Síndrome hemofagocítico asociado a infecciones: no tan infrecuente

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En la forma secundaria de los adultos hay una disregulación inmune (inmunodepresión, linfoma, neoplasia sólida, enfermedad autoinmune, infección por el VIH), a la que puede añadirse un factor desencadenante o trigger (una infección o un fármaco)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">1-4</a>. El diagnóstico de SHF requiere la suma de 5de los siguientes criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">5</a>: fiebre, esplenomegalia, bicitopenia, hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia, hemofagocitosis, hiperferritinemia, baja actividad de células NK y elevación del CD25 soluble. El SHF es un trastorno poco frecuente, aunque puede estar infradiagnosticado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>. La incidencia es desconocida y dispar: 1/800.000/año en Japón y 0,9% en Suecia, asociado a neoplasias, en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">4,6,7</a>.Los trastornos más frecuentemente asociados al SHF son las infecciones (41-49%), las neoplasias (27-39%), las enfermedades autoinmunes (7-10%) y las inmunodeficiencias (6%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">1,4</a>. Se han descrito algunos virus desencadenantes: citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), parvovirus B19 y el virus de la influenza. El SHF también puede ser desencadenado por bacterias (Mycobacterium tuberculosis, micobacterias no tuberculosas, Staphylococcus aureus, Escherichia coli), protozoos (Leishmania spp., Toxoplasma gondii, Plasmodium spp.) y hongos (Pneumocystis jirovecii, Histoplasma capsulatum)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">1,4,8,9</a>.El SHF asociado a infecciones suele ser un cuadro grave, mortal, sin tratamiento. El pronóstico depende del diagnóstico precoz y de la aplicación de terapia contra el microorganismo desencadenante, además de glucocorticoides y etopósido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">3,5,10</a>. Parece haber un aumento en la incidencia de SHF en la última década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">10</a>, con evidentes diferencias en la distribución geográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a>. Debido al diagnóstico de 6casos de SHF asociado a infecciones durante los últimos años, se plantea que su incidencia local puede ser mayor de lo esperable. El objetivo del trabajo es describir nuestra experiencia, estimar la incidencia mínima en el área de salud y compararla con lo publicado en la literatura.Material y métodosEstudio observacional retrospectivo de los casos de SHF asociado a infecciones, en sujetos mayores de 14 años, atendidos en el Servicio de Patología Infecciosa de un hospital universitario durante 5años (2013-2017). Se registraron los datos de filiación, antecedentes patológicos, inmunosupresores o glucocorticoides previos, datos clínico-analíticos (valoración de los criterios HLH-2004)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">5</a>, infección desencadenante (hemocultivos, búsqueda de infección por M. tuberculosis, VIH, VEB, CMV y Leishmania spp.), tratamiento y evolución.Para estimar la incidencia en el área de salud, se efectuó una búsqueda activa en el CMBD del Servicio de Admisión y se obtuvo el número de habitantes del área (datos del INE 2015, padrón municipal a 1 de enero del 2015).Se revisaron las principales series de SHF asociado a infecciones en Europa, publicadas durante los años 2013 a 2017 (Pubmed, keywords: hemophagocytic syndrome, hemophagocytic lymphohistiocytosis, infection, adult, Spain, or Europe).ResultadosLos datos más relevantes de los 6pacientes diagnosticados en nuestro servicio se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> Se describen con mayor detalle los casos 4 y 5.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Caso 4. Mujer de 23 años ingresada en abril de 2015 por fiebre (39°C) de 13 días de evolución, acompañada de dolor abdominal y aftas orales. Antecedentes de epilepsia en 2008 (tratada con levetiracetam) y de enfermedad de Crohn en 2010 (tratada con azatioprina). El índice de masa corporal era de 17,6kg/m2 y la presión arterial sistólica de 95mmHg. Hemograma: pancitopenia (Hb 9,3g/dl; leucocitos 1.500/mm3 y plaquetas 11.900/mm3). Bioquímica: lactato deshidrogenasa 1.802 U/l, transaminasa glutámico-oxalacética 210 U/l y ferritina 4.098 ng/ml. Carga vírica (CV) por PCR de CMV en sangre: 36.900 copias/ml. CV de VEB negativa. Fue tratada con ganciclovir. En el aspirado de médula ósea (MO) se apreció hemofagocitosis. Recibió tratamiento con dexametasona (10mg/día durante las primeras 2semanas y pauta decreciente). Se demostró actividad de la enfermedad de Crohn (ascitis y datos de ileítis mediante tomografía computarizada y galio-67). Se dio el alta hospitalaria con valganciclovir y dexametasona. Al mes, estaba asintomática y afebril, y había recuperado peso.Caso 5. Varón de 69 años de edad que, tras presentar febrícula y astenia durante 2semanas, comenzó con fiebre vespertina (40°C) y escalofríos. Antecedentes de cardiopatía isquémica, estenosis carotídea, insuficiencia renal crónica y mieloma múltiple IgA kappa (tratado con bortezomib y dexametasona), en remisión, pendiente de trasplante autógeno. Contacto con perros, cerdos y gallinas. En la exploración, equimosis en miembros inferiores y esplenomegalia. Hemograma: Hb 9,5g/dl, leucocitos 700/mm3, plaquetas 33.000/mm3. Bioquímica: creatinina 1,63mg/dl, ferritina 4.581 ng/ml, gamma glutamil transpeptidasa 234 U/l, triglicéridos 439mg/dl. Serología Leishmania IgG positiva 1/40 (inmunofluorescencia indirecta). Hemocultivos negativos. En