ARTÍCULO ESPECIAL
Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica
Consensus document and recommendations on the use of natriuretic peptides in clinical practice
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Insuficiencia Cardíaca</span>" "titulo" => "Abordaje terapéutico integral del paciente con insuficiencia cardiaca y comorbilidad" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "323" "paginaFinal" => "330" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Comprehensive therapeutic approach for patients with heart failure and comorbidity" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1658 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 204514 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspectos diferenciales a tener en cuenta en el paciente con insuficiencia cardiaca y comorbilidad.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F.J. 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El objetivo es contribuir a la mejora de la atención médica de estos pacientes y a un uso más eficiente de los recursos en la actividad asistencial.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PN se han convertido en una herramienta de laboratorio con importantes repercusiones en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de pacientes con sospecha o presencia de IC. Su uso afecta a diferentes ámbitos sanitarios (consultas ambulatorias, urgencias, hospitalización y laboratorio) y diferentes profesionales, tanto en la atención primaria como en la especializada. Su uso correcto tiene implicaciones para el paciente y el sistema sanitario, máxime considerando el carácter epidémico de la IC. Es por ello que se hace necesario un consenso científico que sirva de guía y establezca recomendaciones precisas para un uso apropiado de los PN en la práctica clínica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen diferentes PN, el presente documento se centra en aquellos que han demostrado su utilidad en los estudios clínicos realizados: el péptido natriurético de tipo B y metabolitos relacionados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Situación actual en España</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales sobre el uso de PN en la práctica clínica se basan en las guías internacionales de sociedades científicas. Los PN se incluyeron en el algoritmo diagnóstico del paciente con IC en las guías de práctica clínica del año 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en el año 2005 se citaron por primera vez valores de referencia para el diagnóstico de la IC aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Desde entonces, su incorporación a las sucesivas guías de práctica clínica ha sido progresiva hasta llegar a las más recientes de los años 2012 y 2013 donde, por primera vez, aparecen concentraciones de referencia para su uso en el diagnóstico tanto ambulatorio como en urgencias, y se establece una recomendación «IA» para su utilización en el diagnóstico y evaluación pronóstica de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Por tanto, se han necesitado más de 10 años para su incorporación definitiva a las guías de las sociedades científicas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica asistencial, la incorporación de los PN ha sido aún más lenta y con una importante disparidad que, si bien ha ido mejorando, no refleja las recomendaciones actuales de las guías. De hecho, en una encuesta de la Sociedad Española de Cardiología realizada en enero del 2015, entre 107 hospitales públicos y abarcando una población atendida de más de 31 millones de habitantes, la determinación urgente de PN estaba disponible en el 65% de los servicios de urgencias (lo que equivaldría solamente al 66% de la población atendida por el conjunto de esos servicios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Un año antes, la SEMES en una encuesta sobre 96 servicios de urgencias, reflejó que un 59% de los centros disponía de PN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definiciones y conocimiento previo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un uso e interpretación adecuada de los PN en la práctica clínica solo es posible si el médico dispone de conocimientos sobre su fisiopatología y metodología de medida. A continuación se enumeran los ítems relacionados con la fisiopatología y la metodología cuya lectura y conocimiento son obligados para cualquier médico que se plantea interpretar la concentración de PN en sus pacientes.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">A. Fisiopatología</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PN son péptidos bioactivos con múltiples efectos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Existen 3 familias de PN: ANP (PN tipo A, auricular), BNP (PN tipo B, <span class="elsevierStyleItalic">brain</span>) y CNP (PN tipo C). Los PN tipo A y B tienen efectos sistémicos y se producen principalmente en los cardiomiocitos. El CNP se produce fundamentalmente en las células endoteliales y actúa como un factor autocrino y paracrino.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de los PN están mediados por su unión a 3 tipos de receptores, dos funcionales y uno de aclaramiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los dos receptores funcionales (<span class="elsevierStyleItalic">natriuretic peptide receptor</span> [NPR]) se han caracterizado como tipo A (NPR-A) y tipo B (NPR-B) y se expresan en el sistema cardiovascular y múltiples órganos (pulmón, riñón, piel y cerebro). La unión a estos receptores estimula la producción de guanosin-monofosfato cíclico (GMPc).