En una revisi&#243;n de buenas pr&#225;cticas del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Physicians</span> se observ&#243; que la comunicaci&#243;n con el enfermo no aument&#243; la depresi&#243;n&#44; la ansiedad ni la falta de esperanza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas detectados en los cuidados paliativos y al final de la vida es el registro insuficiente del proceso de atenci&#243;n al paciente y a sus familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;41</span></a>&#46; Para garantizar la buena calidad y la continuidad de los cuidados&#44; todos los profesionales que intervienen en el proceso de cuidado de los pacientes con enfermedades avanzadas deben conocer la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; an&#237;mica&#44; familiar y espiritual de los mismos&#46; Y para ello es imprescindible que estos datos est&#233;n disponibles y registrados en la historia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;42</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de las recomendaciones 8 y 9</span></span></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las voluntades o directrices anticipadas&#44; tambi&#233;n conocidas como testamento vital&#44; son las instrucciones sobre los cuidados y el tratamiento de su salud&#44; que manifiesta con antelaci&#243;n una persona mayor de edad&#44; capaz y libre&#44; recogidas en un documento&#44; para que se cumplan en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlas personalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derecho a emitir las voluntades anticipadas est&#225; recogido en el Convenio de Oviedo firmado por los estados miembros del Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Las voluntades anticipadas est&#225;n reguladas por la ley y debe existir un registro nacional que recoja tales documentos y permita su consulta por los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un paciente tiene una enfermedad en estado avanzado e ingresa en el hospital es probable que su situaci&#243;n cl&#237;nica pueda empeorar y&#44; en un determinado momento&#44; no sea capaz de expresar su voluntad&#44; por lo que se recomienda que en estos casos se consulte el registro de instrucciones previas&#46; Es preciso recordar que cuando un paciente se encuentre capacitado para expresar libremente su voluntad&#44; esta debe prevalecer sobre lo que anteriormente hubiere consignado en su testamento vital&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Informaci&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de las recomendaciones 10-13</span></span></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los derechos a la informaci&#243;n y a la confidencialidad e intimidad est&#225;n recogidos en las leyes espa&#241;olas y portuguesas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;45</span></a> y son derechos individuales&#46; Por lo tanto&#44; &#250;nicamente el enfermo puede autorizar o limitar a qui&#233;n se le da la informaci&#243;n sobre su estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Solo en algunos casos recogidos por la ley&#44; como la incapacitaci&#243;n del enfermo o la necesidad terap&#233;utica&#44; puede obviarse el derecho a la informaci&#243;n&#46; Los datos contenidos en el documento de voluntades anticipadas tambi&#233;n est&#225;n sujetos al deber de confidencialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley de Autonom&#237;a del paciente establece la obligatoriedad de dejar constancia en la historia cl&#237;nica de la informaci&#243;n proporcionada a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Otras leyes ratifican este derecho en la situaci&#243;n en el proceso de morir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es obligatorio proporcionar la informaci&#243;n manteniendo la intimidad y la privacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar acompa&#241;ado por los familiares&#44; cuidadores y seres queridos&#44; constituye uno de los principios de la buena muerte&#46; Por ello es imprescindible que no solo el paciente sino tambi&#233;n sus familiares conozcan que el final de la vida se acerca&#46; As&#237; se reconoce en los est&#225;ndares de calidad del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health Care and Excellence</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0070"></elsevierMultimedia></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar el respeto a la confidencialidad y la intimidad al proporcionar la informaci&#243;n es necesario que existan espacios adecuados para ello&#46; As&#237; mismo se considerar&#225; el deber de dar la informaci&#243;n como una actividad cl&#237;nica m&#225;s de los profesionales&#44; que dispondr&#225;n de tiempo suficiente para hacerlo con el rigor y la tranquilidad adecuados&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Necesidades del paciente</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0075"></elsevierMultimedia></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; consenso fuerte&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los c&#243;digos de deontolog&#237;a m&#233;dica recogen el deber de registrar en la historia cl&#237;nica todos los datos del paciente necesarios para facilitar su asistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las anotaciones deben hacerse tan pronto como sea posible y la historia m&#233;dica del paciente tiene que estar disponible en todo momento durante su estancia en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0080"></elsevierMultimedia></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar unos cuidados paliativos &#243;ptimos al final de la vida es necesario que los profesionales sanitarios est&#233;n entrenados y dispongan de forma accesible de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de acuerdo con sus funciones&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recomendaci&#243;n est&#225; recogida en los est&#225;ndares de calidad en los cuidados al final de la vida de la <span class="elsevierStyleItalic">Irish Hospice Foundation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Se ha observado que la implantaci&#243;n de estos protocolos permite detectar &#225;reas de mejora de la calidad y oportunidades perdidas en los pacientes que fallecen en un hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0085"></elsevierMultimedia></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0090"></elsevierMultimedia></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de las recomendaciones 17 y 18</span></span></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las leyes de derechos y garant&#237;as de la dignidad de la persona en el proceso de muerte recogen la obligatoriedad de compartir entre varios profesionales m&#233;dicos y de enfermer&#237;a las decisiones de limitar el esfuerzo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Esta recomendaci&#243;n tambi&#233;n est&#225; recogida en la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la <span class="elsevierStyleItalic">National Coalition for Hospice and Palliative Care</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las leyes auton&#243;micas espa&#241;olas tambi&#233;n establecen que es un deber de los profesionales sanitarios llevar los registros en la historia cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se ha de registrar la identidad y la opini&#243;n de los profesionales que han tomado la decisi&#243;n de limitar el esfuerzo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0095"></elsevierMultimedia></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; que incluy&#243; m&#225;s de un mill&#243;n de pacientes de 38 estudios en 10 pa&#237;ses&#44; encontr&#243; que un 33-38&#37; de los pacientes recibieron alg&#250;n tratamiento no beneficioso al final de su vida&#44; y a un 33-50&#37; de los pacientes con orden de no reanimaci&#243;n se les hicieron <span class="elsevierStyleItalic">test</span> diagn&#243;sticos sin beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la obstinaci&#243;n prescindiendo de acciones terap&#233;uticas y diagn&#243;sticas f&#250;tiles es un deber de los profesionales sanitarios recogido en las leyes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y en los c&#243;digos deontol&#243;gicos profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Para facilitar la no adopci&#243;n de tratamientos f&#250;tiles se han propuesto medidas como el entrenamiento de los m&#233;dicos que atienden a los pacientes al final de la vida&#44; la educaci&#243;n de la poblaci&#243;n sobre los l&#237;mites de la medicina y la necesidad de planificar la muerte&#44; as&#237; como reformas en el &#225;mbito hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0100"></elsevierMultimedia></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso diferenciar entre una parada cardiorrespiratoria entendida como un acontecimiento s&#250;bito en un paciente con estabilidad relativa&#44; y la muerte entendida como final de un proceso de declive progresivo e irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Mientras en el primer caso puede estar justificado hacer una reanimaci&#243;n&#44; en el segundo hay que aceptar que estamos en el final de la vida y su pr&#225;ctica ser&#237;a una maniobra f&#250;til&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a hay gran variabilidad en la adopci&#243;n de &#243;rdenes de no reanimaci&#243;n y en el consenso de las mismas con el paciente y la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la adopci&#243;n de estas decisiones en pacientes al final de la vida se ha asociado con un menor n&#250;mero de ingresos en unidades de cuidados intensivos y una mejor calidad en la &#250;ltima semana de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en enfermos de c&#225;ncer&#44; cuando la orden de no reanimaci&#243;n fue firmada por el propio paciente&#44; se observ&#243; una calidad superior en los cuidados al final de la vida y una mejor puntuaci&#243;n en escalas de buena muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0105"></elsevierMultimedia></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Asamblea Parlamentaria de Europa ha reconocido la necesidad de proporcionar apoyo emocional&#44; psicol&#243;gico y espiritual a los pacientes y sus familiares como parte de los cuidados paliativos de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las leyes espa&#241;olas y portuguesas reconocen este apoyo espiritual y religioso como un derecho y una parte integrante de los cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Personas de diferentes fes religiosas reunidas en el PAL-LIFE <span class="elsevierStyleItalic">Expert Advisory Group of the Pontifical Academy for Life</span> han formulado la misma recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Oliver et al&#46;&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; han identificado