Comunicaciones clínicas
Piomiositis pélvica con bacteriemia por Staphylococcus aureus en dos adolescentes sanos después de ejercicio intenso
Pyomyositis due to Staphylococcus aureus after vigorous exercise in two healthy adolescents
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Piomiositis pélvica que afecta a las ramas isquio e iliopúbica derecha (flechas blancas) con una colección en el interior del músculo pectíneo derecho (flecha negra).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piomiositis es una infección purulenta musculoesquelética que suele cursar con formación de abscesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Es clásicamente una infección de los trópicos, aunque se ha descrito también en climas templados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus (S. aureus)</span> es el patógeno más común; es responsable del 90% de los casos en regiones tropicales y de hasta el 75% de los casos en climas templados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Con menos frecuencia, la piomiositis puede ser debida a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>, y <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella enteritidis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El músculo iliopsoas, el cuádriceps, el glúteo y el obturador interno son los más frecuentemente afectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la piomiositis tropical se produce en pacientes sanos, sin enfermedades de base, mientras que en climas templados la mayoría de los casos se diagnostican en personas con procesos subyacentes o factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El traumatismo ha sido clásicamente un factor predisponente para el desarrollo de la piomiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se consideran también factores de riesgo, la presencia de inmunodeficiencia, el uso de drogas por vía parenteral, las infecciones concurrentes, la diabetes mellitus y la malnutrición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. En las regiones no tropicales, la piomiositis se ha relacionado con el ejercicio muscular intenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> y se ha descrito excepcionalmente después de actividad física extenuante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La realización de ejercicio físico y la práctica de deportes es cada vez más común en los países desarrollados. La organización de maratones deportivos en los que se programan competiciones durante varios días es una actividad de ocio popular entre adolescentes y adultos jóvenes. En este artículo se describen dos casos de piomiositis pélvica con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> que se desarrollaron en dos adolescentes después de jornadas intensas de fútbol.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 18 años, previamente sano. Consultó por fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y dolor agudo en área suprapúbica irradiado a muslo izquierdo y que atribuyó al sobreesfuerzo físico que había realizado el día previo: había participado en una maratón de fútbol de 24 horas de duración. En la exploración física destacaba tumefacción dolorosa en la cara interna del muslo izquierdo. En las pruebas analíticas presentaba los siguientes resultados: leucocitos 22.600/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (94% neutrófilos); proteína C reactiva 290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L (<5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L); bilirrubina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; aspartato aminotransferasa (AST) 55 U/L; alanina aminotransferasa (ALT) 46 U/L; creatinincinasa (CK) 285 U/L (55-170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL), y lactato deshidrogenasa (LDH) 502 U/L. En urgencias se realizó una ecografía abdominal, inguinal y testicular, y una tomografía computarizada (TC) abdominal y pélvica con contraste intravenoso (iv) que fueron normales. El segundo día del ingreso se repitió la exploración ecográfica y en esta ocasión se observó un aumento de la ecogenicidad de la grasa con edema en la región hipogástrica e inguinal izquierdas. A los tres días del ingreso se realizó resonancia magnética nuclear (RMN) de pelvis y cadera izquierda que mostraba lesiones sugestivas de desgarros musculares del obturador interno y externo, y del abductor corto; así como una alteración focal de la señal de la rama isquioiliopubiana izquierda y varias colecciones compatibles con abscesos en el músculo obturador externo, con afectación de partes blandas de la pelvis menor, vía el músculo obturador interno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En los dos hemocultivos realizados creció <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> sensible a la meticilina. Se realizó una ecografía cardiaca que no mostró alteraciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de piomiositis pélvica estafilocócica se inició tratamiento con cloxacilina iv. La evolución fue lenta, pero favorable, con remisión de la fiebre y mejoría de los síntomas clínicos en el plazo de una semana. En una RMN de control efectuada a los 10 días de tratamiento, las lesiones habían mejorado notablemente y solo se observaba una pequeña colección fusiforme en el espesor muscular del obturador externo de 4 × 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que se resolvió sin necesidad de drenaje. El tratamiento antibiótico se prolongó durante 6 semanas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 14 años previamente sano. Consultó por dolor en la región inguinoescrotal derecha con fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución. Practicaba fútbol y en los días previos había realizado entrenamientos intensivos diarios para participar en una competición. En la exploración física presentaba dolor y limitación de la movilidad para la flexión, rotación interna y abducción de la cadera derecha y adenopatías inguinales derechas. En las pruebas analíticas presentaba los siguientes resultados: leucocitos 14.550/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (90% neutrófilos); proteína C reactiva 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L; CK 71 U/L y LDH 379 U/L. En urgencias se realizó una ecografía de cadera y partes blandas (muslo y región inguinal derecha) en la que no se observaban alteraciones significativas, a excepción de la presencia de adenopatías inguinales. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso se realizó una RMN de pelvis en la que se objetivaba edema del músculo obturador y de la musculatura aductora del muslo derecho. En los dos hemocultivos realizados creció <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> sensible a la meticilina. Se inició tratamiento con cloxacilina iv. La evolución fue buena con desaparición de la fiebre y mejoría de los síntomas en 48 horas. Se realizó una RMN de control con gadolinio a los 10 días de tratamiento que puso de manifiesto una alteración de señal de la rama isquio e ileopúbica derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La afectación muscular era menos marcada que en el estudio previo, pero se observaba una pequeña colección en el músculo pectíneo. El tratamiento antibiótico se prolongó durante 6 semanas. Una RMN posterior no mostraba alteraciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los dos casos descritos, la piomiositis estafilocócica sucedió tras largas jornadas de ejercicio físico. La patogenia de este proceso sigue siendo un enigma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El daño muscular secundario al ejercicio debe jugar un papel clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pero no se conoce bien el mecanismo por el cuál el microrganismo, en este caso <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>, alcanza el músculo o músculos lesionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, ni tampoco los factores que pueden favorecer su aparición en determinadas personas. Clásicamente, en el caso de la piomiositis estafilocócica asociada a traumatismos cerrados y/o ejercicio físico intenso, se considera que el microorganismo podría tener un origen cutáneo. Sin embargo, en la mayoría de los casos no suele detectarse puerta de entrada. El diagnóstico clínico de la piomiositis puede ser difícil. Los casos que afectan al músculo psoas pueden presentarse con dolor abdominal agudo, imitando una apendicitis debido a la estrecha relación con las vísceras adyacentes. Cuando es el músculo ilíaco el afectado, la presentación clínica puede sugerir una artritis séptica de cadera y osteomielitis, y aquellos que afectan al músculo piriforme pueden imitar un absceso epidural. La dificultad diagnóstica aumenta cuando, como en los casos presentados, la localización es pélvica, ya que el músculo afectado se encuentra situado profundamente y los signos locales no son aparentes. La RMN es la prueba más sensible para el diagnóstico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La TC y la ecografía son a menudo normales en las fases iniciales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En las piomiositis estafilocócicas es frecuente que los hemocultivos sean positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>, como sucedió en los dos casos presentados. En algunos estudios se ha comunicado la positividad de los hemocultivos en más de la mitad de los pacientes con piomiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aunque en otras cohortes la frecuencia de bacteriemia ha sido mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Puesto que la enfermedad es habitualmente localizada, las concentraciones plasmáticas de CK, aldolasa y AST suelen ser normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,9</span></a>. Sin embargo, en casos graves, particularmente aquéllos con presentación tardía, los valores de CK pueden ser extremadamente altos, sugiriendo destrucción muscular extensa. Un tratamiento antibiótico adecuado y, cuando esté indicado, el drenaje de los abscesos son críticos para la curación del proceso. La duración del tratamiento antibiótico no está definida y puede variar en función de la gravedad y la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>. El retraso en el diagnóstico puede incrementar el riesgo de sepsis, shock y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En las regiones tropicales la piomiositis afecta indistintamente en todos los grupos de edad. En España, la mayoría de los casos publicados corresponden a la población pediátrica, sobre todo en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Este hecho podría tener relación con una mayor actividad física o con la mayor violencia de sus juegos. La piomiositis debe incluirse en el diagnóstico diferencial ante la presencia de fiebre y dolor de perfil musculoesquelético en niños y adolescentes que han realizado sobreesfuerzos físicos. Los deportes competitivos y los programas de ejercicio vigoroso tienen cada vez una difusión más amplia en nuestro entorno. El fútbol, en particular, es uno de los deportes más practicados en muchos países, sobre todo entre los varones jóvenes. Cabría esperar, por tanto, que se produzcan más casos de piomiositis similares a los presentados. Puede ser importante advertir a los profesionales y a la sociedad de los riesgos de largas jornadas de entrenamiento y maratones de fútbol en los jóvenes, y mantener una actitud de alerta ante este proceso en el futuro.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-21" "fechaAceptado" => "2011-07-04" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 972 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 139477 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética nuclear (T1 coronal). 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