Original Breve
Síndrome de embolia grasa tras fractura ósea
Fat embolism syndrome after bone fractures
C. Campo-López, P. Flors-Villaverde
, J.R. Calabuig-Alborch
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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Dada su asociación con los politraumatismos, se presenta con mayor frecuencia en la segunda y tercera década de la vida. Aunque cerca del 90% de estos pacientes presentan fenómenos subclínicos de embolismo graso, la incidencia del SEG postraumático de relevancia clínica está descrita en un porcentaje muy inferior de casos, que oscila según las series publicadas, entre el 0,2 y el 35%, y parece aumentar proporcionalmente al número de fracturas involucradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Se ha asociado también, aunque en menor medida, con algunos procedimientos ortopédicos que implican manipulación de la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, así como con otras circunstancias tales como quemaduras extensas, pancreatitis aguda, liposucción o infusión parenteral de lípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El SEG aparece típicamente tras un intervalo libre de síntomas de 24 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se manifiesta típicamente por la tríada clínica de insuficiencia respiratoria, manifestaciones neurológicas y petequias, junto con alteraciones analíticas tales como anemia y trombopenia. El diagnóstico resulta un reto en la práctica médica diaria, puesto que no existen exploraciones que permitan un diagnóstico de certeza y este continúa siendo eminentemente clínico. En este sentido se han publicado en las últimas décadas diversos criterios diagnósticos, siendo los de Gurd y Wilson los más aceptados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No existe tratamiento específico, motivo por el que es fundamental su prevención, que comienza con la inmovilización temprana y la fijación precoz de las fracturas y puede incluir medidas más controvertidas como el uso profiláctico de corticoides. Una vez establecido el cuadro clínico, una pronta sospecha diagnóstica y un tratamiento de soporte adecuado pueden reducir de modo sustancial las complicaciones y la mortalidad, que se estima es cercana al 5-15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasez de estudios sobre esta afección en nuestro medio ha motivado este trabajo, que se propone describir los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos y revisar la incidencia y la mortalidad del SEG en la última década.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de SEG de origen traumático ingresados en nuestro centro entre enero de 2001 y diciembre de 2011. Se seleccionaron los pacientes a partir de los archivos del servicio de documentación, atendiendo a la presencia del SEG como diagnóstico principal o secundario en los informes de alta de la totalidad del hospital durante el periodo descrito, incluyendo los pacientes fallecidos. Como descriptor de la búsqueda se empleó el diagnóstico de embolia grasa codificado según CIE-9-MC, seleccionando únicamente los casos en que este se presentaba de manera concurrente con una fractura esquelética. El diagnóstico de SEG se confirmó en cada caso siguiendo los criterios de Gurd-Wilson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, presentados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, requiriendo la presencia de 2 criterios mayores o bien de un criterio mayor y al menos 4 criterios menores.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron la edad y el sexo de los pacientes, el traumatismo causal y las manifestaciones clínicas, así como los hallazgos analíticos y radiológicos. Se valoró el tipo de huesos fracturados y su número, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la fractura y el cuadro clínico, la necesidad de ingreso en el Servicio de Reanimación y de soporte respiratorio, la estancia hospitalaria y la mortalidad. Se evaluó también el tratamiento empleado, tanto preventivo como una vez establecido el síndrome, prestando especial atención al uso de corticoides.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recogidos fueron registrados en una base de datos y tratados con ayuda del programa estadístico SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> 20.0. Los resultados se presentan en forma de porcentajes y de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar. Para el cálculo de incidencias se utiliza la media de las incidencias hospitalarias anuales, esto es, el cociente entre el número de casos de SEG en un año y los ingresos por fractura de hueso largo (fémur, tibia y húmero) en dicho periodo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de estudio, 19 pacientes fueron diagnosticados de SEG tras un traumatismo. Dieciséis de ellos eran varones (84,2%) y 3 mujeres (15,8%). Todos los casos, a excepción de 3, tenían menos de 35 años de edad (edad media: 27,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 años). En 17 casos el traumatismo era consecuencia de un accidente de tráfico, y en 2 de una precipitación accidental.