varias herramientas desarrolladas para evaluar las necesidades espirituales al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Atenci&#243;n y cuidados</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0110"></elsevierMultimedia></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar la intimidad y la confidencialidad en los &#250;ltimos d&#237;as de vida es necesario un entorno con la privacidad suficiente&#46; Las habitaciones individuales proporcionan este espacio&#46; Adem&#225;s&#44; algunas leyes recogen esta garant&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por limitaciones en el n&#250;mero de habitaciones y por determinadas circunstancias asistenciales&#44; en ocasiones&#44; en muchos hospitales resulta imposible atender a los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida en habitaciones individuales&#46; Sin embargo&#44; los hospitales deben intentar por todos los medios garantizar una intimidad suficiente&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0115"></elsevierMultimedia></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio americano la presencia de la familia durante la muerte fue&#44; tras la ausencia de dolor y estar en paz con Dios&#44; el aspecto m&#225;s valorado por los pacientes&#46; Para los familiares&#44; los m&#233;dicos y otros cuidadores&#44; fue el aspecto m&#225;s importante despu&#233;s del control de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados y la compa&#241;&#237;a de la familia se consideran uno de los atributos de la buena muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Las leyes reconocen el derecho a estar acompa&#241;ado por la familia en el proceso de morir y de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0120"></elsevierMultimedia></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0125"></elsevierMultimedia></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de las recomendaciones 24 y 25</span></span></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos d&#237;as de vida&#44; los miembros del equipo de enfermer&#237;a son los profesionales sanitarios m&#225;s cercanos al paciente y a la familia&#46; Adem&#225;s&#44; son los encargados de evaluar las necesidades de los pacientes y de garantizar su bienestar&#46; Por ello resulta imprescindible que cada paciente tenga un plan individualizado de cuidados&#44; adecuado a sus preferencias y deseos personales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de cuidados de enfermer&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos recoge las necesidades m&#225;s frecuentes y los planes adecuados para afrontarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0130"></elsevierMultimedia></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados al final de la vida&#44; como los cuidados paliativos&#44; no pueden ser fraccionados ni interrumpidos&#46; Nuestra recomendaci&#243;n est&#225; de acuerdo con la <span class="elsevierStyleItalic">National Palliative and End of Life Care Partnership</span>&#44; una de cuyas ambiciones es que los cuidados sean coordinados por un equipo y proporcionados 24 horas al d&#237;a durante siete d&#237;as a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0135"></elsevierMultimedia></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La justificaci&#243;n es la misma que la de la de la recomendaci&#243;n 21&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Sedaci&#243;n paliativa</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0140"></elsevierMultimedia></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se han puesto todos los medios razonables a nuestro alcance y no se ha conseguido controlar los s&#237;ntomas en los pacientes al final de la vida en situaci&#243;n irreversible&#44; hay que considerar la opci&#243;n de la sedaci&#243;n paliativa&#46; As&#237; lo reconoce la <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice and Palliative Care Organization</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Se reconoce en las leyes y los c&#243;digos profesionales el derecho de los pacientes en situaci&#243;n terminal o de agon&#237;a con un sufrimiento refractario a recibir sedaci&#243;n paliativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4-6&#44;37</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0145"></elsevierMultimedia></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los cuidados paliativos todas las decisiones deben tomarse de forma compartida con el paciente&#46; En el caso de la sedaci&#243;n paliativa al final de la vida&#44; un proceso con consecuencias irreversibles&#44; la &#250;ltima decisi&#243;n la tiene siempre el paciente si es mentalmente competente&#46; Sin embargo&#44; un estudio multic&#233;ntrico reciente sobre sedaci&#243;n paliativa a final de la vida mostr&#243; que solo uno de cada tres pacientes es competente para tomar decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Por ello el cl&#237;nico debe garantizar que se siguen sus directivas consultando sus instrucciones previas&#44; bien se hayan expresado en el testamento vital o directamente a sus familiares&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0150"></elsevierMultimedia></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; consenso fuerte&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de aplicar la sedaci&#243;n paliativa es necesario confirmar que el paciente tiene s&#237;ntomas refractarios al tratamiento&#46; Por ello las sociedades de cuidados paliativos recomiendan que se haga una evaluaci&#243;n multidisciplinaria antes de decidir administrar la sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;68</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0155"></elsevierMultimedia></p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; consenso fuerte&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n paliativa no puede ser administrada de forma indiscriminada y poco juiciosa&#46; Las sociedades americana y europea de cuidados paliativos han elaborado recomendaciones sobre la administraci&#243;n de la sedaci&#243;n paliativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los servicios que atienden a pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida deber&#237;an tener protocolos de aplicaci&#243;n de sedaci&#243;n paliativa&#46; Ello permitir&#237;a una uniformidad en su administraci&#243;n y facilitar&#237;a la realizaci&#243;n de auditor&#237;as&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0160"></elsevierMultimedia></p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos aspectos est&#225;n recogidos en los documentos sobre sedaci&#243;n paliativa de la Sociedad Europea y de la Sociedad Americana de Cuidados Paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;68</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0165"></elsevierMultimedia></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio UDVIMI report&#243; que solo en el 16&#44;9&#37; de los pacientes el nivel de la sedaci&#243;n paliativa se monitoriz&#243; con una escala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice and Palliative Care Organization</span> recomienda que la sedaci&#243;n sea controlada cuidadosamente y titulada proporcionalmente para alcanzar el alivio de los s&#237;ntomas&#44; y que&#44; para ello&#44; se utilicen escalas de sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su sencillez&#44; nosotros recomendamos utilizar la escala de Ramsay&#44; aunque tambi&#233;n pueden ser &#250;tiles otras escalas como la de Richmond<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0170"></elsevierMultimedia></p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conveniencia y obligatoriedad de registrar en la historia cl&#237;nica todas las circunstancias de los cuidados al final de la vida ya se han recogido en recomendaciones previas&#46; Sin embargo&#44; el estudio UDVIMI mostr&#243; que el nivel de registro en la historia cl&#237;nica es todav&#237;a mejorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Atenci&#243;n tras la muerte</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0175"></elsevierMultimedia></p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de la recomendaci&#243;n</span></span></p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deber de preservar la dignidad de la persona sigue existiendo despu&#233;s de que se haya producido la muerte&#46; Para garantizar un trato digno al cad&#225;ver de la persona ya fallecida es recomendable que haya un protocolo de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Puede servir como ayuda para su elaboraci&#243;n la gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">National Nurse Consultant Group</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0180"></elsevierMultimedia></p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0185"></elsevierMultimedia></p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de la recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Base l&#243;gica de las recomendaciones 36 y 37</span></span></p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muerte es una p&#233;rdida irreversible y siempre conlleva un sentimiento de duelo en los familiares y allegados del fallecido&#46; Los profesionales sanitarios deben respetar esta reacci&#243;n ante la muerte&#46; Es conveniente facilitar la mayor privacidad posible&#44; acompa&#241;ar hasta que lleguen otros familiares y posibilitar la despedida del fallecido&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las leyes espa&#241;olas establecen que los centros sanitarios deben garantizar una atenci&#243;n en el duelo a la familia y a personas cuidadoras&#44; as&#237; como promover la prevenci&#243;n del duelo complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay factores previos a la muerte como la p&#233;rdida previa&#44; la exposici&#243;n a un trauma&#44; los antecedentes psiqui&#225;tricos&#44; el tipo de apego y la relaci&#243;n con el moribundo que predicen la aparici&#243;n de duelo complicado&#46; Tambi&#233;n se han asociado con duelo complicado la muerte violenta&#44; la calidad de los cuidados&#44; la experiencia de la muerte&#44; la relaci&#243;n con el fallecido&#44; la cercan&#237;a y dependencia conyugal y la falta de preparaci&#243;n ante la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:10 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1442633"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0005"
              "titulo" => "Objetivo"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0010"
              "titulo" => "M&#233;todos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0015"
              "titulo" => "Resultados"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0020"
              "titulo" => "Conclusiones"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1316520"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1442632"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0025"