el aspirado de MO se observaron hemofagocitos y la PCR para Leishmania fue positiva y negativa para VEB, CMV y M. tuberculosis. A pesar de recibir tratamiento con anfotericina B liposomal, dexametasona, etopósido y ciclosporina, desarrolló pancitopenia refractaria, fiebre persistente, fracaso multiorgánico y muerte en la tercera semana de ingreso.Además de los 6casos reseñados, durante el período 2013-2017, en el CMBD del hospital tan solo se recogieron 2casos más de SHF asociado a infección: un adulto con infección por CMV y un niño con leishmaniosis visceral. Para una población de 273.977 habitantes en el área de salud atendida, se calculó una incidencia estimada de SHF asociado a infecciones de 1/171.000 habitantes/año (0,58/100.000 habitantes/año), incluyendo niños y adultos. Durante los últimos 5años se han publicado 5series europeas de SHF asociado a infecciones en adultos, especialmente en países de la cuenca mediterránea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>): una serie retrospectiva multicéntrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">8</a>, 2retrospectivas en un único centro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">11,12</a>, una revisión de la literatura en pacientes tratados mediante tratamientos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">9</a> y una búsqueda multicéntrica junto con revisión de la literatura en pacientes (adultos y niños) con inmunodeficiencias primarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">13</a>. En total, se describen 75 adultos con SHF, con 30 fallecidos (40%). Los microorganismos relacionados más frecuentemente son CMV (24/32,0%), VEB (18/24,0%), M. tuberculosis (15/20%), bacterias piógenas (11/14,7%) y Leishmania spp. (10/13,3%).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos casos recogidos en nuestra área de salud permiten estimar una incidencia mínima de SHF asociado a infección de 0,58/100.000/año, superior a la descrita en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">6</a>. Probablemente, los casos de SHF están aumentando por la mayor supervivencia de los pacientes con neoplasias hematológicas y por el incremento de los tratamientos inmunosupresores. Cabe plantearse la posibilidad de un infradiagnóstico del SHF asociado a infección, que podría explicarse porque solo se registra la enfermedad de base cuando el SHF es el evento terminal.Nuestra corta serie ofrece datos esperables en cuanto al número de fallecidos (la tercera parte) y las situaciones predisponentes (neoplasias, enfermedad de Crohn). Llama la atención la presencia de Leishmania spp., sin un brote epidémico como el relacionado con varios casos en Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a>. Es conocida la prevalencia de la leishmaniosis visceral en la cuenca mediterránea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">14</a> y, en nuestro caso, se suma el hecho de que la mitad de la población del área vive en el ámbito rural. La leishmaniosis visceral suele ocasionar fiebre, esplenomegalia y bicitopenia, 3criterios de SHF; basta con añadir la hiperferritinemia como reactante de fase aguda e hipertrigliceridemia para cumplir 5de los criterios diagnósticos vigentes. En Grecia, uno de cada 6casos de leishmaniosis visceral cursa con SHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">15</a>. No hemos encontrado casos asociados al VEB, a pesar de su protagonismo en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">16</a>, probablemente porque son más frecuentes en niños y en pacientes con linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">12</a>. Las series europeas de SHF asociado a infecciones en adultos publicadas durante los últimos años muestran una gran heterogeneidad de etiologías y de pacientes. Se puede extraer, como tendencia general de dichas series, que, cuando abundan pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">8</a> o tratados con agentes biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">9</a>, se describen más infecciones por microorganismos oportunistas (micobacterias, hongos, T. gondii y CMV); por otro lado, cuando predominan los síndromes linfoproliferativos, aumenta la proporción de VEB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">12</a>.El SHF asociado a infecciones presenta elementos en común con el denominado síndrome inflamatorio de reconstitución inmune: los mecanismos patogénicos compartidos y el daño tisular generado por la respuesta inflamatoria exacerbada más que por efecto directo del microorganismo. En pacientes con infección por el VIH se ha llegado a describir el SHF como una forma de reconstitución inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">17</a>. Ambos trastornos advierten de la importancia de adoptar una perspectiva daño-respuesta de la patogénesis microbiana, especialmente en inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">18</a>.Está descrita la participación del CMV como desencadenante del SHF en pacientes con enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">9</a> y se ha propuesto como cofactor el tratamiento con azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">19</a>; sin embargo, en el caso 4 de nuestra serie el SHF respondió sin necesidad de suspender dicho fármaco (mantenido para evitar una mayor respuesta inflamatoria por reconstitución inmune).Con las limitaciones propias del carácter retrospectivo y el recortado período, se concluye que el SHF asociado a infecciones puede ser más frecuente de lo descrito (en todo caso, no es excepcional). Es importante la sospecha diagnóstica y en la pesquisa etiológica han de tenerse en cuenta la enfermedad subyacente y la epidemiología local de la zona geográfica. En nuestro medio, proponemos la búsqueda activa de Leishmania spp.Conflictos de interésLos autores declaran no tener conflictos de interés." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1308535" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1208099" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1308534" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1208098" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflictos de interés" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-11-26" "fechaAceptado" => "2019-04-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1208099" "palabras" => array:6 [ 0 => "Síndrome hemofagocítico" 1 => "Linfohistiocitosis hemofagocítica" 2 => "Infección" 3 => "Citomegalovirus" 4 => "Leishmania" 5 => "Desencadenante" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1208098" "palabras" => array:6 [ 0 => "Haemophagocytic syndrome" 1 => "Haemophagocytic lymphohistiocytosis" 2 => "Infection" 3 => "Cytomegalovirus" 4 => "Leishmania" 5 => "Trigger" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl síndrome hemofagocítico (SHF) es un trastorno inmunológico grave caracterizado por una inflamación descontrolada con fracaso multiorgánico. Puede estar desencadenado por infecciones víricas, bacterianas, fúngicas o parasitarias. Se describe nuestra experiencia de SHF asociado a infecciones y se estima su incidencia local. Material y métodoEstudio retrospectivo observacional de SHF asociado a infecciones en adultos atendidos en el Servicio de Patología Infecciosa de un hospital universitario durante 5años y revisión de las series publicadas en Europa. ResultadosEn 2mujeres con enfermedad de Crohn, el SHF se asoció a infección por citomegalovirus y a leishmaniosis visceral (mieloma múltiple 1, tumor sólido 2, sin enfermedad evidente 1) en 4pacientes (3 hombres). Fallecieron 2enfermos. La incidencia estimada fue 0,58/100.000/año. Las series publicadas son heterogéneas. ConclusionesEl SHF asociado a infecciones debe de ser más frecuente de lo descrito. El entorno geográfico puede influir en las infecciones desencadenantes (en nuestro medio, debe buscarse Leishmania)." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundHaemophagocytic syndrome (HPS) is a severe immunological disorder characterised by uncontrolled inflammation and multiple organ failure. HPS can be triggered by viral, bacterial, fungal and parasitical infections. We report our experience with infection-related HPS and estimate its local incidence. Material and methodWe conducted an observational retrospective study of infection-associated HPS in patients treated in the Department of Infectious Diseases of a university hospital within a 5-year period, as well as a review of the published series in Europe. ResultsHPS was associated with infection by cytomegalovirus in 2 women with Crohn's disease and was associated with visceral leishmaniosis in 4 patients (3 men, 1 woman; 1 case of multiple myeloma; 2 cases of solid tumours; 1 case of no apparent disease). Two patients died, and the estimated incidence rate was 0.58/100,000 inhabitants/year. The published series are mixed. ConclusionsInfection-related HPS must be more common than reported. The geographical environment can influence the triggering infections (in our environment, Leishmania should be considered)." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ABL: anfotericina B liposomal; CMV: citomegalovirus; Hb: hemoglobina; MO: médula ósea; PCR: reacción en cadena de la polimerasa." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situación predisponente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenocarcinoma de endometrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mieloma múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma urotelial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina, prednisona, infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bortezomib, dexametasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre y esplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre y esplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre y esplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre y esplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb 10,1 g/dl,neutrófilos 800/mm3,plaquetas45.000/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb 8,1 g/dl,leucocitos 900/mm3, plaquetas 18.000/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb 8,4 g/dl, leucocitos 1.900/mm3, plaquetas 63.000/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb 9,3 g/dl, leucocitos 1.500/mm3,plaquetas 11.900/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb 9,5 g/dl,leucocitos 700/mm3, plaquetas 33.000/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb 7,3 g/dl,leucocitos 400/mm3, plaquetas 36.000/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 100 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">168 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triglicéridos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">364 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">521 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">350 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">405 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">439 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ferritina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51.020 ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 7.000 ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9.400 ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.098 ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.581 ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37.940 ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfocitos CD4+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">857/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">263/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">198/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemofagocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemofagocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemofagocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemofagocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemofagocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">InfecciónDiagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CMVPCR sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniosis visceralSerología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniosis visceralPCR en MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CMVPCR sangre y MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniosis visceralPCR en MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniosis visceralPCR en MO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valganciclovir,dexametasonaetopósido,flebogamma, fibrinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABL,dexametasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABL,dexametasona, ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganciclovir, dexametasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABL,dexametasona,etopósido,ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABL, dexametasonaetopósido, cicloscopina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2242394.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "SHF asociado a infecciones" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "CMV: citomegalovirus; EBMT: European Society of Blood and Bone Marrow Transplantation; HHV-8: virus herpes humano 8; IDP: inmunodeficiencias primarias; Leish: Leishmania; MNT: micobacterias no tuberculosas; SHF: síndrome hemofagocítico; SLP: síndromes linfoproliferativos (incluyen linfomas T, B y NK, leucemia linfática crónica, linfoma cerebral primario y enfermedad de Castleman); TBC: tuberculosis; TNF: factor de necrosis tumoral; VEB: virus de Epstein-Barr; VHS: virus herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primer autor y año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País,centros,años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de infecciones/total SHF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CMV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leish \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VEB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patología de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FallecidosFactores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bode et al., 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Europa (EBMT)SHF en IDP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>Multicéntrico y revisión literatura anterior a 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6/63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Burkholderia cepacia 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IDP todos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (33%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hernández-Jiménez et al., 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España, SHFUn centro2010-2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6/18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SLP 7Otra neoplasia 1Autoinmune 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (17%)Neoplasias 6/8 67% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brito-Zerón et al., 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión literatura SHF, en tratados con biológicos1996-2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20/30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TBC 5Histoplasmosis 3Escherichia coli 2Staphylococcus aureus 1Brucelosis 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoinmune 24SLP 6Anti-TNF 19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (20%)TBC 60%> 65 años 62% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lerolle et al., 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia, SHFTres centros2006-2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TBC 10Piógenas 7Toxoplasmosis 4MNT 3Malaria 3HHV-8 2VHS 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIH 19Otra inmunodepresión 12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (32%)Todos inmunodeprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cattaneo et al., 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">12</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia, SHFUn centro2004-2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25/35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HHV-8 6VIH 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SLP 26Autoinmune 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (44%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2242395.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incluye a adultos y niños (se recogen solo infecciones en adultos)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Series europeas de SHF asociado a infección en adultos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adult haemophagocytic syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. 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ORIGINAL BREVE

Síndrome hemofagocítico asociado a infecciones: no tan infrecuente

Haemophagocytic syndrome associated with infections: Not so uncommon

F.F. Rodríguez Vidigal, A. Calvo Cano, M. Sánchez Sánchez, N. Nogales Muñoz, A. Vera Tomé, A. Muñoz Sanz

Autor para correspondencia

oyacoi@unex.es

Autor para correspondencia.

