EDITORIAL
Profilaxis antibiótica de endocarditis: más vale un «por si acaso»
Antibiotic prophylaxis for endocarditis: better safe than sorry
E. Navas
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
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La mitad de los médicos de Atención Primaria (AP) encuestados no consultaron ninguna guía de práctica clínica, y una similar proporción de médicos de AP y dentistas indicaron profilaxis antimicrobiana para los procedimientos odontológicos en pacientes sin riesgo, como aquellos sometidos a revascularización miocárdica o con fibrilación auricular no valvular. Es igualmente sorprendente la utilización de amoxicilina-clavulánico en lugar de amoxicilina en el 22,8% de las prescripciones de los dentistas, y en el 45,5% de las prescripciones de AP, ya que esta asociación no mejora la actividad de la amoxicilina frente a los estreptococos orales, aumentando significativamente los efectos secundarios. En el caso de los cardiólogos, si bien la gran mayoría de los encuestados se declararon «seguidores» de las guías europeas y americanas, una proporción importante indicó profilaxis en situaciones que no se consideran actualmente de riesgo. Aunque se trata de un estudio local, cuyos resultados podrían no ser reproducibles en el resto de la geografía española, los datos obligan a plantearse cuáles son las barreras para el cumplimiento de las guías de práctica clínica de endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El desconocimiento de las guías puede ser un factor condicionante y es posible que explique una parte del incumplimiento detectado. Se trata de un obstáculo salvable, mediante la promoción de la formación médica continuada y la difusión de las guías entre los colectivos médicos implicados.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desacuerdo del profesional prescriptor con las guías es una barrera más compleja de superar, y en el caso de la profilaxis antibiótica en endocarditis tiene varios matices. La publicación en 2007 de las primeras guías de prevención de endocarditis de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span>, en las que se cuestionaba la eficacia de la prevención de la endocarditis bacteriana tras procedimientos odontológicos, gastrointestinales y genitourinarios, supuso un cambio de paradigma en la prevención de esta enfermedad, limitando sustancialmente las indicaciones de tratamiento antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este planteamiento fue seguido mayoritariamente (aunque con matices) por la Sociedad Europea de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y por sociedades científicas nacionales como el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span> británico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Recientemente se han publicado datos epidemiológicos, tanto en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> como en Inglaterra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que demuestran un aumento de la incidencia de endocarditis estreptocócica. Se desconoce si esto es consecuencia de la restricción en las indicaciones de la profilaxis, de acuerdo con las guías, o bien de un incremento de la población susceptible. Solo se podría resolver con estudios aleatorizados que difícilmente se van a poner en marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio, el incumplimiento de las guías de práctica clínica sobre prevención de endocarditis bacteriana probablemente no se base en una posición crítica fundamentada en contra de la profilaxis antibiótica, ni en el conocimiento de los últimos datos epidemiológicos de incidencia de la endocarditis estreptocócica, sino que se explique por la persistencia de una cultura arraigada entre los facultativos españoles de abuso y uso excesivo de los antimicrobianos (de <span class="elsevierStyleItalic">«más vale un por si acaso»</span>), ya demostrada en estudios similares sobre el tratamiento de otras infecciones comunitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década la resistencia a los antibióticos se ha convertido en una amenaza tan grave para la salud pública, que el pasado 21 de septiembre de 2016 en la Asamblea General de Naciones Unidas se aprobó el «Plan de Acción Mundial para luchar contra la resistencia a los antimicrobianos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El uso adecuado y responsable de los antibióticos es una herramienta fundamental para combatir el aumento de las resistencias a los antimicrobianos; y las autoridades sanitarias europeas son conscientes de ello, como lo demuestra la celebración cada 18 de noviembre desde el año 2008 del «Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos».</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El último informe del <span class="elsevierStyleItalic">«European Centre for Disease Prevention and Control»</span> recoge que el consumo de antimicrobianos en Europa en el año 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fue de 21,5 dosis definidas diarias (DDD) por 1.000 habitantes, oscilando entre un máximo de 31,9 DDD en Grecia y un mínimo de 11,3 DDD en Holanda. En España, los datos de consumo de antibióticos, reembolsados con receta de la sanidad pública, se encuentran cerca de la media europea (20,9 DDD), aunque muy por encima de Holanda, Alemania o los países nórdicos. Además es uno de los cinco países en los que ha habido un incremento significativo del consumo en el período 2008-2012.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">España es uno de los doce países de la Unión Europea que tiene un plan estratégico (2014-2018) y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antibióticos, conocido como «Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se trata de un plan redactado con el consenso de la mayoría de las sociedades científicas implicadas, que incluye aspectos como el diseño y difusión de herramientas para la promoción de las buenas prácticas de uso de los antimicrobianos y la limitación del uso profiláctico inadecuado de los mismos. Esperemos que el plan se ponga en marcha con la suficiente dotación de recursos para que no acabe siendo una mera declaración de intenciones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perceived barriers to guideline adherence: a survey among general practitioners" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. 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| 2018 Mayo | 0 | 1 | 1 |
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