¿Son éticos los objetivos de gestión para los médicos de nuestros hospitales?

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La gestión sanitaria se encarga de conseguir que las instituciones consigan oportunamente estos objetivos de equidad y eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>. Para calibrar cómo es la gestión de una organización se utilizan, entre otros parámetros, los indicadores de gestión, que expresan cuantitativamente el comportamiento del centro sanitario. Algunos de los indicadores de gestión hospitalaria aceptados universalmente son la ocupación hospitalaria, el índice de rotación de camas, la estancia media, el número de altas hospitalarias, la tasa de reingresos y la productividad de la consulta externa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">5-9</a>.Sin embargo, quienes finalmente proporcionan la atención sanitaria y, por tanto, gestionan los recursos, son los facultativos. Para optimizar la gestión, las instituciones marcan unos objetivos operativos, diferentes de los estratégicos generales de la organización. Los objetivos operativos señalan a los profesionales una serie de metas específicas de gestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a>, de manera que esta se mejore (su eficiencia y equidad) sin menoscabo de la calidad sistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">11,12</a>. A cambio de su consecución, los médicos obtienen un incentivo, generalmente económico. La mayoría de los objetivos operativos incluyen indicadores de gestión hospitalaria clásicos (estancia media, tiempo de espera en consultas) e indicadores directos de gasto tanto farmacéutico como por otros conceptos. Otros objetivos valoran funciones investigadoras y docentes de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>.En el modelo habitual de gestión de los hospitales españoles, la Dirección-Gerencia realiza anualmente una propuesta a cada servicio o unidad de los objetivos operativos. El jefe o responsable clínico del servicio, previo consenso con los médicos de la plantilla, transmite las alegaciones pertinentes a la Dirección, que puede o no aceptarlas. En cualquier caso, para que los clínicos puedan recibir la compensación por alcanzar los objetivos, deben ser firmados (y por tanto aceptados) previamente por todos los miembros del servicio. Se trata, por tanto, de un modelo de planificación de objetivos vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a>.Marcar objetivos a los clínicos es positivo, porque trabajar con incentivos mejora al profesional y, por ende, al sistema sanitario. Sin embargo, los objetivos operativos de gestión, tal y como están diseñados habitualmente, ponen sobre la mesa importantes conflictos de valor. Por ejemplo, tienden a ofrecerse objetivos con un criterio meramente economicista: priorizan la gestión sobre la calidad asistencial o presionan al clínico a través de su firma colectiva. Estos conflictos éticos hasta el momento han sido poco estudiados. Este artículo analiza qué cuestiones éticas plantean los objetivos operativos de gestión marcados a los médicos que trabajan en los hospitales españoles.Bioética y ética de las organizaciones sanitariasEl médico ha tenido desde siempre la necesidad de justificar éticamente su actuación profesional, a nivel personal, ante los pacientes y el resto de los profesionales. La ética médica tradicional consideraba que la obligación moral del médico consistía en la búsqueda del máximo beneficio para el paciente, y cualquier otro propósito era calificado como inmoral. Esta perspectiva ha chocado durante décadas con cualquier cuestión relacionada con la gestión económica de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>, porque los médicos entendían que los objetivos de gestión podían interferir con el fin primordial de su profesión: dar el mejor cuidado a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">15,16</a>. Poco a poco los profesionales de la salud, especialmente los médicos, han ido reconociendo la importancia de combinar la gestión económica con el cuidado de los enfermos, de manera que han aceptado que se establezcan objetivos y que se puedan medir sus resultados, con la finalidad de gestionar mejor los recursos, sin que por ello se tenga que descuidar la atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">17</a>.La bioética surge en los años 70 como actualización de la ética médica tradicional. La bioética se puede definir como la rama de la ética que se encarga de promover decisiones clínicas racionales y óptimas, teniendo en cuenta tanto los hechos clínicos como las preferencias y valores de todos los implicados en ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">18,19</a>. Para que las decisiones sean racionales y óptimas, es importante incorporar todos los valores y principios involucrados, no solo la clásica búsqueda del beneficio para el paciente. Se tienen que sumar también, por ejemplo, el respeto a la libertad de las partes implicadas y la justa distribución de los recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">20</a>. De esta manera, se obtiene una perspectiva de los problemas más global y ajustada a la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">21</a>.Por último, las organizaciones también tienen una ética, unos valores que guían sus prioridades y que son expuestos a través de sus objetivos estratégicos. Aunque las instituciones sanitarias deben realizar una gestión eficiente, no pueden olvidar los valores sobre los que se cimenta su sentido último: la atención óptima de los enfermos, que tiene que modular todas las decisiones de gestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a>. Gestionar bajo la perspectiva de los valores permite trazar objetivos de gestión éticos como, por ejemplo, asegurar un acceso equitativo o contener responsablemente el gasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">21</a>.