Correspondencia
Piomiositis de pectoral derecho por Nocardia nova identificada mediante espectrometría de masas
Nocardia nova as cause of right sided pectoralis pyomyositis identified by mass spectrometry
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En el caso de los microorganismos de crecimiento lento con perfil de sensibilidad a antimicrobianos variable, tal como sucede con <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>, su utilidad clínica resulta evidente. Presentamos el caso clínico de un varón de 64 años con nocardiosis cutánea, que ilustra la utilidad de estas nuevas tecnologías microbiológicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente consultaba por una tumoración dolorosa, de crecimiento progresivo, localizada en hemitórax derecho con limitación de la movilidad del brazo derecho, escalofríos y fiebre de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. No refería ningún antecedente traumático. Era ex-fumador, presentaba hipertensión arterial y síndrome de Nelson. Seguía tratamiento hormonal sustitutivo con hidraltesona, fludrocortisona, levotiroxina y testosterona, junto a cabergolina, y temozolamida (tratamiento compasivo tras ser tratado previamente sin éxito con cirugía y radioterapia hipofisaria). Presentaba parálisis de III y IV par craneales derechos (secuela de cirugía transesfenoidal previa), temperatura axilar de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y una masa de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en cara anterior de hemitórax derecho, que limitaba la movilidad activa del brazo derecho. La analítica practicada no mostraba otros datos de interés a añadir a, un recuento de leucocitos de 5.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (neutrófilos; 4.000; linfocitos: 500), velocidad de sedimentación globular de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y proteína C reactiva de 12,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. La serología al virus de inmunodeficiencia humana fue negativa. La tomografía axial computarizada (TAC) del tórax mostró un aumento de partes blandas en cara anterior de hemitórax derecho, con una zona hipodensa sugestiva de absceso en el pectoral mayor derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El absceso fue drenado percutáneamente obteniéndose 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de exudado purulento. Las tinciones de la muestra mostraron bacilos Gram positivos ramificados, sugiriendo <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">.</span> A las 72 h de la incubación en atmósfera de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 5%, se obtuvo crecimiento en las placas de Agar sangre y Agar chocolate de varias colonias de color blanquecino con aspecto de tiza y olor característico a bodega cuya identificación realizada mediante espectrometría de masas correspondía a <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia nova (N. nova).</span> Se efectuó TAC craneal y de abdomen, así como broncoscopia con lavado broncoalveolar y broncoaspirado bronquial sin objetivar afectación por <span class="elsevierStyleItalic">N. nova</span>. Se inició tratamiento empírico en base al perfil de sensibilidad reportado en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, con imipenem, amikacina y cotrimoxazol (2 semanas de tratamiento endovenoso). El antibiograma realizado mediante E-test (criterios del <span class="elsevierStyleItalic">Clinical and Laboratory Standards Institute</span>, M24-A) fue: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> resistencia a amoxicilina/clavulánico, cefriaxona, moxifloxacino, ciprofloxacino, cotrimoxazol, tetraciclina y tobramicina; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> sensibilidad a imipenem, linezolid, amikacina y claritromicina, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> sensibilidad intermedia a gentamicina. El paciente completó 4 semanas adicionales con linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con resolución completa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las series de pacientes con nocardiosis cutánea primaria, forma clínica que presentaba nuestra paciente, el agente etiológico más frecuente es <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis</span> (más del 80%) y en la práctica totalidad de los casos suele haber un antecedente traumático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. En nuestro paciente sin embargo, no se objetivó antecedente traumático y se aisló <span class="elsevierStyleItalic">N. nova</span>. El único factor potencialmente patogénico implicado fue la inmunosupresión.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. presentan distintos patrones de susceptibilidad antibiótica, con aumento progresivo en las últimas series de la resistencia a cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">N. nova</span> representa en torno al 28% del total del total de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, siendo resistente a cotrimoxazol en más de la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Series recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, describen que los únicos antibióticos activos frente a todos los aislamientos de las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. fueron linezolid y amikacina, dato de gran interés a la hora de decidir un régimen antibiótico empírico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presentado ilustra el gran papel, de indudable interés clínico, que pueden jugar las nuevas técnicas moleculares de diagnóstico microbiológico y, entre ellas, MALDI-TOFF, ya que pueden identificar a una amplia gama de microorganismos en pocas horas y facilitar la instauración de mejores tratamientos antibióticos al ajustarse al perfil de sensibilidad esperado para cada especie. Los estudios comparativos de identificación bacteriana entre métodos convencionales y MALDI-TOFF muestran una excelente correlación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el caso de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">.,</span> MALDI-TOFF permite la identificación a nivel de especie en un 88% de los casos en menos de una hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1142 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 173159 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte transversal de tomografía axial computarizada en el que se aprecia masa abscesificada (flechas blancas) en músculo pectoral derecho previo al drenaje percutáneo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Identificación bacteriana mediante espectrometría de masas <span class="elsevierStyleItalic">matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight</span>. 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