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes presentaban fractura aislada de un solo hueso (en 3 ocasiones de fémur y en una de tibia). Los 15 enfermos restantes presentaban fracturas múltiples (de 2 o más huesos) que afectaban siempre a fémur o tibia, estando el fémur comprometido en 12 casos, la tibia en 9 y ambos en 6 casos. De todas las fracturas de fémur, solo 2 comprometían la cadera.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de SEG en el periodo estudiado, calculada como la media de las incidencias anuales, fue del 0,04% tras fracturas únicas de fémur, del 0,04% con posterioridad a fracturas únicas de tibia y del 3,32% después de fracturas múltiples de huesos largos (2 o más huesos, considerando fémur, tibia y húmero). La incidencia global fue del 0,14% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio de presentación del SEG tras el ingreso hospitalario fue de 42,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Diecisiete (89,5%) de los pacientes presentaron insuficiencia respiratoria, 13 (68,4%) deterioro del nivel de conciencia y 12 (63,2%) exantema petequial. En 7 enfermos (36,8%) concurrían los 3 criterios mayores. Diez de los pacientes presentaron fiebre (52,6%), otros 10 taquicardia (52,6%) y 14 de ellos taquipnea (73,7%). El estudio analítico mostró anemia en 9 (47,4%) y trombopenia en 6 (31,6%) pacientes. La manifestación clínica inicial fue neurológica en 10 de los 19 pacientes (52,6%), respiratoria en 8 (42,1%) y cutánea en tan solo uno de ellos (5,3%).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía simple de tórax mostró alteraciones en 15 de los 19 pacientes (78,9%), en forma de infiltrados bilaterales de tipo alveolar, intersticial o mixto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Dos enfermos tenían además derrame pleural bilateral. La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax mostró en los únicos 2 pacientes en quienes se realizó infiltrados intersticio-alveolares bilaterales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), describiéndose además en uno de ellos la imagen correspondiente a un émbolo graso. Se efectuaron 4 TAC craneales que no demostraron alteraciones estructurales y una resonancia magnética (RM) cerebral que detectó isquemia de territorios profundos en el único paciente que posteriormente presentó secuelas neurológicas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguna ocasión se buscó la presencia de partículas grasas en sangre, orina o esputo, así como tampoco se realizó lavado broncoalveolar a ninguno de los pacientes.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se llevó a cabo estabilización precoz e inmovilización de la fractura en el momento del ingreso. Los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico de las fracturas, efectuado con posterioridad al diagnóstico de SEG en todos los sujetos salvo en uno, en quien el SEG se presentó tras la cirugía. La demora media de la intervención tras el diagnóstico fue de 7,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6 días.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagnóstico de SEG, 18 enfermos (94,7%) ingresaron en el Servicio de Reanimación, con una estancia media de 13,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,3 días. Todos los pacientes recibieron tratamiento de soporte respiratorio, que en 9 de los casos fue en forma de oxígeno suplementario en cánulas nasales o mascarillas de efecto Venturi. Siete de los pacientes precisaron ventilación mecánica invasiva y en 3 ocasiones se aplicó ventilación mecánica no invasiva. Tres sujetos requirieron fármacos vasoactivos. Todos los pacientes recibieron tratamiento profiláctico de tromboembolismo pulmonar con heparinas de bajo peso molecular y ninguno recibió anticoagulación a dosis plenas. Ningún enfermo recibió profilaxis con corticoides; no obstante, 6 pacientes (31,6%) recibieron esteroides tras el diagnóstico de SEG, siguiendo pautas heterogéneas, con una duración variable entre 5 y 11 días y dosis máximas de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de dexametasona.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes fallecieron (10,5%), ambos a consecuencia de complicaciones respiratorias. Solo un enfermo, en quien se demostró la presencia de un foramen oval permeable y de infartos extensos de territorios cerebrales profundos, presentó con posterioridad secuelas neurológicas en forma de coma vigil. La estancia media hospitalaria fue de 33,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 días.