Correspondencia
Mejora de parámetros asistenciales y económicos mediante asistencia compartida con medicina interna en pacientes psiquiátricos ingresados
Benefits of comanagement with internal medicine on health care and economic outcomes in psychiatric inpatients
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Cuando coexisten las enfermedades médicas y mentales hay más sintomatología, mayor deterioro funcional, menor calidad y esperanza de vida, mayores costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y peor evolución de ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de enfermedades médicas no diagnosticadas o tratadas entre los enfermos psiquiátricos es mayor que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; más del 70% de estos reciben tratamiento por problemas médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, tienen una mortalidad 2 o 3 veces superior (60% por problemas médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>) y entre 13 y 30 años menos de esperanza de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta mayor morbimortalidad se debe a una mayor tolerancia al dolor, a la interpretación errónea de los síntomas, la exclusión social, el rechazo a utilizar los servicios de salud, y a hábitos de salud inadecuados. Muchos de estos problemas están intensificados por los fármacos antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atención médica durante la hospitalización psiquiátrica es problemática porque los psiquiatras no están habituados a emplear la medicación habitual en procesos médicos o la vía intravenosa, ni a reconocer o tratar dichos problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, los errores de medicación en los pacientes psiquiátricos, especialmente con fármacos no habituales en psiquiatría, son frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Como respuesta a estos problemas han aparecido unidades médico-psiquiátricas o la integración de internistas en servicios u hospitales psiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Association</span> recomienda la colaboración de internistas para atender a los pacientes psiquiátricos ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 1 de enero de 2014 iniciamos la asistencia compartida (AC) de medicina interna (MI) y psiquiatría (PSQ) para enfermos psiquiátricos hospitalizados. Presentamos los resultados asistenciales y económicos de esta colaboración. Nuestro hospital dispone de 450 camas y atiende a una población urbana de 250.000 habitantes. Se trata de un estudio observacional y retrospectivo, que compara 2 cohortes históricas. Los pacientes dados de alta desde el 1/7/2012 al 31/12/2013 (cohorte sin AC) y los dados de alta entre el 1/1/2014 y el 30/6/2015 (cohorte con AC) de la «Unidad de Hospitalización de Agudos» de PSQ, con 18 camas. La AC implica que los internistas atienden a los pacientes psiquiátricos durante su hospitalización de igual forma que lo hacen en las plantas de MI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pero coordinados y con pase de visita conjunto con los psiquiatras. Analizamos la estancia media (EM), mortalidad hospitalaria y los reingresos (por cualquier causa o en cualquier servicio durante los 15 días tras el alta). Como variables de control incluimos la edad, el sexo, el tipo de ingreso (urgente/programado), el número de diagnósticos en el informe de alta y el índice de comorbilidad de Charlson (ICh) ajustado por la edad y con pesos actualizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los datos fueron obtenidos del conjunto mínimo básico de datos. El coste por día de estancia en PSQ en 2014 fue de 396<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos las variables cuantitativas con la media y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%), y las categóricas con su porcentaje y el IC 95%. Las diferencias de medias se estudiaron con la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student, y de las variables categóricas mediante la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR). Se ajustó la estancia con un modelo de regresión lineal múltiple y los reingresos con modelos de regresión logística. La significación estadística se estableció con un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> v.15.0 (SPSS Inc. Chicago, EE.UU.).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 794 pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), todos ingresados de urgencia. No hubo mortalidad. En la cohorte de AC el número de diagnósticos fue un 20% mayor (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y la estancia media ajustada se redujo en 3,3 días (IC 95%: −5,7 a −0,9; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006). No hubo diferencias en las otras magnitudes, aunque sí una tendencia al aumento de los reingresos en la cohorte con AC. Utilizando el coste/día en PSQ la reducción de EM durante los 18 meses de AC supusieron un ahorro de 547.549<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AC con PSQ se asocia a una reducción de la EM y costes hospitalarios. La EM es un buen indicador de sucesos adversos y del coste asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En su reducción se deben considerar además, los problemas logísticos sociales o familiares que, con frecuencia, prolongan el ingreso en PSQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La AC integra la atención médica y mental, facilita una adecuada comunicación y mejora los resultados asistenciales. Al liberar al psiquiatra del diagnóstico de los problemas médicos, le concede más tiempo para centrarse en su ámbito propio, lo que disminuye los riesgos médico-legales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, mejorando en conjunto la asistencia a estos pacientes.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes psiquiátricos ingresados están frecuentemente infradiagnosticados, infratratados y se les aplican menos medidas preventivas para trastornos médico-quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,13</span></a>. En un estudio realizado en pacientes esquizofrénicos con apendicitis, pasaron 3 días desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico se perforaron el 66%, se gangrenaron el 16% y fallecieron el 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La identificación precoz de sus problemas médicos permite mejorar los resultados en salud tanto médicos como psiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad y los reingresos, condicionados en parte por altas prematuras, influyen sobre la EM. En este estudio, no se registraron exitus y los reingresos no aumentaron. La comorbilidad médica aumenta los costes en los pacientes psiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Sin embargo, la reducción de estancias gracias a la AC mitiga su efecto y permite alcanzar un ahorro de costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo presenta limitaciones. Los controles históricos implican sesgos, como el efecto período (cambio de las características de los pacientes a lo largo del estudio). En nuestra serie, su existencia hace que los pacientes con AC tengan más comorbilidad, como muestra el hallazgo de un mayor número de diagnósticos. Es necesario comprobar si estos resultados ocurren en otros centros. Otra limitación es la ausencia de bibliografía para comparar los resultados.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AC se asocia a una disminución de la EM y los costes en pacientes hospitalizados en PSQ que, probablemente, redundará en una mejoría en los resultados globales en salud en la atención de este grupo de pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AC: asistencia compartida; EM: estancia media; ICh: índice de comorbilidad de Charlson; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin AC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con AC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia u OR no ajustadas (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">794 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">419 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad, años (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43,1 (42-44,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 (41,6-44,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43,1 (41,7-44,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 (−2-2,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ICh (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 (0,6-0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6 (0,5-0,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 (0,6-0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 (−0,1-0,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reingresos, % (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,8 (6,8-10,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,9 (4,4-9,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,5 (7,6-13,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OR 1,6 (0,9-2,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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