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con repercusiones para el manejo local del aneurisma y tambi&#233;n para la prevenci&#243;n de enfermedad cardiovascular a otros niveles&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a nos va a permitir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una valoraci&#243;n renal en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica o sospecha de HTA secundaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar esteatosis hep&#225;tica&#44; indicador por imagen de la enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conocimientos necesarios para su aplicaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales aplicaciones pr&#225;cticas de la ecograf&#237;a en la valoraci&#243;n del riesgo cardiovascular recogidas en las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41; en nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a> son la detecci&#243;n de placas de ateroma &#40;carot&#237;deas y femorales&#41;&#44; la valoraci&#243;n de la hipertrofia ventricular izquierda y la detecci&#243;n del aneurisma de aorta abdominal&#46; Otras aplicaciones con gran potencial&#44; pero con menos evidencias que sustenten su uso y con papel no definido en las recomendaciones actuales son la valoraci&#243;n de la rigidez arterial local carot&#237;dea y de la funci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Arteriosclerosis carot&#237;dea y femoral</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a nos permite identificar placas de ateroma en las arterias car&#243;tidas y femorales&#46; A nivel carot&#237;deo tambi&#233;n permite medir el grosor &#237;ntima-media carot&#237;deo &#40;GIMc&#41; y estimar la rigidez arterial local&#46; Actualmente las <span class="elsevierStyleItalic">placas de ateroma</span> son el principal modificador del riesgo cardiovascular&#44; no recomend&#225;ndose el uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica del GIMc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Aunque los datos son a&#250;n escasos&#44; la medici&#243;n de la rigidez arterial local&#44; como estimador de la rigidez arterial medida por la velocidad de onda de pulso carot&#237;dea podr&#237;a ser un par&#225;metro de gran relevancia en la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular e incluso en la monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de la pared arterial carot&#237;dea y femoral es imprescindible explorar detenidamente los distintos segmentos con barridos transversal y longitudinal&#44; ya que las placas carot&#237;deas pueden afectar de forma localizada y asim&#233;trica la pared vascular&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda repetir cada barrido usando doppler color que puede ayudar a detectar placas hipoanecoicas mal visualizadas en modo B&#46; Las arterias car&#243;tidas se explorar&#225;n desde la base del cuello hasta el &#225;ngulo mandibular visualizando la arteria car&#243;tida com&#250;n&#44; el bulbo carot&#237;deo y la arteria car&#243;tida interna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las arterias femorales se examinan en la regi&#243;n inguinal visualizando la arteria femoral com&#250;n desde su entrada en el tri&#225;ngulo de Scarpa hasta su bifurcaci&#243;n y regi&#243;n proximal de las arterias femoral superficial y profunda&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a cl&#237;nica aplicada al riesgo vascular se centra en la detecci&#243;n de la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo &#40;HVI&#41;&#46; Existen otros par&#225;metros con potencial valor pron&#243;stico &#40;tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda y funci&#243;n diast&#243;lica&#44; calcificaciones valvulares&#44; tama&#241;o de ra&#237;z a&#243;rtica&#41;&#44; pero su valor y aplicabilidad pr&#225;ctica en la prevenci&#243;n cardiovascular no est&#225;n bien definidos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es la t&#233;cnica m&#225;s usada para el diagn&#243;stico de HVI o la confirmaci&#243;n de una HVI detectada mediante electrocardiograma&#46; El diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico se basa en el aumento de la masa ventricular izquierda &#40;MVI&#41; por encima de unos valores&#44; a partir de los cuales se ha observado un incremento significativo de los eventos cardiovasculares en estudios poblacionales&#46; La MVI se debe ajustar por el tama&#241;o corporal&#58; cl&#225;sicamente se ha ajustado por la superficie corporal pero las &#250;ltimas recomendaciones abogan por ajustar por la talla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las dos opciones tienen sus fortalezas y debilidades e&#44; idealmente&#44; debemos hacer ambos ajustes&#46; Los puntos de corte var&#237;an en funci&#243;n del sexo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo de la MVI se utiliza generalmente la f&#243;rmula propuesta por la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a&#44; en la que se incluyen los grosores telediast&#243;licos del septo interventricular&#44; la pared posterior del ventr&#237;culo izquierdo y el di&#225;metro telediast&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque frecuentemente se simplifica el diagn&#243;stico a la medida del grosor del septo interventricular&#44; considerando HVI a partir de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mujeres y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en hombres&#44; el diagn&#243;stico correcto de HVI debe basarse en la medici&#243;n de los tres par&#225;metros indicados ajustados por tama&#241;o corporal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que las medidas se realicen en la proyecci&#243;n paraesternal eje largo&#46; Se debe medir al final de la di&#225;stole&#44; a nivel del borde libre de las valvas de la v&#225;lvula mitral&#44; de forma perpendicular al eje largo del ventr&#237;culo izquierdo&#44; posicionando los marcadores con precisi&#243;n sobre la interfase miocardio-cavidad o miocardio-pericardio&#46; Peque&#241;as variaciones en las medidas lineales pueden ocasionar importantes variaciones en la MVI estimada &#40;en el c&#225;lculo de la MVI se hace una asunci&#243;n volum&#233;trica a partir de medidas lineales&#44; elev&#225;ndose al cubo los valores introducidos&#41;&#44; por lo que se debe ser cuidadoso y sistem&#225;tico en las mediciones&#46; Las medidas pueden hacerse en modo B o modo M&#46; En modo B es m&#225;s sencillo evitar mediciones en secciones oblicuas del ventr&#237;culo&#44; pero en modo M la resoluci&#243;n temporal es mayor y hay mayor profusi&#243;n de datos &#40;muchos de los estudios poblacionales en los que se basan los puntos de corte de HVI se han realizado con esta t&#233;cnica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aneurisma de aorta abdominal &#40;AAA&#41; se define como una dilataci&#243;n de la aorta abdominal con di&#225;metro igual o mayor a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Entre 2&#44;5 y 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se habla de aorta ect&#225;sica o subaneurism&#225;tica&#46; La ecograf&#237;a es la t&#233;cnica inicial de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico del AAA&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">valoraci&#243;n de la aorta abdominal por ecograf&#237;a</span> es sencilla&#44; con una curva de aprendizaje corta y un tiempo de ejecuci&#243;n bajo&#46; Se debe realizar un barrido transversal desde epigastrio hasta la bifurcaci&#243;n il&#237;aca&#46; El di&#225;metro de la aorta abdominal se debe medir en sentido anteroposterior y transversal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> y video 1 del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo</a>&#41;&#46; En caso de detectar una dilataci&#243;n aneurism&#225;tica se aconseja tambi&#233;n visualizar la aorta en la proyecci&#243;n longitudinal para determinar el di&#225;metro craneocaudal del aneurisma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Principales escenarios cl&#237;nicos</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Refinar la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular&#44; la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular es la piedra angular sobre la que se sustentan las intervenciones preventivas partiendo de la base de que&#44; a mayor riesgo estimado&#44; mayor ser&#225; el beneficio de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; As&#237;&#44; mientras que las medidas de estilo de vida son generalizables y aplicables para toda la poblaci&#243;n&#44; las intervenciones farmacol&#243;gicas &#40;con sus inherentes riesgos y costes&#41;&#44; se reservan para los sujetos con mayor riesgo cardiovascular en los que el balance riesgo-beneficio es m&#225;s favorable&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico se presenta como una herramienta de apoyo a la estimaci&#243;n cl&#225;sica del RCV basada en la identificaci&#243;n de condiciones asociadas a un riesgo alto o muy alto <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> &#40;enfermedad cardiovascular establecida&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; hipercolesterolemia familiar o diabetes mellitus&#41; o la aplicaci&#243;n de las ecuaciones de riesgo en el resto de los casos &#40;SCORE o REGICOR en nuestro medio&#41;&#46; La presencia de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares&#44; independientemente de la estimaci&#243;n basada en las ecuaciones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n en poblaci&#243;n con condiciones de riesgo alto o muy alto diversos marcadores de da&#241;o a nivel vascular y card&#237;aco se han asociado a un mayor riesgo de padecer un evento cardiovascular futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elevado n&#250;mero de eventos cardiovasculares &#40;m&#225;s del 50&#37; en los varones y hasta el 80&#63;&#37; en las mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> ocurre en poblaci&#243;n identificada como de riesgo bajo o moderado aplicando las ecuaciones de estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con una misma condici&#243;n de riesgo alto o muy alto la incidencia de eventos cardiovasculares es muy variable&#46; Es paradigm&#225;tico el caso de la hipercolesterolemia familiar&#46; En esta entidad algunos pacientes y familias sufren eventos coronarios precoces &#40;antes de los 40 a&#241;os en los varones en muchas ocasiones&#41;&#44; mientras que otros desarrollan enfermedad cardiovascular mucho m&#225;s tarde &#40;sexta o s&#233;ptima d&#233;cadas de la vida&#41; o excepcionalmente no la desarrollan&#46; Estos pacientes que se incluyen a priori en una misma categor&#237;a de riesgo cardiovascular muestran un riesgo real muy diferente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular basada en ecuaciones y