Ética de los objetivos de gestión¿Qué se debería incentivar y qué se incentiva realmente?A los médicos se les incentiva por alcanzar resultados cuantitativos, basados en cifras y porcentajes sobre los indicadores de gestión asistencial: recetar un determinado porcentaje de antirretrovirales, obtener una estancia media inferior, etc. El sistema actual de incentivos tiene el peligro de primar la cantidad sobre la calidad. Con el propósito de reducir el gasto, se recompensa, por ejemplo, «asistir a más pacientes en menos tiempo», medido a través de indicadores como el índice de rotación de camas, el número de primeras consultas y sucesivas o el tiempo de atención en consulta externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">22</a>. Se trata, por tanto, de una gestión con una perspectiva predominantemente economicista.Si hay algo que se puede afirmar con rotundidad, es que no se puede incentivar una actividad que vaya en contra de la buena práctica médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">23,24</a>, por lo que se debe tener cuidado tanto al diseñar los objetivos como al firmarlos. Si para cumplir los objetivos incurrimos en una mala práctica, estamos yendo en contra de lo que persigue nuestra profesión y los responsables de ello somos nosotros, no los gestores del centro. No podemos dar altas precoces de planta de hospitalización injustificadas, dejar de pautar fármacos indicados y recomendados para una indicación específica o valorar de forma rápida a los pacientes en las consultas por el mero hecho de tener que cumplir los objetivos pactados. Unos objetivos éticos incentivan la buena práctica, sin olvidar que la gestión de los recursos debe ser eficiente. Por ejemplo, si 2antibióticos son similares en su efecto, lo ético sería pautar el más barato. Pero si el más caro es superior para tratar la infección, debemos dar prioridad a la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">25</a>.Por tanto, debemos procurar que se incentiven las buenas actividades y prácticas clínicas. Esto, además de ético, es eficiente, porque si tratamos correctamente a los enfermos precisaremos menos visitas en consultas, habrá menos reingresos o la estancia media será menor. Pero no se puede invertir el proceso: incentivar exclusivamente con indicadores cuantitativos (como la estancia media) y confiar en la buena voluntad del profesional para que trate de forma adecuada a los enfermos. Si se incentivan las buenas prácticas clínicas, se beneficiará el médico y, simultáneamente, el paciente. Para ello se tienen que buscar los indicadores que existan al respecto, que pueden ser cuantitativos o no.¿Cómo tendrían que diseñarse los objetivos y cómo se diseñan?Habitualmente, la Dirección-Gerencia realiza una propuesta a cada servicio con los objetivos anuales. Dichos objetivos son transmitidos a los clínicos a través del jefe de servicio. Se trata, por tanto, de un sistema jerarquizado, en el que apenas hay participación y en el que los clínicos carecen de capacidad decisoria.La Dirección-Gerencia de los centros debería trabajar conjuntamente y de forma directa con los médicos asistenciales en la elaboración de los objetivos de gestión. En la gestión sanitaria moderna se postula reemplazar la estructura piramidal por otra más horizontal, en la que participen todos los profesionales de la salud que trabajan en la organización, fomentándose así el capital humano de la institución. Por ello, los objetivos deben ser discutidos y consensuados entre la Dirección-Gerencia del hospital, los directivos intermedios (jefes de servicio, sección o responsables de unidad) y los médicos de la plantilla.Otra cuestión importante respecto a la forma de diseñar lo objetivos es a quién van dirigidos. Si los objetivos se diseñan para un servicio o unidad en su conjunto, es una forma de presionar indirectamente a cada médico individual, pues si uno de ellos no cumple los objetivos, todo el servicio o unidad se ven perjudicados. Por otro lado, unos objetivos únicamente individuales tampoco son adecuados, porque gran parte de la actividad clínica es colectiva; sin olvidar que la presión para el médico, si cabe, sería aún mayor si los objetivos son exclusivamente individuales. Por todo ello, los objetivos deben ser mixtos: tiene que haber una parte colectiva (para aquellas actividades que dependen del grupo) y otra individual, basada en la tarea específica de cada médico. Si no es así, además de resultar poco eficientes, los objetivos pierden valor moral.Si se otorga a los clínicos un papel protagonista en el diseño de los objetivos, se consigue un triple resultado: se les implica más en la gestión, mejora la asistencia sanitaria (los clínicos son los que mejor conocen las necesidades de atención) y se optimiza la eficiencia. Todo ello repercute positivamente en la organización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a>.