Servicio de Patología Infecciosa, Hospital Universitario de Badajoz. Universidad de Extremadura, Badajoz, España

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linfoma&#44; neoplasia s&#243;lida&#44; enfermedad autoinmune&#44; infecci&#243;n por el VIH&#41;&#44; a la que puede a&#241;adirse un factor desencadenante o <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> &#40;una infecci&#243;n o un f&#225;rmaco&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de SHF requiere la suma de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los siguientes criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58; fiebre&#44; esplenomegalia&#44; bicitopenia&#44; hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia&#44; hemofagocitosis&#44; hiperferritinemia&#44; baja actividad de c&#233;lulas NK y elevaci&#243;n del CD25 soluble&#46; El SHF es un trastorno poco frecuente&#44; aunque puede estar infradiagnosticado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La incidencia es desconocida y dispar&#58; 1&#47;800&#46;000&#47;a&#241;o en Jap&#243;n y 0&#44;9&#37; en Suecia&#44; asociado a neoplasias&#44; en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos m&#225;s frecuentemente asociados al SHF son las infecciones &#40;41-49&#37;&#41;&#44; las neoplasias &#40;27-39&#37;&#41;&#44; las enfermedades autoinmunes &#40;7-10&#37;&#41; y las inmunodeficiencias &#40;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Se han descrito algunos virus desencadenantes&#58; citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; virus de Epstein-Barr &#40;VEB&#41;&#44; parvovirus B19 y el virus de la influenza&#46; El SHF tambi&#233;n puede ser desencadenado por bacterias <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Mycobacterium tuberculosis&#44;</span> micobacterias no tuberculosas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44; Escherichia coli&#41;&#44;</span> protozoos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Leishmania</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma gondii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> spp&#46;&#41; y hongos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Pneumocystis jirovecii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SHF asociado a infecciones suele ser un cuadro grave&#44; mortal&#44; sin tratamiento&#46; El pron&#243;stico depende del diagn&#243;stico precoz y de la aplicaci&#243;n de terapia contra el microorganismo desencadenante&#44; adem&#225;s de glucocorticoides y etop&#243;sido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;10</span></a>&#46; Parece haber un aumento en la incidencia de SHF en la &#250;ltima d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; con evidentes diferencias en la distribuci&#243;n geogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Debido al diagn&#243;stico de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de SHF asociado a infecciones durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se plantea que su incidencia local puede ser mayor de lo esperable&#46; El objetivo del trabajo es describir nuestra experiencia&#44; estimar la incidencia m&#237;nima en el &#225;rea de salud y compararla con lo publicado en la literatura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo de los casos de SHF asociado a infecciones&#44; en sujetos mayores de 14 a&#241;os&#44; atendidos en el Servicio de Patolog&#237;a Infecciosa de un hospital universitario durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;2013-2017&#41;&#46; Se registraron los datos de filiaci&#243;n&#44; antecedentes patol&#243;gicos&#44; inmunosupresores o glucocorticoides previos&#44; datos cl&#237;nico-anal&#237;ticos &#40;valoraci&#243;n de los criterios HLH-2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; infecci&#243;n desencadenante &#40;hemocultivos&#44; b&#250;squeda de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; VIH&#44; VEB&#44; CMV y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp&#46;&#41;&#44; tratamiento y evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estimar la incidencia en el &#225;rea de salud&#44; se efectu&#243; una b&#250;squeda activa en el CMBD del Servicio de Admisi&#243;n y se obtuvo el n&#250;mero de habitantes del &#225;rea &#40;datos del INE 2015&#44; padr&#243;n municipal a 1 de enero del 2015&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron las principales series de SHF asociado a infecciones en Europa&#44; publicadas durante los a&#241;os 2013 a 2017 &#40;Pubmed&#44; <span class="elsevierStyleItalic">keywords&#58; hemophagocytic syndrome&#44; hemophagocytic lymphohistiocytosis&#44; infection&#44; adult&#44; Spain&#44; or Europe&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos m&#225;s relevantes de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes diagnosticados en nuestro servicio se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> Se describen con mayor detalle los casos 4 y 5&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 4&#46; Mujer de 23 a&#241;os ingresada en abril de 2015 por fiebre &#40;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41; de 13 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; acompa&#241;ada de dolor abdominal y aftas orales&#46; Antecedentes de epilepsia en 2008 &#40;tratada con levetiracetam&#41; y de enfermedad de Crohn en 2010 &#40;tratada con azatioprina&#41;&#46; El &#237;ndice de masa corporal era de 17&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Hemograma&#58; pancitopenia &#40;Hb 9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; leucocitos 1&#46;500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y plaquetas 11&#46;900&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; Bioqu&#237;mica&#58; lactato deshidrogenasa 1&#46;802 