Impacto de una intervención de «no hacer» en 12 determinaciones de laboratorio

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El resultado a día de hoy son más de 140 recomendaciones propuestas por 28 sociedades científicas españolas, refiriéndose alrededor del 20% a pruebas de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">1</a>.Paralelamente, distintas sociedades han establecido una serie de recomendaciones en cuanto a intervalos mínimos de repetición de pruebas de laboratorio, basándose en la mejor evidencia existente y en la práctica asistencial. Una de las causas más frecuentes de inadecuación en las determinaciones analíticas es la repetición de las solicitudes, que se ha estimado entre el 16 y el 30% del total de pruebas realizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">2,3</a>.En términos globales, se conoce poco el impacto de las recomendaciones de «no hacer» en el desarrollo diario de la atención sanitaria, existiendo pocos estudios centrados en este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">4</a>. El objetivo principal del estudio fue evaluar el impacto de una intervención en 7 centros hospitalarios acerca de 12 recomendaciones de «no hacer» referidas al laboratorio.Material y métodosÁmbitoEl estudio se llevó a cabo en los 7 hospitales públicos gestionados por la Agencia Sanitaria Guadalquivir (Junta de Andalucía), distribuidos en las provincias de Córdoba (Hospital de Montilla; Hospital de Alta Resolución de Puente Genil; y Hospital de Alta Resolución Valle del Guadiato, Peñarroya) y Jaén (Hospital Alto Guadalquivir, Andújar; Hospital de Alta Resolución de Sierra de Segura, Puente Génave; Hospital de Alta Resolución de Alcalá la Real; y Hospital de Alta Resolución de Alcaudete) y que dan atención a unas 252.000 personas. Los hospitales de Montilla y Alto Guadalquivir son hospitales comarcales, y el resto son de Alta Resolución. La diferencia entre ambos tipos de hospitales radica en la cartera de servicios, más limitada en los segundos al no existir hospitalización convencional, unidad de cuidados intensivos ni atención a partos.DiseñoSe trata de un estudio pre y postintervención. En una primera fase se constituyó un grupo multidisciplinar formado por facultativos de los hospitales y de atención primaria (médicos especialistas en Medicina Interna, Hematología, Análisis Clínicos, Urgencias y Medicina Familiar y Comunitaria). Dicho grupo llevó a cabo una selección de las recomendaciones de las sociedades respecto a «no hacer» centradas en determinaciones de laboratorio, siguiendo una técnica de grupo nominal. La selección de dichas pruebas de laboratorio se basó en la consideración, entre otros aspectos, de las características particulares de los hospitales y su área de influencia, la prevalencia de las enfermedades atendidas, las especialidades existentes en los diferentes hospitales y la facilidad para evaluar los cambios implementados. Así mismo, se recurrió a consensos que determinan los intervalos recomendados de repetición de pruebas analíticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">2,3</a>.Las recomendaciones en cuanto a las determinaciones plasmáticas seleccionadas para la intervención fueron las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Las hormonas tiroideas tiroxina-3 (T3) y tiroxina-4 (T4) solo se realizarán cuando la tirotropina (TSH) esté alterada (Asociación Española de Biopatología Médica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Se mantendrá un período mínimo de 3 meses entre dos determinaciones consecutivas de hemoglobina glicada (HbA1c) (Asociación Española de Biopatología Médica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.No se solicitarán marcadores tumorales serológicos como cribado poblacional (salvo que se pertenezca a los grupos de riesgo definidos para cada tipo de tumor). Los marcadores incluidos en este grupo fueron el antígeno prostático, el antígeno carcinoembrionario (CEA), la alfa-fetoproteína, los antígenos carbohidratos (CA) 19.9, CA125 y CA15.3 (Asociación Española de Biopatología Médica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.No se utilizará la detección de anticuerpos inmunoglobulina A (IgA) ni inmunoglobulina G (IgG) antigliadina para el diagnóstico de enfermedad celiaca (Sociedad Española de Patología Digestiva).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Se mantendrá un período mínimo de 2 meses entre dos determinaciones consecutivas de TSH (Sociedad Andaluza de Análisis Clínicos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Se mantendrá un período mínimo de 3 meses entre dos determinaciones consecutivas de ferritina (Sociedad Andaluza de Análisis Clínicos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.No se determinará la concentración de urea plasmática en aquellos casos en que se analice simultáneamente la de creatinina, salvo en caso de sospecha de hemorragia digestiva o necesidad del cálculo del metabolismo nitrogenado (recomendación surgida del grupo de trabajo constituido, habida cuenta de su frecuente solicitud y su dudosa utilidad si se determina simultáneamente la creatinina plasmática)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">5</a>.</li></ul>Una vez confeccionada la lista, se difundió mediante correo electrónico dirigido a los facultativos junto con una presentación en sesión clínica por unidades y centros. Ambas medidas explicaban en qué consistía la iniciativa del «Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas» del Ministerio de Sanidad, así como la relación de pruebas de laboratorio seleccionadas. Se estableció un período de 2 meses para las aclaraciones y alegaciones que todo el personal considerara necesarias. Esto aseguró la difusión del proyecto, el mejor conocimiento de las recomendaciones a analizar y un mayor respaldo de los profesionales. El período de tiempo para esta primera fase fue desde el 1 de octubre al 31 de diciembre de 2015.Finalmente, se diseñó un estudio antes-después para comparar el número de determinaciones realizadas por nuestros laboratorios durante 2015 frente a las realizadas durante el mismo período de tiempo en 2016. Junto con ello se analizó el coste que suponían dichas determinaciones en ambos períodos de tiempo y los cambios producidos. Para esto último se recurrió mediante contabilidad analítica al coste por unidad relativa de valor para cada prueba y centro.El análisis de los datos se realizó mediante un estudio descriptivo de las variables de la población de estudio. Los datos se expresan en cifras absolutas de determinaciones realizadas (totales y desglosadas por tipo de prueba) en ambos períodos de tiempo.ResultadosLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> indica el número de determinaciones plasmáticas realizadas en 2015 y 2016, así como la reducción conseguida en números absolutos y porcentajes. En números globales se dejaron de hacer 55.902 determinaciones (–19% respecto a 2015). Esta reducción se produjo principalmente a costa de la urea plasmática (–50,3%) y del marcador tumoral CA125 (–16%).