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PN son antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sus principales acciones son la reducción de la resistencia vascular periférica y el incremento de la natriuresis y la diuresis. Recientemente, se han identificado efectos antifibróticos y antihipertróficos de los PN en el miocardio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PN de tipo B son los de mayor interés por su utilidad clínica contrastada. El gen responsable está localizado en el cromosoma 1. La molécula se sintetiza como una preprohormona (pre-proBNP) que experimenta la escisión de un péptido señal para convertirse en la prohormona (proBNP). Posteriormente, la mayor parte del proBNP es escindido intracelularmente o durante su secreción a la circulación, dando lugar a la porción aminoterminal del proBNP (NT-proBNP) y al BNP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la circulación existen 3 formas mayoritarias de PN de tipo B: El NT-proBNP de 76 aminoácidos, biológicamente inactivo; el BNP de 32 aminoácidos, biológicamente activo; y la molécula precursora, proBNP, de 108 aminoácidos cuya actividad biológica es aproximadamente un 10% de la de BNP. También se detectan fragmentos truncados y formas modificadas de los tres PN de tipo B.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PN de tipo B son producidos en aurículas y ventrículos. El ventrículo izquierdo es la principal fuente, pero la producción por parte de las aurículas es significativa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La producción de PN de tipo B (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) está regulada de forma mecánica y proporcional al aumento de tensión en los cardiomiocitos. Su síntesis es rápida tras el estímulo, sin existir depósitos intracelulares significativos, tras lo cual pasa a ser secretado a la circulación. El daño miocárdico también conlleva su secreción. En la práctica, la IC es la principal causa (aunque no la única), de aumento de las concentraciones de PN circulantes y ello ocurre tanto en presencia de disfunción sistólica como diastólica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la liberación de BNP y NT-proBNP es equimolecular, sus vidas medias son diferentes. La vida media de BNP es de 21 min y la de NT-proBNP de aproximadamente 70 min. Por este motivo, la concentración de NT-proBNP es superior a la de BNP.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aclaramiento del BNP circulante se produce de forma activa por su unión al receptor tipo C (NPR-C) y por acción de la neprilisina. La neprilisina es una endopeptidasa neutra de membrana que degrada la estructura de anillo existente en el BNP, proBNP y pre-proBNP, pero no en el NT-proBNP y provoca proteólisis de dichas moléculas. En condiciones de homeostasis predomina el aclaramiento mediante fijación al NPR-C; en situación de sobrecarga de volumen o presión (p.ej. en la IC) predomina el aclaramiento por neprilisina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">B. Bioquímica y métodos de medida</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen inmunoensayos para la medición de los diferentes PN de tipo A (ANP, NT-proANP, MR-proANP) y B (BNP, NT-proBNP, proBNP). Los inmunoensayos pueden ser totalmente automatizados o parcialmente manuales como los métodos de tipo <span class="elsevierStyleItalic">point-of-care</span>). Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> muestran las principales características de los métodos disponibles para medir BNP y NT-proBNP.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inmunoensayos existentes para medir BNP utilizan anticuerpos que reconocen no solo al BNP circulante, sino también de forma variable a los fragmentos del mismo y al proBNP. Esta circunstancia genera significativas diferencias entre los diferentes inmunoensayos y dificulta la comparación de valores entre los mismos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inmunoensayos existentes para medir NT-proBNP utilizan los mismos o similares anticuerpos y detectan mayoritariamente NT-proBNP y residualmente proBNP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que los inmunoensayos detectan formas moleculares de BNP y NT-proBNP con diferente peso molecular, sus concentraciones no pueden expresarse en unidades molares (p.ej.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l). Las unidades habituales para expresar su concentración son pg/ml (equivalentes a ng/l).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inmunoensayos para medir BNP y NT-proBNP tienen una variabilidad analítica baja, que es mayor en los de tipo POC que en los automatizados. Esto permite detectar diferencias entre determinaciones sucesivas atribuibles a cambios en el estado clínico y no a la variabilidad analítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones circulantes de PN de tipo B presentan variabilidad biológica tanto en individuos sanos como en pacientes estables. Esta variabilidad es mayor para BNP que para NT-proBNP y aumenta cuanto menor es el intervalo de seriación y la concentración de PN. Por ejemplo, para medidas semanales en pacientes con IC estable la variabilidad biológica puede alcanzar el 50% para BNP y el 25% para NT-proBNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones de BNP y NT-proBNP aumentan con la edad y son mayores en mujeres que en hombres. Se han publicado valores de referencia estratificados por edad para ambos PN. En la obesidad disminuyen las concentraciones de BNP y NT-proBNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen causas extracardiacas de incremento de las concentraciones circulantes de PN tipo-B, bien por conllevar un estrés cardiaco o un aumento de volemia circulante, que deben interpretarse en cada contexto clínico. De entre ellas, la insuficiencia renal y la hipertensión pulmonar son las más relevantes clínicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones de BNP y NT-proBNP están aumentadas en la disfunción renal, siendo mayores cuanto más grave sea la misma. El uso de valores de referencia estratificados por edad minimiza el efecto de la disfunción renal sobre los valores de NT-proBNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la interpretación de las concentraciones de PN debe considerarse el efecto sobre las mismas de ciertos fármacos (en el momento actual, los inhibidores de la neprilisina y el BNP recombinante).</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones de uso de los PN tipo B</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterios generales para el uso de los PN en los diferentes escenarios clínicos se recomienda:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formación previa en términos preanalíticos (fisiopatología), analíticos (métodos) y postanalíticos (interpretación e integración con la clínica).