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con el objetivo de aumentar su liberaci&#243;n y&#44; de esta forma&#44; asegurar el consumo&#44; corregir la hipoxia tisular o prevenirla&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; la indicaci&#243;n para la TCH se basa meramente en unos marcadores anal&#237;ticos&#44; como el nivel de Hb o Hto&#44; en lugar de basarse en la cl&#237;nica &#40;seg&#250;n las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el cuerpo de la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> recomienda la administraci&#243;n de la m&#237;nima dosis cl&#237;nicamente efectiva para corregir los s&#237;ntomas o para remontar o corregir el nivel de Hb a un margen de seguridad &#40;superior a 7 u 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En una revisi&#243;n internacional sobre la adecuaci&#243;n de TCH en diferentes escenarios&#44; la Conferencia de Consenso Internacional sobre los Resultados de la Transfusi&#243;n objetiv&#243; que un 59&#37; de las transfusiones eran inapropiadas&#44; un 29&#37; inciertas y solo un 12&#37; eran apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n sangu&#237;nea es una de las pr&#225;cticas m&#233;dicas con mayor sobreuso y una de las que acapara mayor n&#250;mero de recomendaciones <span class="elsevierStyleItalic">do not do</span>&#44; junto a las pruebas radiol&#243;gicas&#44; anal&#237;ticas y los tratamientos antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desde 2013&#44; en el proyecto Compromiso por la Calidad de las Sociedades Cient&#237;ficas en Espa&#241;a&#44; coordinado por el Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia recomienda&#44; avalada por la Gu&#237;a Salud&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no transfundir un n&#250;mero mayor de concentrados de hemat&#237;es que los necesarios para aliviar los s&#237;ntomas de la anemia o para volver a un paciente a un rango seguro de hemoglobina &#40;7 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL en pacientes no cardiacos estables&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">no transfundir concentrados de hemat&#237;es en anemia ferrop&#233;nica sin inestabilidad hemodin&#225;mica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud ha alertado de los riesgos transfusionales y de los riesgos de este uso inapropiado de las TCH y ha instado a las autoridades sanitarias&#44; cient&#237;ficas y profesionales sanitarias a la puesta en marcha de programas transversales y multidisciplinares de manejo de sangre del paciente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;patient blood management</span>&#44; PBM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La puesta en marcha de estos programas&#44; principalmente en pacientes quir&#250;rgicos&#44; ha provocado un descenso en el volumen transfusional en los pacientes quir&#250;rgicos y cr&#237;ticos mientras que podr&#237;a haberlo incrementado en los servicios oncohematol&#243;gicos y en los de urgencias&#46; En un reciente estudio multic&#233;ntrico nacional realizado en servicios de urgencias se consider&#243; como inapropiadas hasta el 58&#37; de las TCH&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema que se observa frecuentemente es la mala indicaci&#243;n terap&#233;utica de la transfusi&#243;n que existe al momento de solicitar estos componentes&#44; y esta decisi&#243;n acarrea el riesgo de efectos adversos&#44; como por ejemplo reacciones transfusionales hemol&#237;ticas agudas y tard&#237;as&#44; anafilaxia&#44; aloinmunizaci&#243;n&#44; inmunomodulaci&#243;n&#44; reacciones al&#233;rgicas&#44; enfermedad injerto contra hu&#233;sped o transmisi&#243;n de enfermedades infecciosas&#46; Por otra parte&#44; los componentes sangu&#237;neos son escasos y mejorar la pr&#225;ctica transfusional puede reducir los costos en forma considerable&#44; aunque son escasos los estudios al respecto&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esa raz&#243;n&#44; el objetivo de este estudio multic&#233;ntrico es reevaluar la idoneidad de la indicaci&#243;n de TCH y los vol&#250;menes transfundidos en los servicios de urgencias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Dise&#241;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional multic&#233;ntrico y transversal no intervencionista sobre adecuaci&#243;n de la transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes adultos &#40;&#8805;18 a&#241;os&#41; que recibieron al menos un episodio de transfusi&#243;n de hemat&#237;es&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresados en el servicio de urgencias de cualquiera de los centros participantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresos realizados durante el mes de