CORRESPONDENCIA
Seguridad del paciente: contribución de un farmacéutico a un equipo multidisciplinar en la atención al paciente de Medicina Interna
Patient safety: The pharmacist's contribution to a multidisciplinary Internal Medicine patient-care team
M.Á. Allende-Bandrésa,
, F.J. Ruiz-Laiglesiab, F. Gutiérrez-Nicolásc, M.Á. Calleja Hernándezd
Autor para correspondencia
a Instituto de Investigación Sanitaria Aragón. Servicio de Farmacia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España
b Instituto de Investigación Sanitaria Aragón. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España
c Servicio de Farmacia, Hospital Universitario de Canarias e Instituto Universitario de Enfermedades Tropicales y Salud Pública de Canarias, Tenerife, España
d Servicio de Farmacia, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
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La asistencia sanitaria es un complejo proceso en el que la constante evolución tecnológica y la variabilidad en la práctica clínica hacen que aparezcan riesgos asociados a la utilización de los medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se han propuesto medidas para promover prácticas seguras, entre ellas las promovidas por el National Quality Forum (NQF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>: el desarrollo de sistemas informáticos de prescripción; la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales y la corresponsabilidad de la Farmacia Hospitalaria en el uso del medicamento. Los sistemas de prescripción electrónica asistida (PEA) disminuyen los errores de medicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pero su uso genera otro tipo riesgos relacionados con el manejo de las aplicaciones informáticas (e-iatrogenia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una forma de potenciar estas prácticas seguras es la identificación, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se entiende como PRM el evento que real o potencialmente interfiere con los resultados sanitarios deseados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los PRM no son necesariamente errores de medicación, sino situaciones en las que se ha necesitado de la colaboración del farmacéutico con el médico prescriptor para su resolución.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio consistió en identificar, clasificar y determinar la frecuencia de los PRM detectados y las recomendaciones farmacéuticas (RF) realizadas en pacientes que ingresan en un Servicio de Medicina Interna, y clasificar la RF en función de la significación y el impacto clínico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 4 años se realizó un estudio observacional prospectivo en una unidad de 63 camas del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, que dispone de PEA, con posterior validación farmacéutica. En el momento en que se detecta algún PRM se realiza una RF de manera oral o por escrito a través de la PEA. Basándonos en las prácticas seguras promovidas por el NQF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se clasificaron los PRM en 3 tipos: 1) conciliación del tratamiento ambulatorio, definido como toda discrepancia no justificada entre la medicación domiciliaria y la prescrita en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; 2) tratamiento prescrito durante la hospitalización y 3) manejo de la PEA (e-iatrogenia). Las RF se clasificaron como de seguridad, eficacia y eficiencia. Asimismo se clasificaron según el grado de significación o relevancia en función de la gravedad del PRM, según la clasificación de Overhage et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para caracterizar las actividades clínicas del farmacéutico. Como indicadores se midieron el número de PRM detectados por ingreso y el número de RF aceptadas/N.° total de RF.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de estudio se produjeron 4.283 ingresos. El 52,8% fueron de mujeres y el 47,2% de varones. La edad media (± desviación estándar) fue de 77,14 (13,47) años, con una mediana de 80 años. El total de PRM identificados fue de 1.996 en 1.075 pacientes (25% del total de ingresos). La tasa de PRM de nuestra unidad fue de 47 PRM/100 ingresos. Las características de los PRM identificados se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Globalmente, el 61% se consideraron de significación baja, el 35% significativos y el 4% muy significativos. Concretamente, el 40,8% de los PRM de conciliación, el 35,4% de los detectados durante la hospitalización y el 52,4% de los ocasionados por e-iatrogenia se consideraron significativos o muy significativos. El 56% fueron de seguridad, el 26% de eficacia y el 18% de eficiencia. Con relación a los indicadores previamente definidos, el número de PRM por ingreso fue de 0,47 y el grado de aceptación de las RF fue del 91,7%.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los 4 años que duró el estudio, se registraron 47 PRM por cada 100 ingresos, y se intervino en el 25% de los pacientes ingresados. Es difícil comparar esta incidencia respecto a otros estudios, pues los ámbitos y la metodología de análisis son diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La incidencia de errores de conciliación detectados en los estudios publicados varía ampliamente, desde un 10 hasta un 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, si bien nuestros resultados están alineados con algunos estudios publicados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro gran bloque de PRM fueron los que se detectaron durante la hospitalización. La mayoría de los PRM fueron por sustituciones de medicamentos no disponibles en el hospital. El porcentaje de este tipo de PRM varía desde un 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> hasta más de un 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y, aunque no son errores de medicación, en determinadas ocasiones pudieran tener relevancia clínica. El 16,8% de las RF fueron debidas a PRM de posología, resultado que se justifica por la elevada edad de la muestra, que precisa más ajustes, tanto por la edad como por la función renal. Por ello, en el programa de PEA se introdujeron alertas de dosis máximas y dosis recomendadas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de PRM asociado a la e-iatrogenia es bajo, aunque podría ser consecuencia de un infrarregistro. Este tipo de errores son los que presentan un mayor impacto clínico, con elevado porcentaje de RF significativas o muy significativas (52,43%) como ya han mostrado otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Esto señala que no se deben infravalorar los errores surgidos del manejo de las nuevas tecnologías. La detección de estos errores no siempre es fácil y la validación farmacéutica es clave. Para facilitarla se han implementado estrategias de mejora, como cambiar la descripción de algunos fármacos para evitar errores de «yuxtaposición» o introducir alertas de duración.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las RF fueron de significación baja, pero más de un tercio fueron significativas o muy significativas. Este resultado es superior al observado en otros estudios como el de Duran-García et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Las RF de seguridad son mayoritarias (56%); y el farmacéutico basa sus recomendaciones en alertas de la Agencia del Medicamento, contraindicaciones, interacciones y sobredosificaciones, entre otras.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es fruto de la colaboración del farmacéutico hospitalario dentro del equipo multidisciplinar que atiende al paciente, y demuestra que la Farmacia Hospitalaria puede aportar un valor añadido al proceso farmacoterapéutico del paciente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este trabajo forma parte de la tesis de investigación que desarrolla María Ángeles Allende Bandrés en la Universidad de Granada.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PEA: prescripción electrónica asistida; PRM: problemas relacionados con la medicación.</p>" "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRM de conciliación (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.139; 57%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prescripción incompleta: no figura dosis, frecuencia o posología del tratamiento domiciliario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">675 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Omisión de tratamiento ambulatorio sin que exista aparentemente justificación clínica para omitirlo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">301 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis, vía o frecuencia diferente a la del tratamiento ambulatorio sin aparente justificación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medicamento equivocado: se prescribe un nuevo medicamento confundiéndolo con otro que el paciente tomaba y que no ha sido prescrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se inicia un tratamiento que el paciente ya había dejado de tomar aparentemente sin justificación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1261846.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRM de hospitalización (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>754; 37,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sustitución de medicamentos no disponibles en el hospital por otros disponibles</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">345 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Posología: dosis, pauta, duración</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis excesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Más frecuente de lo recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menos frecuente de lo recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Duración excesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Forma de administración: vía, diluyente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">109 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Interacciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duplicidad terapéutica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Probabilidad de efectos adversos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Indicación: protocolos, eficacia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1261848.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRM de manejo de la PEA (e-iatrogenia) (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>103; 5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Error de selección del medicamento «error por yuxtaposición»: cuando se selecciona un fármaco erróneo en el desplegable, generalmente uno adyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Falta de flexibilidad del sistema: si el sistema no es ágil y sencillo se corre el riesgo de que el médico utilice el texto libre para prescribir, generando hojas de enfermería poco claras e incompletas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fallos en la continuidad-discontinuidad de tratamientos: cuando no se suspende un fármaco que debería suspenderse o se mantiene activo por error \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elección de la dosis mostrada por defecto por el sistema en lugar de rectificar a la dosis terapéutica para el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No renovación de tratamientos: tratamientos que se prescriben con duración determinada y no es renovada en caso de ser necesario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros problemas de manejo del programa informático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1261847.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipos de problemas relacionados con la medicación</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Revisión sistemática sobre la implantación y la evaluación del seguimiento farmacoterapéutico en pacientes hospitalizados" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.M. 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| 2020 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Enero | 1 | 0 | 1 |
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