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> detalla el coste unitario de cada prueba, el gasto generado en 2015 y 2016, así como el ahorro producido. La disminución del gasto fue de 82.100€ (–7,1%). Este ahorro se consiguió fundamentalmente a expensas de la reducción de la determinación de urea (–21.002€) y las hormonas tiroideas T3 y T4 (–12.716€).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la diferente reducción del número de solicitudes antes y después de la intervención, objetivándose un comportamiento diferente en cada hospital, más uniforme en los hospitales comarcales (entre –13 y –18%) y más dispar en los hospitales de Alta Resolución (entre –6 y –46%). No se produjo ninguna incidencia ni reclamación por parte del personal ni de los usuarios respecto a las medidas implementadas.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónEste estudio muestra que la adopción de recomendaciones de «no hacer» implica la racionalización de las determinaciones de laboratorio y del gasto. No hemos encontrado estudios similares en la bibliografía, salvo uno centrado exclusivamente en marcadores tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">6</a>. Esto puede deberse a diferentes razones: la diversidad de las recomendaciones existentes y el poco tiempo transcurrido desde su aparición, las diferentes especialidades implicadas, el desconocido grado de penetrancia de estas recomendaciones en el personal sanitario, así como la dificultad de medir los cambios implementados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">7</a>.La reducción más destacada en el número de determinaciones fue la urea plasmática; resultado en cierta manera esperado, dado que existe otra determinación (la creatinina) alternativa para conocer la función renal. No se produjo, sin embargo, una reducción tan importante en la solicitud de marcadores tumorales como la observada en otros estudios de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">6</a>. Esto podría explicarse, al menos en parte, por el arraigo que persiste entre los profesionales sobre la utilidad de los marcadores tumorales como cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">8</a>, así como por el desconocimiento de las recomendaciones de «no hacer». En una encuesta reciente, realizada por el Ministerio de Sanidad, prácticamente un 60% de los encuestados desconocían su existencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">9</a>.Es evidente que la incorporación masiva a los laboratorios clínicos de los sistemas de petición electrónica, basados en la historia clínica electrónica o en el sistema de información del laboratorio, ha supuesto un estímulo para la generalización de las herramientas de control automatizado de la demanda, lo que hizo que nuestro grupo optara por implementar las recomendaciones de «no hacer» en las pruebas de laboratorio. Mediante una programación adecuada pueden excluirse determinadas solicitudes realizadas de modo reiterado en intervalos de tiempo inferiores a los recomendados. Estas medidas han demostrado ser particularmente eficaces para reducir el número de determinaciones de laboratorio innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">10,11</a>. Las medidas incluyen el bloqueo automático e irrevocable de la solicitud analítica considerada innecesaria; dejar la decisión última a criterio del médico peticionario una vez advertido de la reiteración analítica; o bien un sistema mixto, tal y como realizamos en este estudio, que consiste en el bloqueo automático de una determinación, si existía una reciente ya realizada, que se llevaba finalmente a cabo si el médico solicitante justificaba su necesidad. El uso del bloqueo permite un menor esfuerzo de mantenimiento por parte del laboratorio y su efecto es más sostenido en el tiempo al no depender de factores ambientales, como la relajación de costumbres entre los médicos peticionarios o los cambios en las plantillas médicas. Junto con ello, la flexibilidad de dar la última palabra al médico solicitante a la hora de poder revocar la orden de «no hacer» permite hacer excepciones puntuales, en ocasiones necesarias, tal como ocurre con la determinación de TSH o de hemoglobina glicada en mujeres gestantes.La eliminación de la asistencia médica innecesaria y su optimización han recibido cada vez más atención por parte de los sistemas de salud durante las últimas décadas. En este contexto surgió en 2012 en Estados Unidos el movimiento «Elegir Sabiamente», cuyo objetivo principal, más que reducir el coste de la atención, fue dar un mayor valor a la atención médica y reducir los riesgos potenciales para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">12</a>. El objetivo central de la campaña era impregnar de prudencia la atención sanitaria, tanto desde la visión del profesional como del paciente. Para ello, es fundamental cambiar la cultura de la atención médica que históricamente se acompaña de pruebas complementarias, procedimientos y tratamientos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">12,13</a>. A ello han contribuido las expectativas de los pacientes, el temor de dejar escapar un posible diagnóstico, el poder ser acusados de negligencia, la formación basada en recomendaciones de personas con reputación o la evitación de decirle a los pacientes que no necesitan una prueba o tratamiento específicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">14,15</a>. Además, evitar repetir pruebas de laboratorio no aumenta la mortalidad ni elimina información que pudiera ser importante para el diagnóstico clínico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">16,17</a>. Por tanto, una reducción del número de pruebas solicitadas, siempre que se realice razonadamente, no debe generar ningún tipo de preocupación en cuanto a una disminución de la calidad asistencial prestada.Es evidente que para conseguir que la cultura del «no hacer» cale entre los profesionales y pacientes es preciso entender que no