Correspondencia
Razones por las que considerar a las dosis bajas de metimazol como la mejor opción para tratar a los pacientes con hipertiroidismo de Graves recurrente
Reasons to consider low-dose of methimazole as the best option to treat patients with recurrent Graves’ hyperthyroidism
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El HG no tratado se asocia con un aumento de la mortalidad y morbilidad, por lo que es crítico el tratamiento oportuno del HG.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terapéuticas para los pacientes con HG incluyen a: los fármacos antitiroideos (FAT) como el metimazol (MMI), el carbimazol (CBZ) y el propiltiouracilo (PTU), que tienen por finalidad recuperar el eutiroidismo mientras se resuelve el proceso autoinmune; la terapia con yodo radioactivo (RAI) y la tiroidectomía total (TT), que tienen por objetivo inducir un hipotiroidismo permanente al que le sigue el reemplazo de la hormona tiroidea. Aunque cada uno de ellos se han demostrado eficaces, también tienen algunos inconvenientes. En la actualidad, la primera opción para tratar los casos de HG de nuevo diagnóstico son los FAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, no existe un consenso sobre el tratamiento óptimo de los pacientes con HG recurrente. En la discusión médico-paciente sobre la mejor opción terapéutica se deberían considerar, como recomiendan los principales protocolos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, los siguientes aspectos:</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El curso natural del HG:</span> como sucede en otras enfermedades autoinmunes, la actividad del HG puede oscilar a lo largo del curso de la enfermedad, pudiendo entrar los pacientes en una fase de remisión sin recibir ningún tipo de tratamiento específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">HG que se trasforma en tiroiditis de Hashimoto:</span> aunque inicialmente la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto fueron consideradas 2 procesos diferentes, en la actualidad se las contempla como diferentes manifestaciones de la misma enfermedad. Es bien sabido que el curso natural del HG puede resultar en un hipotiroidismo en el 10-20% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Remisión a largo plazo de la HG inducida por tionamidas:</span> las evidencias existentes sobre este hecho demuestran que el tratamiento con FAT suelen acompañarse de una remisión de la HG más allá de la historia natural de la enfermedad. En cuanto al mecanismo subyacente no se tiene claro si dicha remisión se debe tanto al efecto inmunomodulador de los FAT o si se asocia al eutirodismo inducido por estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo que predicen una recaída del HG tras la interrupción del tratamiento con FAT:</span> los factores que se asocian con un mayor riesgo de recaída tras la retirada de los FAT son los siguientes: edad juvenil, sexo masculino, tabaquismo, bocio grande, bioquímica de HG grave, altos niveles de inmunoglobulinas estimulantes del receptor de la TSH, y más recientemente, algunos marcadores genéticos. Sin embargo, ninguno de estos parámetros ha demostrado ser útil para determinar el pronóstico individual de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La respuesta de los pacientes con HG recurrente a otros ciclos de FAT:</span> por lo general, los médicos creen que los pacientes con HG recurrente no suelen responder eficazmente a nuevos ciclos de fármacos antitiroideos, lo que les lleva a elegir la RAI para estos casos. Sin embargo, estudios previos y recientes demuestran que un segundo ciclo de FAT en pacientes con HG recurrente conducen a un remisión a largo plazo satisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El objetivo de las terapias RAI y TT:</span> es la reducción de la masa funcional del tejido tiroideo, con el consiguiente hipotiroidismo atireótico (HA) cuyo manejo es complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se debe monitorizar la función tiroidea tras la ablación y tratar el HA de por vida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Las 3 opciones terapéuticas se asocian con problemas y complicaciones:</span> el principal problema del tratamiento con FAT son las recaídas, presentándose en aproximadamente el 50% de los pacientes cuando interrumpen la medicación. Como el objetivo de la RAI y de la TT es que el paciente desarrolle un hipotiroidismo, no podemos considerar al hipotiroidismo atireótico como una complicación. El principal problema de la terapia RAI está relacionado con la evolución de la orbitopatía de Graves, especialmente en los pacientes fumadores y en aquellos con enfermedad ocular activa. La eficacia y seguridad de la TT es muy dependiente de la habilidad y experiencia del cirujano. La RAI se relaciona con aumentos en la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los factores clínicos a favor de la TT son el bocio grande con síntomas compresivos, los nódulos tiroideos concurrentes sospechosos de malignidad y un empeoramiento de la orbitopatía. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resumen las complicaciones asociadas a cada tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los estudios a largo plazo demuestran las ventajas del tratamiento del HG con MMI frente a la terapia RAI</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>: una revisión sistemática y un metaanálisis reciente confirman que el tratamiento con FAT a largo plazo (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 meses de tratamiento) es eficiente y seguro, principalmente en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En otro estudio se comparó la eficacia y la seguridad a largo plazo del tratamiento con MMI a dosis bajas (dosis inicial de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y dosis de mantenimiento de 2,5-7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) frente a la terapia RAI en pacientes con recaída del HG. En dicho artículo los autores observaron que en el grupo bajas-dosis de MMI la frecuencia del estado de eutiroidismo era superior al del grupo RAI. En cambio, el porcentaje de hipotiroidismo manifiesto y subclínico era más elevado en el grupo RAI. Tal y como se había observado previamente, la terapia RAI se asoció a una no-mejoría o agravamiento de la orbitopatía de Graves. Ninguno de los pacientes del grupo MMI desarrolló efectos secundarios relevantes. El tratamiento RAI también se asoció a un aumento del peso corporal, en especial transcurridos 24 meses de seguimiento. Esto es debido, probablemente, a que en este grupo el número de sujetos con hipotiroidismo subclínico y manifiesto es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, a la vista de las consideraciones arriba mencionadas, el metamizol en dosis bajas prolongadas es la mejor opción para el tratamiento en la práctica habitual de los pacientes con HG recurrente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2214 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 600068 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas e inconvenientes de las 3 modalidades terapéuticas para el tratamiento de los pacientes con HG recurrente.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MMI: metimazol; RAI: yodo radioactivo ; TT: tiroidectomía total.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antithyroid drugs-The most common treatment for Graves’ disease in the United States: A Nationwide population-based study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.P. 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