Editorial
Propuestas de cambio organizativo en la buena dirección
Proposed organisational changes in the right direction
A. Zapatero-Gaviria
, S. Gonzalo-Pascua
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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El aumento de la esperanza de vida ha traído un aumento muy notable de personas mayores con fragilidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad es una condición clínica que se asocia con la edad y que se caracteriza por una pérdida de la reserva fisiológica que hace que muchos de los órganos y sistemas de la persona sean mucho más susceptibles a múltiples agentes estresantes, lo que se traduce en que un paciente frágil sometido a un evento, por ejemplo, una enfermedad aguda, va a producir un rápido deterioro en su capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es un concepto del que se lleva hablando décadas, el término <span class="elsevierStyleItalic">«frailty»</span> fue incluido en PubMed como MeSH <span class="elsevierStyleItalic">(Medline Search Heading)</span> en enero de 2018. Se reconoce como una situación previa a la discapacidad, y pese a que pueden coincidir, es un concepto dinámico, potencialmente reversible y en la mayoría de los casos empieza antes de los 65 años, aunque no todos los adultos la desarrollan, incluso a edades avanzadas. Es diferente al de comorbilidad, aunque la presencia de varias enfermedades favorece su aparición.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fried et al. definieron el fenotipo de fragilidad como un síndrome biológico, basándose en 5 criterios: pérdida de peso no intencionada de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en el último año, debilidad (medida por fuerza prensora del <span class="elsevierStyleItalic">grip</span>), cansancio (reportado por el propio paciente), enlentecimiento (marcha lenta) y baja actividad física, considerando fragilidad cuando coexisten 3 o más de estos 5; incluso se habla de prefragilidad cuando presentan uno o 2 de estos componentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. También se ha usado el modelo de déficits acumulativos de Rockwood y Mitnitski<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esto ha hecho que desde múltiples foros se haya intentado consensuar una definición de aceptación general. Se han desarrollado y validado test simples y rápidos, como la escala de FRAIL, que pueden servir para identificar pacientes con esta condición.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de fragilidad es difícil de establecer, por los diferentes criterios utilizados y las diferentes cohortes estudiadas, estando en torno al 10% en ancianos de la comunidad, pero con cifras que oscilan entre el 4 y el 59%. En ancianos que viven en residencias esta cifra está en torno al 60% y en las plantas de hospitalización de medicina interna es posible que las cifras sean muy parecidas, aunque no existen estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la fragilidad sin tratamiento es heterogénea, con tendencia a pérdida funcional progresiva que comienza varios años antes de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es importante poner en marcha programas de cribado de detección de fragilidad aprovechando cualquier contacto del paciente con el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, aunque no existe evidencia científica robusta que estos planes produzcan mejores resultados clínicos y sean costo-eficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un momento de especial trascendencia en el curso evolutivo del paciente frágil son las hospitalizaciones que se pueden producir como consecuencia de descompensaciones agudas. Recientemente se ha publicado la repercusión que sobre el estado cognitivo tiene el ingreso hospitalario. En una cohorte de 7.500 participantes, con edades entre 45 y 69 años, que tenían un seguimiento de 19 años y que se habían realizado al menos 5 controles cognitivos entre 1997 y 2016, el ingreso por cirugía mayor (pasando al menos 2 noches en el hospital) produce un exceso de deterioro cognitivo equivalente a 5 meses, que es de 1,4 años en procesos médicos y de 13 años si el ingreso ha sido por un ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello nos parece muy interesante el trabajo de Martinez-Peromingo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span>. En un estudio retrospectivo realizado en su hospital, un grupo multiprofesional constituido por internistas, geriatras, enfermería, auxiliares de enfermería y terapia ocupacional, se compara el manejo de este tipo de pacientes durante su ingreso en una Unidad de Prevención del Deterioro Funcional vs. Unidad Convencional de ingreso. Nos parece importante que los pacientes son identificados por enfermería desde el servicio de Urgencias a través de un formulario en la historia clínica electrónica e incluye pacientes mayores de 75 años, con un grado moderado de dependencia definido por una puntuación en la escala de Barthel entre 30 y 70.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de realizar una valoración integral que incluye el estado afectivo, funcional, cognitivo y nutricional, se evalúa la capacidad del cuidador primario y la situación social del paciente. Las medidas generales adoptadas por esta unidad incluyen no realizar análisis en el turno de noche, la adecuación de horarios de medicación y toma de constantes, promover la higiene en el baño y promover la continencia evitando el uso de pañales en pacientes continentes, un programa de movilización precoz y ayuda para la deambulación y un programa de terapia ocupacional. Los resultados son muy llamativos, con disminución de la estancia media (7,4 vs 8,5 días), disminución del riesgo relativo de mortalidad del 54% y, especialmente importante, la disminución de la pérdida de continencia y de deambulación a favor del grupo de la Unidad de Fragilidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Krumholz describió el síndrome posthospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, señalando que hasta 2/3 partes de los pacientes que reingresan después del alta lo hacen por causas distintas a las que motivaron el ingreso inicial y que en cierta parte pueden estar relacionadas con factores de estrés durante la estancia en el hospital, que incluyen la alteración/deprivación del sueño, malnutrición, presencia de dolor, falta de actividad física, medicaciones que alteran el estado cognitivo o incluso por la dificultad de encajar determinadas noticias. Deberíamos empezar a plantearnos dejar de hacer algunas cosas que hacemos desde «toda la vida» que no solo no aportan valor, sino que pueden complicar la evolución de nuestros pacientes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Richard Bohmer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, profesor de Harvard al que mencionamos en nuestro libro <span class="elsevierStyleItalic">Por una Medicina Interna de alto valor</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, estudió las características de las organizaciones sanitarias de alto valor y destacó que son aquellas que planifican los procesos al máximo y readaptan las organizaciones para garantizar que las trayectorias clínicas tengan la calidad deseada, prevean que los costes sean los adecuados y centren sus esfuerzos en que el valor que se aporte sea proporcionado a las necesidades de salud de cada persona. Y añade que hoy en día los médicos de más renombre sirven de poco si la organización para la que trabajan no está orientada a procesos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyectos organizativos como el realizado en el Hospital Rey Juan Carlos cumple con estos principios de aportar valor y deben servirnos de ejemplo y estímulo, para desarrollar en nuestros hospitales medidas organizativas similares que con muy poca inversión consiguen muy buenos resultados en salud para nuestros pacientes y aportan valor a nuestras organizaciones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of frailty: opportunities, challenges, and future directions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E. 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