              "titulo" => "Aim"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0030"
              "titulo" => "Methods"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0035"
              "titulo" => "Results"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0040"
              "titulo" => "Conclusions"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1316521"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "M&#233;todos"
          "secciones" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Objetivos de la gu&#237;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Poblaci&#243;n diana"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Proceso de desarrollo de la gu&#237;a"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Composici&#243;n del panel"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Elaboraci&#243;n de las recomendaciones"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Proceso Delphi"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Resultados del Proceso Delphi"
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Recomendaciones"
          "secciones" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Identificaci&#243;n de los pacientes"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Conocimiento&#44; valores y preferencias del paciente"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "Informaci&#243;n"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Necesidades del paciente"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Atenci&#243;n y cuidados"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Sedaci&#243;n paliativa"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "Atenci&#243;n tras la muerte"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0090"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        9 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2020-04-21"
    "fechaAceptado" => "2020-04-28"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1316520"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Cuidados al final de la vida"
            1 => "Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica"
            2 => "Consenso"
            3 => "Buenas pr&#225;cticas"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1316521"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "End-of-life care"
            1 => "Guideline"
            2 => "Consensus"
            3 => "Best practice"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:3 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Establecer recomendaciones de consenso sobre normas de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica en la atenci&#243;n a los pacientes al final de la vida&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un comit&#233; de 12 expertos espa&#241;oles y portugueses propuso 37 recomendaciones&#46; Se realiz&#243; un Proceso Delphi a dos rondas&#44; con participaci&#243;n de 105 panelistas incluyendo internistas&#44; otros m&#233;dicos cl&#237;nicos&#44; enfermeras&#44; enfermos&#44; juristas&#44; expertos en bio&#233;tica&#44; gestores sanitarios&#44; pol&#237;ticos y periodistas&#46; Para cada recomendaci&#243;n se envi&#243; un cuestionario con cinco respuestas tipo Likert&#46; Se defini&#243; consenso fuerte cuando &#62; 95&#37; de las respuestas estaban totalmente de acuerdo o &#62; 90&#37; estaban de acuerdo y totalmente de acuerdo&#59; consenso d&#233;bil cuando &#62; 90&#37; estaban totalmente de acuerdo o &#62; 80&#37; estaban de acuerdo y totalmente de acuerdo&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El panel abord&#243; siete &#225;reas espec&#237;ficas con 37 recomendaciones que abarcaban&#58; Identificaci&#243;n de los pacientes&#59; Conocimiento&#44; valores y preferencias del paciente&#59; Informaci&#243;n&#59; Necesidades del paciente&#59; Atenci&#243;n y cuidados&#59; Sedaci&#243;n paliativa y Atenci&#243;n tras la muerte&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un Proceso Delphi con participaci&#243;n multidisciplinar ha permitido establecer normas de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica en la atenci&#243;n al final de la vida con consenso de enfermos&#44; agentes sociales y profesionales sanitarios&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0005"
            "titulo" => "Objetivo"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0010"
            "titulo" => "M&#233;todos"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0015"
            "titulo" => "Resultados"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0020"
            "titulo" => "Conclusiones"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:3 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aim</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To develop consensus recommendations about good clinical practice rules for caring end-of-life patients&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A steering committee of 12 Spanish and Portuguese experts proposed 37 recommendations&#46; A two rounds Delphi method was performed&#44; with participation of 105 panelists including internists&#44; other clinicians&#44; nurses&#44; patients&#44; lawyers&#44; bioethicians&#44; health managers&#44; politicians and journalists&#46; We sent a questionnaire with 5 Likert-type answers for each recommendation&#46; Strong consensus was defined when &#62;&#160;95&#37; answers were completely agree or &#62;&#160;90&#37; were agree or completely agree&#59; and weak consensus when &#62;&#160;90&#37; answers were completely agree or &#62;&#160;80&#37; were agree or completely agree&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The panel addressed 7 specific areas for 37 recommendations spanning&#58; identification of patients&#59; knowledge of the disease&#44; values and preferences of the patient&#59; information&#59; patient&#39;s needs&#59; support and care&#59; palliative sedation&#44; and after death care&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The panel formulated and provided the rationale for recommendations on good clinical practice rules for caring end-of-life patients&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0025"
            "titulo" => "Aim"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0030"
            "titulo" => "Methods"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0035"
            "titulo" => "Results"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0040"
            "titulo" => "Conclusions"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "apendice" => array:1 [
      0 => array:1 [
        "seccion" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "apendice" => "<p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0015"></elsevierMultimedia></p>"
            "etiqueta" => "Anexo A"
            "titulo" => "Material adicional"
            "identificador" => "sec0100"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:41 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grados de consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados en el Proceso Delphi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37; totalmente de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;&#160;95&#37; totalmente de acuerdo o &#62;&#160;90&#37; acuerdo y totalmente de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;&#160;90&#37; totalmente de acuerdo o &#62;&#160;80&#37; acuerdo y totalmente de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discrepancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados no contemplados en otras opciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desacuerdo d&#233;bil en contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;&#160;90&#37; totalmente en desacuerdo o &#62;&#160;80&#37; desacuerdo y totalmente en desacuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso fuerte en contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;&#160;95&#37; totalmente en desacuerdo o &#62;&#160;90&#37; desacuerdo y totalmente en desacuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad en contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37; totalmente en contra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2481135.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de consenso aplicados a las recomendaciones</p>"
        ]
      ]
      1 => array:5 [
        "identificador" => "upi0005"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "mmc1.pdf"
          "ficheroTamanyo" => 58533
        ]
      ]
      2 => array:5 [
        "identificador" => "upi0010"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "mmc2.pdf"
          "ficheroTamanyo" => 64545
        ]
      ]
      3 => array:5 [
        "identificador" => "upi0015"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "mmc3.pdf"
          "ficheroTamanyo" => 130770
        ]
      ]
      4 => array:5 [
        "identificador" => "tb0005"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 1&#46;</span> En el momento del ingreso&#44; y de forma repetida durante la hospitalizaci&#243;n&#44; deben evaluarse las necesidades de cuidados paliativos de cada paciente&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      5 => array:5 [
        "identificador" => "tb0010"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 2&#46;</span> En el momento del ingreso&#44; y de forma repetida durante la hospitalizaci&#243;n&#44; deben identificarse a los pacientes en situaci&#243;n de sus &#250;ltimos d&#237;as de vida&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      6 => array:5 [
        "identificador" => "tb0015"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 3&#46;</span> Para evaluar las necesidades de cuidados paliativos e identificar a los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida es recomendable utilizar instrumentos y escalas validadas&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      7 => array:5 [
        "identificador" => "tb0020"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 4&#46;</span> La condici&#243;n de enfermo que precisa cuidados o en situaci&#243;n de &#250;ltimos d&#237;as de vida se debe registrar en la historia cl&#237;nica&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      8 => array:5 [
        "identificador" => "tb0025"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 5&#46;</span> En los pacientes con enfermedades en situaci&#243;n avanzada&#44; que ingresan en el hospital&#44; hay que evaluar su conocimiento de la enfermedad y explorar sus valores y preferencias&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      9 => array:5 [
        "identificador" => "tb0030"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 6&#46;</span> Hay que evaluar el conocimiento de la enfermedad y explorar los valores y preferencias de los familiares de pacientes con enfermedades en situaci&#243;n avanzada que ingresan en el hospital&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      10 => array:5 [