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de un siglo después de su descripción el SEG continúa siendo una entidad controvertida, con una base fisiopatológica todavía no bien definida y un amplio espectro de manifestaciones clínicas que hacen de su diagnóstico un proceso especialmente complejo. La historia clínica típica es la de un paciente joven que ha presentado una fractura cerrada de miembro inferior y es trasladado desde el lugar del accidente sin inmovilizar. El síndrome comienza tras un primer periodo asintomático, de entre 24 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con un cuadro característico de insuficiencia respiratoria, alteraciones neurológicas y exantema petequial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La clínica respiratoria es la más frecuente (presente casi en un 100% de los casos) y generalmente es la más precoz. La morbimortalidad del síndrome viene determinada fundamentalmente por la gravedad del cuadro respiratorio y hasta el 50% de los pacientes pueden precisar ventilación mecánica. Las manifestaciones neurológicas aparecen en el 80% de los casos y suelen ser síntomas transitorios, aunque pueden dejar secuelas en algún caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El exantema petequial está presente en el 20-50% de los casos y es el signo clínico más específico, aunque también el más tardío. Otras manifestaciones clínicas descritas son el fracaso renal agudo, la depresión miocárdica, la ictericia y la fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos clínicos descritos en nuestro trabajo resultan muy parecidos a los recogidos en estudios previos. Se trata de individuos jóvenes, con una edad media de 27,5 años, y en todos los casos habían presentado un politraumatismo como consecuencia, casi siempre, de un accidente de tráfico, asociación que podría justificar la mayor frecuencia del SEG en la segunda y la tercera décadas de la vida. El tiempo de presentación tras la hospitalización fue de 42,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En concordancia con lo descrito en la literatura sobre el SEG, la clínica respiratoria fue la más frecuente (89,5%), seguida de las manifestaciones neurológicas (68,4%). El exantema petequial (63,2%) tuvo una frecuencia algo superior a otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10,11</span></a>. Es de destacar que muchos pacientes tuvieron fiebre (52,6%). La mortalidad del 10,5%, motivada por complicaciones respiratorias, observada en nuestra serie es también congruente con la descrita en otros estudios.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico del SEG es fundamentalmente clínico, y debe basarse en la observación de los signos clínicos clásicos en un paciente de riesgo, en ausencia de explicaciones alternativas. En las últimas décadas se han publicado diversos criterios diagnósticos. Los propuestos por Gurd y Wilson en 1974<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, con sutiles modificaciones introducidas posteriormente por diversos autores, son históricamente los más aceptados y aquellos en los que se han apoyado la mayor parte de series publicadas. Con posteridad se han propuesto nuevos criterios, como los de Schonfeld<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y los de Lindeque en 1987<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, basados estos últimos exclusivamente en las manifestaciones respiratorias. Pese a que no disponemos de exploraciones complementarias con sensibilidad o especificidad suficientes como para realizar un diagnóstico de certeza, en el momento actual quizá resulte razonable recurrir en el proceso diagnóstico del SEG a otros procedimientos accesorios, de entre los que se describen con posterioridad, evitando limitarse a criterios meramente clínicos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia y la trombocitopenia fueron las alteraciones analíticas más destacables en los pacientes incluidos en esta serie. Sin embargo, la anemia es muy frecuente en pacientes politraumatizados, y puede justificarse por el sangrado agudo de los focos de fractura. Otras alteraciones analíticas descritas en el SEG son la hipocalcemia, la hipoalbuminemia y los aumentos de la velocidad de sedimentación globular, de la proteína C reactiva, de la lipasa sérica y de la fosfolipasa A2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se ha sugerido que la determinación de partículas de grasa en sangre, en orina, en líquido cefalorraquídeo o en esputo puede tener una alta especificidad diagnóstica, aunque su significado es incierto y no parece correlacionarse adecuadamente con la intensidad del síndrome. Otro hallazgo característico que podría ser útil en el diagnóstico precoz del SEG, es la presencia de macrófagos con inclusiones lipídicas en el lavado broncoalveolar (LBA), aunque desconocemos su sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En el examen de fondo de ojo se pueden observar exudados algodonosos retinianos y hemorragias petequiales o perivasculares. Las biopsias de piel, pulmón o riñón pueden también revelar depósitos de material lipídico. En la serie presentada, no se determinaron glóbulos lipídicos en muestras analíticas ni se realizó LBA, examen de fondo de ojo ni estudios histológicos.