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso razonado basado en la utilidad esperada para mejorar la toma de decisiones, en el diagnóstico o tratamiento del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empleo de protocolos consensuados, en los que deben participar todos los servicios implicados en el uso de PN.</p></li></ul></p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">A. Diagnóstico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de PN con finalidad diagnóstica representa la principal aplicación clínica, la más extensamente estudiada y con mayor evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como recomendaciones generales se establecen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su medida añadida al juicio clínico mejora la precisión diagnóstica respecto al diagnóstico clínico aislado, particularmente en situaciones de incertidumbre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su utilidad en el diagnóstico ha sido estudiada en pacientes donde la «disnea» es el síntoma principal de consulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12,16</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su utilidad viene principalmente determinada por un elevado valor predictivo negativo para excluir IC, especialmente en pacientes sin un diagnóstico previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se aborda el uso diagnóstico de los PN en dos ámbitos, el de urgencias u hospitalario y el medio ambulatorio o consulta.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A.1.</span> La medida de las concentraciones de PN de tipo B debe realizarse en todos los pacientes que se presentan en <span class="elsevierStyleItalic">urgencias</span> por disnea y en los que existe sospecha de IC «de novo» (sin diagnóstico previo establecido).</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de PN de tipo B ha demostrado ser coste-efectivo en este escenario y tener impacto en el diagnóstico y tratamiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su utilidad es mayor en situaciones de incertidumbre clínica, previa valoración inicial que ha de incluir anamnesis, exploración física, electrocardiograma y radiología de tórax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su medición debería realizarse en la primera muestra sanguínea del paciente a su llegada a urgencias. La disponibilidad precoz del resultado facilita un mejor diagnóstico y tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor bajo (NT-proBNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml o BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) permite excluir la presencia de IC independientemente de la edad, con un valor predictivo negativo del 98% para el NT-proBNP y del 90% para el BNP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12,13,16,22</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el NT-proBNP el uso de valores ajustados por edad permite mejorar la capacidad para identificar la presencia de IC: >450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (<50 años), >900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (50-75 años) y >1.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (>75 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12,23</span></a>. En conjunto, el valor predictivo positivo de estos valores es del 88%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor elevado de BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, independientemente de la edad, debe hacer considerar el diagnóstico de IC como probable, con un valor predictivo positivo del 86%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para interpretar los valores intermedios de NT-proBNP o BNP, debe predominar el criterio clínico de probabilidad de IC, tomando en consideración otras situaciones que puedan influir sobre las concentraciones de ambos péptidos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que ya tienen un diagnóstico previo de IC, los PN no deben medirse de forma rutinaria a su llegada a urgencias o durante la hospitalización. No obstante, su medición debe considerarse en pacientes en los que se disponga de un valor previo en «situación clínicamente estable» (ambulatorio o en el momento del alta por una descompensación previa) y existan dudas sobre la existencia de una descompensación aguda actual de la IC. Solo en estos casos, de forma individualizada y en un escenario de duda diagnóstica sobre el papel de la IC en el evento actual, se recomienda su medida.</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A.2.</span> La medición de las concentraciones de PN debe ser accesible en las consultas ambulatorias a criterio médico en pacientes que presentan sospecha clínica de IC «de novo» (sin diagnóstico previo establecido). Dicho criterio debe tomar en consideración lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda su solicitud en aquellos pacientes con duda diagnóstica, tras la valoración clínica inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que el resultado esté disponible, idealmente, antes de 48 h de la obtención de la muestra.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado debe servir para la exclusión de IC, siendo los valores de referencia de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (NT-proBNP) y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (BNP). Concentraciones inferiores tienen un valor predictivo negativo del 96-99%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15,25</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su solicitud inicial es preferible a la ecocardiografía (por accesibilidad y coste económico), especialmente si esta última tarda más de 7 días en realizarse.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor superior a los de exclusión hace recomendable iniciar tratamiento para IC y realizar una ecocardiografía para definir la presencia de cardiopatía.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">B. Pronóstico</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la utilidad pronóstica de los PN en la IC está firmemente establecida, su empleo con esta finalidad debería ceñirse a algunas situaciones concretas.