siempre «más» es mejor. Para ello es clave que la comunicación entre médicos y pacientes sea fluida. Esto no pueden hacerlo los médicos solos, sino que precisa del compromiso y entendimiento de pacientes y ciudadanos. Solo con un esfuerzo educativo dirigido a estos últimos, explicando bien la iniciativa, se puede alcanzar el éxito de esta campaña. Términos como «atención adecuada», «evitar el daño» y «decisiones sabias» parecen gustar a profesionales y pacientes, frente a términos como «recursos», «ahorro» o «coste», aunque esto puede diferir de un país a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">4</a>.Tres son, a nuestro entender, las limitaciones más destacadas de este estudio. En primer lugar, desconocemos el grado de adecuación de la no realización de determinadas pruebas, aunque la no detección de ninguna incidencia relacionada con las medidas adoptadas podría ser un indicativo de que dicha dificultad no es relevante. En segundo lugar, al tratarse de un estudio retrospectivo no pudimos analizar los cambios producidos en el número de solicitudes de pruebas en función del origen del peticionario, al no consignarse en aquel momento en la petición el facultativo que solicitaba la prueba. Por último, el recurrir a unidades relativas de valor para calcular el coste y ahorro de pruebas no permite establecer el ahorro real producido, aunque sí nos puede dar una aproximación del mismo.En conclusión, consensuar e implementar recomendaciones respecto a pruebas y tratamientos innecesarios es factible y reduce el gasto innecesario. Es, además, una iniciativa viva y abierta que en el futuro puede incorporar nuevas y variadas recomendaciones.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres933381" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec907728" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres933382" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec907729" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ámbito" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diseño" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-21" "fechaAceptado" => "2017-07-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec907728" "palabras" => array:3 [ 0 => "Seguridad del paciente" 1 => "Sobreutilización" 2 => "Costes" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec907729" "palabras" => array:3 [ 0 => "Patient safety" 1 => "Overuse" 2 => "Costs" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosEn los últimos años distintas sociedades científicas y organizaciones sanitarias han generado recomendaciones orientadas a disminuir las intervenciones sanitarias que no han demostrado eficacia o efectividad. El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de una intervención acerca de 12 recomendaciones de «no hacer» referidas al laboratorio en 7 centros hospitalarios. MétodosEstudio antes-después llevado a cabo en 7 centros hospitalarios de Córdoba y Jaén durante los años 2015 y 2016. Se consensuaron según las recomendaciones de las sociedades científicas existentes diferentes actuaciones referidas a determinaciones de laboratorio. Se analizaron el número y coste de las determinaciones de 6 marcadores tumorales [(antígeno carcinoembrionario, antígeno prostático específico, antígeno carbohidrato (CA) 15.3, CA125, CA19.9 y alfa-fetoproteína)], tirotropina, T3, T4, hemoglobina glicada, urea, ferritina y anticuerpos antigliadina, antes y después de la implantación del consenso. ResultadosSe dejaron de hacer en el año 2016 respecto al año anterior 55.902 determinaciones de laboratorio (–19%), con un ahorro global de 82.100€. La reducción en el número de determinaciones se produjo principalmente en la urea plasmática (–50,3%) y en los marcadores tumorales CA125 (–16%), CA19.9 (–11,6%) y CA15.3 (–10,5%). El ahorro más acusado se obtuvo en la determinación de urea (–21.002€), en la de hormonas tiroideas (–12.716€) y tirotropina (–7.638€). ConclusionesLa adopción y consenso de recomendaciones de «no hacer» entre niveles asistenciales conlleva una reducción significativa de las determinaciones innecesarias." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesIn recent years, various scientific societies and healthcare organisations have created recommendations aimed at decreasing the use of healthcare interventions that have shown no efficacy or effectiveness. The aim of this study was to assess the impact of an intervention on 12 do-not-do recommendations regarding the laboratory in 7 hospital centres. MethodsBefore-after study conducted in 7 hospital centres of Cordoba and Jaen during 2015 and 2016. Based on the recommendations of existing scientific societies, a consensus was reached on various actions regarding laboratory measurements. We analysed the number and cost of measuring 6 tumour markers (carcinoembryonic antigen, prostate-specific antigen, carbohydrate antigen [CA] 15.3, CA125, CA19.9 and alpha-fetoprotein), thyrotropin, T3, T4, glycated haemoglobin, urea, ferritin and antigliadin antibodies, before and after implementing the consensus. ResultsCompared with the previous year, there were 55,902 fewer laboratory measurements (–19%) in 2016, with an overall savings of €82,100. The reduction in the number of measurements occurred mainly in plasma urea (–50.3%) and in the tumour markers CA125 (–16%), CA19.9 (–11.6%) and CA15.3 (–10.5%). The most pronounced savings were achieved in the measurements of urea (–€21,002), thyroid hormones (–€12,716) and thyrotropin (–€7,638). ConclusionsThe adoption and consensus of do-not-do recommendations among healthcare levels resulted in a significant reduction in unnecessary measurements." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24.425 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23.760 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−665 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TSH (tirotropina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">70.845 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">68.791 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2.054 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T3-T4 libres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19.440 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17.301 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2.139 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ferritina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46.017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45.699 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−318 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CEA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5.539 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5.274 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−265 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−4,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16.512 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15.794 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−718 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−4,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alfa-fetoproteina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.399 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.024 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−375 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA19.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.450 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.049 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−401 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−11,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">95.629 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47.490 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−48.139 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−50,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ac IgA-IgG antigliadina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.128 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.068 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−5,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">292.123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">236.221 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−55.902 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1577486.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número total de determinaciones analíticas realizadas en 2015 y 2016, diferencia entre ambos años y porcentaje de cambio" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Ac.: anticuerpos; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">109.281 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">105.236 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−4.045 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">260.536 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">252.898 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−7.638 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T3 y T4 libres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">102.302 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">89.586 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−12.716 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−12,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ferritina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">277.666 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">275.624 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2.042 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CEA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54.870 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51.044 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−3.826 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−7,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">99.723 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">95.882 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−3.841 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alfa-fetoproteína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52.246 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45.053 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−7.193 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−13,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA19.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50.455 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44.347 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−6.108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−12,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44.141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36.593 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−7.548 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−17,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA15.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16.502 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14.409 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2.093 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−12,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42.740 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21.738 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−21.002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−49,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ac. IgA-IgG antigliadina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43.330 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39.282 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−4.048 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−9,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.153.792 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.071.692 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−82.100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−7,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1577485.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número total de determinaciones analíticas realizadas en 2015 y 2016, así como el ahorro producido" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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Disponible en: <a href="http://www.sanac.org/images/site/Grupos_de_trabajo/Documento_GT1.pdf">http://www.sanac.org/images/site/Grupos_de_trabajo/Documento_GT1.pdf</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Lang T. National minimum re-testing interval project: A final report detailing consensus recommendations for minimum re-testing intervals for use in clinical biochemistry. London: Association for Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine; 2013 [consultado 16 Jul 2014]. 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Original

Impacto de una intervención de «no hacer» en 12 determinaciones de laboratorio

Impact of a do-not-do intervention on 12 laboratory measurements

J.L. Zambrana-Garcíaa,

Autor para correspondencia

jlzambrana@ephag.es

Autor para correspondencia.