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía simple de tórax y la TAC torácica a menudo muestran infiltrados bilaterales difusos, típicos pero muy inespecíficos; la TAC helicoidal de pulmón puede detectar émbolos con características de embolismo graso (baja densidad). La RM cerebral resulta de gran utilidad en el manejo de los pacientes con SEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, aunque su realización puede verse dificultada por la presencia de materiales protésicos. En todos los casos revisados en este estudio se realizó radiografía simple de tórax, cuya gran mayoría presentó las alteraciones inespecíficas descritas. Sin embargo, el estudio torácico se amplió con angio-TAC únicamente en 2 ocasiones, en una de las cuales logró visualizarse un émbolo de consistencia grasa. Teniendo en cuenta el principal diagnóstico alternativo en pacientes inmovilizados tras un politraumatismo, es quizá difícil de justificar en el momento actual la omisión de un estudio de imagen, ya sea angio-TAC o una gammagrafía de ventilación perfusión, conducente a descartar razonablemente la presencia de un tromboembolismo pulmonar (TEP). En el registro RIETE se han descrito recientemente 578 pacientes con trombosis venosa profunda o TEP postraumático tras inmovilización de miembros inferiores, de los cuales al menos 223 presentaban fracturas óseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En este sentido, una prueba diagnóstica con sensibilidad suficiente para descartar un episodio tromboembólico sería tal vez el único argumento para dejar de instaurar tratamiento anticoagulante a un paciente que comienza con insuficiencia respiratoria aguda en dichas circunstancias.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes revisados en nuestro trabajo se había realizado una estabilización precoz de la fractura previa al episodio embólico; esta medida se ha descrito como la principal medida para la prevención del SEG postraumático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Al igual que en otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,11</span></a> ninguno de nuestros pacientes habían recibido corticoides de forma profiláctica con anterioridad al SEG; sin embargo, sí se utilizaron en un tercio de los casos una vez establecido el cuadro clínico. El uso profiláctico de corticoides es controvertido y se acepta hoy en día en pacientes de alto riesgo (fractura múltiple con compromiso de hueso largo), en pautas cortas (p. ej., 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en 6 dosis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Los estudios realizados hasta el momento demuestran que reducen la incidencia y la intensidad de la hipoxemia, aunque no modifican la mortalidad del SEG, y no se dispone de suficiente evidencia como para recomendar su uso rutinario una vez instaurado el cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento quirúrgico, el hecho de que se realizara con posterioridad al diagnóstico en la casi totalidad de los casos implicaría ya una demora media de al menos 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el ingreso (el tiempo medio de presentación del SEG). En este sentido, quedaría por demostrar si una cirugía programada con mayor premura podría haber evitado el desarrollo del SEG.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal diferencia de esta serie con respecto a estudios previos radica en las incidencias calculadas de SEG. La incidencia real del síndrome varía en gran medida en las distintas series, entre un 0,2% en las más recientes y un 35% en las primeras publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, siendo una constante en todos los estudios la incidencia superior en pacientes con fracturas múltiples. Es difícil establecer comparaciones en este sentido, ya que la incidencia varía en gran medida en función del tipo de fracturas consideradas para el cálculo, cuestión que no se detalla en la mayoría de los estudios, y esto puede llegar a suponer grandes diferencias metodológicas. Para el cálculo de la incidencia en esta serie se consideraron los pacientes hospitalizados por fractura de hueso largo (tibia, fémur, húmero y cualquiera de sus combinaciones), desprendiéndose una incidencia global de 0,14%, algo menor a la descrita en otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,11</span></a>. Calculada sobre fractura simple de fémur, así como sobre fractura simple de tibia, se obtuvieron incidencias del 0,04%. La incidencia del SEG en pacientes con fracturas múltiples (2 o más huesos de los descritos, en cualquier combinación) fue del 3,32%, también inferior a la referida en otros estudios. Estas diferencias, si bien siguen la tendencia decreciente de las últimas publicaciones atribuida a la mejora de las medidas preventivas, podrían explicarse en parte por diferencias metodológicas. Cabe aclarar, en este sentido, que en el cómputo de las fracturas de fémur en nuestro trabajo también se incluyen las de cadera. Esta circunstancia, dada la gran frecuencia en nuestro medio de las fracturas de cadera y a que suelen incidir en pacientes sin politraumatismo, ha podido suponer una infraestimación de las incidencias. La selección de los pacientes se realizó, como en la mayoría de los estudios, siguiendo los criterios de Gurd y Wilson, si bien es cierto que el común bajo índice de sospecha clínica de esta afección puede también justificar una incidencia infraestimada en una serie histórica. Atribuir la reducción de incidencias a la implantación de medidas preventivas, fundamentalmente a la inmovilización precoz, que