Artículo especial
Hierro e insuficiencia cardiaca
Iron and heart failure
M.Á. de las Nieves López
Instituto de Gestión Sanitaria (INGESA), Área Sanitaria de Melilla, Melilla, España
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El punto más importante es la adquisición de la información que se basa en la historia clínica (anamnesis y exploración física clásica). Posteriormente el clínico decide si es necesario solicitar pruebas complementarias adicionales para confirmar las sospechas diagnósticas, interpreta toda la información obtenida e idea un plan de acción (tratamiento). Finalmente valora los resultados. La ecografía puede apoyar al médico en todo el proceso ya que complementa la exploración física, es en sí una prueba complementaria y facilita la monitorización y el seguimiento del enfermo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "G. García de Casasola, I. Casado López, J. Torres-Macho" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "García de Casasola" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Casado López" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." 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AEE: agentes estimulantes de la eritropoyetina; AF: anemia ferropénica; AFR: anemia ferropénica refractaria; AI: anemia inflamatoria; Fe: hierro; FEEV: hierro intravenoso; Ft: ferritina; IRC: insuficiencia renal crónica; IST: índice de saturación de la transferrina; OMS: Organización Mundial de la Salud.</p>" ] ] ] "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. García Erce, A. Altés, M. López Rubio, A.F. Remacha" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "García Erce" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Altés" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "López Rubio" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A.F." 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En cuadrícula se detalla la captación del trazador en corazón y médula ósea.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AH: adecuado en hierro; DH: déficit de hierro; MO: médula ósea; SH: sobrecarga de hierro.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptada con permiso de Lopes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (Prof. Jens Reich).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hierro y el oxígeno (O<span class="elsevierStyleInf">2</span>) son esenciales para la síntesis de hemoglobina (Hb) y la fosforilación oxidativa en condiciones aeróbicas, respectivamente. En la práctica clínica, el déficit de hierro (DH) y la insuficiencia cardiaca (IC) se asocian muy frecuentemente; el primero es la primera causa de anemia en el mundo y la segunda es predominantemente consecuencia de isquemia miocárdica en países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia se asocia a una regulación positiva sobre eritropoyetina, transferrina y su receptor tisular (TfR), así como a la regulación negativa sobre hepcidina, lo que permite mayor biodisponibilidad de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la IC se observan niveles elevados de hepcidina, excepto en fases muy avanzadas de la enfermedad; todo ello a pesar de una relación inversa con mediadores de inflamación como interleucina 6 o reactantes como la proteína C reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Otros factores deben determinar los elevados niveles de hepcidina en la IC, que podrían relacionarse con el estrés oxidativo de los corazones isquémicos o con aumento de la poscarga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, así como la regulación positiva de oxidasas en respuesta a la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, situaciones en las que un exceso de hierro puede ser nocivo para la célula.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DH es una diana terapéutica para pacientes con IC sistólica y la ferroterapia intravenosa la opción terapéutica recomendada, con abundante literatura al respecto: se incluye su consideración en guías de práctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, así como en un documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Interna y Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No obstante, este tratamiento no aporta beneficio para muchos pacientes que lo reciben y puede no estar exento de toxicidad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta, por tanto, aconsejable revisar los criterios diagnósticos del DH y las vías y dosis de administración de hierro, así como proponer objetivos terapéuticos e identificar a aquellos pacientes que obtendrán un beneficio inequívoco de este tratamiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagnóstico de déficit de hierro</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal indicador del hierro corporal y mejor garante de su apropiada cesión a los tejidos es la tasa de Hb en sangre. En condiciones fisiológicas, el 95% de las necesidades tisulares de hierro diarias (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) provienen del catabolismo de Hb, y solo una pequeña fracción (1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) proviene del exterior mediante absorción intestinal para equilibrar las pérdidas fisiológicas: este es el único mecanismo regulado de control de hierro corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La transferrina y el TfR son los principales encargados del transporte y adquisición celular de hierro, respetivamente. Al contrario que a nivel sistémico, existen mecanismos activos de salida celular vía ferroportina, diana de la hepcidina. Tanto TfR como ferroportina se expresan en el cardiomiocito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los parámetros de laboratorio que evalúan la cesión de hierro a los tejidos, como la saturación de transferrina (TSAT), o sus necesidades, como las trazas solubles de TfR o la protoporfirina eritrocitaria de cinc, reflejan necesariamente su carencia celular para la síntesis de Hb, que requiere hasta el 80% del hierro circulante en humanos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El estado de hierro corporal en mamíferos puede hacer variar la jerarquía de su cesión tisular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ferritina sérica se correlaciona con el hierro biológicamente inactivo, sobre