Artículo especial
Manejo del déficit de hierro en distintas situaciones clínicas y papel del hierro intravenoso: recomendaciones del Grupo Español de Eritropatología de la SEHH
Management of iron deficiency in various clinical conditions and the role of intravenous iron: Recommendations of the Spanish Erythropathology Group of the Spanish Society of Haematology and Haemotherapy
J.A. García Ercea,b,c,
, A. Altésd, M. López Rubioe, A.F. Remachaf, en representación del Grupo Español de Eritropatología de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia ◊
Autor para correspondencia
a Banco de Sangre y Tejidos de Navarra, Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, Pamplona, España
b Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea «Hemoterapia basada en sentido común», España
c Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM), España
d Hospital Sant Joan de Déu, Manresa, Barcelona, España
e Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
f Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
Otros componentes del Grupo Español de Eritropatología de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia
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En cuadrícula se detalla la captación del trazador en corazón y médula ósea.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AH: adecuado en hierro; DH: déficit de hierro; MO: médula ósea; SH: sobrecarga de hierro.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptada con permiso de Lopes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (Prof. Jens Reich).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.Á. de las Nieves López" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.Á." 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AEE: agentes estimulantes de la eritropoyetina; AF: anemia ferropénica; AFR: anemia ferropénica refractaria; AI: anemia inflamatoria; Fe: hierro; FEEV: hierro intravenoso; Ft: ferritina; IRC: insuficiencia renal crónica; IST: índice de saturación de la transferrina; OMS: Organización Mundial de la Salud.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El déficit de hierro (DH) a consecuencia de pérdidas de sangre, trastornos de absorción y/o carencias dietéticas origina anemia ferropénica (AF), cuyo tratamiento persigue eliminar la causa subyacente y restaurar la hemoglobina (Hb) y los depósitos de hierro. Habitualmente, los dos últimos objetivos pueden conseguirse mediante ferroterapia oral. El hierro de administración intravenosa (FEIV) debe limitarse a los sujetos refractarios o intolerantes a los preparados orales o que estén bajo tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE). Su utilización fuera de indicación podría incrementar la morbimortalidad por hipersensibilidad o, especialmente, por sobrecarga iatrogénica. Datos recientes de un estudio español estiman para la anemia una prevalencia de ∼9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este hecho, unido a la creciente popularidad del FEIV y a la carencia de guías de referencia en nuestro idioma, condujo al Grupo Español de Eritropatología (GEE) de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) a elaborar este trabajo que recoge las principales recomendaciones acerca del uso óptimo del FEIV en los DH. En todo momento nos hemos apoyado en la máxima evidencia científica disponible para conseguir los consensos más amplios y lograr así que este trabajo constituya una guía de referencia de buenas prácticas para el manejo clínico de la mayoría de las situaciones.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodología</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo de expertos del GEE se propuso facilitar a otros especialistas y sociedades las pautas de trabajo a seguir con sus pacientes con DH y evitar así prácticas basadas en <span class="elsevierStyleItalic">misconceptions</span>. Revisaron todos los escenarios clínicos y quirúrgicos de mayor prevalencia de AF más una serie de poblaciones que merecen atención especial (embarazadas, deportistas, testigos de Jehová), cada uno en el área en la que acreditara mayor experiencia para proponer contenidos relativos al diagnóstico, tratamiento y seguimiento del DH, buscando que sus aportaciones se vieran refrendadas por la mayor evidencia científica posible. En cada tema se expuso una propuesta de «buenas prácticas» y «puntos clave». Cuatro coordinadores supervisaron un bloque de temas distinto cada uno. La versión final de cada bloque fue estudiada por los otros tres revisores, y la versión final fue consensuada por todos los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este trabajo condensa las conclusiones extraídas de tal proceso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagnóstico del déficit de hierro y anemia ferropénica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de una anemia es complejo, y es conveniente que se realice en coordinación con los servicios de hematología. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, además de definir una serie de conceptos básicos para la comprensión de este trabajo, sintetiza puntos clave y recomendaciones al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento del déficit de hierro y anemia ferropénica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe ser doble: de la causa o etiopatogénico y etiológico o reposición del hierro carente o no disponible. Existen dos opciones de tratamiento para el paciente ferropénico, hierro por vía oral o por vía intravenosa. El primero constituye el tratamiento de elección de la AF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">tabla 1S, ver material suplementario</a>). La intolerancia/refractariedad a este o la necesidad de una rápida repleción constituyen indicaciones del uso de FEIV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">tabla 2S, ver material suplementario</a>), cuyo objetivo es normalizar la Hb y la ferritina (Ft) (sin que esta sobrepase los 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L). Para calcular la dosis existe la fórmula modificada de Ganzoni:</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis necesaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peso (kg)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hb del paciente [g/dL])<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, esta debe emplearse con precaución en las AF mixtas, ya que podría sobreestimarla e inducir sobrecarga iatrogénica (conviene ser particularmente cauto en insuficiencia renal) o infraestimar en caso de sangrado activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen puntos clave relativos al empleo de las preparaciones de hierro orales o intravenosas. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge las recomendaciones para el tratamiento del DH o la AF con arreglo a la condición clínica del paciente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Anemia ferropénica refractaria y anemia ferropénica intolerante al hierro oral</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una AF es «refractaria» (AFR) cuando no responde a sales ferrosas orales a dosis diarias ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hierro elemental durante 4 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. Se produce por causas digestivas (<span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>, celiaquía y otros síndromes malabsortivos, gastritis autoinmune, cirugía gástrica), en el ámbito de AF mixtas o por producción incrementada de hepcidina. Para su diagnóstico debe aplicarse un algoritmo que permite diferenciarla de otras situaciones clínicas como talasemias o anemias crónicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). El tratamiento de elección es el FEIV, para restaurar el nivel normal de Hb y una Ft de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intolerancia oral al hierro es gástrica (asociada a <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span>) o intestinal, dosis dependiente, y frecuentemente se soluciona instando al paciente a que disminuya la dosis, aunque si existe una causa