El artículo del mes
ARISTOTLE: apixaban frente a warfarina en pacientes con Fibrilación Auricular
R. García Caballero
Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid, España
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Apixaban, un nuevo inhibidor del factor Xa oral, ha demostrado reducir el riesgo de ictus en una población similar, comparado con aspirina.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Métodos</span>: En este estudio aleatorizado, doble ciego, se compara apixaban (dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) con warfarina (objetivo de INR entre 2 y 3) en 18.201 pacientes con fibrilación auricular y, al menos, otro factor de riesgo cardiovascular para ictus. La variable principal fue el ictus isquémico o hemorrágico o la embolia sistémica. El estudio se diseñó para no inferioridad, con un objetivo secundario de superioridad respecto a la variable primaria y a las tasas de hemorragia grave y de muerte por cualquier causa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span>: La mediana de duración del seguimiento fue de 1,8 años. La tasa de la variable primaria fue de 1,27% por año en el grupo de apixaban, comparado con 1,60% en el de warfarina (hazard ratio [HR] 0,79; 95% Intervalo de Confianza 0,66-0,95; p<0,001 para no inferioridad, p=0,01 para superioridad). La tasa de hemorragia grave fue de 2,13% por año en el grupo de apixaban comparado con 3.09% en el de warfarina (HR 0,69; 95% IC 0,60-0,80; p<0,001) y las tasas de muerte por cualquier causa fueron 3,52% y 3,94% respectivamente (HR 0,89; 95% IC 0,80-0,99; p=0,047). La tasa de ictus hemorrágico fue de 0,24% por año en el grupo de apixaban, comparado con 0,47% en el de warfarina (HR 0,51; 95% IC 0,35-0,75; p<0,001) y la tasa de ictus isquémico o indefinido fue de 0,97% por año en el grupo de apixaban y de 1,05% en el de warfarina(HR 0,92; 95% IC 0,74-1,13;p=0,42).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span>: En pacientes con FA, apixaban fue superior a warfarina en la prevención de ictus o embolias sistémicas, causó menos hemorragias y redujo la mortalidad.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su descubrimiento casual por Link en los años 40, warfarina y acenocumarol, han sido los anticoagulantes de elección. A finales de los 80 se introdujeron las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Pese a sus claras ventajas, ambas líneas de profilaxis presentan inconvenientes: monitorización estrecha con control de INR en el caso de los anticoagulantes orales, y un precio elevado y administración subcutánea en el caso de las HBPM. En los últimos años estamos asistiendo a una revolución de los anticoagulantes orales con varios principios activos que no requieren monitorización: dabigatran (inhibidor de la trombina), rivanoxaban (inhibidor del factor Xa) y apixaba. En 2007 se demostró que apixaban era equivalente a enoxaparina en la prevención de trombosis en pacientes con artroplastia de rodilla (Huang J. Thrombosis and Haemostasis 2011; 105: 245-253). En 2010 se constató que era superior a la HBPM en la artroplastia de cadera. A principios de 2011, el estudio AVERROES (Connolly SJ. N Eng J Med. 2011; 364:806-817) anunciaba un claro avance, al demostrar que apixaban reduce un 55% más que la aspirina la aparición de ictus y embolias en pacientes con fibrilación auricular (FA) para los que está contraindicada la warfarina. El estudio ARISTOTLE es el primero en comparar el nuevo fármaco con otro anticoagulante oral con la indicación de FA y concluye que el nuevo presenta mejores resultados no sólo en cuanto a eventos presentados sino también en seguridad, disminuyendo hemorragias y mortalidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad metodológica del estudio y los resultados positivos que éste aporta, hacen de apixaban una atractiva alternativa al tratamiento anticoagulante con warfarina, más segura y más cómoda para el paciente por no requerir controles analíticos periódicos. Sin embargo su posología, dos veces al día, y la falta de seguimiento estrecho, podría afectar a la adherencia terapéutica del paciente. Analizando los resultados, se obtiene un número de pacientes necesario para tratar (NNT) de 303 para evitar un ictus o embolia, un NNT de 104 para hemorragias y un NNT de 238 para muerte por cualquier causa, por ello convendría realizar más estudios en los que se analice el coste-efectividad del nuevo fármaco. Además, en el análisis por subgrupos realizado, apixaban no fue mejor que warfarina en pacientes de edad inferior a 65 años, con FA paroxística o con insuficiencia renal moderada /severa. En cuanto a seguridad, apixaban no evitó más sangrados en pacientes de edad inferior a 65años, con FA paroxística o diabetes mellitus. Sin embargo, en el resto de subgrupos, los resultados son favorables para el nuevo fármaco.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentario" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al, Apixaban versus Warfarin in patients with atrial fibrillation. 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