Artículo especial
La congestión residual y la intuición clínica en la insuficiencia cardiaca descompensada
Residual congestion and clinical intuition in decompensated heart failure
J.I. Pérez Calvoa,b,c,
, J. Rubio Graciaa,c, C. Josa Laordena,c, J.L. Morales Rulld,e
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
b Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
c Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
e Instituto de Investigación Biomédica Dr. Pifarré, Lleida, España
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Es llamativo que la congestión vuelva al primer plano de la actualidad y suscite tanto interés clínico como científico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos congestivos constitutivos del síndrome de la IC fueron reconocidos y descritos por Hipócrates, ya en la Grecia antigua, en el siglo V (a.C.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es indudable que la fisiopatología en la que se basaba la medicina hipocrática no era la actual. Se explicaban por un desequilibrio entre los diferentes humores. Pero, objetivamente hablando, aquella fisiopatología ¿era errónea? O, por ser más precisos, ¿era más errónea que la que hoy conocemos? Es probable que el retorno de la congestión al centro del interés en la comunidad médica refleje la insuficiente comprensión de sus mecanismos fisiopatológicos y sus consecuencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etimológicamente el término congestión deriva del latín <span class="elsevierStyleItalic">(con-gestus-tio)</span>, el cual significa acumulación excesiva de un fluido en alguna parte del cuerpo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que ingresan en nuestros servicios por descompensación de IC muestran especialmente síntomas y signos de congestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (disnea, ortopnea, edemas, hepatomegalia, distensión yugular, etc.). La clínica congestiva en la IC se produce por la retención extracelular de fluidos como resultado del incremento de la presión de llenado ventricular. Las manifestaciones congestivas, junto con las derivadas de la hipoperfusión, definen el síndrome de la IC descompensada y permiten clasificarla rápidamente en grupos que requieren medidas terapéuticas diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta clasificación, antigua y basada en elementos clínicos, se recoge en las últimas Guías de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, muestra de su importancia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de síntomas y signos congestivos tiene limitaciones. Por una parte, la propedéutica requiere entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y las técnicas de adquisición pueden ser múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, lo que implica un cierto grado de variabilidad en la propia adquisición de los datos. Además, la semiología clínica es poco específica, como tantos otros métodos diagnósticos, con un alto valor predictivo negativo, pero no positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4,9,10</span></a>. Además de métodos clínicos, el grado de congestión puede estimarse mediante el uso de ecografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque todavía especulativo, es probable que la congestión sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, o la del territorio esplácnico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, desencadenando mecanismos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> jueguen un papel crucial en la fisiopatología de las descompensaciones cardiacas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De lo que no hay duda es de que los signos y síntomas congestivos son el heraldo de las descompensaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. De hecho, es la lucha contra la congestión lo que centra el tratamiento al inicio del ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4,16</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persistencia de signos congestivos al alta se asocia con mayor riesgo de rehospitalización por IC y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17-20</span></a>, por lo que una descongestión completa podría ser el objetivo terapéutico primario en las descompensaciones. A la luz de estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, alcanzar un grado de descongestión que consiga el alivio sintomático y permita el alta puede no ser suficiente. Entre la descongestión que alivia los síntomas y la que mejora el pronóstico, hay diferencias sustanciales. Al grado de congestión que permanece después del tratamiento inicial, de modo sutil, poco relevante desde el punto de vista semiológico, pero con incidencia negativa en la mortalidad, es a lo que podemos llamar «congestión residual».</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante un sistema sencillo de puntuación <span class="elsevierStyleItalic">(score)</span>, basado en la presencia de disnea, ortopnea, astenia, crepitantes, edemas e ingurgitación yugular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), Ambrosy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> demostró en una cohorte de 2.061 pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (ICFEr) que, a mayor <span class="elsevierStyleItalic">score</span> al alta, mayor mortalidad y más reingresos por IC durante el seguimiento. En un estudio posterior, Rubio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, empleando un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> simplificado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), que incluía solamente el grado de ortopnea, ingurgitación yugular y edemas, demostraron en una cohorte de 1.572 pacientes con ICFEr que la congestión residual, clínicamente no aparente, es muy frecuente al alta y confirmaron su mal pronóstico. En este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, tan solo el 23% de los pacientes no mostraban signos de congestión al alta, mientras que en el 48 y 29% estaban presentes en grado leve, o