¿Qué objetivos son realmente importantes para mejorar la práctica clínica?Los objetivos muchas veces se centran en actividades desfasadas respecto a la realidad del sistema sanitario actual. Por ello, es importante que sean acordes con los aspectos nucleares de nuestro sistema sanitario. A continuación, se exponen algunos ejemplos sobre cómo se podrían actualizar los objetivos de gestión en el sistema sanitario vigente.En la actualidad, los objetivos que se firman en los hospitales españoles se centran casi exclusivamente en los indicadores de gestión clásicos de hospitalización, relacionados con la atención a pacientes agudos. Sin embargo, la atención a los pacientes crónicos consume el 80% del gasto sanitario de nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>. El esquema general de atención a los pacientes en los hospitales españoles está anclado en el pasado, centrado en exceso en la atención de trastornos agudos. Es fundamental reorientar ciertos objetivos hacia el cuidado de los enfermos crónicos, pluripatológicos y de alta complejidad. Aplicar en estos pacientes los objetivos de gestión hospitalarios clásicos como, por ejemplo, la estancia media, no resulta adecuado. Un objetivo para este tipo de enfermos sería, por ejemplo, el diseño de mapas de continuidad asistencial orientados a evitar ingresos hospitalarios y mejorar la interacción entre la Atención Primaria (AP) y la Atención Especializada (AE).La continuidad asistencial de cuidados y servicios sanitarios incluye la coordinación entre AP y AE. La falta de comunicación y coordinación entre AP y AE produce, entre otros problemas, congestión de pacientes en los hospitales, algo que repercute negativamente en el conjunto del sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Un objetivo deseable de continuidad asistencial sería la creación de equipos multidisciplinares, con médicos especialistas y de AP, enfermería, fisioterapeutas y trabajadores sociales, que planifiquen una atención coordinada. El trabajo en equipo con profesionales de distintos niveles asistenciales es esencial para una correcta atención de los pacientes crónicos pluripatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">28</a>. Mediante la coordinación de estos equipos, se pueden llevar a cabo medidas como el tratamiento precoz de las agudizaciones y planes preventivos personalizados para este tipo de pacientes. De esta manera, al evitar ingresos, disminuyen también los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">29</a>. En esta misma línea se pueden plantear objetivos destinados a potenciar el desarrollo y la evaluación de Unidades de Atención Domiciliaria y de Hospitalización a Domicilio. Estas pueden ser alternativas asistenciales eficaces y eficientes para garantizar una adecuada atención a pacientes que necesitan una asistencia sanitaria activa y compleja, pero al realizarla en el domicilio se evita la iatrogenia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a>. La telemedicina y la teleasistencia son también modalidades asistenciales que facilitan la interacción entre pacientes, familiares o cuidadores y los equipos de AP y AE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">31</a>. A través de los objetivos de gestión se puede potenciar la implantación y el buen funcionamiento de todos estos modelos de atención interdisciplinar.Otro aspecto clave son los objetivos de investigación y docencia. Por un lado, tienen escaso peso en el conjunto de los objetivos y, por otro lado, no se dota a los profesionales de tiempo ni de medios para su desarrollo. Como consecuencia, resulta muy complicado incorporar la docencia y la investigación al ámbito clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>, por lo que son tareas poco desarrolladas y muchas veces infravaloradas. Sin embargo, dichas tareas son esenciales en nuestra profesión y deben formar parte de nuestro desempeño. Por este motivo, es importante incluir objetivos de investigación y docencia individualizados (se debe marcar un itinerario específico para cada clínico) y, sobre todo, realistas. Esto tiene 2vertientes: el compromiso del profesional y el reconocimiento de los gestores. Algunos ejemplos de objetivos de investigación y docentes podrían ser elaborar y realizar proyectos de investigación clínica (especialmente en líneas de investigación que mejoren la calidad asistencial), participar en equipos de investigación o de asesoría metodológica de la investigación, realizar publicaciones científicas y comunicaciones a congresos, o participar en sesiones científicas y en la docencia pre- y posgrado. Si el profesional se compromete a cumplir los objetivos de investigación y docencia, la Dirección-Gerencia tiene que responder estableciendo una dedicación horaria específica para su cumplimiento. En países como Estados Unidos o Canadá se utilizan modelos como el denominado half day, que facilita al profesional medio día a la semana para llevar a cabo el plan preestablecido de actividades docentes o investigadoras. Los gestores deben aportar los medios necesarios a título individual para la consecución de estos objetivos específicos, o carece de sentido plantearlos.El cuidado del médico, en su sentido más amplio, laboral y personal, debería ser otro de los objetivos. No es posible alcanzar ningún objetivo si el médico está sobrecargado física o emocionalmente. En Estados Unidos están comenzando a cambiar los programas de «atención centrada en el paciente» por programas de «atención centrada en el paciente y en el profesional». Esto tiene mucha lógica porque, aunque el paciente es quien da sentido sistema, es el profesional el que le presta directamente la atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a>.Marckmann y Maschmann señalan que los valores éticos centrales en la atención hospitalaria tienen que integrarse en los planes de la gestión hospitalaria y, por tanto, también en los objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a>. Abogan