condiciones de riesgo tiene un amplio margen de mejora&#46; En este contexto la detecci&#243;n de lesi&#243;n cardiovascular subcl&#237;nica puede jugar un papel muy relevante&#44; para identificar a los pacientes que se benefician de medidas preventivas m&#225;s intensivas y evitarlas en aquellos en los que el beneficio sea m&#225;s dudoso&#44; en definitiva&#44; refinar la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay ciertas discordancias entre las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; son dos las formas de da&#241;o cardiovascular valorables por ecograf&#237;a&#44; consideradas como moduladoras del riesgo cardiovascular seg&#250;n las recomendaciones actuales&#58; las placas carot&#237;deas o femorales y la HVI&#46; En ambos casos&#44; la presencia de placas significativas y&#47;o HVI ser&#237;an modificadores al alza del riesgo vascular situando al paciente en una categor&#237;a de riesgo alto o muy alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Guiar el tratamiento&#58; regresi&#243;n del da&#241;o mediado por hipertensi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas formas de lesi&#243;n cardiovascular pueden revertir con el tratamiento&#44; especialmente cuando este es precoz&#46; El m&#225;ximo exponente es la regresi&#243;n de la HVI con el tratamiento antihipertensivo&#46; La regresi&#243;n ecocardiogr&#225;fica de la HVI se asocia a un mejor pron&#243;stico y puede ayudarnos a identificar a pacientes con una evoluci&#243;n favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e incluso guiar el tratamiento&#46; As&#237;&#44; se podr&#237;a plantear intensificar el tratamiento hipotensor en pacientes con cifras de presi&#243;n arterial dentro de los objetivos planteados pero que no alcanzan regresi&#243;n de una hipertrofia ventricular izquierda basal&#44; vigilando por supuesto la tolerancia al tratamiento&#46; En este contexto conviene se&#241;alar la novedad que ha supuesto en las Gu&#237;as de la ESH de 2018 la inclusi&#243;n expl&#237;cita de objetivos terap&#233;uticos que son inferiores a los umbrales que definen la HTA&#46; Es decir&#44; de acuerdo con las &#250;ltimas Gu&#237;as&#44; no basta con alcanzar niveles de presi&#243;n arterial inferiores a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; sino que se debe tratar de conseguir cifras de presi&#243;n arterial &#60; 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; siempre que sea posible&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la hipertrofia ventricular&#44; podemos observar regresi&#243;n con el tratamiento en las placas de ateroma&#44; remodelado vascular &#40;GIMc&#44; rigidez arterial&#41; y funcionalidad card&#237;aca &#40;par&#225;metros de disfunci&#243;n diast&#243;lica&#41;&#46; Aunque parece razonable pensar que la regresi&#243;n de cualquier da&#241;o cardiovascular se asocie a una menor incidencia de eventos cardiovasculares&#44; no en todos los casos los resultados apoyan esta hip&#243;tesis&#46; Por ejemplo&#44; en el caso del GIMc dos metaan&#225;lisis no consiguieron demostrar el valor predictivo de la regresi&#243;n mediada por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Este hecho se puede deber en parte a que las t&#233;cnicas ecogr&#225;ficas&#44; con las que se obtuvieron los resultados incluidos en los metaan&#225;lisis&#44; presentaban una resoluci&#243;n y&#44; por tanto&#44; una sensibilidad para los cambios en el GIMc&#44; inferiores a las actuales&#46; En otros casos los datos son a&#250;n limitados o no concluyentes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que considerar tambi&#233;n que la regresi&#243;n del da&#241;o de &#243;rgano puede no ser posible incluso&#44; cuando los factores de riesgo est&#233;n bien controlados&#44; porque algunos cambios se hacen irreversibles&#44; particularmente cuando el da&#241;o de &#243;rgano est&#225; avanzado&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Despistaje de aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia de la detecci&#243;n de los aneurismas de aorta abdominal radica en que son habitualmente asintom&#225;ticos&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica es muy poco sensible y su comienzo cl&#237;nico suele ser el de un s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo con una mortalidad muy elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La detecci&#243;n precoz permite planificar una cirug&#237;a electiva en los casos con mayor riesgo de rotura&#44; con resultados mucho m&#225;s favorables&#46; La prevalencia en poblaci&#243;n general es baja&#44; pero en poblaci&#243;n con factores de riesgo la prevalencia aumenta &#40;hasta el 8&#37; en poblaci&#243;n de alto riesgo cardiovascular en nuestro medio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y el cribado y detecci&#243;n precoz mejorar&#237;a el pron&#243;stico &#40;ver apartado &#171;Aneurisma de aorta abdominal&#187;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a es &#250;til para el seguimiento de casos sin indicaci&#243;n quir&#250;rgica inicial para monitorizar su tama&#241;o y replantear la actitud quir&#250;rgica&#44; si procede&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la dilataci&#243;n de la aorta abdominal &#40;especialmente por encima de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; pero tambi&#233;n entre 2&#44;5 y 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en otros territorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y puede tener implicaciones en un manejo m&#225;s intensivo de los factores de riesgo vascular&#46; Hasta la fecha no se han realizado ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con el objetivo de evaluar la utilidad del tratamiento m&#233;dico en la prevenci&#243;n de eventos cardiovasculares en los pacientes con aneurisma de aorta abdominal para mejorar su pron&#243;stico&#44; pero las gu&#237;as recomiendan considerarlo como una situaci&#243;n de alto riesgo cardiovascular e implementar las medidas terap&#233;uticas propias de la prevenci&#243;n secundaria&#58; esencialmente control intensivo de colesterol LDL y presi&#243;n arterial&#59; los resultados sobre el beneficio de la antiagregaci&#243;n son controvertidos por lo que se recomienda &#250;nicamente si el paciente tiene indicaci&#243;n por otros motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros escenarios</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros escenarios cl&#237;nicos del &#225;mbito del riesgo cardiovascular&#44; en los que la ecograf&#237;a puede tener utilidad son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n renal en pacientes con sospecha de HTA secundaria&#46; En la hipertensi&#243;n arterial vasculorrenal&#44; la ecograf&#237;a puede ser muy &#250;til para sospechar el diagn&#243;stico&#46; Simplemente&#44; evaluando la longitud renal podremos apoyar nuestro diagn&#243;stico de sospecha de hipertensi&#243;n arterial vasculorrenal&#46; Una diferencia del tama&#241;o renal mayor de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en un paciente con hipertensi&#243;n arterial debe hacernos sospechar la presencia de una estenosis de arteria renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n renal en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; La ecograf&#237;a es una herramienta id&#243;nea para evaluar los cambios estructurales relacionados con la enfermedad renal cr&#243;nica y descartar causas obstructivas&#46; Varios hallazgos representan cambios irreversibles presentes en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Los m&#225;s estudiados son el tama&#241;o en el eje longitudinal&#44; el grosor del par&#233;nquima y de la corteza&#44; y la ecogenicidad de la corteza renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de esteatosis hep&#225;tica en pacientes con sospecha de enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico&#46; La ecograf&#237;a es de gran utilidad en el diagn&#243;stico de esteatosis hep&#225;tica&#46; Su precisi&#243;n es muy alta para detectar infiltraci&#243;n grasa del h&#237;gado cuando esta es al menos moderada &#40;m&#225;s del 30&#63;&#37; de los hepatocitos infiltrados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico se asocia a un mayor riesgo cardiovascular aunque las implicaciones m&#225;s all&#225; del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular seg&#250;n la estimaci&#243;n del riesgo vascular global&#44; son inciertas por el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aspectos clave y uso en la vida real</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hipertrofia ventricular izquierda y placas carot&#237;deas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;A qui&#233;n realizar ecocardiograf&#237;a o ecograf&#237;a de car&#243;tidas&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las recomendaciones var&#237;an entre las distintas sociedades cient&#237;ficas y han evolucionado con las sucesivas actualizaciones de las GPC&#44; de forma general y dejando de lado los pacientes sintom&#225;ticos &#40;ictus&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#8230;&#41;&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a carot&#237;dea o card&#237;aca para refinar la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular en sujetos cercanos al umbral de decisi&#243;n&#46; Esto es habitualmente en pacientes asintom&#225;ticos en los que el hallazgo de da&#241;o cardiovascular influir&#237;a en la decisi&#243;n de iniciar tratamiento farmacol&#243;gico y con qu&#233; objetivos de control&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del valor pron&#243;stico de la t&#233;cnica&#44; la indicaci&#243;n de b&#250;squeda de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico depende de la disponibilidad&#44; riesgos y costes de la t&#233;cnica&#46; Por este motivo t&#237;picamente se ha recomendado la b&#250;squeda de arteriosclerosis subcl&#237;nica por imagen en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio &#40;influencia en la toma de decisiones con mayor probabilidad pretest de encontrar patolog&#237;a y mayor coste-efectividad&#41;&#46; Sin embargo&#44; con la generalizaci&#243;n del uso de la ecograf&#237;a cl&#237;nica y considerando su inocuidad y bajo coste&#44; es posible que se deba ampliar el abanico de pacientes a los que se realiza despistaje de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico&#46; En pacientes con factores de riesgo vascular pero bajo riesgo cardiovascular global&#44; m&#225;s a&#250;n en el caso de coexistir patolog&#237;as asociadas a un mayor riesgo real que el estimado por los factores tradicionales &#40;p&#46; ej&#46; enfermedades autoinmunes sist&#233;micas o infecci&#243;n por VIH&#41;&#44; la ecograf&#237;a podr&#237;a ayudar a identificar pacientes con mayor probabilidad de sufrir un