significativo, lo que se asociaba con un incremento de las rehospitalizaciones y la mortalidad, respectivamente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que el reto para el futuro inmediato es detectar y combatir la congestión residual, la que se resiste a la acción de la terapia diurética intensiva inmediatamente tras el ingreso. Para hacerlo de modo eficaz y seguro, primero hay que reconocerla. Probablemente, los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> clínicos pueden complementarse con la respuesta diurética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, parámetros bioquímicos como el hematocrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, las variaciones en la concentración de péptido natriurético (PN)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>, o el antígeno carbohidrato 125 (CA125)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Además, tendremos que analizar la utilidad y el rendimiento de procedimientos ecográficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a> y otros métodos no invasivos, como la bioimpedanciometría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la congestión en la toma de decisiones de cara al alta y la percepción de la congestión residual, una situación emergente, en la práctica diaria son cuestiones sobre las que no existe mucha evidencia. Para profundizar en ambos aspectos, elaboramos una encuesta anónima con 13 preguntas, distribuidas por correo electrónico a los miembros del Grupo de Insuficiencia Cardiaca (GIC) de la SEMI, abierta del 22 de agosto al 23 de septiembre de 2018. La encuesta se orientó al modo de evaluar la congestión y la importancia que los participantes le asignan en dos momentos clave de la evolución. En la finalización del tratamiento diurético intensivo, es decir, cuando se consideran superados los síntomas congestivos que motivaron el ingreso. Y en la decisión de proceder al alta, es decir, cuando consideran que ya no existe congestión, o esta puede tratarse con seguridad ambulatoriamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0015">material suplementario</a>).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondieron 253 especialistas, la mayoría de medicina interna (247), y sus respuestas pueden consultarse en el blog del GIC (<a href="http://cardioclinico.com/">http://cardioclinico.com/</a>) y en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0015">material suplementario</a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el reconocimiento y estimación de la congestión, utilizamos síntomas y signos (disnea, ortopnea, ingurgitación yugular y edemas; más de un 50% cada uno), las concentraciones de PN (43%), la ultrasonografía de la vena cava inferior (45%), la pulmonar (43%) y el CA125 (16%).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la respuesta precoz de la congestión, aquella que permite desescalar el tratamiento diurético, pasando de la vía i.v. a la oral, respondieron 247 personas. La mayoría recurre de nuevo a la semiología (mejoría de disnea [80%], reducción de edemas [78%] o peso [63%]) y la estabilidad de la dosis de diurético oral (62%). Un 86% de los participantes estima la eficacia diurética, aunque la forma de medirla es muy variada y recae en la disminución de los signos y síntomas de congestión en el 86%, las concentraciones de PN (24%) o en la ecografía seriada pulmonar (8%) o de la vena cava inferior (5%).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se preguntó abiertamente si el término «congestión residual» sugería algo y, en caso afirmativo, cómo se interpretaba. De las 247 respuestas, 185 (75%) manifestaron conocer tal situación clínica, y su percepción, aunque variable, se ajusta de modo razonable a lo que clínicamente se podría esperar (las respuestas individualizadas pueden consultarse en el blog).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta se guía mayoritariamente por la reducción de los edemas (72%), la mejora de la clase funcional (63%) y la dosis de diurético oral estable (62%), de nuevo mediante criterios eminentemente clínicos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta llamativo que la mayor parte de las decisiones sobre la evaluación, seguimiento y tratamiento de la congestión en las descompensaciones de la IC se basen en la percepción clínica, es decir, en elementos semiológicos. Esto es al mismo tiempo lógico si tenemos en cuenta que no existen herramientas cuantitativas para su correcta medida y que la consciencia de la importancia que tiene la congestión que persiste larvada a pesar del tratamiento es muy reciente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe llamarse la atención, no obstante, sobre el empleo de métodos complementarios como los PN y la ultrasonografía pulmonar para evaluar la evolución de la congestión. Aunque ambos han demostrado una indiscutible utilidad en el diagnóstico de la IC, especialmente durante las descompensaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>, no existe suficiente evidencia de su fiabilidad para el uso seriado, por ejemplo diario, para estimar la congestión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>, y por tanto sus resultados deben interpretarse con prudencia para la toma de decisiones.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo tiene limitaciones metodológicas. En primer lugar, se trata de una encuesta diseñada «ad hoc» y, en segundo lugar, el número de respuestas, aunque significativo, supone aproximadamente algo menos de la mitad de los receptores de la misma. No obstante, su propósito era indagar en la percepción subjetiva de los internistas habituados a tratar pacientes descompensados por IC, en un aspecto —la congestión residual— muy poco estudiado y del que por tanto se carece de evidencia firme. Los resultados de la encuesta muestran que la intuición clínica, algo que alcanzaría a duras penas una fuerza de recomendación «C» en el entorno de la medicina basada en la evidencia, es una poderosa herramienta en la práctica diaria; capaz de detectar un problema real, para el que todavía no hay respuestas y, de modo consensuado, afrontarlo razonablemente.