, C. Macías Blancob, A. Fernández-Suárezc,d, A. Peñacoba Masae, M.J. Olivares Duránf, J.M. Aguilar Benítezg,h, J.L. Zambrana-Luquea

a Coordinación Asistencial, Hospital de Montilla, Montilla, Córdoba, España

b Línea de Biotecnología, Hospital de Montilla, Montilla, Córdoba, España

c Línea de Biotecnología, Hospital Alto Guadalquivir, Andújar, Jaén, España

d Línea de Biotecnología, Hospital Valle del Guadiato, Peñarroya, Córdoba, España

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El resultado a d&#237;a de hoy son m&#225;s de 140 recomendaciones propuestas por 28 sociedades cient&#237;ficas espa&#241;olas&#44; refiri&#233;ndose alrededor del 20&#37; a pruebas de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente&#44; distintas sociedades han establecido una serie de recomendaciones en cuanto a intervalos m&#237;nimos de repetici&#243;n de pruebas de laboratorio&#44; bas&#225;ndose en la mejor evidencia existente y en la pr&#225;ctica asistencial&#46; Una de las causas m&#225;s frecuentes de inadecuaci&#243;n en las determinaciones anal&#237;ticas es la repetici&#243;n de las solicitudes&#44; que se ha estimado entre el 16 y el 30&#37; del total de pruebas realizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos globales&#44; se conoce poco el impacto de las recomendaciones de &#171;no hacer&#187; en el desarrollo diario de la atenci&#243;n sanitaria&#44; existiendo pocos estudios centrados en este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El objetivo principal del estudio fue evaluar el impacto de una intervenci&#243;n en 7 centros hospitalarios acerca de 12 recomendaciones de &#171;no hacer&#187; referidas al laboratorio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">&#193;mbito</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se llev&#243; a cabo en los 7 hospitales p&#250;blicos gestionados por la Agencia Sanitaria Guadalquivir &#40;Junta de Andaluc&#237;a&#41;&#44; distribuidos en las provincias de C&#243;rdoba &#40;Hospital de Montilla&#59; Hospital de Alta Resoluci&#243;n de Puente Genil&#59; y Hospital de Alta Resoluci&#243;n Valle del Guadiato&#44; Pe&#241;arroya&#41; y Ja&#233;n &#40;Hospital Alto Guadalquivir&#44; And&#250;jar&#59; Hospital de Alta Resoluci&#243;n de Sierra de Segura&#44; Puente G&#233;nave&#59; Hospital de Alta Resoluci&#243;n de Alcal&#225; la Real&#59; y Hospital de Alta Resoluci&#243;n de Alcaudete&#41; y que dan atenci&#243;n a unas 252&#46;000 personas&#46; Los hospitales de Montilla y Alto Guadalquivir son hospitales comarcales&#44; y el resto son de Alta Resoluci&#243;n&#46; La diferencia entre ambos tipos de hospitales radica en la cartera de servicios&#44; m&#225;s limitada en los segundos al no existir hospitalizaci&#243;n convencional&#44; unidad de cuidados intensivos ni atenci&#243;n a partos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dise&#241;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio pre y postintervenci&#243;n&#46; En una primera fase se constituy&#243; un grupo multidisciplinar formado por facultativos de los hospitales y de atenci&#243;n primaria &#40;m&#233;dicos especialistas en Medicina Interna&#44; Hematolog&#237;a&#44; An&#225;lisis Cl&#237;nicos&#44; Urgencias y Medicina Familiar y Comunitaria&#41;&#46; Dicho grupo llev&#243; a cabo una selecci&#243;n de las recomendaciones de las sociedades respecto a &#171;no hacer&#187; centradas en determinaciones de laboratorio&#44; siguiendo una t&#233;cnica de grupo nominal&#46; La selecci&#243;n de dichas pruebas de laboratorio se bas&#243; en la consideraci&#243;n&#44; entre otros aspectos&#44; de las caracter&#237;sticas particulares de los hospitales y su &#225;rea de influencia&#44; la prevalencia de las enfermedades atendidas&#44; las especialidades existentes en los diferentes hospitales y la facilidad para evaluar los cambios implementados&#46; As&#237; mismo&#44; se recurri&#243; a consensos que determinan los intervalos recomendados de repetici&#243;n de pruebas anal&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones en cuanto a las determinaciones plasm&#225;ticas seleccionadas para la intervenci&#243;n fueron las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hormonas tiroideas tiroxina-3 &#40;T3&#41; y tiroxina-4 &#40;T4&#41; solo se realizar&#225;n cuando la tirotropina &#40;TSH&#41; est&#233; alterada &#40;Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Biopatolog&#237;a M&#233;dica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantendr&#225; un per&#237;odo m&#237;nimo de 3 meses entre dos determinaciones consecutivas de hemoglobina glicada &#40;HbA1c&#41; &#40;Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Biopatolog&#237;a M&#233;dica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se solicitar&#225;n marcadores tumorales serol&#243;gicos como cribado poblacional &#40;salvo que se pertenezca a los grupos de riesgo definidos para cada tipo de tumor&#41;&#46; Los marcadores incluidos en este grupo fueron el ant&#237;geno prost&#225;tico&#44; el ant&#237;geno carcinoembrionario &#40;CEA&#41;&#44; la alfa-fetoprote&#237;na&#44; los ant&#237;genos carbohidratos &#40;CA&#41; 19&#46;9&#44; CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125 y CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46;3 &#40;Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Biopatolog&#237;a M&#233;dica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se utilizar&#225; la detecci&#243;n de anticuerpos inmunoglobulina A &#40;IgA&#41; ni inmunoglobulina G &#40;IgG&#41; antigliadina para el diagn&#243;stico de enfermedad celiaca &#40;Sociedad Espa&#241;ola de Patolog&#237;a Digestiva&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantendr&#225; un per&#237;odo m&#237;nimo de 2 meses entre dos determinaciones consecutivas de TSH &#40;Sociedad Andaluza de An&#225;lisis Cl&#237;nicos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantendr&#225; un per&#237;odo m&#237;nimo de 3 meses entre dos determinaciones consecutivas