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como recomendaciones generales se establecen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda elevación de la concentración de PN debe interpretarse, no solo como apoyo al diagnóstico, sino como «señal de alarma» que aporta información de riesgo a corto y medio plazo, de forma complementaria al criterio clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3,4,26</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier escenario clínico, a mayor concentración de PN mayor es el riesgo de complicaciones y peor la evolución clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de los PN en la valoración del pronóstico se aplica principalmente a pacientes con IC; pero debe tenerse en cuenta que la presencia de concentraciones elevadas en otras enfermedades, como marcador de estrés y daño cardiaco, también identifica un mayor riesgo cardiovascular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de PN como herramienta de evaluación de riesgo no debe realizarse de forma rutinaria, sino como un apoyo al criterio clínico, restringido a los pacientes en los que la información que proporcione condicione la toma de decisiones terapéuticas.</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B.1.</span> En pacientes en urgencias u hospitalizados son aplicables los mismos criterios del apartado anterior y, además, las siguientes situaciones pueden justificar el uso de PN:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con dudas sobre la decisión de ingreso hospitalario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con dudas sobre el grado de cuidados y la unidad de ingreso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con dudas en el uso o retirada de dispositivos o terapias de soporte circulatorio.</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la interpretación de los resultados debe considerarse que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores absolutos de NT-proBNP superiores a 5.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml se asocian a un mayor riesgo de complicaciones graves. A mayor concentración de PN peor es el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12,27,28</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de concentraciones muy elevadas de PN, pero ausencia de signos de IC, siempre debe considerarse la posibilidad de un estado de estrés cardiovascular grave no atribuible a IC (p.ej. sepsis o tromboembolia pulmonar).</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B.2</span>. En pacientes en consultas ambulatorias, las siguientes situaciones pueden justificar la medición de PN:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con IC crónica con dudas acerca del criterio de derivación al especialista, urgencias o ingreso hospitalario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes visitados en las consultas de IC avanzada para la toma de decisiones terapéuticas, especialmente referidas a la indicación de trasplante cardiaco y al implante de dispositivos.</p></li></ul></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la interpretación de los resultados debe considerarse que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores por encima de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml para NT-proBNP indican un mayor riesgo de muerte u hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. El aumento de riesgo es lineal; a mayor concentración, mayor riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier valor debe interpretarse en el contexto clínico, teniendo en consideración factores modificadores como la edad y la comorbilidad.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">C. Seguimiento y tratamiento</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de los PN como herramienta para guiar el tratamiento médico se ha evaluado sobre todo en el ámbito ambulatorio o después de una hospitalización. Los resultados han sido contradictorios, si bien los metaanálisis sugieren su utilidad para optimizar el tratamiento farmacológico y reducir eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como recomendaciones generales para su uso como guía del tratamiento se proponen las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de los PN se ha demostrado principalmente en pacientes <75 años con disfunción sistólica. Dado que dichos estudios se realizaron en unidades de IC, este uso solo debe contemplarse en dicho contexto y por personal con formación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También pueden valorarse las mediciones repetidas de PN en circunstancias concretas, para la toma de decisiones dentro de protocolos y como apoyo al criterio clínico.</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de la concentración de PN como herramienta para el seguimiento y guía del tratamiento no debe solicitarse de forma rutinaria, sino que este uso debe realizarse bajo consideraciones y escenarios clínicos concretos.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C.1.</span> Para los pacientes hospitalizados por IC agudizada se establecen las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el uso seriado de los PN se requiere obtener un valor al ingreso (en las primeras 24 h del mismo), pues sus cambios deben interpretarse en términos de reducción relativa respecto al valor inicial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción de PN en términos relativos tiene mayor utilidad que en términos absolutos; una reducción del 30% representa el umbral que se ha asociado a una mejor evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su medición como guía terapéutica, en tiempos intermedios entre el ingreso y el alta, no está justificada y debe restringirse a situaciones concretas, como el ajuste diurético para la resolución de la congestión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su medición seriada no debe realizarse para elegir el momento del alta; pero pueden servir como apoyo al criterio clínico de alta, cuando se considera la evolución de sus concentraciones.</p></li></ul></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C.2.