Editorial
Nonagenarios en Medicina Interna: otra epidemia del siglo XXI
Nonagenarians in Internal Medicine: Another 21st century epidemic
D. Chivite
, F. Formiga
Autor para correspondencia
Programa de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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Entonces era infrecuente atender a un paciente nonagenario ingresado y excepcional plantear, en los de más de 80 años, tratamientos complejos o invasivos, o el ingreso en unidades de críticos. En 2015 la cifra de nonagenarios en España ha crecido hasta los 450.000 (0,8% de la población total), lo cual supone un incremento cercano al 300%, porcentualmente muy superior al del resto de franjas de edad. Que un individuo alcance los 90 años ya no es, por lo tanto, excepcional. El aumento de la longevidad es consecuencia de los avances, en las últimas décadas, en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, que han reducido significativamente la morbimortalidad «precoz» relacionada con la enfermedad cardiovascular y las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, es éticamente aceptable aplicar en estos pacientes técnicas invasivas que mejoran la morbimortalidad con un riesgo asumible, como la angioplastia coronaria o el recambio valvular aórtico percutáneo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda, esta nueva situación sociosanitaria es un hecho positivo. Sin embargo, una vez alcanzada la novena década de vida, el riesgo de hospitalización y la tasa de mortalidad anual son elevados (entre el 15 y el 20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta mala evolución no depende solo de la presencia de una enfermedad aguda grave, sino de otros factores como la discapacidad y, sobre todo, la fragilidad, consecuencia del agotamiento de la reserva fisiológica por la carga de comorbilidad y los procesos fisiológicos de senescencia, que se agravan especialmente tras un ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Excepto en casos de enfermedades concretas, susceptibles de tratamiento específico, o agudizaciones leves controlables en unidades de corta estancia, estos pacientes suelen ingresar en servicios de geriatría o de medicina interna (MI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Según el Conjunto Mínimo de la Base de Datos (CMBD), durante la última década (2005-2015) se ha producido un incremento de las hospitalizaciones de nonagenarios en MI, cercano al 200%. Además, la progresión ha sido casi exponencial en los últimos años y muy superior a la observada en ancianos de menor edad. Por otra parte, alrededor de un 20% de los nonagenarios que precisan de hospitalización en MI fallece durante el ingreso, sin que la tasa se haya modificado apreciablemente a lo largo del periodo 2005-2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un artículo publicado en este mismo número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, Singer et al. analizan de forma retrospectiva la mortalidad intrahospitalaria en una cohorte de 421 pacientes nonagenarios, la mayoría no institucionalizados, ingresados por cualquier causa en un servicio de MI. La tasa de mortalidad observada del 22,8% confirma los datos comentados anteriormente. Las variables predictoras de fallecimiento fueron la hospitalización por insuficiencia respiratoria, la sepsis, la neumonía (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> entre 3,66 y 4,88) y, con un grado de asociación menor, la edad, la discapacidad y la comorbilidad (índice de Charlson) (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> entre 1,19 y 1,54). Una de las fortalezas y novedades del estudio es la incorporación de datos de la valoración geriátrica integral (VGI), ausentes en la mayoría de estudios similares. Lamentablemente se omitieron otras variables de la VGI (cognición, riesgo nutricional) y algunos acontecimientos adversos previos al ingreso (hospitalizaciones por causa quirúrgica), o desarrollados durante el mismo (<span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, infecciones nosocomiales, caídas, reacciones adversas a fármacos), que pueden incidir negativamente en la evolución clínica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los artículos que han estudiado los factores de riesgo de mortalidad intrahospitalaria en nonagenarios ingresados en MI son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,8–11</span></a>. Los predictores más importantes detectados han sido la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, algunos antecedentes patológicos y enfermedades agudas que motivan el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, parámetros analíticos anormales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, complicaciones intrahospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> pronóstico (NaURSE) basado en datos clínicos y de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octogenarios y nonagenarios de la comunidad se ha demostrado consistentemente el riesgo de mortalidad que confieren algunos elementos identificables a través de la VGI (comorbilidad, deterioro cognitivo, fragilidad, síndromes geriátricos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, así como la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sin embargo, la información disponible sobre la influencia de la VGI en la mortalidad intrahospitalaria de nonagenarios ingresados en MI es muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, existen otros predictores no evaluados cuya influencia en la mortalidad intrahospitalaria de nonagenarios podría ser significativa, como la experiencia y formación del equipo médico, las voluntades anticipadas del paciente, la opinión de la familia en torno al esfuerzo terapéutico y la disponibilidad de dispositivos de derivación sociosanitaria/paliativa.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta situación de incertidumbre, ¿cómo actuar adecuadamente? En primer lugar, evitando la hospitalización. Ello implica disponer de profesionales sanitarios con capacitación suficiente para proporcionar, en el ámbito ambulatorio, atención geriátrica integral, así como de dispositivos de atención especializada que permitan optimizar este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En segundo lugar, asegurando que los pacientes ingresados sean tratados por profesionales expertos, no tan solo en la atención de la enfermedad aguda sino de la comorbilidad característica del anciano, los síndromes geriátricos y las complicaciones asociadas al ingreso hospitalario de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Finalmente, nuevos estudios deben identificar con precisión a los pacientes de mal pronóstico, susceptibles de recibir atención paliativa en entornos diferentes al hospital de agudos. Las previsiones de futuro son que la población nonagenaria seguirá creciendo, en torno a un 400% en los próximos 30 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta nueva situación obliga no solo a los pacientes y a las familias, sino también a los profesionales y al sistema sanitario, a estar más preparados para ofrecer una atención ética y de calidad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Instituto Nacional de Estadística - Población residente por fecha, sexo y edad. [consultado 18 Ene 2018]. 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| 2023 Marzo | 4 | 9 | 13 |
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| 2020 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Enero | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 4 | 1 | 5 |
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