        "identificador" => "tb0035"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 7&#46;</span> Hay que registrar en la historia cl&#237;nica el conocimiento de la enfermedad&#44; los valores y las preferencias de los pacientes con enfermedades en situaci&#243;n avanzada que ingresan en el hospital y de sus familiares&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      11 => array:5 [
        "identificador" => "tb0040"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 8&#46;</span> Hay que consultar el registro de voluntades&#47;directrices anticipadas cuando ingresa en el hospital un paciente con enfermedad en situaci&#243;n avanzada&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      12 => array:5 [
        "identificador" => "tb0045"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 9&#46;</span> Cuando se identifica a un paciente en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida y no puede expresar su voluntad&#44; hay que consultar el registro de voluntades&#47;directrices anticipadas&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      13 => array:5 [
        "identificador" => "tb0050"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 10&#46;</span> En los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida&#44; se informar&#225; a la familia y a los cuidadores de la situaci&#243;n de muerte cercana&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      14 => array:5 [
        "identificador" => "tb0055"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 11&#46;</span> Es indispensable conocer los l&#237;mites de confidencialidad establecidos por el paciente durante sus &#250;ltimos d&#237;as de vida&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      15 => array:5 [
        "identificador" => "tb0060"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 12&#46;</span> Hay que registrar en la historia cl&#237;nica el proceso de informaci&#243;n al paciente y a sus familiares&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      16 => array:5 [
        "identificador" => "tb0065"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 13&#46;</span> La informaci&#243;n al paciente y a sus familiares se proporcionar&#225; manteniendo la intimidad y la privacidad&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      17 => array:5 [
        "identificador" => "tb0070"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 14&#46;</span> Los servicios dispondr&#225;n de un despacho de informaci&#243;n y de tiempos apropiados para la comunicaci&#243;n con el paciente y la familia&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      18 => array:5 [
        "identificador" => "tb0075"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 15&#46;</span> En los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida hay que evaluar y registrar de forma sistem&#225;tica en la historia cl&#237;nica la presencia de s&#237;ntomas y el grado de control de los mismos&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      19 => array:5 [
        "identificador" => "tb0080"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 16&#46;</span> Todos los servicios deben tener recomendaciones cl&#237;nicas actualizadas de tratamiento paliativo y de &#250;ltimos d&#237;as&#44; orientado al confort y control de los s&#237;ntomas&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      20 => array:5 [
        "identificador" => "tb0085"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 17&#46;</span> La adecuaci&#243;n del plan terap&#233;utico a la situaci&#243;n actual del paciente y la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico deben ser compartidas por el equipo asistencial y consensuadas con el paciente y&#47;o su familia&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      21 => array:5 [
        "identificador" => "tb0090"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 18&#46;</span> La adecuaci&#243;n del plan terap&#233;utico a la situaci&#243;n actual del paciente y la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico se registrar&#225;n de forma justificada en la historia cl&#237;nica&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      22 => array:5 [
        "identificador" => "tb0095"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 19&#46;</span> En los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida se evitar&#225;n todos los ex&#225;menes y procedimientos diagn&#243;sticos que no aporten bienestar al enfermo&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      23 => array:5 [
        "identificador" => "tb0100"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 20&#46;</span> En los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida se valorar&#225; la conveniencia de las &#243;rdenes de no reanimaci&#243;n y se registrar&#225;n en la historia cl&#237;nica&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      24 => array:5 [
        "identificador" => "tb0105"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 21&#46;</span> En los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida se valorar&#225;n las necesidades espirituales del enfermo y la familia&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      25 => array:5 [
        "identificador" => "tb0110"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 22&#46;</span> Los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida se atender&#225;n preferentemente en una habitaci&#243;n individual&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      26 => array:5 [
        "identificador" => "tb0115"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 23&#46;</span> Se facilitar&#225; el acompa&#241;amiento familiar de los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      27 => array:5 [
        "identificador" => "tb0120"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 24&#46;</span> Todos los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida deben tener un plan de cuidados de enfermer&#237;a&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      28 => array:5 [
        "identificador" => "tb0125"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 25&#46;</span> El plan de cuidados de enfermer&#237;a incluir&#225; al menos los cuidados de la piel&#44; la boca&#44; la alimentaci&#243;n&#44; la eliminaci&#243;n&#44; el patr&#243;n respiratorio&#44; el descanso y el manejo del dolor y de otros s&#237;ntomas de la enfermedad terminal&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      29 => array:5 [
        "identificador" => "tb0130"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 26&#46;</span> En los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida se efectuar&#225; una comunicaci&#243;n estructurada de las transiciones asistenciales &#40;guardias&#44; cambios de turno&#44; fines de semana&#44; vacaciones&#41;&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      30 => array:5 [
        "identificador" => "tb0135"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 27&#46;</span> En los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida se facilitar&#225; el acceso a cuidados religiosos y psicol&#243;gicos del paciente y la familia&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      31 => array:5 [
        "identificador" => "tb0140"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 28&#46;</span> En los pacientes en sus &#250;ltimos d&#237;as de vida con s&#237;ntomas refractarios se valorar&#225; la necesidad de sedaci&#243;n paliativa&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      32 => array:5 [
        "identificador" => "tb0145"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 29&#46;</span> El paciente otorgar&#225;&#44; bien de modo verbal o en documento escrito&#44; el consentimiento expl&#237;cito para la sedaci&#243;n paliativa&#46; Si el paciente no es competente&#44; y actuando por este orden&#44; se consultar&#225; el registro de instrucciones previas&#44; se valorar&#225;n los deseos previamente expresados del paciente a su familia o allegados y&#44; en su ausencia&#44; se pactar&#225; la sedaci&#243;n con la familia&#44; siempre quedando registrado en la historia cl&#237;nica&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      33 => array:5 [
        "identificador" => "tb0150"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 30&#46;</span> La indicaci&#243;n de la sedaci&#243;n paliativa debe ser deliberada por el equipo terap&#233;utico&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      34 => array:5 [
        "identificador" => "tb0155"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 31&#46;</span> Todos los servicios deben tener un protocolo de sedaci&#243;n paliativa&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      35 => array:5 [
        "identificador" => "tb0160"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 32&#46;</span> Las normas de orientaci&#243;n cl&#237;nica para la sedaci&#243;n paliativa incluir&#225;n las indicaciones&#44; los s&#237;ntomas refractarios a aliviar&#44; los f&#225;rmacos&#44; las dosis de inducci&#243;n&#44; el mantenimiento y rescate&#44; y la monitorizaci&#243;n del nivel de sedaci&#243;n&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      36 => array:5 [
        "identificador" => "tb0165"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 33&#46;</span> Para monitorizar el nivel de sedaci&#243;n se utilizar&#225; la escala de Ramsay u otra similar&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      37 => array:5 [
        "identificador" => "tb0170"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 34&#46;</span> Todas las circunstancias que rodean a la sedaci&#243;n paliativa se registrar&#225;n en la historia cl&#237;nica&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      38 => array:5 [
        "identificador" => "tb0175"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 35&#46;</span> Todos los servicios tendr&#225;n un protocolo de cuidados <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> del cad&#225;ver&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      39 => array:5 [
        "identificador" => "tb0180"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 36&#46;</span> Tras la muerte del paciente se proporcionar&#225; atenci&#243;n al duelo inmediato de los familiares&#46;</p></span>"
        ]
      ]
      40 => array:5 [
        "identificador" => "tb0185"
        "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "texto" => array:1 [
          "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 37&#46;</span> Antes y despu&#233;s de la muerte se identificar&#225;n y derivar&#225;n las situaciones de riesgo de duelo complicado&#46;</p></span>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:73 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "La edad de los pacientes atendidos en los servicios de medicina interna en Espa&#241;a&#58; una perspectiva de 20 a&#241;os"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Casademont"
