Comunicaciones clínicas
Vasculitis necrosante inducida por cocaína
Necrotizing vasculitis induced by cocaine
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B) Púrpura retiforme a nivel de los miembros inferiores. C) Biopsia cutánea de púrpura retiforme de miembros inferiores. Trombosis microvascular con trombos de fibrina, tumefacción de células endoteliales y necrosis fibrinoide (asterisco blanco) asociado a áreas de leucocitoclasia (flecha blanca) (hematoxilina-eosina, ×200). D) Inmunofluorescencia de neutrófilos fijados en etanol. Muestran un patrón perinuclear que fue compatible con p-ANCA elastasa (inmunofluorescencia directa, ×600).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La púrpura retiforme asociada al consumo de cocaína es una entidad descrita recientemente que se caracteriza por una necrosis cutánea hemorrágica que afecta frecuentemente a determinadas localizaciones de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su prevalencia está en aumento y es necesario su conocimiento por parte de los médicos debido a las graves complicaciones que puede causar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El levamisol, un fármaco con efecto inmunomodulador y desarrollado en medicina veterinaria como antihelmíntico, constituye el principal adulterante de la cocaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Este fármaco puede actuar de modo sinérgico con este alcaloide en la propagación de un síndrome autoinmune complejo y de consecuencias fatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos una paciente con una vasculitis necrosante con anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) atípicos inducida por cocaína.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comunicación clínica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 53 años presentó lesiones purpúricas en ambas orejas y miembros inferiores de inicio agudo. No tenía antecedentes personales de interés salvo consumo de cocaína desde hacía más de 5 años. No refirió fiebre, artralgias, sintomatología respiratoria, gastrointestinal o urinaria. En la anamnesis únicamente destacó la presencia de malestar general junto con dolor intenso de las lesiones cutáneas. A la exploración física se observó la presencia de máculas purpúricas a nivel de ambas orejas y púrpura retiforme en miembros inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B). El resto de la exploración física fue normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cutánea de las lesiones de púrpura retiforme de miembros inferiores mostró hallazgos de vasculitis leucocitoclástica con trombosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C) e inmunofluorescencia directa positiva con depósitos de complemento (C3) en la pared de los vasos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio analítico mostró elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y destacaba la detección de ANCA con patrón perinuclear (p-ANCA), sin especificidad para mieloperoxidasa ni proteinasa 3, a título 1:640 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). Se realizó un estudio adicional de estos p-ANCA atípicos que fueron específicos para elastasa neutrófila humana (HNE). El resto del estudio analítico incluyendo hemograma, bioquímica, perfil hepático y renal, coagulación, complemento, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antiantígenos nucleares extraíbles (anti-ENA), anticuerpos anti-DNA, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico, crioglobulinas, serología de hepatitis B, hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue normal o negativo. El estudio de orina fue normal salvo por la detección de sustancias tóxicas, positiva para cocaína. La radiografía de tórax y ecografía abdominal fueron normales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el antecedente de consumo de cocaína y los hallazgos clínicos, histológicos e inmunológicos se realizó el diagnóstico de vasculitis necrosante inducida por cocaína. La paciente fue tratada con corticoides orales a dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en pauta descendente y 3 pulsos de metilprednisolona de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, tras lo que se consiguió la remisión clínica. Posteriormente tuvo reagudizaciones cada vez más graves, por lo que precisó en una de ellas, la amputación del quinto dedo del pie izquierdo. Todos estos brotes se asociaron siempre al consumo de cocaína coincidiendo con un incremento de los títulos de p-ANCA. Debido a la gravedad clínica de esta vasculitis ANCA positiva y a la persistencia del consumo de cocaína iniciamos tratamiento mediante 6 pulsos de ciclofosfamida a dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenal y posterior mantenimiento con metotrexato a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal junto con dosis bajas de prednisona oral. Actualmente, tras un año y medio de seguimiento, la enfermedad cutánea está en remisión a pesar de continuar detectándose cocaína en la orina.