todo como reserva hepática. Cada ng/ml de ferritina refleja ≈ 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hierro de reserva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El género, la edad, el estado férrico, la morbilidad y otros factores determinan la tasa de Hb de cada individuo, cuya media normal en sujetos sanos de países desarrollados es de 13,5 g/dl en mujeres y de 15 g/dl en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. De forma similar, las reservas de hierro fluctúan entre 300 y 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La anemia, según la Organización Mundial de la Salud (<12 g/dl en mujeres y <13 g/dl en hombres) es un indicador tardío del DH, siempre asociada a una ferritina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ng/ml y TSAT<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%. El carácter reactante de la ferritina y la hipoferremia mediada por hepcidina asociada a procesos sistémicos inflamatorios hacen que la ferritina sérica elevada y TSAT <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% pierdan especificidad para el diagnóstico de DH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles propuestos para diagnosticar DH en la IC (TSAT<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%, con ferritina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300 ng/ml, o cualquier ferritina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 ng/ml independiente de TSAT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9,17</span></a> son de una gran sensibilidad, pero de poca especificidad. Estos límites son los definidos en ensayos de hierro intravenoso y su aplicación a la práctica deriva del beneficio global observado de este tratamiento en la percepción de bienestar y situación general, así como en la distancia andada en 6 min como objetivos primarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> y contrastan con los habitualmente utilizados para la detección de DH en el contexto de anemia de procesos inflamatorios, en la que otros factores deben investigarse cuando la ferritina es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>100 ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. No tener en cuenta la tasa de Hb y diferencias de género, la comorbilidad asociada, particularmente renal, o el estado de reactantes de fase aguda son aspectos relevantes que restan especificidad al diagnóstico de DH en la IC. De hecho, la aplicación de estos criterios diagnósticos puede resultar en la administración de hierro intravenoso hasta en un 75% de la población con IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9,17,22</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento del déficit de hierro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer escalón terapéutico es la ferroterapia oral, preferiblemente con sales ferrosas, en dosis de 80 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hierro elemental diario. La elección de dosis y su fracción de absorción (entre el 10 y el 20%) vendrá condicionada por la desviación de Hb y, consecuentemente, de TSAT, de la media normal, con aumento de Hb en 2 a 4 semanas de iniciado el tratamiento como necesario indicador de respuesta. La Hb máxima de cada individuo se alcanza con el total reemplazo por hematíes bien hemoglobinizados en 12-16 semanas, aunque el adecuado reparto tisular de hierro por la transferrina debe comenzar mucho antes, particularmente para celularidad no mitótica, como cardiomiocitos. No obstante, el máximo beneficio en la capacidad funcional de pacientes con IC tratados con hierro intravenoso tuvo lugar a las 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opción de hierro oral parece desestimada en pacientes con IC, dado el nulo efecto de un complejo férrico-polisacárido en mejorar su capacidad funcional en el ensayo IRONOUT-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Algunos aspectos de este ensayo merecen atención, como las dosis masivas de hierro administrado separadas de la comida (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios en 2 tomas de 150) y el uso frecuente de antiagregantes y anticoagulantes (67 y 50% de los pacientes, respectivamente) indicativo de un uso también frecuente de antiácidos, así como diferencias relevantes en los parámetros de laboratorio con los ensayos de hierro intravenoso. Los preparados férricos presentan una absorción más irregular que las sales ferrosas (cuando se unen a un polisacárido los alimentos puede actuar como potenciadores de la absorción)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y esta puede comprometerse con la inhibición de la acidez gástrica al impedir la reducción a su forma ferrosa, estado químico en la que el hierro no hemo es absorbido. Resulta relevante que ningún paciente en este ensayo presentara anemia moderada o depósitos exhaustos de hierro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), por lo que la evidencia para no tratar con una sal ferrosa oral en dosis única, o cada 2 días, a pacientes con IC, anemia y depleción férrica (ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ng) no resulta convincente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se opta por tratamiento intravenoso de hierro, la dosificación debería adaptarse a las necesidades de cada paciente. Excepto en pacientes con sangrado crónico biológicamente reconocido y predecible, o incluidos en programa de gestión de sangre con anemia severa, no hay justificación para administrar dosis mayores de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 semanas, lo que supone un aporte extra al hierro reciclado de la Hb de 14,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Beneficios y riesgos del tratamiento con hierro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suficiencia de hierro se traduce en alcanzar la Hb máxima para cada individuo, lo que garantizará la máxima cesión tisular de hierro y O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, y en mantener una adecuada, y no innecesariamente excesiva, reserva de hierro. Los beneficios del tratamiento son múltiples, incluyendo mayor rendimiento físico y mejora en aspectos cognitivos y afectivos, particularmente en momentos críticos del desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El DH y el deterioro en la síntesis de Hb, con o sin anemia en sentido estricto, son, por tanto, dianas en la mejora de la salud de la población en general y en pacientes con IC en particular.