                            1 => "E&#46; Francia"
                            2 => "O&#46; Torres"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.medcli.2011.04.020"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "289"
                        "paginaFinal" => "292"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21676417"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Rep&#250;blica Portuguesa Sa&#250;de"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Rede de Referencia&#231;&#227;o Hospitalar&#46; Medicina Interna"
                        "fecha" => "2018"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S155608641733071X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "15560864"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad&#44; Consumo y Bienestar Social&#46; Portal estad&#237;stico&#46; Registro de actividad de atenci&#243;n especializada&#46; Conjunto M&#237;nimo B&#225;sico de Datos &#8211;Hospitalizaci&#243;n &#40;CMBD-H&#41;&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;pestadistico&#46;inteligenciadegestion&#46;mscbs&#46;es&#47;publicoSNS&#47;Comun&#47;ArbolNodos&#46;aspx&#63;idNodo&#61;6383"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 2&#47;2010&#44; de 8 de abril&#44; de Derechos y Garant&#237;as de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte&#46; Bolet&#237;n Oficial de la Junta de Andaluc&#237;a&#44; Hist&#243;rico del BOJA&#46; 2010&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;juntadeandalucia&#46;es&#47;boja&#47;2010&#47;88&#47;1"
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 10&#47;2011&#44; de 24 de marzo&#44; de derechos y garant&#237;as de la dignidad de la persona en el proceso de morir y de la muerte&#46; Bolet&#237;n Oficial de Arag&#243;n&#46; 2011&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;boa&#46;aragon&#46;es&#47;cgi-bin&#47;EBOA&#47;BRSCGI&#63;CMD&#61;VERDOC&#38;BASE&#61;BOLE&#38;SEC&#61;BUSQUEDA&#95;AVANZADA&#38;SEPARADOR&#61;&#38;&#38;DOCN&#61;000158718"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Lei n&#46;&#176; 31&#47;2018 de 18 de julho&#46; Direitos das pessoas em contexto de doen&#231;a avan&#231;ada e em fim de vida&#46; Di&#225;rio da Rep&#250;blica n&#46;&#176; 31&#47;2018&#44; S&#233;rie I de 2018-07-18&#46; Assembleia da Rep&#250;blica&#46; 2018&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;data&#46;dre&#46;pt&#47;eli&#47;lei&#47;31&#47;2018&#47;07&#47;18&#47;p&#47;dre&#47;pt&#47;html"
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cuidados en los &#250;ltimos d&#237;as de vida en los pacientes hospitalizados en medicina interna"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; D&#237;ez-Manglano"
                            1 => "S&#46;I&#46; de Isasmendi P&#233;rez"
                            2 => "M&#46; Rubio G&#243;mez"
                            3 => "F&#46; Formiga"
                            4 => "S&#225;nchez Mu&#241;oz L&#193;"
                            5 => "J&#46; Castiella Herrero"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rce.2018.06.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Clin Esp&#46;"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "219"
                        "paginaInicial" => "107"
                        "paginaFinal" => "115"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30077385"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa&#46; Recomendaci&#243;n 1418 sobre Protecci&#243;n de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos&#46; 2004&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;bioeticaweb&#46;com&#47;protecciasn-de-los-derechos-humanos-y-la-dignidad-de-los-enfermos-terminales-y-moribundos-25-junio-1999-de-la-asamblea-parlamentaria-del-consejo-de-europa&#47;"
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Lei n&#46;&#176;52&#47;2012 de 5 de setembro&#46; Lei de Bases dos Cuidados Paliativos&#46; Di&#225;rio da Rep&#250;blica n&#46;&#176; 172&#47;2012&#44; S&#233;rie I de 2012-09-05&#46; Assembleia da Rep&#250;blica&#46; 2012&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;data&#46;dre&#46;pt&#47;eli&#47;lei&#47;52&#47;2012&#47;09&#47;05&#47;p&#47;dre&#47;pt&#47;html"
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Ministerio de Sanidad&#44; Consumo y Bienestar Social"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud"
                        "fecha" => "2014"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Defining the Palliative Care Patient&#58; A Systematic Review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46; Van Mechelen"
                            1 => "B&#46; Aertgeerts"
                            2 => "K&#46; De Ceulaer"
                            3 => "B&#46; Thoonsen"
                            4 => "M&#46; Vermandere"
                            5 => "F&#46; Warmenhoven"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0269216311435268"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Palliat Med&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "208"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "The University of Edinburgh&#46; Supportive And Palliative Care Indicators Tool &#40;SPICT&#41;&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;spict&#46;org&#46;uk&#47;"
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validation of a Simple Screening Tool for Identifying Unmet Palliative Care Needs in Patients With Cancer"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "P&#46;A&#46; Glare"
                            1 => "K&#46; Chow"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1200/JOP.2014.001487"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Oncol Pract&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "e81"
                        "paginaFinal" => "e86"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25392521"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109718333680"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "PALLIA-10&#44; a Screening Tool to Identify Patients Needing Palliative Care Referral in Comprehensive Cancer Centers&#58; A Prospective Multicentric Study &#40;PREPA-10&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Y&#46; Molin"
                            1 => "C&#46; Gallay"
                            2 => "J&#46; Gautier"
                            3 => "A&#46; Lardy-Cleaud"
                            4 => "R&#46; Mayet"
                            5 => "M&#46;C&#46; Grach"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/cam4.2118"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cancer Med&#46;"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "2950"
                        "paginaFinal" => "2961"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31055887"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Identificaci&#243;n de personas con enfermedades cr&#243;nicas avanzadas y necesidad de atenci&#243;n paliativa en servicios sanitarios y sociales&#58; elaboraci&#243;n del instrumento NECPAL CCOMS-ICO&#169;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "X&#46; G&#243;mez-Batiste"
                            1 => "M&#46; Mart&#237;nez-Mu&#241;oz"
                            2 => "C&#46; Blay"
                            3 => "J&#46; Ambl&#224;s"
                            4 => "L&#46; Vila"
                            5 => "X&#46; Costa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.medcli.2012.06.027"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "241"
                        "paginaFinal" => "245"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23103110"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development of a New Predictive Model for Polypathological Patients&#46; The PROFUND Index"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Bernabeu-Wittel"
                            1 => "M&#46; Ollero-Baturone"
                            2 => "L&#46; Moreno-Gavi&#241;o"
                            3 => "B&#46; Bar&#243;n-Franco"
                            4 => "A&#46; Fuertes"
                            5 => "J&#46; Murcia-Zaragoza"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ejim.2010.11.012"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "311"
                        "paginaFinal" => "317"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21570654"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0923753419355826"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "09237534"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development of a Six-Month Prognostic Index in Patients With Advanced Chronic Medical Conditions&#58; The PALIAR Score"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Bernabeu-Wittel"
                            1 => "J&#46; Murcia Zaragoza"
                            2 => "C&#46; Hern&#225;ndez Quiles"
                            3 => "B&#46; Escolano Fern&#225;ndez"
                            4 => "G&#46; Jarava Rol"
                            5 => "M&#46; Oliver"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2013.04.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "551"
                        "paginaFinal" => "565"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23998780"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Declaraci&#243;n de Venecia de la AMM sobre la Enfermedad Terminal"
                        "fecha" => "2017"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "National Institute for Health and Care Excellence"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "End of life care for adults&#58; service delivery NICE guideline &#91;NG142&#93;"
                        "fecha" => "2019"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A Systematic Review of the Prevalence of Signs of Impeding Death and Symptoms in the Last 2 Weeks of Life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46;A&#46; Kehl"
                            1 => "J&#46;A&#46; Kowalkowski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/1049909112468222"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Hosp Palliat Care&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "601"
                        "paginaFinal" => "616"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23236090"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "The Gold Standards Framework&#46; Proactive Identification Guidance&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;goldstandardsframework&#46;org&#46;uk&#47;pig"
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Palliative Performance Scale &#40;PPS&#41;&#58; A New Tool"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "F&#46; Anderson"
                            1 => "G&#46;M&#46; Downing"