evento cardiovascular e iniciar medidas preventivas que de otra forma ser&#237;an obviadas&#46; Este enfoque se empieza a recoger en la reciente gu&#237;a elaborada por las Sociedades Europeas de Cardiolog&#237;a y Aterosclerosis que propone considerar la ateromatosis carot&#237;dea y femoral como modificador de riesgo en pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La utilidad de emplear la ecograf&#237;a en la evaluaci&#243;n del riesgo vascular en un momento precoz del continuum cardiovascular se basa igualmente en evidencias recientes que indican que por ejemplo&#44; en pacientes que comienzan con hipertensi&#243;n arterial&#44; un 47&#37; presentaba lesi&#243;n de &#243;rgano subcl&#237;nica&#44; pasando a ser por definici&#243;n sujetos de riesgo cardiovascular elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en poblaci&#243;n con condiciones de riesgo alto o muy alto &#40;evento cardiovascular previo&#44; diabetes mellitus&#44; hipercolesterolemia familiar&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#41; la presencia de placas carot&#237;deas o HVI identificar&#237;a un subgrupo de pacientes de mayor riesgo con potenciales implicaciones terap&#233;uticas&#58; reestratificaci&#243;n del riesgo y ajuste de objetivos terap&#233;uticos &#40;de alto a muy alto riesgo e incluso a una categor&#237;a de riesgo extremo que ya proponen algunas GPC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> o consideraci&#243;n para nuevas terapias como los inhibidores de la PCSK9&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Debe repetirse peri&#243;dicamente&#63;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la realizaci&#243;n seriada de ecograf&#237;a arterial en pacientes asintom&#225;ticos&#44; salvo para la monitorizaci&#243;n de estenosis carot&#237;deas significativas&#46; La sensibilidad al cambio de la ateromatosis carot&#237;dea y femoral es baja y no se debe usar en la monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento de los factores de riesgo vascular&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso de la HVI medida por ecocardiograf&#237;a es completamente distinto&#46; La sensibilidad al cambio de la HVI medida por ecocardiograf&#237;a es buena y se ha demostrado que una regresi&#243;n ecocardiogr&#225;fica de la HVI se asocia a un mejor pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; debemos conocer que hay una relevante variabilidad entre medidas realizadas en distintos momentos&#44; as&#237; como entre diferentes observadores&#44; y considerarlo a la hora de interpretar los cambios&#46; Es imprescindible establecer un margen de seguridad para poder determinar que se ha producido un cambio real en la masa ventricular entre dos mediciones separadas en el tiempo&#46; Se estima que el cambio en la masa ventricular entre dos determinaciones debe superar el 10&#37; para poder asegurar con una probabilidad del 90&#37; que el cambio es real y no expresi&#243;n de la variabilidad&#46; Por tanto&#44; toda variaci&#243;n en la masa ventricular inferior al 10&#37; y realizada por el mismo operador debe ser considerada no significativa<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; A la hora de certificar cambios de la HVI cuando se comparan ecocardiograf&#237;as realizadas por diferentes operadores debemos ser a&#250;n m&#225;s cautos&#44; pues la variabilidad interobservador puede ser mucho mayor&#46; No hay recomendaciones concretas sobre la periodicidad de las ecograf&#237;as card&#237;acas para valorar si existe regresi&#243;n de la MVI&#44; aspecto que de nuevo depender&#225; en gran parte de la disponibilidad de la t&#233;cnica&#46; En cualquier caso&#44; no debe repetirse antes de 6 meses&#44; tiempo necesario para empezar a observar cambios en la MVI&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aneurisma de aorta abdominal</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;A qui&#233;n hacer despistaje ecogr&#225;fico de aneurisma de aorta abdominal&#63;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> ecogr&#225;fico de AAA en poblaci&#243;n de riesgo&#46; Aunque con distintos matices seg&#250;n la GPC el principal escenario en el que se recomienda es en varones mayores de 65 a&#241;os&#44; sobre todo sin han tenido exposici&#243;n al tabaco o tienen antecedentes familiares de AAA&#46; En mujeres mayores de 65 a&#241;os con exposici&#243;n al tabaco o antecedentes familiares de AAA la evidencia es menos consistente y se recomienda individualizar&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a sobre el despistaje ecogr&#225;fico de aneurisma de aorta abdominal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la dificultad pr&#225;ctica en la ejecuci&#243;n del screening&#44; se plantea tambi&#233;n la posibilidad de realizar un screening oportunista cuando el paciente acude a consulta o se realiza una ecograf&#237;a por otro motivo&#44; incluyendo una ecocardiograf&#237;a &#40;con la sonda sectorial se puede valorar el di&#225;metro de la aorta abdominal&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la presencia de un aneurisma de aorta abdominal obliga a hacer una valoraci&#243;n completa de la toda la aorta&#44; incluyendo la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; ya que se pueden encontrar lesiones en t&#225;ndem&#44; y a hacer cribado de enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; comorbilidad coexistente con mucha frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este sentido&#44; aunque no se hacen recomendaciones concretas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la enfermedad arterial perif&#233;rica es un indicador asociado a mayor probabilidad de presentar AAA&#44; por lo que deber&#237;a considerarse la b&#250;squeda de AAA en pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Debe repetirse peri&#243;dicamente&#63;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda hacer el screening ecogr&#225;fico una &#250;nica vez&#44; con seguimiento ecogr&#225;fico solo en los casos patol&#243;gicos&#46; En los pacientes en los que se detecte una dilataci&#243;n aneurism&#225;tica de la aorta abdominal sin indicaci&#243;n quir&#250;rgica en ese momento &#40;di&#225;metro entre 30-55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en hombres o entre 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mujeres&#41; se recomienda el seguimiento peri&#243;dico por ecograf&#237;a u otra prueba de imagen&#46; La periodicidad ser&#225; menor cuanto mayor sea el tama&#241;o y&#44; por tanto&#44; el riesgo de rotura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Si el AAA crece a una velocidad superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;a&#241;o se recomienda cirug&#237;a reglada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Evidencias existentes</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Placas carot&#237;deas y femorales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de placas y el aumento del GIMc evaluados por ecograf&#237;a&#44; predicen la incidencia de eventos cardiovasculares de forma independiente a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Hasta las &#250;ltimas actualizaciones de las gu&#237;as europeas relacionadas con la prevenci&#243;n cardiovascular se propon&#237;a la utilizaci&#243;n del GIMc como un modificador del riesgo cardiovascular&#46; Su asociaci&#243;n con eventos cardiovasculares incidentes ha sido demostrada en m&#250;ltiples estudios&#44; pero su utilidad adicional a la estratificaci&#243;n basada en factores de riesgo cardiovascular se ha puesto en entredicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por contra&#44; las placas carot&#237;deas predicen con mayor precisi&#243;n la incidencia de eventos coronarios en comparaci&#243;n con el GIMc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y mejoran la predicci&#243;n basada en factores de riesgo cardiovascular&#44; con un &#237;ndice de reclasificaci&#243;n en la cohorte de Framinghan del 7&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque con menor profusi&#243;n de datos&#44; las placas de ateroma en las arterias femorales tambi&#233;n han demostrado predecir la incidencia de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> y complementar la b&#250;squeda de placas carot&#237;deas mostrando un valor predictivo equivalente &#40;estudio CAFES-CAVE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que la presencia de placas carot&#237;deas <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> tiene valor pron&#243;stico independiente&#44; pero en las recientes gu&#237;as ESH&#47;ESC 2018 se consideran como modificadores de riesgo solo aquellas placas carot&#237;deas que ocasionan una estenosis al menos del 50&#37;&#44; mientras que en las gu&#237;as ESH&#47;EAS 2019 no se hace referencia al respecto&#46; En opini&#243;n de los autores de esta revisi&#243;n&#44; considerando las evidencias disponibles&#44; la presencia de placas carot&#237;deas o femorales <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; deber&#237;a valorarse como modificador al alza del riesgo cardiovascular&#44; aunque el grado de estenosis&#44; las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas y la carga de ateroma puedan refinar el valor pron&#243;stico de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hipertrofia ventricular izquierda</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado la asociaci&#243;n entre la HVI y la incidencia de eventos y muerte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; Tanto en poblaci&#243;n hipertensa como en poblaci&#243;n general&#44; los pacientes con mayor masa ventricular izquierda y&#47;o diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico de HVI&#44; presentan una mayor incidencia de ictus&#44; infarto agudo de miocardio y muerte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la regresi&#243;n de la HVI en pacientes hipertensos tras el inicio del tratamiento se asocia a una reducci&#243;n de los eventos cardiovasculares&#46; En un metaan&#225;lisis de Verdecchia et al&#46; los pacientes que experimentaron una reducci&#243;n de la MVI presentaron una menor incidencia de eventos cardiovasculares &#40;OR&#58; 0&#44;41&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I &#91;95&#63;&#37;&#93;&#58; 0&#44;21-0&#44;78&#59; p &#61; 0&#44;007&#41;&#44; en comparaci&#243;n con los que la incrementaban o desarrollaban de novo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En un suban&#225;lisis del estudio Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension se observ&#243; que los pacientes con HVI basal que experimentaban una reducci&#243;n de la MVI durante el seguimiento&#44; presentaban menor incidencia de muerte&#44; ictus&#44; infarto agudo de miocardio y mortalidad por todas las causas&#44; independientemente