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier incremento en la tasa de Hb en pacientes con IC mejorará su capacidad aeróbica, reflejada en cambios en las pruebas funcionales de intercambio gaseoso al esfuerzo (VO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleInf">peak</span>/VO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleInf">Max</span>), y alternativamente en la distancia andada a los 6 min, como indica el deterioro de estos parámetros en pacientes con IC y anemia frente a pacientes con igual fracción de eyección sin anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, o su mejora con el incremento de Hb en respuesta al tratamiento con eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Incrementar la tasa de Hb es probablemente la primera diana terapéutica del tratamiento con hierro en estos pacientes, ya que el simple aumento de TSAT y ferritina no conduce a una mejora de su capacidad funcional, como refleja el análisis <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> del ensayo IRONOUT-HF sobre los pocos pacientes que absorbieron hierro oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansión eritroide mediada por eritropoyetina endógena no debe olvidarse en pacientes con IC sistólica avanzada, lo que puede conducir al agotamiento de la reserva de hierro a expensas de un aumento de la masa eritrocitaria (policitemia) y volumen sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>: esto podría explicar los niveles bajos de hepcidina en la IC avanzada, aparte de la anemia coexistente. Conviene recordar que el mayor número de pacientes incluidos en ensayos de hierro intravenoso presentaban Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13,5 g/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, posteriormente ampliado en solo 151 pacientes a Hb <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 g/dl sin límite bajo excepto por necesidad de transfusión, con Hb media (±1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE) de 12,37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,41 g/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Pocos pacientes fueron incluidos, por tanto, con Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 14 g/dl, como para extraer conclusiones que aconsejen aplicar este tratamiento a este grupo de pacientes, particularmente sin discriminación de género. La etiología isquémica de IC, menor fracción de eyección, deterioro de función renal, diabetes y Hb <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 g/dl fueron los factores claramente asociados a una mejora en la distancia andada a los 6 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio del hierro intravenoso en modelos experimentales de abolición selectiva de la expresión genética de TfR y proteínas reguladoras de hierro en el cardiomiocito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a> así como la observación de frecuente DH miocárdico en corazones explantados por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> podrían servir de argumento para forzar la transferencia de hierro al cardiomiocito, en semejanza dinámica al modelo de hipersaturación en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, para mejorar la producción de energía y contractilidad cardiaca. Sin embargo, estos modelos experimentales no se dan en humanos y la fracción de eyección de corazones con déficit de hierro no fue distinta de los que no lo presentaban (% FEVI de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 para déficit de hierro frente a 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. A la visión mecanicista de la importancia del hierro miocárdico debe contraponerse su potencial toxicidad celular en condiciones de hipoxia, isquemia o daño por quimioterapia, como exponentes clínicos de la toxicidad miocárdica de hierro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IC sistólica tratados con hierro intravenoso frente a placebo pueden presentar menores tasas de reingresos y mortalidad cardiovascular, según refleja un metaaanálisis sobre estos ensayos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Entre 504 pacientes tratados, solo 56 (11%) presentaban ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 100 ng/ml, 178 (35%) tenían reservas de hierro deplecionadas de acuerdo con criterios convencionales (ferritina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 ng/ml) y 162 (32%) fueron diagnosticados de DH con base en la ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 ng/ml, por presentar TSAT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%. Resulta llamativo el beneficio de placebo para estos resultados en pacientes con ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 ng/ml y, por tanto, subsidiarios de hierro oral, así como en aquellos con TSAT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% y, por tanto, diagnosticados de DH exclusivamente por ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 ng/ml (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suficiencia de hierro puede mejorar el bienestar y la capacidad funcional de las personas, particularmente de pacientes con IC, y contribuye a disminuir sus ingresos hospitalarios, reingresos y mortalidad. Alcanzar un estado de suficiencia férrica debería hacerse de la forma más fisiológica posible y adaptada a las necesidades de cada paciente, estableciendo metas temporales con base en su incorporación a eritrocitos hasta alcanzar la Hb máxima para cada paciente, según género y comorbilidad. Las dosis masivas de hierro intravenoso que puedan dar lugar a hipersaturación de transferrina no neutralizable por TfR deberían evitarse, salvo en pacientes con sangrado crónico no resuelto.