de ferritina &#40;Sociedad Andaluza de An&#225;lisis Cl&#237;nicos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se determinar&#225; la concentraci&#243;n de urea plasm&#225;tica en aquellos casos en que se analice simult&#225;neamente la de creatinina&#44; salvo en caso de sospecha de hemorragia digestiva o necesidad del c&#225;lculo del metabolismo nitrogenado &#40;recomendaci&#243;n surgida del grupo de trabajo constituido&#44; habida cuenta de su frecuente solicitud y su dudosa utilidad si se determina simult&#225;neamente la creatinina plasm&#225;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confeccionada la lista&#44; se difundi&#243; mediante correo electr&#243;nico dirigido a los facultativos junto con una presentaci&#243;n en sesi&#243;n cl&#237;nica por unidades y centros&#46; Ambas medidas explicaban en qu&#233; consist&#237;a la iniciativa del &#171;Compromiso por la Calidad de las Sociedades Cient&#237;ficas&#187; del Ministerio de Sanidad&#44; as&#237; como la relaci&#243;n de pruebas de laboratorio seleccionadas&#46; Se estableci&#243; un per&#237;odo de 2 meses para las aclaraciones y alegaciones que todo el personal considerara necesarias&#46; Esto asegur&#243; la difusi&#243;n del proyecto&#44; el mejor conocimiento de las recomendaciones a analizar y un mayor respaldo de los profesionales&#46; El per&#237;odo de tiempo para esta primera fase fue desde el 1 de octubre al 31 de diciembre de 2015&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se dise&#241;&#243; un estudio antes-despu&#233;s para comparar el n&#250;mero de determinaciones realizadas por nuestros laboratorios durante 2015 frente a las realizadas durante el mismo per&#237;odo de tiempo en 2016&#46; Junto con ello se analiz&#243; el coste que supon&#237;an dichas determinaciones en ambos per&#237;odos de tiempo y los cambios producidos&#46; Para esto &#250;ltimo se recurri&#243; mediante contabilidad anal&#237;tica al coste por unidad relativa de valor para cada prueba y centro&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; mediante un estudio descriptivo de las variables de la poblaci&#243;n de estudio&#46; Los datos se expresan en cifras absolutas de determinaciones realizadas &#40;totales y desglosadas por tipo de prueba&#41; en ambos per&#237;odos de tiempo&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> indica el n&#250;mero de determinaciones plasm&#225;ticas realizadas en 2015 y 2016&#44; as&#237; como la reducci&#243;n conseguida en n&#250;meros absolutos y porcentajes&#46; En n&#250;meros globales se dejaron de hacer 55&#46;902 determinaciones &#40;&#8211;19&#37; respecto a 2015&#41;&#46; Esta reducci&#243;n se produjo principalmente a costa de la urea plasm&#225;tica &#40;&#8211;50&#44;3&#37;&#41; y del marcador tumoral CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125 &#40;&#8211;16&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> detalla el coste unitario de cada prueba&#44; el gasto generado en 2015 y 2016&#44; as&#237; como el ahorro producido&#46; La disminuci&#243;n del gasto fue de 82&#46;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;&#8211;7&#44;1&#37;&#41;&#46; Este ahorro se consigui&#243; fundamentalmente a expensas de la reducci&#243;n de la determinaci&#243;n de urea &#40;&#8211;21&#46;002<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; y las hormonas tiroideas T3 y T4 &#40;&#8211;12&#46;716<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la diferente reducci&#243;n del n&#250;mero de solicitudes antes y despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; objetiv&#225;ndose un comportamiento diferente en cada hospital&#44; m&#225;s uniforme en los hospitales comarcales &#40;entre &#8211;13 y &#8211;18&#37;&#41; y m&#225;s dispar en los hospitales de Alta Resoluci&#243;n &#40;entre &#8211;6 y &#8211;46&#37;&#41;&#46; No se produjo ninguna incidencia ni reclamaci&#243;n por parte del personal ni de los usuarios respecto a las medidas implementadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio muestra que la adopci&#243;n de recomendaciones de &#171;no hacer&#187; implica la racionalizaci&#243;n de las determinaciones de laboratorio y del gasto&#46; No hemos encontrado estudios similares en la bibliograf&#237;a&#44; salvo uno centrado exclusivamente en marcadores tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esto puede deberse a diferentes razones&#58; la diversidad de las recomendaciones existentes y el poco tiempo transcurrido desde su aparici&#243;n&#44; las diferentes especialidades implicadas&#44; el desconocido grado de penetrancia de estas recomendaciones en el personal sanitario&#44; as&#237; como la dificultad de medir los cambios implementados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n m&#225;s destacada en el n&#250;mero de determinaciones fue la urea plasm&#225;tica&#59; resultado en cierta manera esperado&#44; dado que existe otra determinaci&#243;n &#40;la creatinina&#41; alternativa para conocer la funci&#243;n renal&#46; No se produjo&#44; sin embargo&#44; una reducci&#243;n tan importante en la solicitud de marcadores tumorales como la observada en otros estudios de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esto podr&#237;a explicarse&#44; al menos en parte&#44; por el arraigo que persiste entre los profesionales sobre la utilidad de los marcadores tumorales como cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; as&#237; como por el desconocimiento de las recomendaciones de &#171;no hacer&#187;&#46; En una encuesta reciente&#44; realizada por el Ministerio de Sanidad&#44; pr&#225;cticamente un 60&#37; de los encuestados desconoc&#237;an su existencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que la incorporaci&#243;n masiva a los laboratorios cl&#237;nicos de los sistemas de petici&#243;n electr&#243;nica&#44; basados en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica o en el sistema de informaci&#243;n del laboratorio&#44; ha supuesto un est&#237;mulo para la generalizaci&#243;n