</span> En el seguimiento de pacientes ambulatorios con IC se recomienda la medición de PN dentro de unidades o consultas especializadas de IC para:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmación de descompensaciones. Los PN pueden ayudar a confirmar la presencia de una descompensación en aquellos casos en que exista una duda clínica razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimización del tratamiento médico. Los PN pueden ayudar a optimizar el tratamiento farmacológico, basado en el objetivo de conseguir un NT-proBNP inferior a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. No existen datos del BNP en este uso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consultas no especializadas, su uso se debe limitar a la confirmación de descompensaciones en pacientes en los que se dispone de un valor en situación clínica estable.</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">D. Continuidad asistencial</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PN ofrecen información relevante para los diferentes profesionales implicados en el cuidado del paciente con IC durante su evolución, que puede ser variable. El carácter crónico y la complejidad de la IC implican la intervención de equipos multidisciplinares; de ahí la importancia de contextualizar las concentraciones de PN de cada paciente en cada momento evolutivo. Por ello se recomienda que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reflejen en la historia clínica e informes médicos cuantos valores de PN se obtengan en cada momento de la evolución de la enfermedad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyan en los informes de alta todos los valores obtenidos durante la hospitalización.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones y recomendaciones finales</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PN son una herramienta diagnóstica y pronóstica de utilidad demostrada, por lo que deben estar disponibles en todos los ámbitos asistenciales, tanto en la atención primaria como en la especializada, para su uso a criterio médico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso correcto requiere que el profesional médico tenga una formación suficiente de las fases preanalítica (fisiopatología), analítica (métodos de medida) y postanalítica (interpretación en el contexto clínico).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso eficiente requiere su inclusión en protocolos clínicos consensuados por todos los profesionales médicos implicados (urgencias, atención especializada, atención primaria y laboratorio).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda su medición para el diagnóstico de IC en todos los pacientes con disnea que acuden a urgencias y en los que no existe un diagnóstico previo de IC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda su medición en la consulta ambulatoria a criterio médico, como ayuda al diagnóstico de IC si existieran dudas al respecto o no hubiera un diagnóstico previo. La evidencia de esta recomendación es mayor si la disponibilidad de ecocardiografía no es temprana.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">6)</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que se midan sus concentraciones, deben interpretarse como un marcador cuantitativo de riesgo de muerte y evolución desfavorable. Dicha información debe usarse en la estratificación del riesgo de forma complementaria a la valoración clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">7)</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes previamente diagnosticados de IC, su solicitud para el diagnóstico de descompensaciones o como marcador pronóstico «per se» solo se recomienda en aquellas situaciones en las que el resultado ayude a la toma de decisiones clínicas o terapéuticas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">8)</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su medición seriada o como guía terapéutica en pacientes con diagnóstico establecido de IC no debe realizarse de forma rutinaria, sino siguiendo protocolos clínicos consensuados o restringirse a unidades específicas de IC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">9)</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su utilidad en la continuidad asistencial es indudable, por lo que el resultado de las mediciones siempre debe reflejarse en la historia clínica y en los informes de alta y seguimiento del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">10)</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una interacción entre todos los profesionales implicados, clínicos y de laboratorio, que redunde en actividades conjuntas de formación y mejoras de la organización asistencial para el uso de los PN.</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jordi Ordoñez-LLanos declara haber recibido soporte para investigación o asistencia a congresos y pagos como conferenciante o miembro de Comités Asesores de las principales compañías que comercializan ensayos para la medida de péptidos natriuréticos.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antoni Bayés-Genis declara haber recibido soporte para investigación o asistencia a congresos y pagos como conferenciante por parte de Roche Diagnostics.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D. Pascual-Figal declara haber recibido soporte para investigación de Roche Diagnostics y bioMerieux.</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres708044" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec717667" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres708045" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec717666" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Situación actual en España" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definiciones y conocimiento previo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "A. 