subyacente, esta debe tratarse. Si persiste tras disminuir la dosis o administrarla a días alternos, con sales ferrosas de liberación retardada o con hierro liposomal, debe administrarse el FEIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Patología crónica compleja</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Insuficiencia renal crónica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la AF en la insuficiencia renal crónica (IRC) no diálisis-dependiente oscila alrededor del 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Su diagnóstico lo guían el índice de saturación de la transferrina (IST) y la Ft. El estándar terapéutico lo constituyen los AEE y los suplementos férricos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">tabla 3S, ver material suplementario</a>). El FEIV es esencial en los pacientes anémicos con enfermedad renal crónica en diálisis y/o con AEE, pero existe controversia acerca de los umbrales de Ft e IST a los que iniciar y/o suspender el aporte de hierro, ante el alto riesgo de sobrecarga iatrogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Insuficiencia cardiaca crónica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más del 30% de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) pueden presentar DH, que contribuye a la disfunción del músculo cardiaco y altera el metabolismo miocárdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Para su diagnóstico, el criterio más utilizado es una Ft<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 μg/L o bien Ft de 100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L con IST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%. La <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> estableció el criterio de cuándo tratar el DH en la ICC. Aunque se emplea con frecuencia, el hierro oral presenta francas limitaciones, por lo que las guías europeas y nacionales de insuficiencia cardiaca recomiendan con la máxima evidencia el uso de FEIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En un reciente trabajo que analiza hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios aleatorizados se ha comprobado que el FEIV mejora el pronóstico cardiovascular en los pacientes con ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Patología inflamatoria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia de enfermedad crónica o asociada a inflamación varía dependiendo de la entidad, alcanzando una prevalencia del 50% en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Se produce por sobreexpresión de hepcidina y de citocinas que alteran la absorción de hierro duodenal y la eritropoyesis. El índice (RsTf)/logFt es el test analítico más fiable para su diagnóstico. Tras más de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años seguimos sin tener una técnica barata y estandarizada para la determinación universalizada de la hepcidina en la práctica clínica. El tratamiento persigue la remisión de la enfermedad subyacente. Solo si esta no se controla deberá administrarse tratamiento específico. El FEIV es la primera elección ante un DH verdadero. Otras opciones son los AEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Neoplasia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más del 40% de los pacientes oncológicos presentan Hb <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL al diagnóstico. La anemia se asocia con mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La patogenia es multifactorial, con participación del sistema inmune, el metabolismo férrico, la eritropoyesis y el propio proceso neoplásico. El DH motivado por inducción anormal de hepcidina juega un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Para el diagnóstico se emplean los parámetros clásicos, aunque conociendo las limitaciones inherentes a la condición de reactante de fase aguda de la Ft y a la disminución de la transferrina sérica en la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El tratamiento ideal sería erradicar la neoplasia. Para evitar transfusiones se pueden emplear FEIV y AEE, especialmente en combinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El hierro debe aportarse por vía intravenosa. Su eficacia disminuye en el cáncer metastásico, escenario inflamatorio crónico propenso a la liberación de citocinas. La eficacia de los AEE puede verse limitada por el DH u otros motivos, y la respuesta puede retrasarse semanas o meses. Además, los AEE se han relacionado con un posible riesgo de carcinogénesis o angiogénesis en algunas neoplasias no tratadas con quimioterapia, y se han asociado a mortalidad vascular en usos fuera de indicación en pacientes sin quimioterapia, por lo que su uso se ha limitado estrictamente a las indicaciones de la ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso total entre las diversas sociedades en cuanto al empleo de suplementos férricos en lo que concierne a objetivos terapéuticos, pero sí en cuanto al uso de FEIV en DH en el paciente inflamado y/o bajo tratamiento de quimioterapia y/o tratamiento con eritropoyetina (EPO) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">tabla 4S, ver material suplementario</a>). El FEIV resulta particularmente útil para tratar el DH verdadero en enfermos pendientes de cirugía. Sus principales contraindicaciones son las infecciones activas y la intolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Patología digestiva</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más del 80% de los pacientes dados de alta tras una hemorragia digestiva presentan anemia, que sin embargo se trata en menos del 20% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La cirugía bariátrica es una causa emergente de DH por su creciente aplicación en pacientes con obesidad mórbida. Estos presentan de base una ferropenia discreta asociada a su estado inflamatorio. La prevalencia de anemia puede llegar hasta el 74% en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), en la que el DH aparece por pérdida sanguínea a través de la mucosa, malnutrición, deficiente absorción e inducción de hepcidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Las guías recomiendan tratar la anemia en la EII como parte del manejo de la propia patología: ante anemias leves (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL), en las fases quiescentes de la EII y si la AF es trivial, el hierro oral puede ser efectivo; el FEIV es de elección en anemias moderadas-graves (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL) asociadas a EII ferropénicas, ante refractariedad/intolerancia al hierro oral y en enfermedad activa, ya que la inflamación bloquea la absorción férrica. Se recomiendan umbrales máximos de IST del 50% y de Ft de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L, aunque el riesgo de sobrecarga es bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los AEE, frecuentemente en combinación con FEIV, constituyen una alternativa eficaz para situaciones de falta de respuesta a la terapia de la enfermedad subyacente y al FEIV en monoterapia, y para cuando los inmunosupresores no controlan la inflamación. La transfusión de sangre alogénica (TSA) debe reservarse para situaciones de riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Paciente crítico y séptico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es el hallazgo analítico más frecuente en el paciente crítico. De origen multifactorial (hemorragias, extracciones múltiples —«vampirismo»—, déficit funcional de hierro [DFH]), se ha relacionado con un incremento en la morbimortalidad, aunque no compromete de forma grave el aporte de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Además, la patología de base puede ser responsable de muchas de las consecuencias desfavorables imputadas a la anemia, cuyas recomendaciones de monitorización se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">tabla 5S (ver material suplementario</a>). Su tratamiento ha de ser individualizado en función del momento clínico, de la enfermedad de base y de las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. En cuanto