se lleva a cabo en la gran mayoría de los pacientes en nuestro hospital, exigiría estudios analíticos que por el momento no se han llevado a cabo. Queda también pendiente demostrar en qué medida el SEG supone un retraso en el tratamiento quirúrgico definitivo, y su consiguiente repercusión sobre la estancia hospitalaria, las complicaciones médicas asociadas a la misma y los recursos sanitarios invertidos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres16277" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18501" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres16278" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18500" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-04-02" "fechaAceptado" => "2012-06-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18501" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome de embolia grasa" 1 => "Embolismo pulmonar" 2 => "Fractura de huesos largos" 3 => "Politraumatismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18500" "palabras" => array:4 [ 0 => "Fat embolism syndrome" 1 => "Pulmonary embolism" 2 => "Long bone fracture" 3 => "Multiple injuries" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisar la incidencia, las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas, así como la mortalidad del síndrome de embolia grasa (SEG) en la última década.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes diagnosticados de SEG postraumático entre enero de 2001 y diciembre de 2011 en un solo centro.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se evalúan 19 pacientes, 16 varones y 3 mujeres, con edad media de 27 años. Todos presentaban fracturas de huesos largos como consecuencia de un politraumatismo, múltiple en el 78,9%. La clínica respiratoria fue la más frecuente (89,5%), seguida de la neurológica (68,4%) y del exantema petequial (63,2%). El tiempo medio de presentación desde el ingreso fue de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En todos se realizó estabilización precoz de la fractura previa al episodio embólico. En ningún caso se utilizaron corticoides profilácticos. El tratamiento quirúrgico definitivo tuvo una demora media de 7 días y la estancia media hospitalaria fue de 34 días. La incidencia de SEG fue de 0,14% y la mortalidad del 10,5%.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El SEG postraumático afectó fundamentalmente a pacientes jóvenes, politraumatizados, con fracturas de huesos largos. Presentaron manifestaciones de la tríada clínica clásica (respiratorias, neurológicas, exantema), tras un periodo asintomático inicial de menos de 2 días. Su incidencia global fue baja.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To review the incidence, clinical features, diagnosis, therapy and mortality rates of fat embolism syndrome (FES) in a tertiary referral hospital in the last decade.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective and descriptive study of patients diagnosed with post-traumatic FES between january 2001 and december 2011.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 19 patients, 16 men and 3 women, with an average age of 27 years were evaluated. All had long bone fractures, multiple in 78.9%, as a result of multiple injuries. Respiratory symptoms were the most frequent (89.5%), followed by neurological symptoms (68.4%) and petechial rash (63.2%). The average time of presentation of the syndrome after admission was 42 hours. All patients underwent early stabilisation of the fracture prior to the embolic event. Steroids prophylaxis was not used in any of the cases. Definitive surgical treatment had mean delay of 7 days. The mean hospital stay was 34 days. The overall incidence of FES was 0.14%, and mortality was 10.5%.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Post-traumatic FES mainly affected young patients with multiple injuries and long bone fractures. They all had symptoms of the classic clinical triad (respiratory, neurological, rash) after an initial asymptomatic period of less than 2 days. The overall incidence was low.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1016 "Ancho" => 1017 "Tamanyo" => 80784 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax mostrando infiltrados intersticiales bilaterales (señalados con flechas negras).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 773 "Ancho" => 1017 "Tamanyo" => 119414 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sección de tomografía computarizada de tórax, que muestra infiltrados intersticio-alveolares pulmonares bilaterales (señalados con flechas negras).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FC: frecuencia cardiaca; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión arterial de oxígeno; T: temperatura axilar.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Gurd AR, Wilson RI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquicardia (FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120 lpm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre (T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38 ˚C)Anemia súbita inexplicable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación de SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento VSG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Petequias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Partículas grasas en fondo de ojo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Partículas grasas en orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Partículas grasas en esputo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13652.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de Gurd y Wilson (el diagnóstico de síndrome de embolia grasa requiere de 2 criterios mayores o de un criterio mayor y 3 criterios menores)</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">n: número de pacientes afectos; SEG: síndrome de embolia grasa; TI<span class="elsevierStyleSup">SEG</span>: tasa de incidencia anual de SEG.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fracturas de fémur</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fracturas de tibia</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fracturas múltiples</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total de fracturas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periodo anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TI<span class="elsevierStyleSup">SEG</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TI<span class="elsevierStyleSup">SEG</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TI<span class="elsevierStyleSup">SEG</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TI<span class="elsevierStyleSup">SEG</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">704 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">241 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.186 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">763 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">213 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.255 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">754 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">247 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.296 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">776 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">212 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.294 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">771 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">188 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.286 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">756 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">193 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.295 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">806 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">194 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.361 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">793 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">167 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.336 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">709 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.205 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">751 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">133 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.211 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">704 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">126 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.234 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001-2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.287 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.071 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n 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Es de diagnóstico difícil y potencialmente muy grave. Disponemos de pocos estudios efectuados en nuestro entorno. Este estudio se propone describir la epidemiología general y las principales características clínicas del síndrome de embolia grasa incidente en nuestro medio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Qué aporta este artículo?</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de embolia grasa afecta fundamentalmente a pacientes jóvenes, politraumatizados, con fracturas múltiples de huesos largos. Su incidencia global es baja, afectando al 0,14% de los pacientes con fracturas de huesos largos. Presenta manifestaciones clínicas respiratorias, neurológicas y de coagulopatía, propias de la clínica clásica del síndrome y una mortalidad considerable, cercana al 10%.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Editores</p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevention of fat embolism syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "T. White" 1 => "B.A. Petrisor" 2 => "M. 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| 2024 Enero | 0 | 58 | 58 |
| 2023 Diciembre | 0 | 66 | 66 |
| 2023 Noviembre | 0 | 61 | 61 |
| 2023 Octubre | 0 | 72 | 72 |
| 2023 Septiembre | 0 | 52 | 52 |
| 2023 Agosto | 0 | 69 | 69 |
| 2023 Julio | 0 | 89 | 89 |
| 2023 Junio | 0 | 79 | 79 |
| 2023 Mayo | 0 | 40 | 40 |
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