                            2 => "J&#46; Hill"
                            3 => "L&#46; Casorso"
                            4 => "N&#46; Lerch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Palliat Care&#46;"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "5"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8885562"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Palliative Prognostic Index&#58; A Scoring System for Survival Prediction of Terminally Ill Cancer Patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "T&#46; Morita"
                            1 => "J&#46; Tsunoda"
                            2 => "S&#46; Inoue"
                            3 => "S&#46; Chihara"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s005200050242"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Support Care Cancer&#46;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "128"
                        "paginaFinal" => "133"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335930"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Toxicity and Response Criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;M&#46; Oken"
                            1 => "R&#46;H&#46; Creech"
                            2 => "D&#46;C&#46; Tormey"
                            3 => "J&#46; Horton"
                            4 => "T&#46;E&#46; Davis"
                            5 => "E&#46;T&#46; McFadden"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Clin Oncol&#46;"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "649"
                        "paginaFinal" => "655"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7165009"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma&#46; With particular reference to bronchogenic carcinoma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#46;A&#46; Karnofsky"
                            1 => "W&#46;H&#46; Abelmann"
                            2 => "L&#46;F&#46; Craver"
                            3 => "J&#46;H&#46; Burchenal"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cancer&#46;"
                        "fecha" => "1948"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "634"
                        "paginaFinal" => "656"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development of a Tool for Defining and Identifying the Dying Patient in Hospital&#58; Criteria for Screening and Triaging to Appropriate aLternative Care &#40;CriSTAL&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46; Cardona-Morrel"
                            1 => "K&#46; Hillman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/bmjspcare-2014-000770"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ Support Palliat Care&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "78"
                        "paginaFinal" => "90"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25613983"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development and Validation of a Prognostic Index for 1-year Mortality in Older Adults After Hospitalization"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46;C&#46; Walter"
                            1 => "R&#46;J&#46; Brand"
                            2 => "S&#46;R&#46; Counsell"
                            3 => "R&#46;M&#46; Palmer"
                            4 => "C&#46;S&#46; Landefeld"
                            5 => "R&#46;H&#46; Fortinsky"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.285.23.2987"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JAMA&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "285"
                        "paginaInicial" => "2987"
                        "paginaFinal" => "2994"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bedside Clinical Signs Associated With Impending Death in Patients With Advanced Cancer&#58; Preliminary Findings of a Prospective&#44; Longitudinal Cohort Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Hui"
                            1 => "R&#46; Dos Santos"
                            2 => "G&#46; Chisholm"
                            3 => "S&#46; Bansal"
                            4 => "C&#46; Souza Crovador"
                            5 => "E&#46; Bruera"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/cncr.29048"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cancer&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "960"
                        "paginaFinal" => "967"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676895"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Use of Cognitive Interviewing Methodology in the Design and Testing Of a Screening Tool for Supportive and Palliative Care Needs"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "N&#46; Ahmed"
                            1 => "J&#46;C&#46; Bestall"
                            2 => "S&#46;A&#46; Payne"
                            3 => "B&#46; Noble"
                            4 => "S&#46;H&#46; Ahmedzai"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00520-008-0521-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Support Care Cancer&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "665"
                        "paginaFinal" => "673"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18982363"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Edmonton Symptom Assessment System &#40;ESAS&#41;&#58; A Simple Method for the Assessment of Palliative Care Patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "E&#46; Bruera"
                            1 => "N&#46; Kuehn"
                            2 => "M&#46;J&#46; Miller"
                            3 => "P&#46; Selmser"
                            4 => "K&#46; Macmillan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Palliat Care&#46;"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1714502"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "The University of Texas MD Anderson Center&#46; The MD Anderson Symptom Inventory&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;mdanderson&#46;org&#47;research&#47;departments-labs-institutes&#47;departments-divisions&#47;symptom-research&#47;symptom-assessment-tools&#47;md-anderson-symptom-inventory&#46;html"
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Shorter symptom assessment instruments&#58; the Condensed Memorial Symptom Assessment Scale &#40;CMSAS&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "V&#46;T&#46; Chang"
                            1 => "S&#46;S&#46; Hwang"
                            2 => "B&#46; Kasimis"
                            3 => "H&#46;T&#46; Thaler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1081/cnv-200026487"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cancer Invest&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "526"
                        "paginaFinal" => "536"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15565810"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Impact of a Novel Tool for Comprehensive Assessment of Palliative Care &#40;MPCAT&#41; on Assessment Outcome at 6- and 12-Month Follow-Up"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; O&#8217;Reilly"
                            1 => "P&#46; Larkin"
                            2 => "M&#46; Conroy"
                            3 => "F&#46; Twomey"
                            4 => "M&#46; Lucey"
                            5 => "C&#46; Dunne"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2015.12.343"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "107"
                        "paginaFinal" => "116"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Concise Screening Questions for Clinical Assessments of Terminal Care&#58; The Needs Near the End-of-Life Care Screening Tool"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46;L&#46; Emanuel"
                            1 => "H&#46;R&#46; Alpert"
                            2 => "E&#46;E&#46; Emanuel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/109662101753381601"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Palliat Med&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "465"
                        "paginaFinal" => "474"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11798478"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interventions and Decision-Making at the End of Life&#58; The Effect of Establishing the Terminal Illness Situation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Campos-Calder&#243;n"
                            1 => "R&#46; Montoya-Ju&#225;rez"
                            2 => "C&#46; Hueso-Montoro"
                            3 => "E&#46; Hern&#225;ndez-L&#243;pez"
                            4 => "F&#46; Ojeda-Virto"
                            5 => "M&#46;P&#46; Garc&#237;a-Caro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12904-016-0162-z"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Palliat Care&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "91"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27821105"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; b&#225;sica reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica &#171;BOE&#187; n&#250;m&#46; 274&#46; 2002&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;boe&#46;es&#47;eli&#47;es&#47;l&#47;2002&#47;11&#47;14&#47;41&#47;con"
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "C&#243;digo de Deontolog&#237;a M&#233;dica&#58; Gu&#237;a de &#201;tica M&#233;dica&#46; Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial de Espa&#241;a&#46; 2011&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;cgcom&#46;es&#47;sites&#47;default&#47;files&#47;codigo&#95;deontologia&#95;medica&#46;pdf"
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Regulamento n&#46;&#176; 707&#47;2016 Regulamento de Deontologia M&#233;dica&#44; Di&#225;rio da Rep&#250;blica n&#46;&#176; 139&#47;2016&#44; S&#233;rie II de 2016-07-21&#44; Ordem dos M&#233;dicos&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;dre&#46;pt&#47;home&#47;-&#47;dre&#47;75007439&#47;details&#47;maximized"
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Associations Between End-Of-Life Discussions&#44; Patient Mental Health&#44; Medical Care Near Death&#44; and Caregiver Bereavement Adjustment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;A&#46; Wright"
                            1 => "B&#46; Zhang"
                            2 => "A&#46; Ray"
                            3 => "J&#46;W&#46; Mack"
                            4 => "E&#46; Trice"
                            5 => "T&#46; Balboni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.300.14.1665"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "300"
                        "paginaInicial" => "1665"
                        "paginaFinal" => "1673"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18840840"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Communication About Serious Illness Care Goals&#58; A Review and Synthesis of Best Practices"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46;E&#46; Bernacki"