de las herramientas de control automatizado de la demanda&#44; lo que hizo que nuestro grupo optara por implementar las recomendaciones de &#171;no hacer&#187; en las pruebas de laboratorio&#46; Mediante una programaci&#243;n adecuada pueden excluirse determinadas solicitudes realizadas de modo reiterado en intervalos de tiempo inferiores a los recomendados&#46; Estas medidas han demostrado ser particularmente eficaces para reducir el n&#250;mero de determinaciones de laboratorio innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Las medidas incluyen el bloqueo autom&#225;tico e irrevocable de la solicitud anal&#237;tica considerada innecesaria&#59; dejar la decisi&#243;n &#250;ltima a criterio del m&#233;dico peticionario una vez advertido de la reiteraci&#243;n anal&#237;tica&#59; o bien un sistema mixto&#44; tal y como realizamos en este estudio&#44; que consiste en el bloqueo autom&#225;tico de una determinaci&#243;n&#44; si exist&#237;a una reciente ya realizada&#44; que se llevaba finalmente a cabo si el m&#233;dico solicitante justificaba su necesidad&#46; El uso del bloqueo permite un menor esfuerzo de mantenimiento por parte del laboratorio y su efecto es m&#225;s sostenido en el tiempo al no depender de factores ambientales&#44; como la relajaci&#243;n de costumbres entre los m&#233;dicos peticionarios o los cambios en las plantillas m&#233;dicas&#46; Junto con ello&#44; la flexibilidad de dar la &#250;ltima palabra al m&#233;dico solicitante a la hora de poder revocar la orden de &#171;no hacer&#187; permite hacer excepciones puntuales&#44; en ocasiones necesarias&#44; tal como ocurre con la determinaci&#243;n de TSH o de hemoglobina glicada en mujeres gestantes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eliminaci&#243;n de la asistencia m&#233;dica innecesaria y su optimizaci&#243;n han recibido cada vez m&#225;s atenci&#243;n por parte de los sistemas de salud durante las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; En este contexto surgi&#243; en 2012 en Estados Unidos el movimiento &#171;Elegir Sabiamente&#187;&#44; cuyo objetivo principal&#44; m&#225;s que reducir el coste de la atenci&#243;n&#44; fue dar un mayor valor a la atenci&#243;n m&#233;dica y reducir los riesgos potenciales para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El objetivo central de la campa&#241;a era impregnar de prudencia la atenci&#243;n sanitaria&#44; tanto desde la visi&#243;n del profesional como del paciente&#46; Para ello&#44; es fundamental cambiar la cultura de la atenci&#243;n m&#233;dica que hist&#243;ricamente se acompa&#241;a de pruebas complementarias&#44; procedimientos y tratamientos innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; A ello han contribuido las expectativas de los pacientes&#44; el temor de dejar escapar un posible diagn&#243;stico&#44; el poder ser acusados de negligencia&#44; la formaci&#243;n basada en recomendaciones de personas con reputaci&#243;n o la evitaci&#243;n de decirle a los pacientes que no necesitan una prueba o tratamiento espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; evitar repetir pruebas de laboratorio no aumenta la mortalidad ni elimina informaci&#243;n que pudiera ser importante para el diagn&#243;stico cl&#237;nico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Por tanto&#44; una reducci&#243;n del n&#250;mero de pruebas solicitadas&#44; siempre que se realice razonadamente&#44; no debe generar ning&#250;n tipo de preocupaci&#243;n en cuanto a una disminuci&#243;n de la calidad asistencial prestada&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que para conseguir que la cultura del &#171;no hacer&#187; cale entre los profesionales y pacientes es preciso entender que no siempre &#171;m&#225;s&#187; es mejor&#46; Para ello es clave que la comunicaci&#243;n entre m&#233;dicos y pacientes sea fluida&#46; Esto no pueden hacerlo los m&#233;dicos solos&#44; sino que precisa del compromiso y entendimiento de pacientes y ciudadanos&#46; Solo con un esfuerzo educativo dirigido a estos &#250;ltimos&#44; explicando bien la iniciativa&#44; se puede alcanzar el &#233;xito de esta campa&#241;a&#46; T&#233;rminos como &#171;atenci&#243;n adecuada&#187;&#44; &#171;evitar el da&#241;o&#187; y &#171;decisiones sabias&#187; parecen gustar a profesionales y pacientes&#44; frente a t&#233;rminos como &#171;recursos&#187;&#44; &#171;ahorro&#187; o &#171;coste&#187;&#44; aunque esto puede diferir de un pa&#237;s a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres son&#44; a nuestro entender&#44; las limitaciones m&#225;s destacadas de este estudio&#46; En primer lugar&#44; desconocemos el grado de adecuaci&#243;n de la no realizaci&#243;n de determinadas pruebas&#44; aunque la no detecci&#243;n de ninguna incidencia relacionada con las medidas adoptadas podr&#237;a ser un indicativo de que dicha dificultad no es relevante&#46; En segundo lugar&#44; al tratarse de un estudio retrospectivo no pudimos analizar los cambios producidos en el n&#250;mero de solicitudes de pruebas en funci&#243;n del origen del peticionario&#44; al no consignarse en aquel momento en la petici&#243;n el facultativo que solicitaba la prueba&#46; Por &#250;ltimo&#44; el recurrir a unidades relativas de valor para calcular el coste y ahorro de pruebas no permite establecer el ahorro real producido&#44; aunque s&#237; nos puede dar una aproximaci&#243;n del mismo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; consensuar e implementar recomendaciones respecto a pruebas y tratamientos innecesarios es factible y reduce el gasto innecesario&#46; Es&#44; adem&#225;s&#44; una iniciativa viva y abierta que en el futuro puede incorporar nuevas y variadas recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de determinaciones en 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de determinaciones en 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia absoluta 2015-2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia porcentual 