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Su uso involucra a diferentes ámbitos sanitarios (consultas, urgencias, hospitalización, laboratorio) y a muy diferentes profesionales de la Atención Primaria o especializada. Sin embargo, su incorporación a la práctica asistencial aún es escasa y desigual. Para un correcto uso e interpretación en la práctica clínica se necesita un mínimo de conocimientos preanalíticos (fisiopatología), analíticos (métodos) y postanalíticos (interpretación e integración con los datos clínicos). Este documento de consenso elaborado por varias sociedades científicas tiene como objetivo actualizar los conceptos y conocimientos necesarios sobre los péptidos natriuréticos que permitan su aplicación para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca, en los diferentes ámbitos sanitarios.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Natriuretic peptides are a useful laboratory tool for the diagnosis, prognosis and treatment of patients with heart failure. Natriuretic peptides are used in various healthcare settings (consultations, emergency department, hospitalization, laboratory) and by various primary care and specialised professionals. However, their use in clinical practice is still scare and uneven. Properly using and interpreting natriuretic peptides in clinical practice requires a minimum of prelaboratory (pathophysiology), laboratory (methods) and postlaboratory (interpretation and integration of clinical data) expertise. The objective of this consensus document, developed by several scientific societies, is to update the necessary concepts and expertise on natriuretic peptides that enable its application in the diagnosis, prognosis and treatment of heart failure, in various healthcare environments.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Reunión de consenso celebrada en Madrid el 6 de octubre de 2015.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4137 "Ancho" => 2620 "Tamanyo" => 740044 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema del mecanismo de producción del BNP y de la función de los receptores de los péptidos natriuréticos.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANP: péptido natriurético tipo A o auricular; BNP: péptido natriurético tipo B o cerebral (<span class="elsevierStyleItalic">brain</span>); CNP: péptido natriurético tipo C; GMP: guanosín monofosfato; GTP: guanosín trifosfato; NPR: receptores de péptidos natriuréticos.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los valores de BNP de la segunda columna se corresponden con los observados en una misma población de individuos evaluados con los diferentes métodos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>. Los resultados se expresan como mediana (rango interquartílico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BNP<br>Compañía instrumentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BNP (pg/mL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a></th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anticuerpo de captura<br>(aa del epitopo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anticuerpo de detección<br>(aa del epitopo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estándar utilizado para calibrar el método \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a><br>Triage \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">413 (5-2.170) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(5-13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Omniclonal, epitopo no caracterizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BNP recombinante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abbott<br>Architect<br>AxSYM<br>iSTAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">526 (13-3.065) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(5-13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(26-32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BNP sintético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Beckman Coulter<br>Access, Access 2<br>DxL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">464 (18-2.166) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Omniclonal, epitopo no caracterizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(5-13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BNP recombinante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Siemens<br>ACS 180<br>Advia Centaur<br>Advia Centaur CP<br>Advia Centaur XP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">315 (11-1.884) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal (27-32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(14-21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BNP sintético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Siemens<br>Dimension VISTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(14-21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(27-32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BNP sintético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1168007.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este método se toma como referencia por ser aquel con el que se han obtenido los límites de decisión clínica en el estudio BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los métodos existentes para medir BNP, incluyendo los anticuerpos utilizados, los epitopos de la molécula que reconocen y el estándar utilizado para calibrar el método</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los valores de NT-proBNP de la segunda columna se corresponden con la media y 2 desviaciones estándar de un mismo suero para control de calidad de la Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular (SEQC) ensayado repetidamente por los diferentes métodos en diferentes laboratorios clínicos. Los métodos sin valores de NT-proBNP no son utilizados en ningún laboratorio participante (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>123) en el Programa de Control de Calidad.