Correspondencia
Utilización de los servicios sanitarios por la población de varones de edad avanzada con infección por VIH
Health care use among older male patients with HIV infection
M. Gimeno-Graciaa,
, M.J. Crusells-Canalesb, E. Guarc-Pradesc, M.J. Rabanaque-Hernándezd
Autor para correspondencia
a Servicio de Farmacia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS Aragón), Zaragoza, España
b Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS Aragón), Zaragoza, España
c Servicio de Farmacia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
d Departamento de Salud Pública, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
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En el contexto de la infección por VIH, se ha definido como <span class="elsevierStyleItalic">«edad avanzada»</span> aquella igual o superior a 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta población <span class="elsevierStyleItalic">de edad avanzada</span> sufre un número de comorbilidades más elevado y a una edad más temprana que la población general, a consecuencia de la propia edad, de la toxicidad del TAR y de la cronicidad de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TAR tiene un coste elevado, pero es beneficioso tanto para el paciente como para el sistema sanitario y la sociedad en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Los estudios de costes de la infección por VIH utilizan a menudo la cifra de linfocitos CD4, de manera que se ha asociado una cifra baja de linfocitos CD4 a unos costes mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es comparar el uso de los servicios sanitarios entre la población de 50-64 años con infección por VIH y la población general, y analizar sus costes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes con infección por VIH de 50-64 años que recibieron de forma ambulatoria TAR en el servicio de farmacia de un hospital universitario, entre enero y diciembre de 2014. Se recogieron variables demográficas, clínicas, adherencia y tipo de TAR, así como utilización de los servicios sanitarios (consultas al médico especialista, médico de atención primaria, urgencias hospitalarias e ingresos). Se realizó una comparación de la utilización de servicios sanitarios entre pacientes varones con infección por VIH y la de la población general por tramos de edad de 5 años. No se compararon los pacientes de género femenino, ya que el número de mujeres con infección por VIH era muy bajo para su comparación con la población general por tramos de edad. Para el cálculo del gasto por paciente, se sumó el coste del último TAR recibido en el estudio (precio de venta del laboratorio en 2014 con descuentos oficiales más IVA) y el de los servicios sanitarios utilizados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 199 pacientes (un 73,4% varones). Acudieron a la consulta del médico de atención primaria una mediana de 2 veces (rango intercuartílico: 2-4) y a las consultas de cualquier especialidad médica o quirúrgica en 4 ocasiones (rango intercuartílico: 2-6). Entre el 5 y el 8,5% de los pacientes asistieron a consultas de Cardiología, Cirugía General, Dermatología, Endocrinología, Ginecología, Neurología, Oftalmología y Traumatología. Se recogieron 142 visitas a urgencias, distribuidas entre 76 pacientes (38,2%). Hubo 45 ingresos hospitalarios, con una mediana de 9 días de estancia. Estos ingresos correspondieron a 27 pacientes (13,6%). El servicio en el que ingresaron mayor número de pacientes después del de enfermedades Infecciosas fue el de cardiología. La población infectada por VIH más inmunocomprometida (CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350/μL) ingresó en el hospital con mayor frecuencia que aquellos con mejor función inmune (un 34,3% frente a un 9,2%, respectivamente; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). En total, la mediana de utilización de servicios sanitarios fue de 7 episodios/paciente/año (rango intercuartílico: 4-10).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparación de la utilización de los servicios sanitarios entre varones de la población infectada por VIH y de la población general se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste anual sanitario de la atención de los 199 pacientes infectados por VIH fue de 2.028.974<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€, con la siguiente distribución: TAR, 82,2%; ingresos hospitalarios, 12,1%; consultas con especialista, 4%; visitas a urgencias, 0,9%; y consultas al médico de atención primaria, 0,8%. La mediana del coste por paciente fue de 8.929<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€, principalmente debido al TAR (7.520<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€). Se observaron diferencias estadísticamente significativas del coste total del paciente ingresado y del no ingresado (14.441 vs. 8.292<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,000), con una mediana del TAR de 8.051<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ en los pacientes ingresados respecto a 7.360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ en los no ingresados (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,075). También, el coste global fue mayor en los pacientes con cifras de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350/μL respecto aquellos con CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350/μL (11.059 vs. 8.302<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales diferencias de utilización de los servicios sanitarios entre las poblaciones analizadas fueron la mayor frecuencia de las visitas al servicio de urgencias de la población infectada por VIH y, en el tramo de edad entre 50 y 59 años, mayores ingresos y primeras consultas con especialista. No se analizó el motivo de ingreso ni de las visitas a urgencias, por lo que no se pueden extraer conclusiones de si esta diferencia es debida a la propia infección o a comorbilidades.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación al uso de las consultas con médicos especialistas, cada vez es más frecuente que los médicos de enfermedades infecciosas incluyan en el control habitual del paciente infectado por VIH una valoración global de las comorbilidades más habituales, lo que podría conllevar una disminución de la solicitud de consultas a otras especialidades médicas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste medio del paciente con TAR es, en su mayoría, debido a dicho tratamiento (75-82%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>. Esto ha variado respecto a años previos, donde el 51-66% del coste era debido al TAR y el 20-22% a hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. En la actualidad, hay una menor prevalencia de infecciones oportunistas que ocasionan un menor número de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Como es de esperar, la población infectada por VIH que sufre al menos un ingreso tiene un coste significativamente mayor que aquellos que no lo tienen; pero esto no solo es debido al coste del ingreso, sino al mayor coste del TAR que reciben. El gasto también se incrementa a medida que aumenta la inmunosupresión, como se describe en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,9,13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cálculo del coste por paciente no se tuvieron en cuenta las determinaciones de laboratorio, otras pruebas clínicas, ni la medicación concomitante. El coste de los ingresos se hizo por día de ingreso y no en función del tipo de ingreso (grupos relacionados con el diagnóstico). No obstante, la repercusión en el coste global probablemente sea mínima, como recogen algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de recursos sanitarios es mayor en los varones de edad avanzada con infección por VIH que en los varones de la población general, respecto a primeras consultas con especialistas, urgencias e ingresos hospitalarios. El principal responsable del coste de los pacientes infectados por VIH es el TAR.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por VIH controlada adecuadamente es, en el momento actual, una enfermedad crónica. El envejecimiento de esta población se produce a un mayor ritmo que el de la población general, lo que va a repercutir en un aumento de la utilización de servicios sanitarios por parte de estos pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población con infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>146<br>% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27.674<br>% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Consultas con médico especialista</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Primeras</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad, años</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,906 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sucesivas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad, años</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">32,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,680 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,262 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,480 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Total</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad, años</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,270 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">68,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">64,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,404 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Asistencia en servicios de urgencias</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Edad, años</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,025 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,047 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ingresos hospitalarios</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Edad, años</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,791 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1427047.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Número de pacientes con infección por VIH: 101 entre 50 y 54 años de edad, 32 entre 55 y 59 años y 13 entre 60 y 64 años.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Número de pacientes de la población general: 10.732 entre 50 y 54 años, 9.110 entre 55 y 59 años y 7.832 entre 60 y 64 años.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">En las consultas con médicos especialistas no se contabiliza las consultas con médicos de enfermedades infecciosas de la población infectada por VIH.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de varones con infección por VIH y varones de la población general, entre 50 y 64 años de edad, que utilizaron los servicios sanitarios</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Grupo de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA (SPNS), Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). 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| 2018 Abril | 1 | 0 | 1 |
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