del tratamiento recibido y del descenso de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros adicionales como la geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo&#44; el tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda o la funci&#243;n diast&#243;lica del VI se han asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> y de fibrilaci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; pero a diferencia de la HVI su utilidad concreta para refinar el riesgo cardiovascular es incierta&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del di&#225;metro de la aorta abdominal se asocia a un incremento de mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; Por un lado&#44; la dilataci&#243;n de la aorta abdominal se asocia a mayor riesgo de eventos a&#243;rticos agudos&#44; principalmente rotura&#44; con un p&#233;simo pron&#243;stico&#44; mientras la cirug&#237;a reglada tiene una supervivencia superior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En este contexto&#44; varios ensayos cl&#237;nicos y metaan&#225;lisis han demostrado que el despistaje ecogr&#225;fico de aneurisma de aorta abdominal en varones &#8805;65 a&#241;os disminu&#237;a la mortalidad relacionada con complicaciones del aneurisma&#44; con reducciones relativas de riesgo en torno al 50&#37; que se extienden hasta 10 a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;52</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay estudios que avalan que el despistaje poblacional en varones &#8805;65 a&#241;os es costo-efectivo&#44; mientras que no ser&#237;a costo-efectivo en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Recientemente dos estudios en poblaci&#243;n sueca y australiana han puesto en entredicho los beneficios del despistaje poblacional en un contexto en el que la prevalencia y mortalidad relacionada con el AAA se ha reducido&#44; probablemente por la menor tasa de tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Desde el punto de vista de la evidencia cient&#237;fica son necesarios nuevos estudios en este nuevo contexto poblacional&#44; probablemente focalizando el despistaje en los subgrupos de mayor riesgo &#40;esencialmente varones &#8805;65 a&#241;os fumadores activos o exfumadores&#41;&#44; grupo en el que ya centran la recomendaci&#243;n de despistaje ecogr&#225;fico de AAA entidades como la <span class="elsevierStyleItalic">US Preventive Service Task Force</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la dilataci&#243;n de la aorta abdominal se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en otros territorios&#46; Esto ocurre especialmente cuando se superan los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; pero tambi&#233;n entre 2&#44;5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;44&#44;45</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; entre 2&#44;5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm el riesgo de progresi&#243;n a aneurisma es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Limitaciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de la ecograf&#237;a en el manejo del riesgo cardiovascular hay que destacar en primer lugar las propias de la t&#233;cnica&#44; esencialmente la pobre visualizaci&#243;n en pacientes con mala ventana ecogr&#225;fica y la variabilidad interobservador&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; otra limitaci&#243;n importante es la falta de homogeneidad en las recomendaciones y las lagunas de conocimiento a la hora de utilizar el da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por un lado&#44; la ecograf&#237;a se aplica a varios &#243;rganos y por distintas disciplinas&#44; siendo muy dif&#237;cil hallar consensos y&#44; por otro&#44; con frecuencia faltan evidencias s&#243;lidas sobre las que apoyar las recomendaciones&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; dos puntos importantes que limitan su aplicaci&#243;n son la formaci&#243;n y disponibilidad de equipos&#46; Est&#225; bien establecido que valorar la masa ventricular en medidas repetidas o detectar placas carot&#237;deas contribuye a estratificar mejor el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes&#44; pero esto solo es posible en unidades con capacidad para realizar las ecograf&#237;as por s&#237; mismas&#46; En un sistema sanitario con listas de espera incluso para pacientes con enfermedades agudas&#44; no es factible realizar interconsultas a otras especialidades para medir la masa ventricular izquierda&#44; buscar placas carot&#237;deas o determinar la velocidad de la onda de pulso&#46; De ah&#237; la necesidad de una formaci&#243;n adecuada&#44; amplia&#44; que abarque e integre con la profundidad necesaria los diferentes &#225;mbitos de la ecograf&#237;a y la cl&#237;nica&#44; caracter&#237;sticas de identidad de la Medicina Interna&#46; Hasta qu&#233; punto una buena formaci&#243;n se ver&#225; acompa&#241;ada de los medios suficientes para dotar a los internistas de los dispositivos imprescindibles para manejar adecuadamente el riesgo cardiovascular&#44; es una cuesti&#243;n abierta&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">&#193;reas de desarrollo en el futuro</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples las t&#233;cnicas basadas en la ecograf&#237;a&#44; que con m&#225;s o menos madurez y resultados que la avalan podr&#237;an aportar mejoras en la valoraci&#243;n del riesgo y la prevenci&#243;n de enfermedad cardiovascular&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la rigidez arterial local es una t&#233;cnica con gran potencial que ya empieza a aplicarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aunque la profusi&#243;n de datos sobre su valor predictivo es todav&#237;a menor que para la velocidad de onda de pulso car&#243;tido-femoral&#44; gold standard para la evaluaci&#243;n de la rigidez arterial&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra &#225;rea de gran inter&#233;s es la caracterizaci&#243;n ecogr&#225;fica de las placas de ateroma y el valor pron&#243;stico que podr&#237;a derivarse de par&#225;metros como la composici&#243;n de la placa&#44; la carga de ateroma &#40;c&#225;lculo del volumen por ecograf&#237;a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; m&#233;todos indirectos de estimaci&#243;n de la carga de ateroma&#58; n&#250;mero de segmentos&#44; altura de la placa&#41; o la vascularizaci&#243;n intraplaca&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo es una herramienta ampliamente utilizada en el diagn&#243;stico y seguimiento de la insuficiencia card&#237;aca pero su valor en la estimaci&#243;n del RCV y control de los factores de riesgo vascular est&#225; actualmente en evaluaci&#243;n y desarrollo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a de car&#243;tidas y femorales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Placa de ateroma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Engrosamiento focal de la pared carot&#237;dea que supera &#8805; 50&#37; el grosor de la pared circundante o que penetra &#8805;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la luz&#46;- Zona localizada con grosor &#237;ntima-media <span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span> 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que penetra en la luz y que se identifica diferenciada de la zona circundante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ESH&#47;ESC 2018&#58; riesgo cardiovascular muy alto si placas carot&#237;deas significativas &#40;estenosis &#62; 50&#37;&#41;EAS&#47;ESC 2019&#58; placas carot&#237;deas o femorales se deben considerar modificador al alza de riesgo cardiovascular en pacientes asintom&#225;ticos con riesgo bajo o moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecocardiograf&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MVI ajustada seg&#250;n superficie corporal &#40;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujeres &#62;95 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>Hombres &#62;115 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo cardiovascular alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MVI ajustada seg&#250;n estatura &#40;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujeres &#62;47 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>Hombres &#62;50 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a de aorta abdominal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dilataci&#243;n de aorta abdominal &#8805; 3cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equivalente de enfermedad cardiovascular- Riesgo cardiovascular muy alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro evaluado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones de uso de la ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a carot&#237;dea y femoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas de ateroma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse como modificador del riesgo cardiovascular en pacientes de riesgo bajo o moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse en los pacientes con enfermedad vascular documentada a otros niveles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecocardiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse cuando la detecci&#243;n de la HVI pueda influir las decisiones de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a de aorta abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despistaje y seguimiento de AAA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda en todos los varones mayores de 65 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede considerar en mujeres mayores de&#63;65 a&#241;os fumadoras o exfumadoras o con historia familiar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda en mujeres no fumadoras y sin historia familiar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se deber&#237;a considerar en los familiares de primer grado de pacientes con aneurisma de aorta abdominal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con di&#225;metro de 30-39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se recomienda el control por imagen cada tres a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con di&#225;metro de 40-44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se recomienda control por imagen cada dos a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con di&#225;metro de 45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se recomienda control por imagen cada a&#241;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ARTÍCULO ESPECIAL
Ecografía clínica en el riesgo cardiovascular
Clinical ultrasonography in cardiovascular risk
L.M. Beltrána,
Autor para correspondencia
luism.beltranromero@gmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Rodillab,c, Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica y Riesgo Vascular
