CORRESPONDENCIA
¿Qué opinan los expertos sobre las guías de práctica clínica de insuficiencia cardiaca?
What do experts think about heart failure guidelines?
J.C. Trullàsa,b,
, F. Formigac, J.I. Pérez-Calvod, L. Manzanoe, en representación del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación auricular de la Sociedad Española de Medicina Interna
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Olot, Olot, Girona, España
b Departament de Ciències Mèdiques, Univesitat de Girona, Girona, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Para la insuficiencia cardiaca (IC) existen 4 GPC principales: una de la European Society of Cardiology (ESC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, 2 americanas (American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines [ACC/AHA] y Heart Failure Society of America Guidelines [HFSA]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>) y una canadiense (Canadian Cardiovascular Society Guidelines [CCS]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>). Estas GPC no muestran grandes diferencias ni en la metodología utilizada ni en las recomendaciones de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, las GPC en ocasiones no cumplen con los estándares de calidad recomendados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la proporción de recomendaciones con un alto nivel de evidencia (nivel A) es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por ello, algunos autores se muestran muy críticos con las GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> e incluso opinan que «en las guías no podemos confiar»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los objetivos de este trabajo son analizar los niveles de evidencia científica de las recomendaciones de la GPC de IC de la ESC y conocer la opinión sobre las mismas de los miembros del grupo de trabajo de IC de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron todas las recomendaciones de las GPC sobre IC de la ESC y se clasificaron en función del grado de recomendación (I, IIa, IIb o III) y del nivel de evidencia (A, B o C). Además, para conocer la opinión de los expertos en IC de la SEMI se envió por correo electrónico una encuesta a todos los miembros del grupo de trabajo de IC de la SEMI.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra el grado y los niveles de evidencia científica de todas las recomendaciones de la GPC sobre IC de la ESC. Los apartados en los que existe mayor número de recomendaciones hacen referencia al tratamiento (farmacológico, uso de dispositivos e IC aguda). Las recomendaciones de tipo Ia son escasas (29/124, 23%) y predominan las recomendaciones con nivel de evidencia C (56/124, 45%) sobre las de nivel A (43/124, 34%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondieron la encuesta 75 de 719 especialistas en Medicina Interna (especialista senior el 64% y jefes de sección/servicio el 17%) de hospitales universitarios (69%) o comarcales (24%). Un 61% de ellos fueron varones y el rango de edad varió de 27 a 63 años. El 96% de los encuestados refirió que consultaba las GPC, la mayoría de forma ocasional (57%) o a menudo (31%). Los objetivos de la consulta eran resolver dudas o problemas clínicos (66%), estudio personal (19%) y tareas de investigación (16%). La GPC más consultada fue la de la ESC (85%), seguida de la ACC/AHA (10%). El 65% de los encuestados consideraba que las GPC son útiles para aplicarlas a pacientes concretos. Con relación a la transparencia, el 83% confía en las GPC, pero una mayoría (71%) considera que existen demasiados miembros del panel de expertos con conflictos de intereses y el 54% opina que no se detallan adecuadamente los conflictos de intereses. Al preguntar cuál creían que era la proporción de recomendaciones de tipo Ia, un 43% contestó 10-19% y un 35% consideró que entre el 20 y el 49%. Los apartados de las GPC que los encuestados consideraron de mayor incertidumbre fueron el manejo de las comorbilidades (78%), el tratamiento farmacológico y no farmacológico (40%) y el manejo del paciente con IC aguda (27%). Se preguntó sobre la percepción de la situación real de seguimiento y cumplimiento de las GPC de IC en España. El 75% de los encuestados consideró que las recomendaciones se siguen adecuadamente. En este apartado se pidió que se estimase qué proporción de pacientes recibían inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y betabloqueantes, siguiendo las recomendaciones de las GPC. Un 48% de los encuestados contestó que el 50-69% y un 33% que el 70-90%. Respecto a la proporción de pacientes que alcanzan la dosis completa de estos fármacos, la estimación fue del 50-69% (25% de respuestas), el 20-49% (38% de encuestados) y el menos del 20% (28% de respuestas). Por último, se preguntó qué se echaba de menos en las GPC, coincidiendo la mayoría en las deficiencias en el manejo de la IC en pacientes con fracción de eyección preservada, comorbilidad o edad avanzada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos de un tercio de las recomendaciones de las GPC de IC de la ESC son de tipo Ia y, a la luz de los resultados de la encuesta, parece que los expertos en IC son conscientes de este hecho. A pesar de ello, la mayoría de los encuestados utilizan las GPC de IC (mayoritariamente las de la ESC) con la finalidad de resolver problemas clínicos. El cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento en los pacientes atendidos por IC en España parece ser excelente y así lo demuestra un estudio reciente de hospitales españoles incluidos en el registro de IC de la ESC en el que más del 90% de los pacientes estaban adecuadamente tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, cifra superior a la percepción que tienen los encuestados de nuestro estudio. Cuestión distinta es la dosis de los fármacos empleados, todavía lejos de los objetivos recomendados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2-4,11</span></a>, que solo se cumplen en el 13 al 23% de los casos según el grupo farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esta cifra es más parecida a la percibida por los encuestados en nuestro estudio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que parece claro, tanto al analizar las recomendaciones como la opinión de los expertos, es que existen áreas de incertidumbre, algunas tan importantes como las relativas al tratamiento de las comorbilidades de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En definitiva, sería importante conseguir incrementar la proporción de recomendaciones de las GPC que tengan un elevado nivel de evidencia científico, especialmente en aquellos apartados en los que existe una mayor incertidumbre. Los grupos de trabajo de IC de las distintas sociedades científicas deben promover el conocimiento de las GPC, tanto en sus puntos fuertes como en las áreas de más incertidumbre, para así ayudar a clarificar los aspectos más controvertidos y, en última instancia, mejorar la asistencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de la recomendación: clase I: beneficio >>> riesgo (el tratamiento/procedimiento debe ser realizado), IIa: beneficio >> riesgo (es razonable realizar el tratamiento/procedimiento), IIb: beneficio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>riesgo (el tratamiento/procedimiento puede considerarse), III: el tratamiento/procedimiento no aporte beneficio e incluso puede ser perjudicial; Niveles de evidencia: nivel A: múltiples ensayos clínicos o meta-análisis; nivel B: un solo ensayo clínico o estudios no aleatorizados; nivel C: consenso/opinión de expertos, estudios retrospectivos y series de casos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En negrita los números que son la suma de los grados de recomendaciones.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIa</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIb</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Definición y diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">11</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">54</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">23</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">28</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">6</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manejo global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">124</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1239704.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Tratamiento farmacológico y uso de dispositivos (resincronización y desfibrilador automático implantable) en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Cirugía: revascularización coronaria, cirugía valvular, dispositivos de asistencia ventricular y trasplante.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Incluye: ejercicio, programas de manejo multidisciplinar, monitorización/seguimiento del paciente y manejo paliativo.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de las recomendaciones de las Guías de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> por nivel de evidencia y grado de la recomendación</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:3 [ "titulo" => "Clinical practice guidelines: directions for a new agency. 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| 2021 Julio | 2 | 2 | 4 |
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