2015-2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#46;425&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#46;760&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;665&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TSH &#40;tirotropina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&#46;845&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68&#46;791&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#46;054&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T3-T4 libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#46;440&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#46;301&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#46;139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ferritina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#46;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#46;699&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;318&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CEA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#46;539&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;265&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#46;512&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#46;794&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;718&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alfa-fetoproteina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;399&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;024&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;450&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;049&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;401&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;975&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;499&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;476&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;764&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;473&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;291&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#46;629&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&#46;490&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;48&#46;139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;50&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ac IgA-IgG antigliadina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;068&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">292&#46;123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">236&#46;221&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;55&#46;902&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro anal&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coste 2015&#44; euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coste 2016&#44; euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ahorro<br>2015-2016&#44; euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variaci&#243;n porcentual 2015-2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">109&#46;281&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">105&#46;236&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;4&#46;045&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">260&#46;536&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">252&#46;898&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;7&#46;638&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T3 y T4 libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">102&#46;302&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&#46;586&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;12&#46;716&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;12&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ferritina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">277&#46;666&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">275&#46;624&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#46;042&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CEA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&#46;870&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#46;044&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;3&#46;826&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;7&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#46;723&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#46;882&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;3&#46;841&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alfa-fetoprote&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#46;246&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#46;053&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;7&#46;193&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#46;455&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#46;347&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;6&#46;108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;12&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#46;141&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#46;593&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;7&#46;548&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;17&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#46;502&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#46;409&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#46;093&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;12&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&#46;740&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#46;738&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;21&#46;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;49&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ac&#46; IgA-IgG antigliadina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#46;330&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#46;282&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;4&#46;048&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;9&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2017.07.004

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