a la TSA, la SEHH recomienda no transfundir un número de concentrados de hematíes mayor que el necesario para aliviar los síntomas de la anemia o para volver a un rango seguro de Hb (7 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL en pacientes no cardiacos estables)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la TSA y otras guías afirman que se deben mantener niveles de Hb superiores a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL salvo ante daño del sistema nervioso central o patología cardiaca aguda, que pueden requerir al menos 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, y que, en cualquier caso, la decisión de transfundir ha de realizarse de manera individualizada con arreglo a la etiología de la anemia, la comorbilidad del paciente, sus síntomas y la concentración de Hb. En cualquier caso, centrando esta práctica en el contexto clínico que nos ocupa, es importante recordar que en el paciente crítico/séptico la TSA se ha asociado a una mayor morbimortalidad, por lo que se recomienda aplicar un criterio transfusional «restrictivo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al hierro, el oral no se ha asociado con una reducción de la mortalidad y el FEIV no consiguió reducir ni el riesgo de transfusión ni la mortalidad en una serie de ensayos clínicos en pacientes críticos y sépticos. Además, el riesgo de infección se incrementa no solo por el déficit sino también por la sobrecarga de hierro, observación importante para los pacientes sépticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En definitiva, solo estaría recomendado el uso de hierro, preferiblemente FEIV, en casos de DH absoluto demostrado, como adyuvante de AEE o en pacientes sometidos a protocolo <span class="elsevierStyleItalic">Patient Blood Management</span> (PBM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se desaconseja el uso de AEE. En suma, los pacientes críticos y sépticos son particularmente vulnerables y se debe proceder con cautela ante cualquier decisión terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15,18</span></a>. Por eso, diferentes sociedades han elaborado una serie de recomendaciones de actuación, especialmente recomendaciones <span class="elsevierStyleItalic">do not do</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento del déficit de hierro o anemia ferropénica en poblaciones específicas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> sintetiza los puntos clave y recomendaciones relativos a esta sección.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pacientes embarazadas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo se produce anemia por hemodilución, y los requerimientos férricos aumentan a lo largo de la gestación. El DH es la causa de anemia más frecuente. Una Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL incrementa el riesgo de mortalidad materna, y el DH incrementa el riesgo de esta en los primeros meses de vida del niño. Para el diagnóstico son importantes la Hb, el IST, la Ft y las variables proporcionadas por el hemograma. La prevención es importante para reducir la necesidad transfusional. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> de Estados Unidos recomiendan suplementos orales de hierro desde la primera visita prenatal, aunque otras guías no los consideran. En cualquier caso, las mujeres embarazadas que no toman estos suplementos presentan eritropoyesis ferropénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instaurado el DH, este debe ser tratado. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">figura 1S (ver material suplementario)</a> propone un algoritmo terapéutico. El hierro oral constituye la primera opción. El FEIV se limitará a las mujeres con malabsorción, EII, intolerancia o mala respuesta al hierro oral, y en casos de AF con Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, a partir del segundo trimestre y en el posparto. La dosis se calculará mediante la fórmula de Ganzoni, con el peso previo a la gestación y una Hb objetivo de 11-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL. Se debe realizar un control a las 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas para valorar la necesidad de una nueva dosis. En el posparto el hierro oral es también la primera opción, reservando el FEIV para los supuestos enumerados más atrás. Se puede plantear EPO ante infecciones, trastornos inflamatorios o insuficiencia renal. La transfusión debe considerarse ante Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL sintomática, hemorragia masiva obstétrica, sangrado continuo o riesgo de hemorragia adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pacientes pediátricos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS considera la anemia en la infancia ante Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL entre los 6 y 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL entre 6 y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL entre 12 y 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. La mitad de los niños del mundo menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años tienen anemia, siendo el DH la causa principal, motivada por, sobre todo, una dieta deficitaria, aunque también por malabsorción (<span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span>, enfermedades intestinales) o pérdidas de sangre asociadas a infecciones. La AF afecta al desarrollo físico y neurológico, y se diagnostica cuando coexiste anemia hiporregenerativa, generalmente microcítica, y disminución en los depósitos de hierro. Dado que un 40% de las AF no son microcíticas, conviene determinar la Ft para evaluar los depósitos de hierro en todo niño anémico, independientemente del volumen corpuscular medio. En situaciones de inflamación conviene valorar el IST además de la Ft, ya que la validez de esta es limitada, al ser un reactante de fase aguda. El hierro oral es la primera elección para la AF infantil, reservándose el FEIV para situaciones de intolerancia, malabsorción o EII, en las que la dosis se calculará con la fórmula de Ganzoni. La transfusión debe limitarse a casos muy graves sintomáticos. En los neonatos puede ser necesaria cuando se asocia con compromiso respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Deportistas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DH es frecuente, especialmente en disciplinas de fondo, por aumento de demanda, pérdida por microisquemia intestinal y malabsorción por aumentos transitorios de hepcidina, en un contexto de incremento de la actividad eritropoyética. Además, los corredores pueden experimentar anemia por hemólisis traumática y anemia dilucional. En mujeres es frecuente el DH por menorragias de repetición. Para el diagnóstico conviene recordar que la Ft es un reactante de fase aguda y aumenta durante el ejercicio, por lo que se debe determinar al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la finalización de este. El tratamiento se apoya en el asesoramiento nutricional, y si este no es suficiente, en suplementos de hierro, generalmente orales, aunque en casos específicos (intolerancia, necesidad de repleción rápida) se puede valorar el FEIV. Conviene monitorizar la respuesta al tratamiento a las 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de su inicio y realizar controles analíticos dos veces al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Otras poblaciones (testigos de Jehová, donantes)</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la anemia en testigos de Jehová mayores de edad debe llevarse a cabo con arreglo a la Ley 41/2002, respetando la autonomía del paciente. Ante menores se debe recurrir al juez de guardia para que este autorice o no medidas transfusionales. Los pacientes aceptan la ferroterapia y los AEE. Los tratamientos con factores de coagulación recombinante pueden ser aceptados (dirección web al final del artículo).