noviembre de 2017&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Criterios de exclusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragias cr&#237;ticas o transfusiones masivas&#44; definidas como cualquier hemorragia que amenaza la vida y requiere transfusi&#243;n urgente y masiva de hemoderivados&#44; atendiendo a par&#225;metros cl&#237;nicos&#58; p&#233;rdidas de sangre evidentes de niveles III y IV de la clasificaci&#243;n de la American College of Surgeons&#44; hipotensi&#243;n &#40;PAS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#160;mmHg&#41;&#44; taquipnea &#40;&#62;30 respiraciones&#47;minuto&#41; y alteraciones del sistema nervioso central &#40;bajo nivel de consciencia&#44; paciente confuso o let&#225;rgico&#41;&#44; cualquier p&#233;rdida importante de sangre que provoque <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico&#44; puntuaci&#243;n mayor de 2 en la escala ABC &#40;Assessment of Blood Consumptions&#41;&#46; Tambi&#233;n se atiende en la definici&#243;n a par&#225;metros temporales como p&#233;rdidas medibles de sangre &#8805;&#160;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min durante 10&#160;min o m&#225;s&#44; p&#233;rdida del 50&#37; del volumen sangu&#237;neo en unas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de concentrado de hemat&#237;es en una hora y seguir sangrando&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con transfusiones de plasma y plaquetas &#40;no alcanzaba el 3&#37; del total de las transfusiones&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Definiciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un <span class="elsevierStyleItalic">episodio de transfusi&#243;n</span> se defini&#243; como el intervalo entre la prescripci&#243;n de una transfusi&#243;n de componentes sangu&#237;neos y el fin de su administraci&#243;n&#46; En el caso de administraci&#243;n de varias unidades de componentes sangu&#237;neos al mismo paciente bajo la misma condici&#243;n&#44; todas las unidades recibidas se consideran parte de un &#250;nico episodio de transfusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Centros participantes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario de La Paz &#40;HULP&#41; y Hospital de Salamanca &#40;HS&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Variables</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del estudio fue la <span class="elsevierStyleItalic">adecuaci&#243;n</span> de la prescripci&#243;n de transfusi&#243;n de hemat&#237;es y el volumen transfundido&#46; Para ello&#44; la adecuaci&#243;n de la transfusi&#243;n se evalu&#243; seg&#250;n los niveles de Hb pretransfusi&#243;n y las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; de acuerdo con la 5&#46;&#170; edici&#243;n de la gu&#237;a sobre la transfusi&#243;n de componentes sangu&#237;neos y derivados plasm&#225;ticos de 2015 de la Sociedad Espa&#241;ola de Transfusi&#243;n Sangu&#237;nea y Terapia Celular 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se recogi&#243; el hospital donde se realiz&#243; la transfusi&#243;n y las variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas del paciente&#58; edad&#44; sexo&#44; antecedentes&#44; motivo de ingreso y servicio desde donde ingresaba&#44; estancia en urgencias&#44; motivo de la transfusi&#243;n&#44; valores bioqu&#237;micos&#44; componente transfundido y cantidad transfundida&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la <span class="elsevierStyleItalic">efectividad</span> del volumen de transfusi&#243;n&#44; se consider&#243; el valor de la Hb postransfusi&#243;n y&#44; de acuerdo con las recomendaciones del Forum de Sevilla 2013&#44; se defini&#243; <span class="elsevierStyleItalic">sobretransfusi&#243;n</span> cuando el nivel de Hb despu&#233;s de la transfusi&#243;n era m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL por encima del umbral de transfusi&#243;n de Hb para cada indicaci&#243;n particular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recolecci&#243;n de datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; un CRD electr&#243;nico que permiti&#243; introducir los datos referentes a las transfusiones y que despu&#233;s se descarg&#243; en formato Excel para su posterior an&#225;lisis&#46; Estas hojas de c&#225;lculo conten&#237;an los datos proporcionados por el servicio de transfusi&#243;n de cada hospital sobre todos los episodios de transfusi&#243;n del servicio de urgencias durante el per&#237;odo de estudio&#46; Los datos adicionales de los pacientes que recibieron TCH en el servicio de urgencias durante el per&#237;odo de estudio se obtuvieron de los sistemas inform&#225;ticos del hospital y se a&#241;adieron para completar la base de datos&#46; Posteriormente&#44; las bases de datos de todos los hospitales se fusionaron e importaron a STATA&#47;SE 14&#46;0&#174; para su an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">variables cualitativas</span> se describieron mediante su distribuci&#243;n de frecuencia&#46; De igual forma&#44; para las <span class="elsevierStyleItalic">variables cuantitativas</span> se calcularon los valores medios y desviaci&#243;n t&#237;pica &#40;&#177;DT&#41; o mediana e intervalo intercuart&#237;lico&#46; La prueba de Shapiro-Wilk se us&#243; para contrastar la distribuci&#243;n normal de las variables cuantitativas&#46; En el caso de variables cualitativas&#44; la comparaci&#243;n se evalu&#243; mediante la prueba &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para las variables continuas&#44; se us&#243; la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney para comparar si la transfusi&#243;n fue apropiada o no&#44; dependiendo de la normalidad de los datos&#46; Un error de tipo I inferior a 0&#44;05 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo para todos los an&#225;lisis&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se obtuvieron datos de 381 pacientes ingresados en urgencias durante el per&#237;odo del estudio&#59; 220 eran hombres &#40;57&#44;74&#37;&#41;&#44; con una edad promedio de 71&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;0 a&#241;os y 161 mujeres &#40;42&#44;26&#37;&#41;&#44; con una edad promedio de 75&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;3 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El 93&#44;19&#37; ingresaron directamente en urgencias por causas m&#233;dicas&#44; mientras que el resto de los pacientes fueron derivados de otros servicios&#58; el 4&#44;02&#37; tras una cirug&#237;a &#40;generalmente por p&#233;rdida de sangre durante el procedimiento&#41;&#44; el 1&#44;86&#37; proven&#237;an del servicio de ginecolog&#237;a y el 0&#44;93&#37; del servicio de traumatolog&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; un 69&#44;35&#37; de ellos recibieron el alta del servicio de urgencias el mismo d&#237;a del ingreso&#44; mientras que un 28&#44;79&#37; lo recibieron al d&#237;a siguiente&#46; De los 381 pacientes analizados&#44; 323 fueron del HULP &#40;84&#44;78&#37;&#41; y 58 fueron del HS &#40;15&#44;22&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes transfundidos recibieron una mediana de 2 unidades de hemat&#237;es &#40;rango 1-7&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades subyacentes m&#225;s prevalentes en los pacientes que recibieron transfusi&#243;n fueron las cardiol&#243;gicas&#44; que incluyeron hemorragia debido a la terapia antiagregante plaquetaria o anticoagulante &#40;57&#44;7&#37;&#41;&#44; las hematooncol&#243;gicas &#40;15&#44;3&#37;&#41; o las neurol&#243;gicas &#40;4&#44;2&#37;&#41;&#46; El motivo m&#225;s frecuente para la transfusi&#243;n estuvo basado en criterios anal&#237;ticos&#44; con un 22&#44;29&#37; del total de la muestra&#44; tasa muy similar a las de s&#237;ntomas subagudos&#44; que alcanz&#243; un 20&#44;43&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Hb pretransfusi&#243;n tuvo una media de de 7&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL &#40;7&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;49 en HS y 7&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;83 en HULP&#41;&#44; mientras que la hemoglobina postransfusi&#243;n tuvo una media de 9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL &#40;8&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;13 en HS y 9&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;79 en HULP&#41;&#46; En cualquier caso&#44; hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos valores &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los valores pre- y postransfusionales&#44; tanto de resultados anal&#237;ticos como de anamnesis&#44; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Se encuentran diferencias significativas en todas las medidas&#44; a excepci&#243;n de la temperatura corporal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;438&#41; y presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;211&#41;&#46; Cabe destacar que solamente se tomaron valores postransfusionales en un 54&#44;79&#37; de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Adecuaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; solo el 54&#44;9&#37; &#40;209&#47;381&#41; de las prescripciones de transfusi&#243;n se consideraron <span class="elsevierStyleItalic">apropiadas</span>&#44; con diferencias significativas observadas seg&#250;n la indicaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; de 209 pacientes con una prescripci&#243;n apropiada&#44; el 68&#44;4&#37; &#40;143&#47;209&#41; recibi&#243; un volumen inapropiado de componentes sangu&#237;neos &#40;sobretransfusi&#243;n&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis de la adecuaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las posibles diferencias entre tipo de hospital&#44; encontramos que el HS realiz&#243; un 75&#44;86&#37; de las transfusiones apropiadas frente a un 51&#44;08&#37; que realiz&#243; el HULP&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra la tasa de adecuaci&#243;n de la transfusi&#243;n en el HS y en el HULP&#44; donde podemos observar diferencias en la distribuci&#243;n de la adecuaci&#243;n de TCH en los diferentes criterios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos los diagn&#243;sticos de anemia aguda y cr&#243;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; obtenemos que solamente hay diferencias en la tasa de transfusiones apropiadas en anemia aguda&#44; en la que tenemos un 69&#44;23&#37; de transfusiones apropiadas en el HS frente a un 31&#44;29&#37; en el HULP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En anemia cr&#243;nica&#44; a pesar de que la tasa de adecuaci&#243;n del TCH fue mayor en el HS&#44; la diferencia no fue significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;123&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace una d&#233;cada&#44; la evidencia en nuestro pa&#237;s mostraba que m&#225;s del 50&#37; de todos los TCH se administraban a pacientes quir&#250;rgicos o en estado cr&#237;tico&#46; La transfusi&#243;n de gl&#243;bulos rojos era la m&#225;s utilizada y los anestesi&#243;logos eran responsables de alrededor del 50&#37; de ellas&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un descenso de consumo en &#225;reas quir&#250;rgicas y en la actualidad los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>principales servicios consumidores son los de oncohematolog&#237;a y los departamentos de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la TCH es un tratamiento usado durante muchos a&#241;os y que puede salvar muchas vidas en pacientes con anemia aguda o cr&#243;nica&#44; los resultados de este estudio&#44; realizado en los servicios de urgencias&#44; muestran que existe un alto porcentaje de transfusiones innecesarias en ambas enfermedades&#46; En el HS&#44; hospital que parece tener un compromiso con la formaci&#243;n de profesionales dirigida a la adecuaci&#243;n de TCH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#44; observamos que el manejo de los hemoderivados alcanza una adecuaci&#243;n mayor&#46; Una encuesta reciente realizada por la American Association of Bood Banks pon&#237;a de manifiesto que solo un 38&#37; de los hospitales p&#250;blicos ten&#237;an un programa establecido para el manejo de hemoderivados y transfusiones en el paciente&#46; Este programa deber&#237;a extenderse a todos los hospitales&#44; ya que se ha demostrado que los programas y comit&#233;s de transfusi&#243;n locales promueven la seguridad del paciente y mejoran la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; adem&#225;s de reducir gastos innecesarios&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es una enfermedad que se caracteriza por el hecho de que en la sangre no hay una cantidad suficiente y necesaria de gl&#243;bulos rojos sanos&#44; responsables de la oxigenaci&#243;n de los tejidos y &#243;rganos del cuerpo&#44; por lo que puede causar da&#241;os severos en estos &#243;rganos vitales&#46; En general&#44; se considera anemia a la presencia de un valor de Hb por debajo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL con Hto inferior al 36&#37; para mujeres y a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL con Hto inferior al 41&#37; para varones&#46; Esta entidad&#44; en muchas ocasiones infradiagnosticada o infratratada&#44; presenta una comorbilidad con una tasa de prevalencia muy elevada&#46; La detecci&#243;n y tratamiento adecuados permiten reducir la necesidad de transfusi&#243;n en el paciente&#44; ya que&#44; aunque es eficaz contra la anemia&#44; es cierto que se asocia a m&#250;ltiples riesgos o complicaciones&#46; Es&#44; por lo tanto&#44; fundamental la puesta en marcha de programas de manejo de sangre del paciente<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> tal como urgi&#243; a su desarrollo e implantaci&#243;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud en la 63&#46;&#170; Asamblea de junio de 2010 y promovi&#243; el mismo a&#241;o el Consejo de Europa en el llamado &#171;uso &#243;ptimo de la sangre&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; seg&#250;n cu&#225;l sea el mecanismo de destrucci&#243;n de los gl&#243;bulos rojos&#44; el tratamiento para la anemia deber&#237;a estar centrado en el origen y no tener como prioridad aumentar los valores de Hb&#46; La transfusi&#243;n de sangre es en la actualidad uno de los tratamientos m&#225;s utilizado en los servicios de urgencias de nuestro pa&#237;s para tratar la anemia&#44; sin embargo&#44; aunque generalmente esta enfermedad se acompa&#241;a de una disminuci&#243;n de la masa eritrocitaria&#44; no tiene por qu&#233; haber un descenso del n&#250;mero de hemat&#237;es y&#44; por consiguiente&#44; una TCH quiz&#225;s no sea la mejor opci&#243;n terap&#233;utica en estos casos&#46; En nuestro estudio&#44; se demuestra que tan solo un 54&#44;86&#37; de las TCH se realizan de forma adecuada siguiendo los criterios de las gu&#237;as cl&#237;nicas basadas en el nivel de Hb y en las enfermedades previas del paciente&#46; Sin embargo&#44; hay una gran diferencia entre ambos diagn&#243;sticos&#58; en anemia cr&#243;nica hay un 69&#44;71&#37; de TCH apropiado frente a un 36&#44;99&#37; en el caso de la anemia aguda&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta raz&#243;n nos hace pensar en otras alternativas mejores al tratamiento de la anemia&#44; adem&#225;s de que la TCH representa un recurso caro y escaso&#44; asociado a conocidas complicaciones y a efectos adversos que se deben tener en cuenta a la hora de prescribirla a un paciente&#44; con base en la etiolog&#237;a de la enfermedad&#44; en la gravedad de la sintomatolog&#237;a y en la comorbilidad asociada&#46; En estos casos&#44; una buena historia cl&#237;nica y una buena anamnesis pueden llegar a ser fundamentales a la hora de administrar el mejor tratamiento del paciente&#46; Como es l&#243;gico&#44; el tratamiento de la anemia depender&#225; de cu&#225;l sea la causa que la origina y de su gravedad&#44; pero en muchas ocasiones la prescripci&#243;n de suplementos de hierro&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> o &#225;cido f&#243;lico&#44; de medicaci&#243;n que inhiba el sistema inmunitario o de eritropoyetina pueden ser buenas alternativas a la transfusi&#243;n de componentes sangu&#237;neos&#46; De hecho&#44; en pa&#237;ses como EE&#46;&#160;UU&#46; o Reino Unido&#44; el tratamiento basado en TCH se redujo en un 30-50&#37; en pocos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; priorizando alternativas terap&#233;uticas&#46; Y no solo eso&#44; sino que adem&#225;s disminuyeron la morbimortalidad&#44; las estancias hospitalarias y los reingresos del paciente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el art&#237;culo 40 del Real Decreto 1088&#47;2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se regula la existencia y funciones de los centros y comit&#233;s de transfusi&#243;n hospitalarios y auton&#243;micos&#46; Las comunidades aut&#243;nomas&#44; en su &#225;mbito de competencias&#44; establecer&#225;n que en cada centro con pr&#225;ctica transfusional se constituya un comit&#233; de transfusi&#243;n&#44; para la correcta utilizaci&#243;n de la sangre y sus componentes&#44; cuyas funciones&#44; como m&#237;nimo&#44; ser&#225;n las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; determinar los est&#225;ndares y procedimientos de la pr&#225;ctica transfusional adaptados a las actividades cl&#237;nicas que se realicen en cada centro hospitalario&#59; b&#41; el an&#225;lisis y la evaluaci&#243;n peri&#243;dica de la pr&#225;ctica transfusional&#59; c&#41; el an&#225;lisis y la evaluaci&#243;n de las reacciones adversas asociadas a la transfusi&#243;n&#59; d&#41; el desarrollo de programas educacionales que fomenten el uso &#243;ptimo de los componentes sangu&#237;neos&#59; e&#41; el desarrollo e implantaci&#243;n de medidas preventivas o correctoras dirigidas a la seguridad y f&#41; cuantas otras funciones considere que puedan ayudar a fomentar un uso &#243;ptimo de la sangre&#44; componentes y derivados&#44; y al ahorro de su consumo</span>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras opciones estudiadas en el contexto de la pol&#237;tica de manejo de sangre del paciente son estrategias multifactoriales&#46; En este &#225;mbito&#44; Langlais et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> adoptaron una serie de estrategias orientadas a mejorar las pr&#225;cticas transfusionales en los servicios quir&#250;rgicos mediante seminarios&#44; clases&#44; consultas peri&#243;dicas e inserciones de puntos de informaci&#243;n&#46; Con ello se consigui&#243; aumentar la adecuaci&#243;n de transfusi&#243;n de un 37&#44;7&#37; a un 64&#44;5&#37;&#46; En otros estudios&#44; la tasa de adecuaci&#243;n encontrada alcanza solo el 8&#44;3&#37; en pacientes traum&#225;ticos&#44; un 11&#44;5&#37; en pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente y un 12&#44;8&#37; en transfusiones ordenadas por el especialista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; con lo que la introducci&#243;n de pol&#237;ticas que ayuden a mejorar estas cifras resulta un objetivo a corto plazo que puede ayudar a la adecuaci&#243;n de las TCH&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se observa una tasa alta de sobretransfusi&#243;n&#44; encontrada igualmente en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; y tal como se propuso ya en algunos de estos trabajos&#44; se refuerza la idea de reevaluaci&#243;n del estado del paciente despu&#233;s de cada unidad de transfusi&#243;n de hemat&#237;es y antes de prescribir unidades adicionales&#46; Con todo lo dicho una pol&#237;tica de &#171;tolerancia cero&#187; puede implementarse de manera efectiva solo con un exhaustivo trabajo con los m&#233;dicos locales&#44; incluidas rondas repetidas de informaci&#243;n y actualizaci&#243;n de la pr&#225;ctica actualizada de transfusi&#243;n y el conocimiento de las pautas establecidas a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones del estudio cabe se&#241;alar la heterogeneidad entre ambos hospitales&#44; debido a que la pol&#237;tica transfusional que utiliza cada hospital es diferente y&#44; por lo tanto&#44; los resultados de la adecuaci&#243;n difieren tambi&#233;n entre ellos&#46; Har&#237;an falta m&#225;s estudios para analizar las carencias en este tipo de pol&#237;ticas y crear un compromiso que mejore la pol&#237;tica transfusional en todos los hospitales p&#250;blicos de nuestro pa&#237;s para determinar los efectos tanto en la salud de los pacientes como en el coste sanitario&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemoglobina &#40;g&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anemia aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Factores de riesgo hemodin&#225;micamente inestables o asociados&#58; enfermedad coronaria&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad cerebrovascular e infarto de miocardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dificultad para controlar la hemorragia o signos y s&#237;ntomas de anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anemia cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signos y s&#237;ntomas de anemia o factores de riesgo asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin signos ni s&#237;ntomas de anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resto de los valores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Percentil 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Percentil 75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valores pretransfusionales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematocrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volumen corpuscular medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">87&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">95&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina corpuscular media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">177&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de protombrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ratio internacional normalizada &#40;INR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">239&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">154&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">224&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">132&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">314&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilirrubina total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temperatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial sist&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">126&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">129&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">105&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">145&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial diast&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valores postransfusionales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematocrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volumen corpuscular medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina corpuscular media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de protombrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ratio Internacional Normalizada &#40;INR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">197&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">126&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">165&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">270&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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