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La púrpura retiforme asociada al consumo de cocaína es un síndrome microangiopático trombótico mediado por el complemento y asociado a un incremento del microambiente apoptótico de células endoteliales y neutrófilos. Esto conduce secundariamente a la formación de ANCA atípicos y otros anticuerpos como ANA, anti-ENA, anticardiolipina y anticoagulante lúpico. En una fase posterior estos ANCA podrían inducir una verdadera vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los ANCA atípicos se dirigen contra múltiples componentes de los neutrófilos como elastasa, lactoferrina y catepsina G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cutáneas típicas de este síndrome de púrpura retiforme asociada al consumo de cocaína son lesiones purpúricas a nivel de las orejas y púrpura retiforme en los miembros inferiores que pueden evolucionar a necrosis cutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La histopatología muestra vasculopatía trombótica microvascular con o sin vasculitis leucocitoclástica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. Esta vasculopatía oclusiva es la responsable de que a nivel cutáneo observemos una púrpura retiforme con extravasación hemática secundaria a la isquemia. Tanto la cocaína como el levamisol han sido implicados en la inducción de vasculitis cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Ambos parecen actuar sinérgicamente en la producción de fenómenos autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. El levamisol es un agente inmunomodulador desarrollado como antihelmíntico de uso veterinario y, que antes de su suspensión fue utilizado en la década de los 70 para el tratamiento del síndrome nefrótico, artritis reumatoide o cáncer de colon en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La descripción del primer caso de vasculitis cutánea asociada a levamisol fue en 1978 y el primer caso de púrpura retiforme asociada al consumo de cocaína en 2010<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>. El consumo de cocaína se ha asociado también a otras enfermedades autoinmunes análogas al síndrome de Churg-Strauss, vasculitis urticarial, vasculitis necrosante granulomatosa y púrpura de Schönlein-Henoch. Las manifestaciones clínicas de los fenómenos que desencadena el consumo de cocaína son similares a estos síndromes autoinmunes primarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>. También es bien conocida la destrucción de la línea media inducida por cocaína que simula una granulomatosis de Wegener localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Para el diagnóstico diferencial entre síndromes reumatológicos primarios y síndromes asociados a cocaína es importante destacar que la detección de HNE-ANCA es un parámetro sensible y específico de autoinmunidad inducida por cocaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7</span></a>. Estos HNE-ANCA son típicamente de patrón perinuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por otra parte, la presencia de neutropenia o agranulocitosis es un dato más característico de la cocaína adulterada por levamisol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6</span></a>. Otras causas de púrpura retiforme con las que debemos realizar el diagnóstico diferencial son las vasculitis asociadas a ANCA, el síndrome antifosfolípido, la crioglobulinemia, la coagulación intravascular diseminada, la trombocitopenia inducida por heparina, la necrosis cutánea por warfarina y la vasculitis séptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento principal de la púrpura retiforme asociada al consumo de cocaína es el cese del consumo pero, debido a que se trata de una enfermedad con graves complicaciones incluyendo necrosis cutáneas extensas y que el paciente con frecuencia no suspende el consumo de cocaína, debemos considerar el uso de corticoides sistémicos e inmunosupresores para mantener la remisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. Nosotros decidimos realizar en nuestra paciente una terapia de inducción con ciclofosfamida debido a su relación patogénica con los ANCA, dado que estos HNE-ANCA aumentaban sus valores en cada reagudización y la clínica iba progresando en intensidad en relación al consumo de cocaína.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, el diagnóstico de este síndrome complejo se establece al considerar el consumo de cocaína, la presencia de púrpura retiforme en miembros inferiores, la afectación purpúrica de las orejas y la detección de ANCA atípicos fundamentalmente HNE-ANCA.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comunicación clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-09-29" "fechaAceptado" => "2014-01-13" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1876 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 850504 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Lesiones purpúricas en oreja izquierda. 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| 2024 Octubre | 0 | 29 | 29 |
| 2024 Septiembre | 0 | 29 | 29 |
| 2024 Agosto | 0 | 18 | 18 |
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