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia o niveles de Hb descendidos son la principal causa para rechazar donantes (dirección web al final del artículo). El DH está presente hasta en el 3% de donantes varones «nuevos» o «conocidos» y el 42% de los «habituales». Estos porcentajes se incrementan notablemente en las mujeres: 32 y 65%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social emitió en mayo de 2013 un total de 13 recomendaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">tabla 6S, ver material suplementario</a>) para su manejo. El FEIV se está considerando como opción para el manejo de donantes femeninas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Déficit de hierro y anemia perioperatoria</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia preoperatoria se asocia con mayor morbimortalidad postoperatoria. La OMS pretende reducir la necesidad del TSA en este contexto mediante sus programas PBM, que persiguen estimular la eritropoyesis, restaurar la hemostasia y reducir el sangrado, y optimizar la tolerancia a la anemia normovolémica promoviendo el uso óptimo de las transfusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La AF es la principal causa de TSA inapropiada o inadecuada.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> sintetiza los puntos clave y recomendaciones relativos a esta sección. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">tabla 7S (ver material suplementario)</a> recoge las recomendaciones del Grupo de Trabajo de la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA) acerca del comportamiento a observar ante la anemia perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 30% de los pacientes presentan una anemia previa a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. El nivel preoperatorio de Hb es el factor independiente de riesgo transfusional más importante. La Hb y la anemia son los únicos factores de riesgo transfusional y de morbilidad que podemos modificar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28,30</span></a>. Generalmente de origen multifactorial, la prevalencia de la anemia preoperatoria varía según la patología de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. El sangrado y la inflamación perioperatoria originan anemias de patrón mixto o inflamatorio asociado a DFH. La prevalencia puede superar el 75% en algunos tipos de cáncer, con un origen asociado frecuentemente a la patología subyacente.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la anemia postoperatoria, es consecuencia de la inflamación y, sobre todo, del sangrado quirúrgico, que además implica la pérdida del hierro de la Hb. Su prevalencia podría ser ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% tras cirugías como la fractura de cadera. El DH perioperatorio ralentizará la recuperación postsangrado.</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagnóstico de la anemia preoperatoria</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial se debe realizar al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días antes de la intervención en los pacientes programados para cirugía mayor, para instaurar el tratamiento adecuado si procede<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En los enfermos sometidos a cirugía no electiva la detección debe realizarse lo antes posible. El Ministerio de Sanidad recomienda «No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar estudio diagnóstico y tratamiento adecuados»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3,28,31</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento de la anemia pre y postoperatoria</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">tabla 8S (ver material suplementario)</a> recoge las recomendaciones del Documento Sevilla acerca del uso del hierro para el tratamiento de las anemias pre y postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El objetivo en el primer supuesto es alcanzar niveles normales de Hb, aunque ante procedimientos asociados a sangrado medio-alto es deseable llegar a Hb ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL para minimizar el riesgo transfusional, aun posponiendo la intervención de ser necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Muchos pacientes quirúrgicos pueden beneficiarse de la ferroterapia preoperatoria. De ser posible se emplearán preparados de uso oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15,28</span></a>, aunque el FEIV está justificado ante malabsorción, intolerancia, anemia moderada-grave o repleción urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Los preparados de FEIV se han mostrado eficaces y seguros en la corrección de la anemia postoperatoria y en la reducción de la tasa y del volumen transfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los documentos de consenso sobre alternativas a la TSA o sobre el manejo de la hemorragia perioperatoria recomiendan, con el máximo nivel de evidencia, la administración de rHuEPO preoperatoria en cirugía ortopédica programada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">tabla 9S (ver material suplementario)</a> recoge las recomendaciones del Documento Sevilla sobre rHuEPO en el paciente quirúrgico y crítico. La administración perioperatoria de rHuEPO debe ir acompañada de FEIV (optimizando su eficiencia y su seguridad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15,32</span></a>.</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Control del tratamiento con hierro intravenoso</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no existir un mecanismo de excreción que elimine el exceso férrico, el control es importante para evitar sobrecarga iatrogénica. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>B propone un algoritmo de tratamiento con FEIV y su control. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">tabla 10S (ver material suplementario)</a> recoge las variables hematimétricas cuya evolución debe considerarse durante el tratamiento con FEIV. Los reticulocitos y las variables del hemograma relativas a Hb, aunque importantes, no son las únicas a valorar. Ft e IST también deben tenerse en cuenta, porque cuando se restablezcan los valores normales se podrá considerar que los depósitos de hierro se han recuperado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Anemia ferropénica pura</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser el DH la única causa, se puede calcular la dosis con la fórmula de Ganzoni, con la limitación de que no se consideran las pérdidas que puedan ocurrir durante el tratamiento. Se espera una respuesta hematológica de 0,8-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL a la semana. A las 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas la anemia y los demás signos motivados por el DH deberían haber desaparecido. De lo contrario, se realizará un nuevo tratamiento. Cuando la causa sea crónica se debe plantear un tratamiento de mantenimiento con hierro oral o FEIV (sin sobrepasar los 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L de Ft), dependiendo de las circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Anemia ferropénica mixta</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al existir otras causas además del DH, las herramientas de cálculo de dosis presentan limitaciones, por lo que se debe estar atento para evitar el riesgo de sobrecarga férrica.