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NT-proBNP<br>Compañía; instrumentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NT-proBNP (pg/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anticuerpo de captura<br>(aa del epitopo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anticuerpo de detección<br>(aa del epitopo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estándar utlizado para calibrar el método \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Roche Diagnostics</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>; Modular E170, Cobas e601, e602 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(27-31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(42-46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alere</span>; Triage \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(27-31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(42-46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">bioMerieux</span>; VIDAS, MiniVIDAS, VIDAS 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">86,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(27-31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(42-46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mitsubishi Chemical</span>; PATHFAST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policlonal<br>(1-21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policlonal<br>(39-50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nanogen LifeSign</span>; DXpress Reader \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>+ policlonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policlonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ortho Clinical Diagnostics</span>; Vitros ECi 3600, 5600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policlonal<br>(1-21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policlonal<br>(39-50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radiometer</span>; AQT90 FLEX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">224<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policlonal<br>(1-21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policlonal<br>(39-50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Response Biomedical</span>; RAMP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(27-31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policlonal<br>(39-50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Roche Diagnostics</span>;<br>Elecsys 2010, Cobas e411<br>Cobas e601, e602 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">91 ±7,1<br>118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(27-31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(42-46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Siemens</span><br>Dimension RxL, Xpand Dimension VISTA, Dimension EXL<br>Stratus CS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,9<br>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,3<br>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,2<br>220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal (22-28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monoclonal<br>(42-46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Siemens</span><br>Immulite 1000, 2000, 2500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br>401,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policlonal<br>(1-21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policlonal<br>(39-50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NT-proBNP sintético aa 1-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1168005.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Este método se toma como referencia por ser el más utilizado por los laboratorios que participan en el Programa de Control de Calidad de la SEQC.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los métodos existentes para medir NT-proBNP, incluyendo los anticuerpos utilizados, los epitopos de la molécula que reconocen y el estándar utilizado para calibrar el método</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NT-proBNP<br>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BNP<br>pg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><br>VALOR DIAGNÓSTICO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">URGENCIAS</span></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IC muy improbable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><50 años: 300-450<br>50-75 años: 300-900<br>>75 años: 300-1800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100-400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No determinante. Debe predominar el criterio clínico de probabilidad teniendo en cuenta otras situaciones. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><50 años: >450<br>50-75 años: >900<br>>75 años: >1800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IC con elevada probabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">AMBULATORIO</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IC muy improbable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1168006.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores de referencia de NT-proBNP y BNP para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W.J. Remme" 1 => "K. Swedberg" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/euhj.2001.2783" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J." "fecha" => "2001" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "1527" "paginaFinal" => "1560" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11492984" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: The task force on acute heart failure of the European Society of Cardiology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi044" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J." "fecha" => "2005" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "384" "paginaFinal" => "416" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15681577" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.J. McMurray" 1 => "S. Adamopoulos" 2 => "S.D. Anker" 3 => "A. Auricchio" 4 => "M. Bohm" 5 => "K. Dickstein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehs104" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J." 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| 2023 Junio | 1 | 3 | 4 |
| 2023 Marzo | 15 | 7 | 22 |
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| 2022 Junio | 5 | 6 | 11 |
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| 2022 Marzo | 2 | 2 | 4 |
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| 2021 Noviembre | 3 | 6 | 9 |
| 2021 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Julio | 3 | 6 | 9 |
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| 2017 Febrero | 21 | 2 | 23 |
| 2017 Enero | 26 | 7 | 33 |
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