a Unidad de Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Sagunto, Sagunto, Valencia, España
c Universidad Cardenal Herrera-CEU, CEU Universities, , Valencia, España
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con repercusiones para el manejo local del aneurisma y tambi&#233;n para la prevenci&#243;n de enfermedad cardiovascular a otros niveles&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a nos va a permitir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una valoraci&#243;n renal en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica o sospecha de HTA secundaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar esteatosis hep&#225;tica&#44; indicador por imagen de la enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conocimientos necesarios para su aplicaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales aplicaciones pr&#225;cticas de la ecograf&#237;a en la valoraci&#243;n del riesgo cardiovascular recogidas en las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41; en nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a> son la detecci&#243;n de placas de ateroma &#40;carot&#237;deas y femorales&#41;&#44; la valoraci&#243;n de la hipertrofia ventricular izquierda y la detecci&#243;n del aneurisma de aorta abdominal&#46; Otras aplicaciones con gran potencial&#44; pero con menos evidencias que sustenten su uso y con papel no definido en las recomendaciones actuales son la valoraci&#243;n de la rigidez arterial local carot&#237;dea y de la funci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Arteriosclerosis carot&#237;dea y femoral</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a nos permite identificar placas de ateroma en las arterias car&#243;tidas y femorales&#46; A nivel carot&#237;deo tambi&#233;n permite medir el grosor &#237;ntima-media carot&#237;deo &#40;GIMc&#41; y estimar la rigidez arterial local&#46; Actualmente las <span class="elsevierStyleItalic">placas de ateroma</span> son el principal modificador del riesgo cardiovascular&#44; no recomend&#225;ndose el uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica del GIMc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Aunque los datos son a&#250;n escasos&#44; la medici&#243;n de la rigidez arterial local&#44; como estimador de la rigidez arterial medida por la velocidad de onda de pulso carot&#237;dea podr&#237;a ser un par&#225;metro de gran relevancia en la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular e incluso en la monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de la pared arterial carot&#237;dea y femoral es imprescindible explorar detenidamente los distintos segmentos con barridos transversal y longitudinal&#44; ya que las placas carot&#237;deas pueden afectar de forma localizada y asim&#233;trica la pared vascular&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda repetir cada barrido usando doppler color que puede ayudar a detectar placas hipoanecoicas mal visualizadas en modo B&#46; Las arterias car&#243;tidas se explorar&#225;n desde la base del cuello hasta el &#225;ngulo mandibular visualizando la arteria car&#243;tida com&#250;n&#44; el bulbo carot&#237;deo y la arteria car&#243;tida interna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las arterias femorales se examinan en la regi&#243;n inguinal visualizando la arteria femoral com&#250;n desde su entrada en el tri&#225;ngulo de Scarpa hasta su bifurcaci&#243;n y regi&#243;n proximal de las arterias femoral superficial y profunda&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a cl&#237;nica aplicada al riesgo vascular se centra en la detecci&#243;n de la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo &#40;HVI&#41;&#46; Existen otros par&#225;metros con potencial valor pron&#243;stico &#40;tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda y funci&#243;n diast&#243;lica&#44; calcificaciones valvulares&#44; tama&#241;o de ra&#237;z a&#243;rtica&#41;&#44; pero su valor y aplicabilidad pr&#225;ctica en la prevenci&#243;n cardiovascular no est&#225;n bien definidos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es la t&#233;cnica m&#225;s usada para el diagn&#243;stico de HVI o la confirmaci&#243;n de una HVI detectada mediante electrocardiograma&#46; El diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico se basa en el aumento de la masa ventricular izquierda &#40;MVI&#41; por encima de unos valores&#44; a partir de los cuales se ha observado un incremento significativo de los eventos cardiovasculares en estudios poblacionales&#46; La MVI se debe ajustar por el tama&#241;o corporal&#58; cl&#225;sicamente se ha ajustado por la superficie corporal pero las &#250;ltimas recomendaciones abogan por ajustar por la talla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las dos opciones tienen sus fortalezas y debilidades e&#44; idealmente&#44; debemos hacer ambos ajustes&#46; Los puntos de corte var&#237;an en funci&#243;n del sexo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo de la MVI se utiliza generalmente la f&#243;rmula propuesta por la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a&#44; en la que se incluyen los grosores telediast&#243;licos del septo interventricular&#44; la pared posterior del ventr&#237;culo izquierdo y el di&#225;metro telediast&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque frecuentemente se simplifica el diagn&#243;stico a la medida del grosor del septo interventricular&#44; considerando HVI a partir de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mujeres y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en hombres&#44; el diagn&#243;stico correcto de HVI debe basarse en la medici&#243;n de los tres par&#225;metros indicados ajustados por tama&#241;o corporal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que las medidas se realicen en la proyecci&#243;n paraesternal eje largo&#46; Se debe medir al final de la di&#225;stole&#44; a nivel del borde libre de las valvas de la v&#225;lvula mitral&#44; de forma perpendicular al eje largo del ventr&#237;culo izquierdo&#44; posicionando los marcadores con precisi&#243;n sobre la interfase miocardio-cavidad o miocardio-pericardio&#46; Peque&#241;as variaciones en las medidas lineales pueden ocasionar importantes variaciones en la MVI estimada &#40;en el c&#225;lculo de la MVI se hace una asunci&#243;n volum&#233;trica a partir de medidas lineales&#44; elev&#225;ndose al cubo los valores introducidos&#41;&#44; por lo que se debe ser cuidadoso y sistem&#225;tico en las mediciones&#46; Las medidas pueden hacerse en modo B o modo M&#46; En modo B es m&#225;s sencillo evitar mediciones en secciones oblicuas del ventr&#237;culo&#44; pero en modo M la resoluci&#243;n temporal es mayor y hay mayor profusi&#243;n de datos &#40;muchos de los estudios poblacionales en los que se basan los puntos de corte de HVI se han realizado con esta t&#233;cnica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aneurisma de aorta abdominal &#40;AAA&#41; se define como una dilataci&#243;n de la aorta abdominal con di&#225;metro igual o mayor a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Entre 2&#44;5 y 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se habla de aorta ect&#225;sica o subaneurism&#225;tica&#46; La ecograf&#237;a es la t&#233;cnica inicial de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico del AAA&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">valoraci&#243;n de la aorta abdominal por ecograf&#237;a</span> es sencilla&#44; con una curva de aprendizaje corta y un tiempo de ejecuci&#243;n bajo&#46; Se debe realizar un barrido transversal desde epigastrio hasta la bifurcaci&#243;n il&#237;aca&#46; El di&#225;metro de la aorta abdominal se debe medir en sentido anteroposterior y transversal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> y video 1 del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo</a>&#41;&#46; En caso de detectar una dilataci&#243;n aneurism&#225;tica se aconseja tambi&#233;n visualizar la aorta en la proyecci&#243;n longitudinal para determinar el di&#225;metro craneocaudal del aneurisma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Principales escenarios cl&#237;nicos</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Refinar la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular&#44; la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular es la piedra angular sobre la que se sustentan las intervenciones preventivas partiendo de la base de que&#44; a mayor riesgo estimado&#44; mayor ser&#225; el beneficio de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; As&#237;&#44; mientras que las medidas de estilo de vida son generalizables y aplicables para toda la poblaci&#243;n&#44; las intervenciones farmacol&#243;gicas &#40;con sus inherentes riesgos y costes&#41;&#44; se reservan para los sujetos con mayor riesgo cardiovascular en los que el balance riesgo-beneficio es m&#225;s favorable&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico se presenta como una herramienta de apoyo a la estimaci&#243;n cl&#225;sica del RCV basada en la identificaci&#243;n de condiciones asociadas a un riesgo alto o muy alto <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> &#40;enfermedad cardiovascular establecida&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; hipercolesterolemia familiar o diabetes mellitus&#41; o la aplicaci&#243;n de las ecuaciones de riesgo en el resto de los casos &#40;SCORE o REGICOR en nuestro medio&#41;&#46; La presencia de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares&#44; independientemente de la estimaci&#243;n basada en las ecuaciones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n en poblaci&#243;n con condiciones de riesgo alto o muy alto diversos marcadores de da&#241;o a nivel vascular y card&#237;aco se han asociado a un mayor riesgo de padecer un evento cardiovascular futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elevado n&#250;mero de eventos cardiovasculares &#40;m&#225;s del 50&#37; en los varones y hasta el 80&#63;&#37; en las mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> ocurre en poblaci&#243;n identificada como de riesgo bajo o moderado aplicando las ecuaciones de estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con una misma condici&#243;n de riesgo alto o muy alto la incidencia de eventos cardiovasculares es muy variable&#46; Es paradigm&#225;tico el caso de la hipercolesterolemia familiar&#46; En esta entidad algunos pacientes y familias sufren eventos coronarios precoces &#40;antes de los 40 a&#241;os en los varones en muchas ocasiones&#41;&#44; mientras que otros desarrollan enfermedad cardiovascular mucho m&#225;s tarde &#40;sexta o s&#233;ptima d&#233;cadas de la vida&#41; o excepcionalmente no la desarrollan&#46; Estos