                            1 => "S&#46;D&#46; Block"
                            2 => "American College of Physicians High Value Care Task Force"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jamainternmed.2014.5271"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "174"
                        "paginaInicial" => "1994"
                        "paginaFinal" => "2003"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25330167"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Improving the Quality of Nursing Documentation in a Palliative Care Setting&#58; A Quality Improvement Initiative"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "K&#46; Stewart"
                            1 => "O&#46; Doody"
                            2 => "M&#46; Bailey"
                            3 => "S&#46; Moran"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.12968/ijpn.2017.23.12.577"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Int J Palliat Nurs&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "577"
                        "paginaFinal" => "585"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29272195"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0923753419421534"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "09237534"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How to Keep Good Clinical Records"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Mathioudakis"
                            1 => "I&#46; Rousalova"
                            2 => "A&#46;A&#46; Gagnat"
                            3 => "N&#46; Saad"
                            4 => "G&#46; Hardavella"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/20734735.018016"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Breathe &#40;Sheff&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "369"
                        "paginaFinal" => "373"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28210323"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Instrumento de Ratificaci&#243;n del Convenio para la protecci&#243;n de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biolog&#237;a y la Medicina&#46; &#171;BOE&#187; n&#250;m&#46; 251&#44; de octubre de 1999&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;www&#46;boe&#46;es&#47;buscar&#47;doc&#46;php&#63;id&#61;BOE-A-1999-20638"
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Lei n&#46;&#176; 25&#47;2012 de 16 de julho Regula as diretivas antecipadas de vontade&#44; designadamente sob a forma de testamento vital&#44; e a nomea&#231;&#227;o de procurador de cuidados de sa&#250;de e cria o Registo Nacional do Testamento Vital &#40;RENTEV&#41;&#46; Di&#225;rio da Rep&#250;blica n&#46;&#176; 136&#47;2012&#44; S&#233;rie I de 2012-07-16 Assembleia da Rep&#250;blica&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;data&#46;dre&#46;pt&#47;eli&#47;lei&#47;25&#47;2012&#47;07&#47;16&#47;p&#47;dre&#47;pt&#47;html"
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Lei n&#46;&#176; 15&#47;2014 de 21 de mar&#231;o Lei consolidando a legisla&#231;&#227;o em mat&#233;ria de direitos e deveres do utente dos servi&#231;os de sa&#250;de&#46; Di&#225;rio da Rep&#250;blica n&#46;&#176; 57&#47;2014&#44; S&#233;rie I de 2014-03-21 Assembleia da Rep&#250;blica&#46; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;data&#46;dre&#46;pt&#47;eli&#47;lei&#47;15&#47;2014&#47;03&#47;21&#47;p&#47;dre&#47;pt&#47;html"
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "National Institute for Health Care and Excellence &#40;NICE&#41;"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "End of life care for adults&#58; Quality standard &#91;QS13&#93;"
                        "fecha" => "2017"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "National Health Service Digital"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Records Management Code of Practice for Health and Social Care"
                        "fecha" => "2016"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "The Irish Hospice Foundation&#46; Hospice Friendly Hospitals Programme"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Quality Standards for End-of-Life Care in Hospitals"
                        "fecha" => "2013"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Missed Opportunities&#58; Use of an End-of-Life Symptom Management Order Protocol Among Inpatients Dying Expected Deaths"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;M&#46; Walling"
                            1 => "S&#46;L&#46; Ettner"
                            2 => "T&#46; Barry"
                            3 => "M&#46;C&#46; Yamamoto"
                            4 => "N&#46;S&#46; Wenger"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/jpm.2010.0328"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Palliat Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "407"
                        "paginaFinal" => "412"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21388254"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "National Coalition for Hospice and Palliative Care"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care"
                        "fecha" => "2018"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Non-beneficial Treatments in Hospital at the End of Life&#58; A Systematic Review on Extent of the Problem"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Cardona-Morrell"
                            1 => "J&#46;C&#46;H&#46; Kim"
                            2 => "R&#46;M&#46; Turner"
                            3 => "M&#46; Anstey"
                            4 => "I&#46;A&#46; Mitchell"
                            5 => "K&#46; Hillman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/intqhc/mzw060"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Qual Health Care&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "456"
                        "paginaFinal" => "459"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27353273"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reasons Doctors Provide Futile Treatment at the End of Life&#58; A Qualitative Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Willmott"
                            1 => "B&#46; White"
                            2 => "C&#46; Gallois"
                            3 => "M&#46; Parker"
                            4 => "N&#46; Graves"
                            5 => "S&#46; Winch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/medethics-2016-103370"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Med Ethics&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "496"
                        "paginaFinal" => "503"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27188227"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#201;tica de las decisiones en resucitaci&#243;n cardiopulmonar"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Monz&#243;n"
                            1 => "I&#46; Saralegui"
                            2 => "R&#46; Molina"
                            3 => "R&#46; Abizanda"
                            4 => "M&#46; Cruz Mart&#237;n"
                            5 => "L&#46; Cabr&#233;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.medin.2010.04.013"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "534"
                        "paginaFinal" => "549"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20542599"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Las &#243;rdenes de no reanimar&#58; Historia y situaci&#243;n actual"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Ruiz-Garc&#237;a"
                            1 => "I&#46; Canal-Fontcuberta"
                            2 => "M&#46; Mart&#237;nez-Sell&#233;s"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.medcli.2016.03.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin &#40;Barc&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "147"
                        "paginaInicial" => "316"
                        "paginaFinal" => "320"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27085749"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Association of Physician Orders for Life-Sustaining Treatment With ICU Admission Among Patients Hospitalized Near the End of Life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;Y&#46; Lee"
                            1 => "L&#46;C&#46; Brumback"
                            2 => "S&#46; Sathitratanacheewin"
                            3 => "W&#46;B&#46; Lober"
                            4 => "M&#46;E&#46; Modes"
                            5 => "Y&#46;T&#46; Lynch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2019.22523"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JAMA&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "323"
                        "paginaInicial" => "950"
                        "paginaFinal" => "960"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Quality of Life and Cost of Care at the End of Life&#58; The Role of Advance Directives"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "M&#46;M&#46; Garrido"
                            1 => "T&#46;A&#46; Balboni"
                            2 => "P&#46;K&#46; Maciejewski"
                            3 => "Y&#46; Bao"
                            4 => "H&#46;G&#46; Prigerson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2014.09.015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "828"
                        "paginaFinal" => "835"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25498855"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Do-not-resuscitate Consent Signed by Patients Indicates a More Favorable Quality of End-Of-Life Care for Patients With Advanced Cancer"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Y&#46;H&#46; Liang"
                            1 => "C&#46;H&#46; Wei"
                            2 => "W&#46;H&#46; Hsu"
                            3 => "Y&#46;Y&#46; Shao"
                            4 => "Y&#46;C&#46; Lin"
                            5 => "P&#46;C&#46; Chou"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00520-016-3434-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Support Care Cancer&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "533"
                        "paginaFinal" => "539"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27704261"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "The provision of palliative care in Europe&#46; Council of Europe&#44; Parliamentary Assembly&#59; Commitee on Social Affairs&#44; Health and Sustainable Development&#46; Doc&#46; 14657&#46; 2018&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;assembly&#46;coe&#46;int&#47;nw&#47;xml&#47;XRef&#47;Xref-XML2HTML-en&#46;asp&#63;fileid&#61;25057&#10216;&#61;en"