</p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Anemia ferropénica mixta asociada a otras deficiencias</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene identificar la causa para tratarla en paralelo a la terapia de reposición de hierro, cuya eficacia se analizará a las 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. Si la causa es crónica se valorará un mantenimiento con hierro, oral o FEIV, y el resto de factores deficitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Anemia ferropénica mixta asociada a otras anemias</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación se produce sobre todo con anemia inflamatoria crónica y anemia por insuficiencia renal. Se deberá tratar la patología subyacente. Para tratar la anemia, en el primer caso se deben evitar las fórmulas de cálculo de dosis por motivos explicados anteriormente. Conviene emplear dosis más bajas y realizar controles a las 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas para considerar si, en su caso, la terapia con FEIV se suspende o continúa. Si la anemia es grave se puede valorar el uso concomitante de AEE. En la anemia por IRC la situación patológica es parecida y se debe proceder de modo similar, considerando dosis adicionales de FEIV si los controles, que en este caso conviene realizar cada 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, no reflejan una repleción apropiada. Resuelto el DH, si la cifra de Hb lo aconseja se pueden plantear los AEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. En tal caso podría existir riesgo de DFH si los depósitos de hierro fueran insuficientes, por lo que convendría determinar IST y Ft para, si fuera necesario, posponer el tratamiento con AEE, suplementar con FEIV y realizar un control a las 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas para valorar el inicio del mismo. Debe controlarse asimismo la aparición del DFH una vez iniciada la terapia con AEE, por lo que convendrá evaluar el metabolismo férrico cada 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas hasta conseguir la Hb objetivo. Conseguido este, se valorará el metabolismo férrico cada 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para adecuar el tratamiento con FEIV con el objetivo de IST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% y Ft<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L (nunca ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FEIV constituye una herramienta de gran valor para el manejo del DH y la AF. El correcto manejo de la anemia perioperatoria es fundamental en los programas de PBM. No obstante, la carencia de mecanismos de excreción que aseguren su eliminación incrementa el riesgo de sobrecarga iatrogénica y obliga a observar unas pautas de actuación estrictas, especialmente ante comorbilidades o en escenarios de riesgo. Este trabajo pretende servir como soporte práctico de referencia para cualquier situación que requiera el manejo de pacientes con DH o anemias con componente ferropénico.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Direcciones web</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actitud ante los testigos de Jehová [consultado 17 Ene 2019]. Disponible en: <a href="https://www.jw.org/es/medical-library/">https://www.jw.org/es/medical-library/</a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acuerdos y Recomendaciones del Comité Científico para la Seguridad Transfusional (CCST). Donación de Sangre y Ferropenia [consultado 14 Feb 2019]. Disponible en: <a href="http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/acuerdos/docs/DonacionSangre_Ferropenia.pdf">http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/acuerdos/docs/DonacionSangre_Ferropenia.pdf</a></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Financiación</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo se ha realizado por iniciativa de los propios autores y no ha contado con ningún tipo de ayuda externa.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores recibieron una ayuda de Vifor Pharma para la celebración de una reunión de la que surgió la iniciativa para elaborar el manual «Manejo del déficit de hierro en distintas situaciones clínicas», en el que se inspira este artículo. Dicha elaboración contó asimismo con la colaboración de la citada empresa. No obstante, el presente trabajo se ha realizado por iniciativa de los propios autores y no ha contado con ningún tipo de ayuda externa.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1288765" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1190813" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1288764" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1190812" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico del déficit de hierro y anemia ferropénica" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => 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restaurar la hemoglobina y los depósitos de hierro. Habitualmente, los dos últimos objetivos pueden conseguirse mediante ferroterapia oral. El hierro de administración intravenosa (FEIV) debe limitarse a los sujetos refractarios o intolerantes a los preparados orales, o que requieran una repleción rápida. Su utilización indiscriminada podría incrementar la morbimortalidad por sobrecarga iatrogénica. Este hecho, unido a la creciente popularidad del FEIV y a la carencia de guías de referencia en nuestro idioma, condujo al Grupo Español de Eritropatología de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia a elaborar este trabajo, que recoge las principales recomendaciones acerca del uso óptimo del FEIV en los déficits de hierro y pretende constituir una guía de referencia de buenas prácticas para el manejo clínico de estas situaciones.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Iron deficiency due to blood loss, absorption disorders and dietary deficiencies causes iron-deficiency anaemia, whose treatment seeks to eliminate the underlying cause and restore haemoglobin and iron deposits. Typically, the latter 2 of these objectives can be achieved through oral iron therapy. Intravenous iron administration (IIA) should be limited to those patients refractory or intolerant to oral preparations or who require rapid repletion. The indiscriminate use of IIA can increase morbidity and mortality due to iatrogenic overload. This fact, coupled with the growing popularity of IIA and the lack of reference guidelines in Spanish, led the Spanish Erythropathology Group of the Spanish Society of Haematology and Haemotherapy to develop this study, which presents the main recommendations on the optimal use of IIA in iron deficiency and attempts to constitute reference guidelines on good practices for the clinical management of these conditions.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los componentes del Grupo Español de Eritropatología de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia están relacionados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0155">Anexo A</a>.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "<p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">María de la O Abío, Complejo Hospitalario de Toledo; David Benéitez, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona; Silvia de la Iglesia, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria; María Dolores de la Maya, Hospital Materno Infantil de Badajoz; Elena Flores, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid; Germán Pérez, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander; María Pilar Ricard, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid; José Manuel Vagace, Hospital Materno Infantil de Badajoz.</p>" "titulo" => "<span class="elsevierStyleBold">Anexo A.</span>Otros componentes del Grupo Español de Eritropatología de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia" "identificador" => "sec0150" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0160" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2807 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 387636 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmos de diagnóstico y tratamiento de la AFR (A) y del tratamiento con FEIV y su control (B). AEE: agentes estimulantes de la eritropoyetina; AF: anemia ferropénica; AFR: anemia ferropénica refractaria; AI: anemia inflamatoria; Fe: hierro; FEEV: hierro intravenoso; Ft: ferritina; IRC: insuficiencia renal crónica; IST: índice de saturación de la transferrina; OMS: Organización Mundial de la Salud.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ADE: amplitud de distribución eritrocitaria; AEE: agentes estimuladores de la eritropoyesis; AF: anemia ferropénica; CHr: contenido de hemoglobina reticulocitaria; DAH: déficit absoluto de hierro; DFH: déficit funcional de hierro; EPO: eritropoyetina; Ft: ferritina; Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular media; %Hypo: porcentaje de hematíes hipocromos; IRC: insuficiencia renal crónica; IRIDA: anemia por déficit de hierro refractaria al hierro; IST: índice de saturación de la transferrina; i.v.: intravenoso; RsTf: receptor soluble de la transferrina; Tf: transferrina; VCM: volumen corpuscular medio.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos básicos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Actores importantes en el metabolismo del hierro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ <span class="elsevierStyleItalic">Ferritina</span> (Ft). Es la proteína intracelular en la que se almacena el hierro. Es un importante reactante de fase aguda. Sus niveles reducidos son sinónimo de DH, pero pueden estar falsamente elevados en caso de inflamación y/o destrucción celular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ <span class="elsevierStyleItalic">Ferroportina</span>. Es el transportador de membrana que permite que el hierro salga al exterior de la célula. Es fundamental en el enterocito y el macrófago, y es sensible a la acción de la hepcidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ <span class="elsevierStyleItalic">Transferrina</span> (Tf). Es la proteína encargada de transportar el hierro hasta los progenitores eritroides de la médula ósea. Es un reactante inverso de fase aguda: aumenta en caso de DH, pero desciende en caso de inflamación. Los niveles descendidos también reflejan desnutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ <span class="elsevierStyleItalic">Hepcidina</span>. Es un péptido hormonal de origen hepático que reduce la absorción de hierro a nivel intestinal. Es el elemento regulador fundamental, que se incrementa en situaciones de sobrecarga de hierro y ante niveles elevados de IL-6 en caso de inflamación, y se reduce en hipoxia o anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Ferropenia.</span> Es la reducción de la masa férrica orgánica que conduce a un balance negativo persistente del hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Eritropoyesis ferropénica.</span> Es la eritropoyesis en la que existe una restricción al aporte de hierro a los progenitores eritropoyéticos, situación que induce un estado de anemia. Existen tres tipos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ <span class="elsevierStyleItalic">Déficit absoluto de hierro</span> (DAH). Típico de niños, mujeres gestantes o en edad fértil y ancianos, se caracteriza por niveles muy bajos de hierro de reserva (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L en caso de inflamación), una Ft<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L y un índice de saturación de la Tf (IST) <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ <span class="elsevierStyleItalic">Déficit funcional de hierro</span> (DFH). Es la situación en la que los requerimientos incrementados de hierro por parte del eritrón exceden la capacidad de suministro férrico al tejido eritropoyético. Puede aparecer aun con niveles elevados de hierro de reserva. Se manifiesta sobre todo en pacientes tratados con AEE, que inducen un descenso del IST seguido de una reducción en la Ft asociada a una transferencia ineficaz del hierro de reserva a la síntesis intramedular de Hb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ <span class="elsevierStyleItalic">Bloqueo férrico</span>. Se produce cuando existe una sobreproducción de hepcidina en procesos inflamatorios, infecciosos o neoplásicos, que induce hipoferremia y baja disponibilidad de hierro para el tejido eritropoyético. Se detectan IST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% y niveles de Ft normales o elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Anemia ferropénica.</span> Es la anemia que se produce como consecuencia final de cualquiera de los tres tipos de eritropoyesis ferropénica. Se considera que existe AF cuando la Hb es inferior a 12 o 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL en mujeres y hombres, respectivamente, aunque esta definición es válida solo para la AF pura, es decir, aquella en la que la ferropenia es su única causa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Anemia ferropénica mixta.</span> Es la anemia en la que la ferropenia, aunque es en parte responsable, no constituye la única causa, ya que a ella se suman bien otras deficiencias (p.ej., de folatos o vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>), bien otros tipos de anemia (por insuficiencia renal o inflamatoria de tipo crónico). Por eso, en las AF mixtas se debe recurrir a variables adicionales para su diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico de la anemia y de sus causas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Al inicio de un DH se puede presentar un hemograma normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Los primeros índices eritrocitarios en afectarse son ADE, HCM y VCM. Posteriormente lo hacen la Hb y el número de hematíes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Esto mismo ocurrirá a la inversa ante la reposición del hierro, siendo los parámetros bioquímicos de este los últimos en recuperarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Además de los parámetros bioquímicos, datos hematimétricos como el número de reticulocitos hipocrómicos, CHr o %Hypo permiten una buena evaluación del estado de hierro adicional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Estos parámetros sirven para diferenciar un DH de un proceso crónico, así como para seguir el tratamiento con EPO en pacientes con IRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• De los parámetros bioquímicos, el más utilizado es la Ft, aunque todos presentan limitaciones, por lo que la interpretación en conjunto puede facilitar la valoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El RsTf, así como el RsTf/logFt, son muy útiles para valorar estados de DH asociados a bloqueo del hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Una vez se han descartado DAH y DFH, ante una respuesta al hierro peor de lo esperado se deben valorar las hemoglobinopatías u otros trastornos congénitos (menos frecuentes) del metabolismo del hierro, entre ellos IRIDA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tipos de preparados terapéuticos de hierro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La primera opción terapéutica en la AF son las sales ferrosas orales a dosis de 60-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Si existe intolerancia gástrica se debe cambiar de compuesto, disminuir la dosis o/y administrar con alimentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Los preparados de hierro de administración i.v. están indicados para el tratamiento de la AF cuando los preparados orales no son adecuados o es clínicamente necesario un aporte rápido del mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La elección del compuesto i.v. dependerá de la experiencia y de la disponibilidad del centro, pero las formulaciones ideales son las que permiten recuperar las cifras de Hb y reponer las reservas de hierro en 1-2 administraciones, dado su costo-efectividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Se deben vigilar las cifras de Ft en los pacientes con tratamiento i.v. crónico, sobre todo en aquellos con AF mixtas, siendo la cifra diana de Ft de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L y nunca sobrepasando los 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2207362.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Déficit de hierro: conceptos básicos; diagnóstico y opciones terapéuticas. Puntos clave y recomendaciones</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AEE: agentes estimuladores de la eritropoyesis; AF: anemia ferropénica; AFR: AF refractaria; ASCO: <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Clinical Oncology</span>; ASH: <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Hematology</span>; BCSH: <span class="elsevierStyleItalic">British Committee for Standards in Haematology</span>; DH: déficit de hierro; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EPO: eritropoyetina; ERC: enfermedad renal crónica; ESC: <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span>; ESMO: <span class="elsevierStyleItalic">European Society for Medical Oncology</span>; FEIV: hierro intravenoso; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; Ft: ferritina; Hb: hemoglobina; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; IST: índice de saturación de la transferrina; KDIGO: <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Improving Global Outcomes</span>; rHuEPO: EPO humana recombinante; SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias; SNC: sistema nervioso central; SSC: <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span>; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AFR y AF intolerante al hierro oral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Para llegar al diagnóstico de AFR hay que descartar otras formas de presentación de AF y diferenciarla de otras patologías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Las principales causas de AFR son la malabsorción asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span>, celiaquía, cirugía gástrica o gastritis atrófica autoinmune, la AFR por producción inadecuada de hepcidina y las AF mixtas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hay que investigar las causas de la AFR y los posibles déficits asociados, y tratarlos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El tratamiento de elección de la AFR es el FEIV, pudiendo usarse como alternativa las sales ferrosas orales de liberación retardada a nivel intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La AF intolerante al hierro oral es dosis-dependiente y se ha asociado a infección por <span class="elsevierStyleItalic">H.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En el tratamiento de la AF intolerante al hierro oral debe valorarse la reducción de dosis de sal ferrosa o su sustitución por sales ferrosas orales de liberación retardada intestinal vs. el FEIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El tratamiento con FEIV siempre debe adecuarse y monitorizarse mediante un estudio seriado del metabolismo férrico evitando la sobrecarga férrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Si la causa de la AFR o intolerante es crónica o recidivante debe realizarse un tratamiento adecuado de mantenimiento para evitar la reaparición de anemia o DH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patología crónica compleja</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ERC</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El DH es causa frecuente de anemia en la ERC, pero se debe ser cauto al prescribir FEIV y no atender solo al IST (su alteración podría obedecer simplemente a la inflamación y no a un DH) por el riesgo de sobrecarga férrica, especialmente en pacientes en diálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En ERC la Ft, aunque se ve artefactada por inflamación y malnutrición, no debería ser ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• KDIGO: se debe administrar FEIV a los pacientes en diálisis solo si IST y Ft sérica son <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30% y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ICC</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• ESC: se debe tratar el DH en la ICC con FEVI reducida (evidencia IIa, grado A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En la ICC, el hierro se debe prescribir con prudencia, moderando las dosis y monitorizando para evitar la sobrecarga, sin llegar nunca a Ft<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inflamación, neoplasia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Los pacientes con procesos inflamatorios pueden beneficiarse del FEIV ±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AEE, respetando un objetivo de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• ASCO/ASH, ESMO: los AEE solo deben usarse para tratar la anemia con Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL inducida por quimioterapia, con la menor dosis posible y Hb objetivo de 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, y deben suspenderse en las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas siguientes a su finalización. Sin beneficio en 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, el tratamiento no aporta ventaja clínica. No están indicados en la anemia no asociada a quimioterapia ni para prevenirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El hierro oral puede ser una opción en los pacientes ferropénicos no neoplásicos y sin inflamación, en cáncer en remisión y en EII con anemia leve y/o en enfermedad inactiva, con pocos síntomas y sin urgencia en corregir la anemia. Las dosis diarias de hierro elemental no deben ser ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El FEIV es de elección en los pacientes ferropénicos con inflamación crónica, en enfermedad neoplásica activa y DH sintomático, y en la EII clínicamente activa, así como en los pacientes con intolerancia al hierro oral, Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL o que requieran AEE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tratar el DH verdadero con FEIV es importante en enfermos oncológicos pendientes de cirugía, donde conviene corregir antes el déficit \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Se recomienda tratar con hierro a todos los pacientes ferropénicos con EII, para normalizar y mantener la Hb y los depósitos de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente crítico/séptico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La anemia aparece de manera prácticamente constante a lo largo de un ingreso en una UCI manteniendo valores de Hb medios en torno a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Las causas fundamentales de la anemia son el bloqueo férrico producido por la inflamación, las pérdidas sanguíneas y la disminución de la vida media del hematíe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Se debe descartar la etiología carencial, minimizar el volumen de sangre extraído para el diagnóstico, optimizar la hemostasia y emplear gastroprotectores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Se debe transfundir con un criterio restrictivo (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL), excepto en patología cerebral, coronaria, hemorragia masiva o datos de sufrimiento tisular por hipoxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• SEMICYUC: no se deben transfundir concentrados de hematíes en pacientes críticos hemodinámicamente estables no sangrantes, sin afectación cardiológica y/o del SNC con una concentración de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• BCSH: en ausencia de claro DH, la administración rutinaria de hierro no se recomienda durante la enfermedad crítica (evidencia 2D)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La EPO en general se desaconseja, salvo que el paciente tenga una indicación previa o vaya a someterse a cirugía con pérdidas de sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• BCSH: no emplear rHuEPO en el tratamiento de la anemia del paciente crítico mientras no exista más información sobre su seguridad y eficacia (evidencia 1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• SSC: no emplear EPO en anemias asociada a sepsis (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2207359.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento del DH o la AF con arreglo a la condición clínica del paciente. Puntos clave y recomendaciones</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEIV: hierro intravenoso; Ft: ferritina; Hb, hemoglobina; i.v.: intravenoso; OMS: Organización Mundial de la Salud.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes embarazadas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Se define como anemia en el embarazo un nivel de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL o un hematocrito <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33% en el primer y tercer trimestre y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL o hematocrito <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32% en el segundo. Se define anemia en el posparto como un nivel de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Se recomienda un control analítico para detectar la presencia de anemia y/o DH al inicio de la gestación y a las 28 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Una Hb materna <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL aumenta el riesgo de parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado y muerte fetal intrauterina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Se debe asesorar a las mujeres sobre la dieta en el embarazo, alimentos ricos en hierro y factores que favorecen o disminuyen su absorción. La toma de suplementos de hierro sin anemia ni DH no es necesaria, salvo ante una Ft<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L, donde se recomiendan 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios por vía oral para prevenir la eritropoyesis ferropénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La suplementación con hierro oral en mujeres no anémicas se debe suspender si el nivel de Hb es ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Instaurado el DH, se debe iniciar tratamiento con 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios orales de hierro elemental en forma de sales ferrosas. En caso de intolerancia, mala respuesta o anemia moderada-grave a partir del segundo trimestre, se debe valorar el tratamiento con FEIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El objetivo del tratamiento debe ser la normalización del nivel de Hb y la reposición de las reservas de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes pediátricos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El DH es la deficiencia nutricional más común en la infancia y la principal causa de anemia en la población infantil. Puede comprometer el desarrollo físico y neurológico, por lo que debe identificarse y tratarse con rapidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Los lactantes y niños pequeños son especialmente susceptibles por su balance férrico negativo, debido a las elevadas necesidades por el crecimiento y porque la lactancia es una fuente pobre de hierro. Otra población de riesgo son los adolescentes, en los que a las necesidades elevadas se suman factores como deporte, transgresiones dietéticas, obesidad o pérdidas menstruales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El mejor parámetro para valorar el DH es la Ft. Según la OMS, el dintel en la infancia hay que situarlo en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L para niños ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L para niños ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L cuando coexiste una infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El tratamiento debe hacerse con hierro oral, preferiblemente sal ferrosa, a dosis de 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día de hierro elemental, hasta corregir la anemia y normalizar los depósitos de hierro. En niños prematuros o con lactancia prolongada se recomienda profilaxis con suplementos a dosis menores (1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) durante el primer año de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El FEIV es seguro y eficaz cuando falla o está contraindicada la vía oral. Los efectos adversos son muy infrecuentes y autolimitados. Se requieren estudios de coste-efectividad para comparar los productos i.v. disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Deportistas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El déficit de hierro es frecuente entre los atletas, especialmente en niños y mujeres menstruantes, en los practicantes de deportes de alta resistencia y en disciplinas con incidencia de trastornos de la alimentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Todos los tipos de déficit férrico pueden afectar al rendimiento físico y deben ser tratados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Respecto a los test diagnósticos, la Ft es un reactante de fase aguda y aumenta durante el ejercicio, por lo que para valorarla correctamente deben pasar al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el mismo o incluso 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días tras un maratón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En atletas mayores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años la Ft <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L se considera baja. En entrenamiento en altitud el objetivo es mantener una Ft ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/L antes del entrenamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El tratamiento del déficit férrico debe hacerse con hierro oral, reservando el i.v. para cuando falla el primero o se necesita una repleción inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No se recomienda la ingesta oral diaria de hierro a largo plazo o i.v. ante valores normales o altos de Ft, ya que puede ser dañina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2207360.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento del DH o la AF en poblaciones específicas. Puntos clave y recomendaciones</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BCSH: <span class="elsevierStyleItalic">British Committee for Standards in Haematology</span>; DH: déficit de hierro; Hb: hemoglobina; i.v.: intravenoso; PBM: <span class="elsevierStyleItalic">Patient Blood Management</span>; RICA: Grupo de Trabajo de la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal; SEDAR: Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación; TSA: transfusión de sangre alogénica</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">SEDAR: no se debe programar cirugía electiva con riesgo de hemorragia en pacientes con anemia hasta haber realizado estudio diagnóstico y, en su caso, haber instaurado el tratamiento adecuado</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">28</span></span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">RICA: se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que esta se asocia con un aumento de mortalidad perioperatoria (fuerte+, nivel de evidencia alto)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">28</span></span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Según la reciente Guía del BCSH, «se debe aconsejar a los pacientes acerca de la relación entre anemia, morbilidad y mortalidad, y se les debe dar la oportunidad de aplazar la cirugía no urgente hasta que la anemia sea investigada y tratada». Por ello, se ha propuesto como punto clave la incorporación de los principios del primer pilar del PBM, tales como:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ El objetivo del tratamiento farmacológico preoperatorio debe ser normalizar los niveles. Así, en los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos con un sangrado medio-alto sería deseable una Hb ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ Se debe tener en cuenta la posible presencia de deficiencias de nutrientes (hierro, B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y ácido fólico) sin anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ El objetivo del tratamiento farmacológico de la anemia postoperatoria debe ser evitar los riesgos de la anemia y los de la exposición a TSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ Los pacientes con anemia que van ser sometidos a cirugía mayor pueden beneficiarse de la administración de hierro, preferiblemente por vía i.v., durante el periodo preoperatorio, perioperatorio o postoperatorio inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ No se debe programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar un estudio diagnóstico y un tratamiento adecuado de la misma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2207361.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DH y anemia perioperatoria. 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