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1288766" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1190814" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1288767" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1190815" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico de déficit de hierro" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento del déficit de hierro" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Beneficios y riesgos del tratamiento con hierro" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-04-11" "fechaAceptado" => "2019-06-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1190814" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hierro oral" 1 => "Anemia" 2 => "Estrés oxidativo" 3 => "Insuficiencia cardiaca" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1190815" "palabras" => array:5 [ 0 => "Oral iron" 1 => "Anemia" 2 => "Oxydative stress" 3 => "Heart falure" 4 => "Hierro oral" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La deficiencia de hierro se ha convertido en un nuevo objetivo para mejorar los resultados funcionales en pacientes con insuficiencia cardiaca, y las preparaciones intravenosas parecen ser el único tratamiento eficaz para ese propósito. Sin embargo, está lejos de entenderse la relación existente entre el hierro y el oxígeno en esta población, ya que por lo general la hepcidina está regulada al alza, lo que evita posiblemente la disponibilidad de hierro y el daño en el contexto de un exceso de estrés oxidativo.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los marcadores empleados para detectar la deficiencia de hierro tisular en el laboratorio son altamente dependientes de las necesidades de síntesis de hemoglobina, por lo que el primer objetivo racional en cualquier intento de terapia con hierro es alcanzar el pico de hemoglobina para cada individuo. Un subgrupo de pacientes tratados con hierro intravenoso pueden mostrar un peor resultado en cuanto a ingresos hospitalarios y mortalidad cuando se comparan con un grupo placebo, lo que señala que los umbrales de laboratorio utilizados para detectar deficiencias de hierro en la insuficiencia cardiaca son altamente sensibles pero menos específicos en la identificación de los pacientes que no se beneficiarían de esta terapia. Por lo tanto, se podría recomendar un suministro gradual de hierro a lo largo del tiempo con una medición paralela de su incorporación para la síntesis de hemoglobina para satisfacer las necesidades de los tejidos. La terapia oral estándar con hierro no debe descartarse en pacientes con insuficiencia cardiaca con anemia y reservas de hierro agotado (ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ng/ml), ya que, contrariamente a los ensayos con hierro por vía intravenosa, estos pacientes no se incluyeron en un ensayo en el que el efecto del hierro oral en la capacidad de ejercicio resultó despreciable.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Iron deficiency has become a new target to improve functional outcomes in patients with heart failure, and intravenous preparations seem to be the only effective treatment for that purpose. However, the relation among iron and oxygen in this population is far from understood as hepcidin is generally upregulated, potentially avoiding iron availability and harm in the context of excess oxidative stress.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laboratory markers used to detect tissue iron deficiency are highly dependent on needs for hemoglobin synthesis, so that reaching peak hemoglobin for each individual should rationally be the first goal of any attempt with therapeutic iron. A subset of patients receiving intravenous iron may have a worse outcome related to admissions and mortality compared to placebo, suggesting that the laboratory thresholds used to detect iron deficiency in heart failure are highly sensitive but less specific to identify patients that would not benefit of this therapy. A gradual delivery of iron over time with parallel measurement of its uptake for hemoglobin synthesis could therefore be recommended to fulfill tissue needs. Standard oral iron therapy should not be dismissed in heart failure patients with anemia and depleted iron stores (ferritin <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ng/ml) as, contrary to intravenous iron trials, these patients were not included in a trial resulting in neglectable effect of oral iron on exercise capacity.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1030 "Ancho" => 3230 "Tamanyo" => 139226 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución tisular (%) de hierro transferrínico en ratones según estado férrico. En cuadrícula se detalla la captación del trazador en corazón y médula ósea.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AH: adecuado en hierro; DH: déficit de hierro; MO: médula ósea; SH: sobrecarga de hierro.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptada con permiso de Lopes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (Prof. Jens Reich).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1782 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 170982 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Depuración e identificación de pacientes con máximo beneficio de hierro intravenoso de acuerdo con el metaanálisis de Anker et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Resultados relacionados con reingresos por causa cardiovascular y mortalidad en pacientes con DH tratados con hierro intravenoso.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ferrit: ferritina expresada en ng/ml.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FAIR-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CONFIRM-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IRONOUT-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n intervención (NI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">304 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">155 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">151 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">114 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observación (sem) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb media (g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rango de hemoglobina (g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,5-13,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿8?-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,7-13,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ferritina media (ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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