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "White Paper for Global Palliative Care Advocacy&#58; Recommendations from a PAL-LIFE Expert Advisory Group of the Pontifical Academy for Life&#44; Vatican City"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Centeno"
                            1 => "T&#46; Sitte"
                            2 => "L&#46; de Lima"
                            3 => "S&#46; Alsirafy"
                            4 => "E&#46; Bruera"
                            5 => "M&#46; Callaway"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/jpm.2018.0248"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Palliat Med&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "1389"
                        "paginaFinal" => "1397"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30256135"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0665"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evaluation Tools for Spiritual Support in End of Life Care&#58; Increasing Evidence for Their Clinical Application"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Oliver"
                            1 => "L&#46; Galiana"
                            2 => "E&#46; Benito"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/SPC.0000000000000173"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Support Palliat Care&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "357"
                        "paginaFinal" => "360"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26509861"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0670"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Factors Considered Important at the End of Life by Patients&#44; Family&#44; Physicians&#44; and Other Care Providers"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Steinhaauser"
                            1 => "N&#46;A&#46; Christakis"
                            2 => "E&#46;C&#46; Clipp"
                            3 => "M&#46; McNeilly"
                            4 => "L&#46; McIntyre"
                            5 => "J&#46;A&#46; Tulsky"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.284.19.2476"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JAMA&#46;"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "284"
                        "paginaInicial" => "2476"
                        "paginaFinal" => "2482"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0675"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Moving Toward Peace&#58; An Analysis of the Concept of a Good Death"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "K&#46;A&#46; Kehl"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/1049909106290380"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Hosp Palliat Care&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "277"
                        "paginaFinal" => "286"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17060291"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0680"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Abordaje asistencial en el paciente en fase avanzada de enfermedad y familia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "F&#46;J&#46; Tejada Dom&#237;nguez"
                            1 => "M&#46;R&#46; Ru&#237;z Dom&#237;nguez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Glob&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "13"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0685"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Planes de cuidados estandarizados de Enfermer&#237;a dirigidos a paciente y familia en procesos avanzados y terminales"
                        "fecha" => "2014"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0690"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "National Palliative and End of Life Care Partnership&#46; Ambitions for Palliative and End of Life Care&#58; A national framework for local action 2015-2020&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;endoflifecareambitions&#46;org&#46;uk&#47;"
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0695"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "National Hospice and Palliative Care Organization &#40;NHPCO&#41; Position Statement and Commentary on the Use of Palliative Sedation in Imminently Dying Terminally Ill Patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Palliative Sedation Task Force of the National Hospice and Palliative Care Organization Ethics Committee"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "T&#46;W&#46; Kirk"
                            1 => "M&#46;M&#46; Mahon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2010.01.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "914"
                        "paginaFinal" => "923"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20471551"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0700"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Palliative Sedation in Patients Hospitalized in Internal Medicine Departments"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; D&#237;ez-Manglano"
                            1 => "S&#46;I&#46; de Isasmendi P&#233;rez"
                            2 => "R&#46; Garc&#237;a Fenoll"
                            3 => "L&#46;A&#46; S&#225;nchez"
                            4 => "F&#46; Formiga"
                            5 => "V&#46; Giner Galva&#241;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2019.10.013"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "302"
                        "paginaFinal" => "309"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31655190"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0147027217301381"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01470272"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "European Association for Palliative Care &#40;EAPC&#41; Recommended Framework for the Use of Sedation in Palliative Care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Board of the European Association for Palliative Care"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "N&#46;I&#46; Cherny"
                            1 => "L&#46; Radbruch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0269216309107024"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Palliat Med&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "581"
                        "paginaFinal" => "593"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19858355"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Controlled Sedation With Alphaxolone-Alphadalone"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;A&#46; Ramsay"
                            1 => "T&#46;M&#46; Savege"
                            2 => "B&#46;R&#46; Simpson"
                            3 => "R&#46; Goodwin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/bmj.2.5920.656"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J&#46;"
                        "fecha" => "1974"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "656"
                        "paginaFinal" => "659"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/902041"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Richmond Agitatione Sedation Scale&#58; Validity and Reliability in Adult Intensive Care Unit Patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;N&#46; Sessler"
                            1 => "M&#46;S&#46; Gosnell"
                            2 => "M&#46;J&#46; Grap"
                            3 => "G&#46;M&#46; Brophy"
                            4 => "P&#46;V&#46; O&#8217;Neal"
                            5 => "K&#46;A&#46; Keane"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.2107138"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "166"
                        "paginaInicial" => "1338"
                        "paginaFinal" => "1344"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12421743"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0720"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How to Care for a Patient After Death in Hospital"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46; Greenway"
                            1 => "P&#46; Johnson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7748/ns.30.33.36.s43"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nurs Stand&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "36"
                        "paginaFinal" => "39"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27641587"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0725"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Hospice UK and National Nurse Consultant Group &#40;Palliative Care&#41;"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Care After Death&#58; Guidance for staff responsable for care after death"
                        "fecha" => "2016"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0730"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of Complicated Grief&#58; A Systematic Review of Empirical Studies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46;A&#46; Lobb"
                            1 => "L&#46;J&#46; Kristjanson"
                            2 => "S&#46;M&#46; Aoun"
                            3 => "L&#46; Monterosso"
                            4 => "G&#46;K&#46;B&#46; Halkett"
                            5 => "A&#46; Davies"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/07481187.2010.496686"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Death Stud&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "673"
                        "paginaFinal" => "698"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482845"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00142565/0000022100000001/v1_202012300639/S0014256520301247/v1_202012300639/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "1012"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culo especial"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000022100000001/v1_202012300639/S0014256520301247/v1_202012300639/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520301247?idApp=WRCEE"
]

Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2020.04.014

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	2	4	6
2024 Mayo	2	2	4
2024 Enero	1	2	3
2023 Septiembre	1	0	1
2023 Julio	1	2	3
2023 Junio	1	0	1
2023 Mayo	1	1	2
2023 Marzo	81	8	89
2023 Febrero	1	2	3
2023 Enero	1	1	2
2022 Noviembre	11	4	15
2022 Octubre	1	2	3
2022 Septiembre	1	2	3
2022 Agosto	1	2	3
2022 Julio	2	0	2
2022 Marzo	2	2	4
2022 Febrero	13	4	17
2022 Enero	11	4	15
2021 Diciembre	1	2	3
2021 Noviembre	53	3	56
2021 Octubre	24	8	32
2021 Septiembre	6	8	14
2021 Julio	2	4	6
2021 Junio	17	13	30
2021 Mayo	9	6	15
2021 Abril	5	4	9
2021 Marzo	15	22	37
2021 Febrero	9	10	19
2021 Enero	40	50	90
2020 Diciembre	7	10	17
2020 Noviembre	11	4	15
2020 Octubre	5	6	11
2020 Septiembre	10	8	18
2020 Agosto	1	2	3
2020 Julio	4	5	9
2020 Junio	6	8	14

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter