Correspondencia
Influencia de la diabetes mellitus y su tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica
Influence and management of diabetes mellitus in patients with heart failure with reduced ejection fraction
V. Martínez-Mateo
, M. Fernández-Anguita, L. Cejudo, A.J. Paule
Autor para correspondencia
Servicio de Cardiología, Hospital Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España
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La incidencia de la diabetes mellitus (DM) es mayor en la IC que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la actualidad no hay mucha evidencia sobre la seguridad y el beneficio del tratamiento antidiabético en pacientes con IC y función sistólica ventricular izquierda (FSVI) deprimida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio observacional, descriptivo y prospectivo que incluyó a todos los pacientes seguidos en la unidad de insuficiencia cardiaca (UIC) de nuestro centro desde el 1 de enero del 2010 hasta el 29 de febrero del 2016. Los criterios de inclusión fueron tener IC sintomática con FSVI menor del 40%. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> v.15.0. Las variables cuantitativas se expresan como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar (o mediana, cuando corresponde) y las cualitativas como porcentajes. Las comparaciones entre las variables categóricas se han realizado mediante la prueba de la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y para las variables continuas con el test de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student. La supervivencia se ha calculado con el método de Kaplan-Meier. Se han considerado significativos los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se siguieron 367 pacientes con una edad media de 69,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12,5 años (mediana: 73, rango: 23-91), siendo varones el 76,1%. La prevalencia de DM fue del 32,9%, con claro predominio del tipo 2 (96%), sobre los tipos 1 (3%) y MODY (1%). Las características basales de la población se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La mayoría de los pacientes presentaron FSVI severamente deprimida de origen isquémico. No hubo diferencias en el tratamiento de la IC entre diabéticos y no diabéticos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 39,4% de los diabéticos estaban siendo tratados con insulina (23,4% solo con insulina y el 15,8% con insulina y antidiabéticos orales [ADO]); el 61,5% solo con ADO y el 3,2% con medidas higiénico-dietéticas. En los pacientes tratados con insulina, las pautas de administración fueron bolo-basal en el 52,7% de los casos e insulina basal premezclada en el 47,3%. En los pacientes tratados con ADO el fármaco más usado fue la metformina (79%), seguido de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (IDPP4) (40%), glinidas (16,9%), sulfonilureas (glicazida) (8,4%), agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y glucosúricos (0,5%). El porcentaje de pacientes diabéticos controlados, siguiendo los criterios recomendados en las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, fue del 56,8%, con una supervivencia global acumulada a los 65 meses del 62%. La principal causa de muerte fue la IC terminal o refractaria (37,2%). En el análisis multivariante realizado mediante regresión logística binaria, únicamente la presencia de una clase funcional avanzada (III o IV) (OR: 2,8; intervalo de confianza al 95%: 1,4-6,7) y la insuficiencia renal crónica (IRC) (OR: 1,7; intervalo de confianza al 95%: 1,2-3,4) fueron predictores independientes de muerte. Los diabéticos presentaron tendencia a una menor supervivencia, sin significación estadística respecto al resto de pacientes. El subgrupo de pacientes con peor control metabólico y los tratados con insulina presentaban una mayor mortalidad en comparación con los pacientes diabéticos que no recibían insulina. La presencia de IRC se asoció a una mayor mortalidad, en el total de la muestra y en los diabéticos; además fue la única complicación que empeoró el pronóstico de la DM. Ni la insulina ni ningún ADO se asociaron con una mayor tasa de descompensaciones de la IC.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de DM en los pacientes con IC con FSVI deprimida seguidos en nuestra unidad es similar a la descrita por otros grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, con un grado de control metabólico mejorable, similar al de otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El pronóstico no difiere del de los pacientes no diabéticos con IC, aunque hay una tendencia a empeorar a largo plazo en los tratados con insulina y en los de peor control metabólico. Es probable que los pacientes insulinizados representen un grupo en estadio más evolucionado de DM, que les confiera mayor mortalidad por las complicaciones ya establecidas, especialmente la IRC, que fue un factor independiente de mal pronóstico en nuestra serie. Aun con las limitaciones de este estudio, no puede afirmarse que el uso de ADO se asocie con una mayor tasa de descompensaciones, ni un peor pronóstico. Debe destacarse el alto porcentaje de uso de metformina e IDDP-4, un grupo farmacológico, este último, en el que los resultados de seguridad en los ensayos clínicos realizados en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida han resultado ambiguos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, y para el que son pocos los estudios específicamente diseñados para evaluar su seguridad en pacientes con IC y FSVI deprimida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La metformina se considera, y así se refleja en nuestros resultados, el primer fármaco a utilizar en los diabéticos con IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>. No existen ensayos clínicos en pacientes con IC tratados con sulfonilureas e inhibidores de la alfa-glucosidasa. Se ha descrito el empeoramiento de la congestión sistémica con el uso de las glitazonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,11</span></a>. Los glucosúricos estuvieron escasamente representados en nuestra serie, probablemente por su reciente comercialización y por la incertidumbre que sus efectos extra-metabólicos, especialmente diuréticos e hipotensores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, puedan tener en la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por último, el uso de insulina y su relación con la IC también es compleja, debido al impacto clínico que puede tener la insulina sobre la retención de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la incidencia, tratamiento y evolución de los pacientes diabéticos afectos de IC sintomática por FSVI deprimida seguidos en una UIC de un hospital no terciario es similar a la de los pacientes no diabéticos. El uso de IDPP-4 y metformina no se asocia con un peor pronóstico ni con mayor incidencia de descompensaciones por IC.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina II; CF: clase funcional; DAI: desfibrilador automático implantable; DM: diabetes mellitus; FSVI: función sistólica ventricular izquierda; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; NS: no significativo; TRC: terapia de resincronización cardiaca.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipemia, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal crónica, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apnea obstructiva del sueño, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad arterial coronaria, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad arterial periférica, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrilación auricular, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IECA o ARA-II, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Betabloqueantes, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antagonistas de aldosterona, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ivabradina, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Digoxina, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DAI, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DAI-TRC, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TRC, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1261844.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características basales y pautas del tratamiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiología de la insuficiencia cardiaca aguda" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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| 2023 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Enero | 13 | 3 | 16 |
| 2016 Diciembre | 13 | 6 | 19 |
| 2016 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Agosto | 2 | 2 | 4 |