por la realización de encuestas repetidas al personal del hospital para asegurar la «calidad interna» de los centros. Si se incorporan valores y mejora la calidad interna, simultáneamente mejorará la salud física y psíquica de los profesionales, se consiguen mejores resultados en satisfacción y, por último, también en calidad externa. Según Marckmann y Maschmann, un mayor uso de la ética en la gestión de los hospitales podría servir, además, para mejorar la economía de las instituciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a>.Conclusión: la excelencia, punto de encuentro entre la ética médica y la gestión sanitariaEn el presente artículo hemos analizado qué cuestiones éticas plantean los objetivos operativos de gestión marcados a los médicos que trabajan en los hospitales españoles. Estas son las siguientes: 1) el sistema actual de incentivos prima la cantidad sobre la calidad, lo que supone una perspectiva de gestión predominantemente economicista; 2) se trata de un sistema jerarquizado, en el que apenas hay participación y en el que los clínicos carecen de capacidad decisoria. Por otro lado, con el diseño grupal de objetivos, se corre el riesgo de presionar inadecuadamente al clínico y 3) los objetivos se centran en actividades desfasadas respecto a la realidad del sistema sanitario actual, por lo que deben ser actualizados pensando, por ejemplo, en la cronicidad y en la continuidad asistencial.Al analizar estas cuestiones, realizamos una propuesta de elaboración de objetivos de gestión basada en la priorización de la calidad asistencial, lo que finalmente repercutiría en una gestión eficiente (una gestión ética es también económica); en una elaboración de objetivos participativa y mixta, con objetivos colectivos e individuales y con nuevos objetivos acordes con la realidad del actual sistema sanitario. No es complicado poner en práctica esta propuesta, ya que la meta final de los clínicos y de las gerencias coincide: dar la mejor asistencia sanitaria posible; es decir, ser excelentes.La meta de las instituciones sanitarias no es el ahorro, sino dar una asistencia óptima a los enfermos, considerando para ello la máxima efectividad y eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">35</a>. Los clínicos, por su parte, deben asumir de forma responsable su función de gestores de recursos como parte de su tarea asistencial. Los objetivos de gestión no pueden lograrse sin su implicación, ya que los médicos asistenciales son responsables directos de las 3/4 partes del gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">36</a>. Esto supone un enorme compromiso, ya que la ética médica marca que debemos proporcionar la mejor atención al paciente en cada momento, pero también tenemos la obligación de ser eficientes. Malgastar los medios técnicos disponibles es un atentado contra la ética médica. Una mala gestión de los recursos puede llevar a que algunos enfermos no reciban los tratamientos que necesitan, porque los recursos no son infinitos. Ser buenos médicos supone implicarse también en los objetivos de gestión, para que sean a su vez eficientes y éticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>.Es necesaria la creación de líneas de trabajo en bioética y gestión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">37,38</a>. En Estados Unidos y otros países de nuestro entorno es habitual encontrar consultores clínicos en bioética con formación en gestión que pueden ayudar a resolver los problemas descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">39-41</a>. Sin embargo, en España existe una escasez de profesionales formados a la vez en clínica, gestión y bioética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">42,43</a>. No debe olvidarse, además, que existen muy pocos trabajos de investigación sobre ética y gestión sanitaria, por lo que entendemos que esta área es de interés emergente, tanto para los clínicos como para los gestores.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En el presente artículo se analiza qué cuestiones éticas plantean los objetivos operativos de gestión a los médicos que trabajan en hospitales españoles. Estas cuestiones son las siguientes: 1) en el sistema actual se prima la cantidad sobre la calidad, lo que supone una perspectiva de gestión predominantemente economicista; 2) se trata de un sistema jerarquizado, en el que apenas hay participación y en el que los clínicos carecen de capacidad decisoria y 3) los objetivos se centran en actividades desfasadas respecto a la realidad del sistema sanitario actual, por lo que deben ser actualizados considerando, por ejemplo, la cronicidad o la continuidad asistencial. Al analizar estas cuestiones, se realiza una propuesta de elaboración de los objetivos de gestión basada en 3 aspectos: priorizar la calidad asistencial (lo que finalmente repercute en una gestión eficiente), elaborar los objetivos de forma participativa y mixta (con objetivos colectivos e individuales) y diseñar nuevos objetivos acordes con la realidad del actual sistema sanitario. No es complicado poner en práctica esta propuesta, ya que la meta final de los clínicos y de la gerencia es la de proporcionar una asistencia sanitaria óptima." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Management objectives at times create significant value conflicts that have so far been seldom studied. This article analyses the ethical issues created by the operational objectives of management for physicians who work in Spanish hospitals. 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