pacientes que se incluyen a priori en una misma categor&#237;a de riesgo cardiovascular muestran un riesgo real muy diferente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular basada en ecuaciones y condiciones de riesgo tiene un amplio margen de mejora&#46; En este contexto la detecci&#243;n de lesi&#243;n cardiovascular subcl&#237;nica puede jugar un papel muy relevante&#44; para identificar a los pacientes que se benefician de medidas preventivas m&#225;s intensivas y evitarlas en aquellos en los que el beneficio sea m&#225;s dudoso&#44; en definitiva&#44; refinar la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay ciertas discordancias entre las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; son dos las formas de da&#241;o cardiovascular valorables por ecograf&#237;a&#44; consideradas como moduladoras del riesgo cardiovascular seg&#250;n las recomendaciones actuales&#58; las placas carot&#237;deas o femorales y la HVI&#46; En ambos casos&#44; la presencia de placas significativas y&#47;o HVI ser&#237;an modificadores al alza del riesgo vascular situando al paciente en una categor&#237;a de riesgo alto o muy alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Guiar el tratamiento&#58; regresi&#243;n del da&#241;o mediado por hipertensi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas formas de lesi&#243;n cardiovascular pueden revertir con el tratamiento&#44; especialmente cuando este es precoz&#46; El m&#225;ximo exponente es la regresi&#243;n de la HVI con el tratamiento antihipertensivo&#46; La regresi&#243;n ecocardiogr&#225;fica de la HVI se asocia a un mejor pron&#243;stico y puede ayudarnos a identificar a pacientes con una evoluci&#243;n favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e incluso guiar el tratamiento&#46; As&#237;&#44; se podr&#237;a plantear intensificar el tratamiento hipotensor en pacientes con cifras de presi&#243;n arterial dentro de los objetivos planteados pero que no alcanzan regresi&#243;n de una hipertrofia ventricular izquierda basal&#44; vigilando por supuesto la tolerancia al tratamiento&#46; En este contexto conviene se&#241;alar la novedad que ha supuesto en las Gu&#237;as de la ESH de 2018 la inclusi&#243;n expl&#237;cita de objetivos terap&#233;uticos que son inferiores a los umbrales que definen la HTA&#46; Es decir&#44; de acuerdo con las &#250;ltimas Gu&#237;as&#44; no basta con alcanzar niveles de presi&#243;n arterial inferiores a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; sino que se debe tratar de conseguir cifras de presi&#243;n arterial &#60; 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; siempre que sea posible&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la hipertrofia ventricular&#44; podemos observar regresi&#243;n con el tratamiento en las placas de ateroma&#44; remodelado vascular &#40;GIMc&#44; rigidez arterial&#41; y funcionalidad card&#237;aca &#40;par&#225;metros de disfunci&#243;n diast&#243;lica&#41;&#46; Aunque parece razonable pensar que la regresi&#243;n de cualquier da&#241;o cardiovascular se asocie a una menor incidencia de eventos cardiovasculares&#44; no en todos los casos los resultados apoyan esta hip&#243;tesis&#46; Por ejemplo&#44; en el caso del GIMc dos metaan&#225;lisis no consiguieron demostrar el valor predictivo de la regresi&#243;n mediada por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Este hecho se puede deber en parte a que las t&#233;cnicas ecogr&#225;ficas&#44; con las que se obtuvieron los resultados incluidos en los metaan&#225;lisis&#44; presentaban una resoluci&#243;n y&#44; por tanto&#44; una sensibilidad para los cambios en el GIMc&#44; inferiores a las actuales&#46; En otros casos los datos son a&#250;n limitados o no concluyentes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que considerar tambi&#233;n que la regresi&#243;n del da&#241;o de &#243;rgano puede no ser posible incluso&#44; cuando los factores de riesgo est&#233;n bien controlados&#44; porque algunos cambios se hacen irreversibles&#44; particularmente cuando el da&#241;o de &#243;rgano est&#225; avanzado&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Despistaje de aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia de la detecci&#243;n de los aneurismas de aorta abdominal radica en que son habitualmente asintom&#225;ticos&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica es muy poco sensible y su comienzo cl&#237;nico suele ser el de un s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo con una mortalidad muy elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La detecci&#243;n precoz permite planificar una cirug&#237;a electiva en los casos con mayor riesgo de rotura&#44; con resultados mucho m&#225;s favorables&#46; La prevalencia en poblaci&#243;n general es baja&#44; pero en poblaci&#243;n con factores de riesgo la prevalencia aumenta &#40;hasta el 8&#37; en poblaci&#243;n de alto riesgo cardiovascular en nuestro medio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y el cribado y detecci&#243;n precoz mejorar&#237;a el pron&#243;stico &#40;ver apartado &#171;Aneurisma de aorta abdominal&#187;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a es &#250;til para el seguimiento de casos sin indicaci&#243;n quir&#250;rgica inicial para monitorizar su tama&#241;o y replantear la actitud quir&#250;rgica&#44; si procede&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la dilataci&#243;n de la aorta abdominal &#40;especialmente por encima de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; pero tambi&#233;n entre 2&#44;5 y 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en otros territorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y puede tener implicaciones en un manejo m&#225;s intensivo de los factores de riesgo vascular&#46; Hasta la fecha no se han realizado ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con el objetivo de evaluar la utilidad del tratamiento m&#233;dico en la prevenci&#243;n de eventos cardiovasculares en los pacientes con aneurisma de aorta abdominal para mejorar su pron&#243;stico&#44; pero las gu&#237;as recomiendan considerarlo como una situaci&#243;n de alto riesgo cardiovascular e implementar las medidas terap&#233;uticas propias de la prevenci&#243;n secundaria&#58; esencialmente control intensivo de colesterol LDL y presi&#243;n arterial&#59; los resultados sobre el beneficio de la antiagregaci&#243;n son controvertidos por lo que se recomienda &#250;nicamente si el paciente tiene indicaci&#243;n por otros motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros escenarios</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros escenarios cl&#237;nicos del &#225;mbito del riesgo cardiovascular&#44; en los que la ecograf&#237;a puede tener utilidad son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n renal en pacientes con sospecha de HTA secundaria&#46; En la hipertensi&#243;n arterial vasculorrenal&#44; la ecograf&#237;a puede ser muy &#250;til para sospechar el diagn&#243;stico&#46; Simplemente&#44; evaluando la longitud renal podremos apoyar nuestro diagn&#243;stico de sospecha de hipertensi&#243;n arterial vasculorrenal&#46; Una diferencia del tama&#241;o renal mayor de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en un paciente con hipertensi&#243;n arterial debe hacernos sospechar la presencia de una estenosis de arteria renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n renal en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; La ecograf&#237;a es una herramienta id&#243;nea para evaluar los cambios estructurales relacionados con la enfermedad renal cr&#243;nica y descartar causas obstructivas&#46; Varios hallazgos representan cambios irreversibles presentes en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Los m&#225;s estudiados son el tama&#241;o en el eje longitudinal&#44; el grosor del par&#233;nquima y de la corteza&#44; y la ecogenicidad de la corteza renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de esteatosis hep&#225;tica en pacientes con sospecha de enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico&#46; La ecograf&#237;a es de gran utilidad en el diagn&#243;stico de esteatosis hep&#225;tica&#46; Su precisi&#243;n es muy alta para detectar infiltraci&#243;n grasa del h&#237;gado cuando esta es al menos moderada &#40;m&#225;s del 30&#63;&#37; de los hepatocitos infiltrados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico se asocia a un mayor riesgo cardiovascular aunque las implicaciones m&#225;s all&#225; del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular seg&#250;n la estimaci&#243;n del riesgo vascular global&#44; son inciertas por el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aspectos clave y uso en la vida real</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hipertrofia ventricular izquierda y placas carot&#237;deas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;A qui&#233;n realizar ecocardiograf&#237;a o ecograf&#237;a de car&#243;tidas&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las recomendaciones var&#237;an entre las distintas sociedades cient&#237;ficas y han evolucionado con las sucesivas actualizaciones de las GPC&#44; de forma general y dejando de lado los pacientes sintom&#225;ticos &#40;ictus&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#8230;&#41;&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a carot&#237;dea o card&#237;aca para refinar la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular en sujetos cercanos al umbral de decisi&#243;n&#46; Esto es habitualmente en pacientes asintom&#225;ticos en los que el hallazgo de da&#241;o cardiovascular influir&#237;a en la decisi&#243;n de iniciar tratamiento farmacol&#243;gico y con qu&#233; objetivos de control&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del valor pron&#243;stico de la t&#233;cnica&#44; la indicaci&#243;n de b&#250;squeda de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico depende de la disponibilidad&#44; riesgos y costes de la t&#233;cnica&#46; Por este motivo t&#237;picamente se ha recomendado la b&#250;squeda de arteriosclerosis subcl&#237;nica por imagen en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio &#40;influencia en la toma de decisiones con mayor probabilidad pretest de encontrar patolog&#237;a y mayor coste-efectividad&#41;&#46; Sin embargo&#44; con la generalizaci&#243;n del uso de la ecograf&#237;a cl&#237;nica y considerando su inocuidad y bajo coste&#44; es posible que se deba ampliar el abanico de pacientes a los que se realiza despistaje de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico&#46; En pacientes con factores de riesgo vascular pero bajo riesgo cardiovascular global&#44; m&#225;s a&#250;n en el caso de coexistir patolog&#237;as asociadas a un mayor riesgo real que el estimado por los factores