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tarea a partir de ahora es determinar el umbral preciso —aquel que añada una información de relevancia pronóstica en la práctica clínica— de la congestión residual. Un umbral a situar entre la detección por métodos clínicos, accesibles, pero poco sensibles, y el cateterismo cardiaco, sensible pero invasivo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tarea nuestra y debemos afrontarla de modo cooperativo sin demora. Intuición y posibilidades no son ajenas al grupo de IC.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de interés relativos al artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1225392" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1139194" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1225393" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1139193" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "xack419337" "titulo" => "Agradecimientos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-01-03" "fechaAceptado" => "2019-02-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1139194" "palabras" => array:4 [ 0 => "Insuficiencia cardiaca" 1 => "Congestión" 2 => "Congestión residual" 3 => "Terapia diurética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1139193" "palabras" => array:4 [ 0 => "Heart failure" 1 => "Congestion" 2 => "Residual congestion" 3 => "Diuretic therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los síntomas congestivos son la clave para reconocer las descompensaciones de la insuficiencia cardiaca. Su tratamiento se basa en la reducción de la congestión hasta alcanzar una situación clínica que permita el alta del paciente para continuar el tratamiento ambulatoriamente. Lo importante, no obstante, no es el grado de congestión al ingreso, sino la que persiste después de un tratamiento diurético enérgico. A la persistencia de signos congestivos después de un tratamiento aparentemente correcto y eficaz, se le ha denominado «congestión residual» y se asocia con mal pronóstico. Las herramientas para su estimación son todavía rudimentarias, por lo que deben desarrollarse métodos que permitan una valoración más precisa.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Congestive symptoms are the key to recognising decompensated heart failure, whose treatment is based on reducing the congestion until a clinical situation has been reached that allows the patient to be discharged to continue outpatient treatment. The important aspect is not the degree of congestion at admission but rather the congestion that persists after energetic diuretic therapy. The persistence of congestive signs following an apparently correct and effective therapy has been called residual congestion and is associated with a poor prognosis. The tools for determining this condition are still rudimentary. Methods therefore need to be developed that enable a more accurate assessment.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0015" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Métodos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13-94% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colapso inspiratorio de la vena cava inferior (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velocidad de la onda E ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ratio E/e’<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líneas B difusas en la ecografía pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2092824.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Evaluación de la presencia y grado de distensión yugular, hepatomegalia, edemas, disnea y crepitantes.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Fuente: Mullens et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rendimiento de las diferentes técnicas de estimación de la congestión</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> de Ambrosy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos/síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortopnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Astenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ingurgitación yugular (cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crepitantes pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En bases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema extremidades inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2092822.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> de Rubio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortopnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una almohada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos almohadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 grados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edemas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maracdos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ingurgitación yugular (cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2092823.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación de la congestión mediante <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> clínicos</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 337899 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The “modern” view of heart failure. 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| 2020 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Octubre | 165 | 0 | 165 |
| 2020 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Junio | 2 | 4 | 6 |
| 2020 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Febrero | 7 | 2 | 9 |
| 2020 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Diciembre | 5 | 6 | 11 |
| 2019 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Octubre | 8 | 10 | 18 |
| 2019 Septiembre | 121 | 19 | 140 |
| 2019 Agosto | 28 | 27 | 55 |
| 2019 Mayo | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Abril | 2 | 4 | 6 |
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