U&#47;l&#44; transaminasa glut&#225;mico-oxalac&#233;tica 210 U&#47;l y ferritina 4&#46;098 ng&#47;ml&#46; Carga v&#237;rica &#40;CV&#41; por PCR de CMV en sangre&#58; 36&#46;900 copias&#47;ml&#46; CV de VEB negativa&#46; Fue tratada con ganciclovir&#46; En el aspirado de m&#233;dula &#243;sea &#40;MO&#41; se apreci&#243; hemofagocitosis&#46; Recibi&#243; tratamiento con dexametasona &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante las primeras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y pauta decreciente&#41;&#46; Se demostr&#243; actividad de la enfermedad de Crohn &#40;ascitis y datos de ile&#237;tis mediante tomograf&#237;a computarizada y galio-67&#41;&#46; Se dio el alta hospitalaria con valganciclovir y dexametasona&#46; Al mes&#44; estaba asintom&#225;tica y afebril&#44; y hab&#237;a recuperado peso&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 5&#46; Var&#243;n de 69 a&#241;os de edad que&#44; tras presentar febr&#237;cula y astenia durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; comenz&#243; con fiebre vespertina &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y escalofr&#237;os&#46; Antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; estenosis carot&#237;dea&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica y mieloma m&#250;ltiple IgA <span class="elsevierStyleItalic">kappa</span> &#40;tratado con bortezomib y dexametasona&#41;&#44; en remisi&#243;n&#44; pendiente de trasplante aut&#243;geno&#46; Contacto con perros&#44; cerdos y gallinas&#46; En la exploraci&#243;n&#44; equimosis en miembros inferiores y esplenomegalia&#46; Hemograma&#58; Hb 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; leucocitos 700&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; plaquetas 33&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Bioqu&#237;mica&#58; creatinina 1&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; ferritina 4&#46;581 ng&#47;ml&#44; gamma glutamil transpeptidasa 234 U&#47;l&#44; triglic&#233;ridos 439<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Serolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> IgG positiva 1&#47;40 &#40;inmunofluorescencia indirecta&#41;&#46; Hemocultivos negativos&#46; En el aspirado de MO se observaron hemofagocitos y la PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> fue positiva y negativa para VEB&#44; CMV y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; A pesar de recibir tratamiento con anfotericina B liposomal&#44; dexametasona&#44; etop&#243;sido y ciclosporina&#44; desarroll&#243; pancitopenia refractaria&#44; fiebre persistente&#44; fracaso multiorg&#225;nico y muerte en la tercera semana de ingreso&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos rese&#241;ados&#44; durante el per&#237;odo 2013-2017&#44; en el CMBD del hospital tan solo se recogieron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos m&#225;s de SHF asociado a infecci&#243;n&#58; un adulto con infecci&#243;n por CMV y un ni&#241;o con leishmaniosis visceral&#46; Para una poblaci&#243;n de 273&#46;977 habitantes en el &#225;rea de salud atendida&#44; se calcul&#243; una incidencia estimada de SHF asociado a infecciones de 1&#47;171&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o &#40;0&#44;58&#47;100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#41;&#44; incluyendo ni&#241;os y adultos&#46; Durante los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se han publicado 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>series europeas de SHF asociado a infecciones en adultos&#44; especialmente en pa&#237;ses de la cuenca mediterr&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58; una serie retrospectiva multic&#233;ntrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>retrospectivas en un &#250;nico centro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; una revisi&#243;n de la literatura en pacientes tratados mediante tratamientos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y una b&#250;squeda multic&#233;ntrica junto con revisi&#243;n de la literatura en pacientes &#40;adultos y ni&#241;os&#41; con inmunodeficiencias primarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En total&#44; se describen 75 adultos con SHF&#44; con 30 fallecidos &#40;40&#37;&#41;&#46; Los microorganismos relacionados m&#225;s frecuentemente son CMV &#40;24&#47;32&#44;0&#37;&#41;&#44; VEB &#40;18&#47;24&#44;0&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> &#40;15&#47;20&#37;&#41;&#44; bacterias pi&#243;genas &#40;11&#47;14&#44;7&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp&#46; &#40;10&#47;13&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos recogidos en nuestra &#225;rea de salud permiten estimar una incidencia m&#237;nima de SHF asociado a infecci&#243;n de 0&#44;58&#47;100&#46;000&#47;a&#241;o&#44; superior a la descrita en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Probablemente&#44; los casos de SHF est&#225;n aumentando por la mayor supervivencia de los pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas y por el incremento de los tratamientos inmunosupresores&#46; Cabe plantearse la posibilidad de un infradiagn&#243;stico del SHF asociado a infecci&#243;n&#44; que podr&#237;a explicarse porque solo se registra la enfermedad de base cuando el SHF es el evento terminal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra corta serie ofrece datos esperables en cuanto al n&#250;mero de fallecidos &#40;la tercera parte&#41; y las situaciones predisponentes &#40;neoplasias&#44; enfermedad de Crohn&#41;&#46; Llama la atenci&#243;n la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp&#46;&#44; sin un brote epid&#233;mico como el relacionado con varios casos en Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es conocida la prevalencia