tradicionales &#40;p&#46; ej&#46; enfermedades autoinmunes sist&#233;micas o infecci&#243;n por VIH&#41;&#44; la ecograf&#237;a podr&#237;a ayudar a identificar pacientes con mayor probabilidad de sufrir un evento cardiovascular e iniciar medidas preventivas que de otra forma ser&#237;an obviadas&#46; Este enfoque se empieza a recoger en la reciente gu&#237;a elaborada por las Sociedades Europeas de Cardiolog&#237;a y Aterosclerosis que propone considerar la ateromatosis carot&#237;dea y femoral como modificador de riesgo en pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La utilidad de emplear la ecograf&#237;a en la evaluaci&#243;n del riesgo vascular en un momento precoz del continuum cardiovascular se basa igualmente en evidencias recientes que indican que por ejemplo&#44; en pacientes que comienzan con hipertensi&#243;n arterial&#44; un 47&#37; presentaba lesi&#243;n de &#243;rgano subcl&#237;nica&#44; pasando a ser por definici&#243;n sujetos de riesgo cardiovascular elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en poblaci&#243;n con condiciones de riesgo alto o muy alto &#40;evento cardiovascular previo&#44; diabetes mellitus&#44; hipercolesterolemia familiar&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#41; la presencia de placas carot&#237;deas o HVI identificar&#237;a un subgrupo de pacientes de mayor riesgo con potenciales implicaciones terap&#233;uticas&#58; reestratificaci&#243;n del riesgo y ajuste de objetivos terap&#233;uticos &#40;de alto a muy alto riesgo e incluso a una categor&#237;a de riesgo extremo que ya proponen algunas GPC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> o consideraci&#243;n para nuevas terapias como los inhibidores de la PCSK9&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Debe repetirse peri&#243;dicamente&#63;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la realizaci&#243;n seriada de ecograf&#237;a arterial en pacientes asintom&#225;ticos&#44; salvo para la monitorizaci&#243;n de estenosis carot&#237;deas significativas&#46; La sensibilidad al cambio de la ateromatosis carot&#237;dea y femoral es baja y no se debe usar en la monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento de los factores de riesgo vascular&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso de la HVI medida por ecocardiograf&#237;a es completamente distinto&#46; La sensibilidad al cambio de la HVI medida por ecocardiograf&#237;a es buena y se ha demostrado que una regresi&#243;n ecocardiogr&#225;fica de la HVI se asocia a un mejor pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; debemos conocer que hay una relevante variabilidad entre medidas realizadas en distintos momentos&#44; as&#237; como entre diferentes observadores&#44; y considerarlo a la hora de interpretar los cambios&#46; Es imprescindible establecer un margen de seguridad para poder determinar que se ha producido un cambio real en la masa ventricular entre dos mediciones separadas en el tiempo&#46; Se estima que el cambio en la masa ventricular entre dos determinaciones debe superar el 10&#37; para poder asegurar con una probabilidad del 90&#37; que el cambio es real y no expresi&#243;n de la variabilidad&#46; Por tanto&#44; toda variaci&#243;n en la masa ventricular inferior al 10&#37; y realizada por el mismo operador debe ser considerada no significativa<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; A la hora de certificar cambios de la HVI cuando se comparan ecocardiograf&#237;as realizadas por diferentes operadores debemos ser a&#250;n m&#225;s cautos&#44; pues la variabilidad interobservador puede ser mucho mayor&#46; No hay recomendaciones concretas sobre la periodicidad de las ecograf&#237;as card&#237;acas para valorar si existe regresi&#243;n de la MVI&#44; aspecto que de nuevo depender&#225; en gran parte de la disponibilidad de la t&#233;cnica&#46; En cualquier caso&#44; no debe repetirse antes de 6 meses&#44; tiempo necesario para empezar a observar cambios en la MVI&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aneurisma de aorta abdominal</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;A qui&#233;n hacer despistaje ecogr&#225;fico de aneurisma de aorta abdominal&#63;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> ecogr&#225;fico de AAA en poblaci&#243;n de riesgo&#46; Aunque con distintos matices seg&#250;n la GPC el principal escenario en el que se recomienda es en varones mayores de 65 a&#241;os&#44; sobre todo sin han tenido exposici&#243;n al tabaco o tienen antecedentes familiares de AAA&#46; En mujeres mayores de 65 a&#241;os con exposici&#243;n al tabaco o antecedentes familiares de AAA la evidencia es menos consistente y se recomienda individualizar&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a sobre el despistaje ecogr&#225;fico de aneurisma de aorta abdominal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la dificultad pr&#225;ctica en la ejecuci&#243;n del screening&#44; se plantea tambi&#233;n la posibilidad de realizar un screening oportunista cuando el paciente acude a consulta o se realiza una ecograf&#237;a por otro motivo&#44; incluyendo una ecocardiograf&#237;a &#40;con la sonda sectorial se puede valorar el di&#225;metro de la aorta abdominal&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la presencia de un aneurisma de aorta abdominal obliga a hacer una valoraci&#243;n completa de la toda la aorta&#44; incluyendo la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; ya que se pueden encontrar lesiones en t&#225;ndem&#44; y a hacer cribado de enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; comorbilidad coexistente con mucha frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este sentido&#44; aunque no se hacen recomendaciones concretas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la enfermedad arterial perif&#233;rica es un indicador asociado a mayor probabilidad de presentar AAA&#44; por lo que deber&#237;a considerarse la b&#250;squeda de AAA en pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Debe repetirse peri&#243;dicamente&#63;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda hacer el screening ecogr&#225;fico una &#250;nica vez&#44; con seguimiento ecogr&#225;fico solo en los casos patol&#243;gicos&#46; En los pacientes en los que se detecte una dilataci&#243;n aneurism&#225;tica de la aorta abdominal sin indicaci&#243;n quir&#250;rgica en ese momento &#40;di&#225;metro entre 30-55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en hombres o entre 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mujeres&#41; se recomienda el seguimiento peri&#243;dico por ecograf&#237;a u otra prueba de imagen&#46; La periodicidad ser&#225; menor cuanto mayor sea el tama&#241;o y&#44; por tanto&#44; el riesgo de rotura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Si el AAA crece a una velocidad superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;a&#241;o se recomienda cirug&#237;a reglada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Evidencias existentes</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Placas carot&#237;deas y femorales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de placas y el aumento del GIMc evaluados por ecograf&#237;a&#44; predicen la incidencia de eventos cardiovasculares de forma independiente a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Hasta las &#250;ltimas actualizaciones de las gu&#237;as europeas relacionadas con la prevenci&#243;n cardiovascular se propon&#237;a la utilizaci&#243;n del GIMc como un modificador del riesgo cardiovascular&#46; Su asociaci&#243;n con eventos cardiovasculares incidentes ha sido demostrada en m&#250;ltiples estudios&#44; pero su utilidad adicional a la estratificaci&#243;n basada en factores de riesgo cardiovascular se ha puesto en entredicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por contra&#44; las placas carot&#237;deas predicen con mayor precisi&#243;n la incidencia de eventos coronarios en comparaci&#243;n con el GIMc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y mejoran la predicci&#243;n basada en factores de riesgo cardiovascular&#44; con un &#237;ndice de reclasificaci&#243;n en la cohorte de Framinghan del 7&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque con menor profusi&#243;n de datos&#44; las placas de ateroma en las arterias femorales tambi&#233;n han demostrado predecir la incidencia de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> y complementar la b&#250;squeda de placas carot&#237;deas mostrando un valor predictivo equivalente &#40;estudio CAFES-CAVE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que la presencia de placas carot&#237;deas <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> tiene valor pron&#243;stico independiente&#44; pero en las recientes gu&#237;as ESH&#47;ESC 2018 se consideran como modificadores de riesgo solo aquellas placas carot&#237;deas que ocasionan una estenosis al menos del 50&#37;&#44; mientras que en las gu&#237;as ESH&#47;EAS 2019 no se hace referencia al respecto&#46; En opini&#243;n de los autores de esta revisi&#243;n&#44; considerando las evidencias disponibles&#44; la presencia de placas carot&#237;deas o femorales <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; deber&#237;a valorarse como modificador al alza del riesgo cardiovascular&#44; aunque el grado de estenosis&#44; las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas y la carga de ateroma puedan refinar el valor pron&#243;stico de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hipertrofia ventricular izquierda</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado la asociaci&#243;n entre la HVI y la incidencia de eventos y muerte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; Tanto en poblaci&#243;n hipertensa como en poblaci&#243;n general&#44; los pacientes con mayor masa ventricular izquierda y&#47;o diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico de HVI&#44; presentan una mayor incidencia de ictus&#44; infarto agudo de miocardio y muerte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la regresi&#243;n de la HVI en pacientes hipertensos tras el inicio del tratamiento se asocia a una reducci&#243;n de los eventos cardiovasculares&#46; En un metaan&#225;lisis de Verdecchia et al&#46; los pacientes que experimentaron una reducci&#243;n de la MVI presentaron una menor incidencia de eventos cardiovasculares &#40;OR&#58; 0&#44;41&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I &#91;95&#63;&#37;&#93;&#58; 0&#44;21-0&#44;78&#59; p &#61; 0&#44;007&#41;&#44; en comparaci&#243;n con los que la incrementaban o desarrollaban de novo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En un suban&#225;lisis del estudio Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension se observ&#243; que los pacientes con HVI basal que