Correspondencia
Áreas de mejora en la tromboprofilaxis de pacientes médicos hospitalizados
Areas of improvement in thromboprophylaxis of hospitalized medical patients
M. Martín Asenjo
, J.M. Martín Guerra, I. Usategui Martín, L.A. Sánchez Muñoz
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
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A pesar de la efectividad de la tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, estudios recientes internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han demostrado que esta se omite con frecuencia, alcanzando solo al 25-36% de los pacientes médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la magnitud del problema y con el objetivo de conocer el grado de adecuación de la tromboprofilaxis en pacientes médicos hospitalizados en nuestro medio y las posibles áreas de mejora, realizamos un estudio observacional descriptivo utilizando como patrón oro las recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> (ACCP) de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron todos los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Valladolid durante 2 semanas, excluyendo a los que recibían anticoagulación crónica y a los ingresados por ETEV aguda. Se recogieron variables demográficas, motivo de ingreso, contraindicaciones para la anticoagulación, factores de riesgo de la ETEV y de hemorragia y tipo de tromboprofilaxis.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 191 pacientes ingresados, 112 cumplían criterios de inclusión y constituyeron la población de estudio. Su edad media era de 75,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,5 años, de los cuales 61 (46%) eran mujeres, y 48 (43%) tenían un filtrado glomerular inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min. El motivo de ingreso más frecuente fueron las enfermedades infecciosas en 44 pacientes (39,2%).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veintiséis pacientes (23%) presentaban alguna contraindicación para la anticoagulación (en el 94% de los casos eran relativas). Cien sujetos (89%) tenían factores de riesgo para la ETEV, de los cuales los más frecuentes fueron: infección aguda grave (43 casos, 42%), inmovilidad prolongada (40 casos, 35%), diabetes mellitus (32 casos, 28%), encamamiento superior a 4 días (26 casos, 23%), obesidad (19 casos, 17%) e insuficiencia cardiaca (16 casos, 14%).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sesenta y nueve pacientes (62%) presentaban riesgo alto de ETEV (según el <span class="elsevierStyleItalic">Padua Prediction Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>]) y 16 (14%) tenían riesgo hemorrágico elevado (puntuación mayor de 7 en la escala de riesgo hemorrágico desarrollada a partir del registro IMPROVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>]). Se instauró tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en 77 pacientes (69%); en ningún caso se emplearon medidas físicas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las recomendaciones de la ACCP de 2012, 62 pacientes (55%) recibieron una tromboprofilaxis adecuada, mientras que 32 (29%) se sobretrataron y 18 (16%) se infratrataron. De los pacientes sobretratados, 22 (69%) eran pacientes de bajo riesgo de ETEV tratados con HBPM, 7 (22%) eran pacientes de alto riesgo de ETEV con dosis de HBPM superiores a las indicadas, y 3 (9%) eran pacientes de alto riesgo de ETEV con riesgo hemorrágico elevado o contraindicación para la profilaxis farmacológica que recibieron HBPM. En cuanto a los pacientes infratratados, 10 (55%) eran de alto riesgo de ETEV sin contraindicación para la profilaxis, que no recibieron HBPM; mientras que 8 (44%) eran pacientes de alto riesgo de ETEV con riesgo hemorrágico elevado o contraindicación para la profilaxis farmacológica, a los que no se les instauraron medidas físicas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio evidencia áreas de mejora en la tromboprofilaxis practicada en nuestro medio, ya que su adecuación (55%) es menor que en otros estudios nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a> e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esto, en parte se justifica por la amplia definición de sobretratamiento que se utilizó en el estudio, y que supuso la primera causa de inadecuación (29% del total de pacientes incluidos en el estudio). Aunque la mayoría de los pacientes ingresados tuvieron un alto riesgo de ETEV (62%) y, por tanto, indicación de tromboprofilaxis, el resto no la precisaban. El empleo de escalas objetivas de valoración de riesgo de ETEV y hemorrágico ayudarían a mejorar la adecuación de la tromboprofilaxis, evitando la prescripción casi sistemática de HBPM al ingreso de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otras series, conviene destacar la escasa utilización de las medidas físicas de tromboprofilaxis. Aunque no hay evidencias sólidas acerca de su uso en pacientes médicos, son una buena alternativa en aquellos con alto riesgo de ETEV y contraindicación para la HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (9,8% de pacientes en nuestra serie).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia, en nuestro centro hemos desarrollado actividades de mejora, como la actualización del protocolo de tromboprofilaxis, el uso de escalas de riesgo de la ETEV y de hemorragia para adecuar la tromboprofilaxis al riesgo del paciente, su difusión en sesiones docentes con todos los profesionales del servicio y a través de guías de bolsillo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Sin embargo, estos métodos pasivos no son suficientemente efectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, por lo que se continuará el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> con los profesionales, el análisis de los registros de actividad y del seguimiento del protocolo (<span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> individual/grupal).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la adecuación de la tromboprofilaxis en los pacientes médicos hospitalizados es baja en nuestro medio. Hemos iniciado medidas de mejora (protocolos estandarizados) como un primer paso dentro de una estrategia más amplia de adecuación de la tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1875 "Ancho" => 3417 "Tamanyo" => 608850 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Guía de bolsillo difundida entre profesionales.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CNI: compresión neumática intermitente; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FG: filtrado glomerular; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; IMC: índice de masa corporal; INR: razón internacional normalizada <span class="elsevierStyleItalic">(International Normalized Ratio);</span> UCI: unidad de cuidados intensivos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fatal pulmonary embolism in hospitalised patients: A necropsy review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. 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| 2019 Julio | 5 | 2 | 7 |
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| 2018 Febrero | 7 | 8 | 15 |
| 2018 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Diciembre | 0 | 4 | 4 |
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