de la leishmaniosis visceral en la cuenca mediterr&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y&#44; en nuestro caso&#44; se suma el hecho de que la mitad de la poblaci&#243;n del &#225;rea vive en el &#225;mbito rural&#46; La leishmaniosis visceral suele ocasionar fiebre&#44; esplenomegalia y bicitopenia&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>criterios de SHF&#59; basta con a&#241;adir la hiperferritinemia como reactante de fase aguda e hipertrigliceridemia para cumplir 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los criterios diagn&#243;sticos vigentes&#46; En Grecia&#44; uno de cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de leishmaniosis visceral cursa con SHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No hemos encontrado casos asociados al VEB&#44; a pesar de su protagonismo en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; probablemente porque son m&#225;s frecuentes en ni&#241;os y en pacientes con linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las series europeas de SHF asociado a infecciones en adultos publicadas durante los &#250;ltimos a&#241;os muestran una gran heterogeneidad de etiolog&#237;as y de pacientes&#46; Se puede extraer&#44; como tendencia general de dichas series&#44; que&#44; cuando abundan pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o tratados con agentes biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; se describen m&#225;s infecciones por microorganismos oportunistas &#40;micobacterias&#44; hongos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; gondii</span> y CMV&#41;&#59; por otro lado&#44; cuando predominan los s&#237;ndromes linfoproliferativos&#44; aumenta la proporci&#243;n de VEB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SHF asociado a infecciones presenta elementos en com&#250;n con el denominado s&#237;ndrome inflamatorio de reconstituci&#243;n inmune&#58; los mecanismos patog&#233;nicos compartidos y el da&#241;o tisular generado por la respuesta inflamatoria exacerbada m&#225;s que por efecto directo del microorganismo&#46; En pacientes con infecci&#243;n por el VIH se ha llegado a describir el SHF como una forma de reconstituci&#243;n inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Ambos trastornos advierten de la importancia de adoptar una perspectiva da&#241;o-respuesta de la patog&#233;nesis microbiana&#44; especialmente en inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; descrita la participaci&#243;n del CMV como desencadenante del SHF en pacientes con enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y se ha propuesto como cofactor el tratamiento con azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; sin embargo&#44; en el caso 4 de nuestra serie el SHF respondi&#243; sin necesidad de suspender dicho f&#225;rmaco &#40;mantenido para evitar una mayor respuesta inflamatoria por reconstituci&#243;n inmune&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las limitaciones propias del car&#225;cter retrospectivo y el recortado per&#237;odo&#44; se concluye que el SHF asociado a infecciones puede ser m&#225;s frecuente de lo descrito &#40;en todo caso&#44; no es excepcional&#41;&#46; Es importante la sospecha diagn&#243;stica y en la pesquisa etiol&#243;gica han de tenerse en cuenta la enfermedad subyacente y la epidemiolog&#237;a local de la zona geogr&#225;fica&#46; En nuestro medio&#44; proponemos la b&#250;squeda activa de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico &#40;SHF&#41; es un trastorno inmunol&#243;gico grave caracterizado por una inflamaci&#243;n descontrolada con fracaso multiorg&#225;nico&#46; Puede estar desencadenado por infecciones v&#237;ricas&#44; bacterianas&#44; f&#250;ngicas o parasitarias&#46; Se describe nuestra experiencia de SHF asociado a infecciones y se estima su incidencia local&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y m&#233;todo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo observacional de SHF asociado a infecciones en adultos atendidos en el Servicio de Patolog&#237;a Infecciosa de un hospital universitario durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y revisi&#243;n de las series publicadas en Europa&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres con enfermedad de Crohn&#44; el SHF se asoci&#243; a infecci&#243;n por citomegalovirus y a leishmaniosis visceral &#40;mieloma m&#250;ltiple 1&#44; tumor s&#243;lido 2&#44; sin enfermedad evidente 1&#41; en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;3 hombres&#41;&#46; Fallecieron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>enfermos&#46; La incidencia estimada fue 0&#44;58&#47;100&#46;000&#47;a&#241;o&#46; Las series publicadas son heterog&#233;neas&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El SHF asociado a infecciones debe de ser m&#225;s frecuente de lo descrito&#46; El entorno geogr&#225;fico puede influir en las infecciones desencadenantes &#40;en nuestro medio&#44; debe buscarse <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania&#41;&#46;</span></p></span>"
