Correspondencia
Inicio, mantenimiento y retirada del tratamiento modificador de la enfermedad durante una descompensación por insuficiencia cardiaca aguda
Initiation, maintenance and withdrawal of disease-modifying treatment during an acute heart failure decompensation
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Olot, Olot, Girona, España
b Departament de Ciències Mèdiques, Universitat de Girona, Girona, España
c Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular, Sociedad Española de Medicina Interna
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, L’ Hospitalet del Llobregat, Barcelona, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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Tenemos mucha menos información y evidencia de cómo manejar el tratamiento modificador de la enfermedad cuando los pacientes con IC-FEr ingresan por descompensación. Es por ello que existe mayor variabilidad en la decisión de iniciar, continuar, retirar o cambiar estos fármacos durante la hospitalización por IC descompensada, estando sujeta a la experiencia personal y opinión de expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es conocer cuál es el manejo de la medicación crónica de la IC-FEr de los miembros del grupo de trabajo de IC de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Para ello, en octubre del 2018, se realizó una encuesta a todos los miembros del grupo de trabajo de IC de la SEMI (mediante el envío de un cuestionario por correo electrónico) en la que se preguntaba: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> cuál era su práctica habitual con la medicación crónica de la IC-FEr durante la hospitalización (retirarla, reducir la dosis o mantenerla a la misma dosis), y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> si creían que la retirada de dicha medicación durante la hospitalización podía tener influencia en el pronóstico del paciente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondieron a la encuesta 194 especialistas de Medicina Interna del grupo de trabajo de IC de la SEMI, con una mediana (rango) de edad de 43 (25-65) años. El 24% de ellos trabajan atendiendo mayoritariamente a pacientes con IC (unidades de IC, consultas monográficas de IC, etc.) y el 76% restante refiere atender todo tipos de pacientes (incluyendo la IC). Los resultados a la primera pregunta de la encuesta se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En la mayoría de los casos, la práctica clínica habitual es mantener la medicación crónica de la IC-FEr en la fase de descompensación, aunque en algunos casos reduciendo la dosis habitual (siendo esto más frecuente para los BB). Por otro lado, el inicio de sacubitrilo/valsartán (o el cambio desde un IECA o un ARA-II) durante la hospitalización es considerada una estrategia segura y apropiada por la mayoría de los encuestados (sobre todo antes del alta con el paciente euvolémico o con <span class="elsevierStyleItalic">mínima</span> congestión).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la segunda pregunta, la mayoría de los encuestados consideran que la retirada de la medicación crónica sí tiene influencia en el pronóstico (77% para los BB y 74% para IECA o ARA-II), siendo este porcentaje más bajo para los AA (45%). Entre los que consideran que sí influye en el pronóstico, la gran mayoría considera que la retirada de la medicación crónica empeora el pronóstico (91% en el caso de BB, 96% en el caso de IECA o ARA-II y 91% para los AA) y un pequeño porcentaje considera que mejora en pronóstico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos estudios han centrado su atención en el manejo de la medicación crónica de la IC-FEr durante la fase de hospitalización. Los pocos estudios que se han centrado en el manejo de los BB (la mayoría observacionales y un solo ensayo cínico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se incluyeron en un metaanálisis que concluye que la retirada del BB se asocia a mayor mortalidad intrahospitalaria y a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La evidencia es mucho menor para IECA/ARA-II pero un gran estudio observacional también indica que su retirada comporta un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Finalmente, sacubitrilo/valsartán es el único fármaco de la familia de los ARNI que tiene indicación para el tratamiento de la IC-FEr desde la publicación del estudio PARADIGM-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, en el que se incluyó a pacientes con IC en situación clínica estable. Recientemente, se han realizado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos clínicos que han evaluado si el inicio (o cambio desde IECA/ARA-II) de este fármaco durante una hospitalización por descompensación es una estrategia segura. En primer lugar, el estudio TRANSITION comparó la estrategia de iniciar sacubitrilo/valsartán justo antes o justo después del alta en pacientes con IC aguda, sin congestión y con el tratamiento diurético por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En segundo lugar, el estudio PIONEER-HF (publicado con posterioridad a la realización de la encuesta) comparó la estrategia de iniciar sacubitrilo/valsartán (frente a enalapril) durante el inicio de la hospitalización con el paciente hemodinámicamente estable pero todavía congestivo (con diurético por vía intravenosa). El estudio mostró superioridad de sacubitrilo/valsartán frente a enalapril en el objetivo principal (reducción de niveles de NT-proBNP), aunque este efecto era esperable al haber sido descrito en el estudio PARADIGM-HF. Por otro lado, no hubo diferencias en ninguno de los efectos adversos, pero es importante mencionar que los intervalos de confianza para el riesgo relativo de los objetivos de seguridad fueron muy amplios. Finalmente, sacubitrilo/valsartán también mostró superioridad en los objetivos secundarios (combinación de eventos clínicos incluyendo muerte, reingreso por IC, necesidad de asistencia ventricular izquierda o ser incluido en lista de espera de trasplante cardiaco), pero estos resultados deben ser interpretados con cautela al no ser un objetivo principal (sino exploratorio) del estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, los resultados de los estudios y la experiencia de los expertos participantes en esta encuesta parecen indicar que la hospitalización por IC aguda es un momento oportuno para el inicio o el mantenimiento de la medicación crónica para la IC-FEr siempre que no exista una contraindicación absoluta y cuando el paciente esté en situación hemodinámicamente estable.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran haber recibido honorarios por haber participado en charlas o simposios patrocinados por Novartis (todos los autores) y Rovi (FF, JC y AGF) o haber efectuado labores de consultoría para dichos laboratorios.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack432174" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AA: antagonistas de la aldosterona; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">En ausencia de contraindicación absoluta (shock, hipotensión, bloqueo cardiaco, hiperpotasemia), ¿cuál es su práctica clínica habitual con la medicación crónica de la IC-FEr durante un ingreso por descompensación?</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Retirar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mantener (misma dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mantener (reducir dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Betabloqueantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IECA/ARA-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sacubitrilo-valsartán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2155076.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuando un paciente ingresa por IC descompensada, ¿te parece adecuado y seguro empezar el tratamiento con sacubitrilo/valsartán (en paciente naïve) o hacer el cambio de IECA/ARA-II a sacubitrilo/valsartán?</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No, solo empiezo el tratamiento de forma ambulatoria (paciente estable) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, pero solo antes del alta (euvolémico o con mínima congestión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, con el paciente hemodinámicamente estable (independientemente del grado de congestión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2155077.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Cambiar a IECA o ARA-II.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Incrementar la dosis.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo de la medicación crónica de la IC-FEr durante la hospitalización</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Initiation, continuation switching, and withdrawal of heart failure medical therapies during hospitalization" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A.A. 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