Editorial
Enfermedad tromboembólica en cirugía ortopédica y traumatismos no quirúrgicos
Thromboembolic disease in orthopaedic surgery and non-surgical trauma
J. Ena
Departamento de Medicina Interna, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, España
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Sin embargo, las complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas se han reducido notablemente desde el año 2003 tras la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas y posiblemente menos trombogénicas. Dado que el uso de heparina de bajo peso molecular reduce el riesgo de trombosis venosa profunda en un 50-60% y de tromboembolismo pulmonar en un 66%, se estima que las tasas basales actuales de sufrir enfermedad tromboembólica entre los días 0 y 35 de la intervención son del 2,80% para trombosis venosa profunda y del 1,50% para tromboembolismo pulmonar. Con el uso perioperatorio de heparina de bajo peso molecular las tasas se reducen al 0,55% y al 1,25% para trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Respecto a las complicaciones hemorrágicas mayores se estima que para los pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular la tasa se sitúa en el 1,5%. Las guías de práctica clínica aconsejan el uso preferente de heparina de bajo peso molecular con respecto a otras alternativas como fondaparinux, apixaban, dabigatrán, rivaroxaban o dosis bajas de heparina no fraccionada (grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B: recomendación débil-evidencia de calidad moderada) o dosis ajustadas de fármacos antivitamina K o aspirina (grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C: recomendación débil-evidencia de baja o muy baja calidad). Se aconseja que la duración de la profilaxis se extienda hasta 35 días después de la cirugía, en vez de 10-14 días después de la cirugía (grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C: recomendación débil-evidencia de baja o muy baja calidad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de miembros inferiores que incluyen fracturas por debajo de la rodilla, rotura de tendones y lesiones de cartílago en la rodilla y el tobillo presentan un riesgo tromboembólico menos conocido que la cirugía mayor ortopédica. Se estima que el riesgo tromboembólico se incrementa con la proximidad de la lesión a la rodilla. Una revisión sistemática Cochrane que incluyó 1.500 pacientes que sufrieron inmovilización con yeso durante al menos una semana y que fueron aleatorizados a recibir heparina de bajo peso molecular o no tromboprofilaxis hasta que fue retirado el yeso, no mostró ventajas del uso de heparina de bajo peso molecular. La incidencia de embolia pulmonar fue un caso en 576 (0,17%) pacientes con profilaxis con heparina de bajo peso molecular y 2 casos en 585 (0,34%) pacientes en el grupo placebo (RR 0,34; IC95%: 0,09-1,28), con 2 hemorragias mayores en el grupo de heparina de bajo peso molecular frente a ninguna en el grupo de placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La recomendación de las guías de práctica clínica es no utilizar profilaxis en pacientes con lesiones aisladas de la pierna que requieren solo inmovilización (grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C: recomendación débil-evidencia de baja o muy baja calidad).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presentado por Gutiérrez-Guisado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> analiza el uso de profilaxis con heparina de bajo peso molecular en sujetos sometidos a cirugía ortopédica que han sufrido enfermedad tromboembólica y que pertenecen al Registro Informatizado de Enfermedad Tromboembólica (RIETE). En una amplia cohorte de pacientes sometidos a cirugía mayor ortopédica (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.388), cirugía no-mayor ortopédica (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.045) o traumatismo no quirúrgico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.136), el uso de profilaxis fue seguido en el 93, 71 y 32% de cada uno de los grupos, respectivamente. La duración media de la profilaxis osciló entre 17 y 21 días en el caso de cirugía ortopédica, mientras que en los casos de traumatismo no quirúrgico la duración media fue de 24 días. En todos casos la duración media de la profilaxis resultó inferior a los 35 días recomendados en las guías del American College of Chest Physicians<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Todos los pacientes estaban incluidos en el registro por haber desarrollado enfermedad tromboembólica, aproximadamente un 50% debido a embolia pulmonar. En el seguimiento a 90 días los pacientes con reparación de cadera tuvieron una mortalidad por cualquier causa (15%) significativamente mayor que los pacientes sometidos a artroplastia (3,2%), cirugía no-mayor ortopédica (1,9%) o traumatismo no quirúrgico (4%). Asimismo, el porcentaje de hemorragias mayores fue significativamente superior en los pacientes sometidos a reparación de cadera (4%) que a artroplastia (1,6%), cirugía no-mayor ortopédica (1,5%) o traumatismo no quirúrgico (1,4%). En el análisis multivariante los determinantes asociados de forma consistente y significativa con mortalidad fueron la reparación de cadera, edad superior a 80 años, presencia de insuficiencia cardiaca congestiva y diagnóstico de cáncer. Lo llamativo del estudio presentado por Guitérrez-Guisado et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> es que, en números absolutos, la mortalidad a 90 días fue significativamente importante (86 fallecimientos en un total de 201) en el grupo de menor riesgo teórico, como fue el de pacientes con traumatismo no quirúrgico. De hecho, un 36,6% (11 pacientes) de la mortalidad atribuible a embolia pulmonar sucedió en pacientes con traumatismos no quirúrgicos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las implicaciones del estudio son claras. Es posible que una fracción importante de morbilidad pudiera ser reducida al extender la duración y la indicación de la profilaxis con heparina de bajo peso molecular. En el grupo de pacientes que han sufrido traumatismos no quirúrgicos, habría que identificar a la población de riesgo con objeto de prevenir la enfermedad tromboembólica y reducir la mortalidad. Se han publicado tablas de evaluación del riesgo trombótico en pacientes con fracturas de pie y tobillo tratados ambulatoriamente-pacientes con traumatismos no quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> .Estas tablas incluyen entre otros riesgos: edad del paciente igual o superior a 60 años, uso de contraceptivos orales, presencia de venas varicosas, enfermedad activa cardiaca, pulmonar, intestinal o articular (cada una ellas con una asignación de 2 puntos), obesidad, historia previa de enfermedad tromboembólica, historia familiar de primer grado de enfermedad tromboembólica, embarazo o periodo inferior a 6 meses tras el parto, ingreso hospitalario en las 6 semanas previas, presencia de cáncer o tratamiento con tamoxifeno o raloxifeno, viaje durante más de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas (carretera, ferrocarril o avión) en las 4 semanas previas, o necesidad de viajar durante el periodo enyesado, rotura del tendón de Aquiles y enyesado que se extiende por encima de la rodilla (cada una ellas con una asignación de 3 puntos). Se considera que una puntuación igual o superior a 3 puntos es indicación de profilaxis con heparina de bajo peso molecular, salvo que existan contraindicaciones hemorrágicas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Y. Falck-Ytter" 1 => "C.W. Francis" 2 => "N.A. Johanson" 3 => "C. Curley" 4 => "O.E. Dahl" 5 => "S. 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