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                  \t\t\t\t">Situaci&#243;n predisponente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenocarcinoma de endometrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mieloma m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma urotelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamientos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azatioprina&#44; prednisona&#44; infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bortezomib&#44; dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre y esplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre y esplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre y esplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre y esplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hb 10&#44;1 g&#47;dl&#44;neutr&#243;filos 800&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44;plaquetas45&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hb 8&#44;1 g&#47;dl&#44;leucocitos 900&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; plaquetas 18&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hb 8&#44;4 g&#47;dl&#44; leucocitos 1&#46;900&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; plaquetas 63&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hb 9&#44;3 g&#47;dl&#44; leucocitos 1&#46;500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44;plaquetas 11&#46;900&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hb 9&#44;5 g&#47;dl&#44;leucocitos 700&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; plaquetas 33&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hb 7&#44;3 g&#47;dl&#44;leucocitos 400&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span> plaquetas 36&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrin&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 100 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">168 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triglic&#233;ridos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">364 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">521 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">350 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">405 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">439 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ferritina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#46;020 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 7&#46;000 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;400 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;098 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;581 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#46;940 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linfocitos CD4&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">857&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">263&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">198&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemofagocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemofagocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemofagocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;nDiagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CMVPCR sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leishmaniosis visceralSerolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leishmaniosis visceralPCR en MO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CMVPCR sangre y MO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leishmaniosis visceralPCR en MO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leishmaniosis visceralPCR en MO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valganciclovir&#44;dexametasonaetop&#243;sido&#44;flebogamma&#44; fibrin&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ABL&#44;dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ABL&#44;dexametasona&#44; ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fallecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primer autor y a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&#44;centros&#44;a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de infecciones&#47;total SHF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leish&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VEB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patolog&#237;a de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FallecidosFactores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bode et al&#46;&#44; 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Europa &#40;EBMT&#41;SHF en IDP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>Multic&#233;ntrico y revisi&#243;n literatura anterior a 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#47;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia cepacia</span> 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IDP todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hern&#225;ndez-Jim&#233;nez et al&#46;&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espa&#241;a&#44; SHFUn centro2010-2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#47;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SLP 7Otra neoplasia 1Autoinmune 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;17&#37;&#41;Neoplasias 6&#47;8 67&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brito-Zer&#243;n et al&#46;&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n literatura SHF&#44; en tratados con biol&#243;gicos1996-2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#47;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TBC 5Histoplasmosis 3<span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> 2<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> 1Brucelosis 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autoinmune 24SLP 6Anti-TNF 19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;20&#37;&#41;TBC 60&#37;&#62; 65 a&#241;os 62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lerolle et al&#46;&#44; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Francia&#44; SHFTres centros2006-2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TBC 10Pi&#243;genas 7Toxoplasmosis 4MNT 3Malaria 3HHV-8 2VHS 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VIH 19Otra inmunodepresi&#243;n 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;32&#37;&#41;Todos inmunodeprimidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2019.04.008

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