experimentaban una reducci&#243;n de la MVI durante el seguimiento&#44; presentaban menor incidencia de muerte&#44; ictus&#44; infarto agudo de miocardio y mortalidad por todas las causas&#44; independientemente del tratamiento recibido y del descenso de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros adicionales como la geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo&#44; el tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda o la funci&#243;n diast&#243;lica del VI se han asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> y de fibrilaci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; pero a diferencia de la HVI su utilidad concreta para refinar el riesgo cardiovascular es incierta&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del di&#225;metro de la aorta abdominal se asocia a un incremento de mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; Por un lado&#44; la dilataci&#243;n de la aorta abdominal se asocia a mayor riesgo de eventos a&#243;rticos agudos&#44; principalmente rotura&#44; con un p&#233;simo pron&#243;stico&#44; mientras la cirug&#237;a reglada tiene una supervivencia superior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En este contexto&#44; varios ensayos cl&#237;nicos y metaan&#225;lisis han demostrado que el despistaje ecogr&#225;fico de aneurisma de aorta abdominal en varones &#8805;65 a&#241;os disminu&#237;a la mortalidad relacionada con complicaciones del aneurisma&#44; con reducciones relativas de riesgo en torno al 50&#37; que se extienden hasta 10 a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;52</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay estudios que avalan que el despistaje poblacional en varones &#8805;65 a&#241;os es costo-efectivo&#44; mientras que no ser&#237;a costo-efectivo en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Recientemente dos estudios en poblaci&#243;n sueca y australiana han puesto en entredicho los beneficios del despistaje poblacional en un contexto en el que la prevalencia y mortalidad relacionada con el AAA se ha reducido&#44; probablemente por la menor tasa de tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Desde el punto de vista de la evidencia cient&#237;fica son necesarios nuevos estudios en este nuevo contexto poblacional&#44; probablemente focalizando el despistaje en los subgrupos de mayor riesgo &#40;esencialmente varones &#8805;65 a&#241;os fumadores activos o exfumadores&#41;&#44; grupo en el que ya centran la recomendaci&#243;n de despistaje ecogr&#225;fico de AAA entidades como la <span class="elsevierStyleItalic">US Preventive Service Task Force</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la dilataci&#243;n de la aorta abdominal se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en otros territorios&#46; Esto ocurre especialmente cuando se superan los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; pero tambi&#233;n entre 2&#44;5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;44&#44;45</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; entre 2&#44;5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm el riesgo de progresi&#243;n a aneurisma es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Limitaciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de la ecograf&#237;a en el manejo del riesgo cardiovascular hay que destacar en primer lugar las propias de la t&#233;cnica&#44; esencialmente la pobre visualizaci&#243;n en pacientes con mala ventana ecogr&#225;fica y la variabilidad interobservador&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; otra limitaci&#243;n importante es la falta de homogeneidad en las recomendaciones y las lagunas de conocimiento a la hora de utilizar el da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por un lado&#44; la ecograf&#237;a se aplica a varios &#243;rganos y por distintas disciplinas&#44; siendo muy dif&#237;cil hallar consensos y&#44; por otro&#44; con frecuencia faltan evidencias s&#243;lidas sobre las que apoyar las recomendaciones&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; dos puntos importantes que limitan su aplicaci&#243;n son la formaci&#243;n y disponibilidad de equipos&#46; Est&#225; bien establecido que valorar la masa ventricular en medidas repetidas o detectar placas carot&#237;deas contribuye a estratificar mejor el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes&#44; pero esto solo es posible en unidades con capacidad para realizar las ecograf&#237;as por s&#237; mismas&#46; En un sistema sanitario con listas de espera incluso para pacientes con enfermedades agudas&#44; no es factible realizar interconsultas a otras especialidades para medir la masa ventricular izquierda&#44; buscar placas carot&#237;deas o determinar la velocidad de la onda de pulso&#46; De ah&#237; la necesidad de una formaci&#243;n adecuada&#44; amplia&#44; que abarque e integre con la profundidad necesaria los diferentes &#225;mbitos de la ecograf&#237;a y la cl&#237;nica&#44; caracter&#237;sticas de identidad de la Medicina Interna&#46; Hasta qu&#233; punto una buena formaci&#243;n se ver&#225; acompa&#241;ada de los medios suficientes para dotar a los internistas de los dispositivos imprescindibles para manejar adecuadamente el riesgo cardiovascular&#44; es una cuesti&#243;n abierta&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">&#193;reas de desarrollo en el futuro</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples las t&#233;cnicas basadas en la ecograf&#237;a&#44; que con m&#225;s o menos madurez y resultados que la avalan podr&#237;an aportar mejoras en la valoraci&#243;n del riesgo y la prevenci&#243;n de enfermedad cardiovascular&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la rigidez arterial local es una t&#233;cnica con gran potencial que ya empieza a aplicarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aunque la profusi&#243;n de datos sobre su valor predictivo es todav&#237;a menor que para la velocidad de onda de pulso car&#243;tido-femoral&#44; gold standard para la evaluaci&#243;n de la rigidez arterial&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra &#225;rea de gran inter&#233;s es la caracterizaci&#243;n ecogr&#225;fica de las placas de ateroma y el valor pron&#243;stico que podr&#237;a derivarse de par&#225;metros como la composici&#243;n de la placa&#44; la carga de ateroma &#40;c&#225;lculo del volumen por ecograf&#237;a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; m&#233;todos indirectos de estimaci&#243;n de la carga de ateroma&#58; n&#250;mero de segmentos&#44; altura de la placa&#41; o la vascularizaci&#243;n intraplaca&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo es una herramienta ampliamente utilizada en el diagn&#243;stico y seguimiento de la insuficiencia card&#237;aca pero su valor en la estimaci&#243;n del RCV y control de los factores de riesgo vascular est&#225; actualmente en evaluaci&#243;n y desarrollo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a de car&#243;tidas y femorales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Placa de ateroma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Engrosamiento focal de la pared carot&#237;dea que supera &#8805; 50&#37; el grosor de la pared circundante o que penetra &#8805;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la luz&#46;- Zona localizada con grosor &#237;ntima-media <span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span> 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que penetra en la luz y que se identifica diferenciada de la zona circundante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ESH&#47;ESC 2018&#58; riesgo cardiovascular muy alto si placas carot&#237;deas significativas &#40;estenosis &#62; 50&#37;&#41;EAS&#47;ESC 2019&#58; placas carot&#237;deas o femorales se deben considerar modificador al alza de riesgo cardiovascular en pacientes asintom&#225;ticos con riesgo bajo o moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecocardiograf&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MVI ajustada seg&#250;n superficie corporal &#40;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujeres &#62;95 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>Hombres &#62;115 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo cardiovascular alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MVI ajustada seg&#250;n estatura &#40;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujeres &#62;47 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>Hombres &#62;50 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a de aorta abdominal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dilataci&#243;n de aorta abdominal &#8805; 3cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equivalente de enfermedad cardiovascular- Riesgo cardiovascular muy alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro evaluado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones de uso de la ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a carot&#237;dea y femoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas de ateroma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse como modificador del riesgo cardiovascular en pacientes de riesgo bajo o moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse en los pacientes con enfermedad vascular documentada a otros niveles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecocardiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse cuando la detecci&#243;n de la HVI pueda influir las decisiones de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a de aorta abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despistaje y seguimiento de AAA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda en todos los varones mayores de 65 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede considerar en mujeres mayores de&#63;65 a&#241;os fumadoras o exfumadoras o con historia familiar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda en mujeres no fumadoras y sin historia familiar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se deber&#237;a considerar en los familiares de primer grado de pacientes con aneurisma de aorta abdominal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con di&#225;metro de 30-39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se recomienda el control por imagen cada tres a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con di&#225;metro de 40-44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se recomienda control por imagen cada dos a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con di&#225;metro de 45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se recomienda control por imagen cada a&#241;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rce.2019.11.019
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