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Concomitantemente&#44; fue diagnosticado de coinfecci&#243;n por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; &#40;genotipo 1&#41; en 2004&#44; presentando entonces una carga viral &#40;CV&#41; de 3&#46;500&#46;000 UI&#47;ml&#46; Se realiz&#243; biopsia hep&#225;tica en octubre de 2007 con &#237;ndice 3 de Knodell y controles de la fibrosis con sucesivas elastograf&#237;as de transici&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">fibroscan</span>&#41;&#46; Se decidi&#243; iniciar tratamiento con interfer&#243;n pegilado y ribavirina en enero de 2008&#44; con lo que se obtuvo una respuesta virol&#243;gica temprana en el primer trimestre de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Durante las primeras semanas de terapia present&#243; buena tolerancia y&#44; como &#250;nico s&#237;ntoma tuvo un cuadro pseudogripal y ligera distimia&#46; Dieciocho semanas despu&#233;s del inicio de tratamiento&#44; acudi&#243; a nuestra consulta por un cuadro progresivo de 7-10 d&#237;as de evoluci&#243;n que consisti&#243; en p&#233;rdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo y parestesias en 4&#46;&#176; y 5&#46;&#176; dedos de la mano izquierda&#44; marcha lenta e insegura y disminuci&#243;n de la agudeza visual&#46; No refer&#237;a fiebre&#44; lesiones cut&#225;neas ni ning&#250;n otro tipo de sintomatolog&#237;a&#46; Se le realiz&#243; una exploraci&#243;n neurol&#243;gica completa en la que no se observaron signos de irritaci&#243;n men&#237;ngea&#46; Exist&#237;a &#250;nicamente una disminuci&#243;n de la visi&#243;n en campo visual izquierdo por confrontaci&#243;n&#44; disminuci&#243;n del balance muscular del miembro superior izquierdo con hipoestesia termoalg&#233;sica en 4&#46;&#176; y 5&#46;&#176; dedos de la mano izquierda y signo de Babinski izquierdo positivo&#59; resto de reflejos vivos y sim&#233;tricos&#59; Romberg negativo&#44; y coordinaci&#243;n normal&#46; Se solicit&#243; estudio anal&#237;tico en el que exist&#237;a una disminuci&#243;n de los linfocitos CD4&#44; que comparando con anal&#237;ticas previas&#44; se produjo progresivamente desde inicio de tratamiento VHC&#44; sin otras alteraciones a&#241;adidas&#44; incluyendo funci&#243;n tiroidea normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La campimetr&#237;a confirm&#243; lo observado en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; lo que suger&#237;a localizaci&#243;n de la lesi&#243;n cerebral en la regi&#243;n parietotemporal&#46; Se solicit&#243; una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal con contraste&#44; que demostr&#243; hipodensidad de sustancia blanca parcheada sugestiva de isquemia o malacia&#47;gliosis &#40;da&#241;o a la sustancia blanca o a la mielina&#41; de predominio parietoccipital&#46; A su vez la TAC descart&#243; la existencia de hipertensi&#243;n intracraneal&#44; lo que permiti&#243; realizar una punci&#243;n lumbar&#46; El l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; era de aspecto claro&#44; con una presi&#243;n de apertura de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; acelular&#44; con proteinorraquia de 783<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;normal&#58; 20-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; glucosa de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;en suero de 80&#41;&#44; enzima convertidora de angiotensina &#40;ECA&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 U&#47;l&#44; adenosin deaminasa &#40;ADA&#41; 4&#44;9 U&#47;l &#40;normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4 U&#47;l&#41;&#44; bandas oligoclonales de IgG positivas&#44; citolog&#237;a negativa y tinci&#243;n de Gram negativa&#46; Los resultados de la reacci&#243;n en cadena &#40;PCR&#41; de virus herpes simple &#40;VHS&#41;&#44; virus Epstein-Barr &#40;VEB&#41; y virus JC tambi&#233;n fueron negativos&#46; Otras pruebas de imagen como la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; con contraste evidenci&#243; m&#250;ltiples lesiones de sustancia blanca parcheadas y confluentes de predominio parietooccipital bilateral con afectaci&#243;n de las fibras subcorticales en &#171;U&#187;&#44; que respetaban t&#225;lamo&#44; cuerpo calloso&#44; cerebelo y m&#233;dula&#44; hipointensas en T1&#44; irregulares&#44; sin efecto de masa&#44; con hiperintensidad en T2&#46; En la RMN con difusi&#243;n se observ&#243; una restricci&#243;n de flujo en las zonas lesionadas y en la tomograf&#237;a computarizada por emisi&#243;n de fotones individuales &#40;SPECT&#41; una disminuci&#243;n de la captaci&#243;n parcheada&#46; La espectroscopia mostraba una disminuci&#243;n de N-acetilaspartato &#40;N-AA&#41; difusa en las &#225;reas patol&#243;gicas&#44; marcador de da&#241;o neuronal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; A su vez&#44; se solicitaron pruebas anal&#237;ticas y serol&#243;gicas para <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span>&#44; s&#237;filis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>&#44; y marcadores de autoinmunidad&#44; todos ellos negativos&#46; Posteriormente se solicit&#243; una prueba que permiti&#243; establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N CL&#205;NICA</span> &#40;Dra&#46; Ruiz Seco&#44; Residente de Medicina Interna Hospital Universitario La Paz&#41;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las manifestaciones cl&#237;nicas hasta ahora descritas&#44; nuestro diagn&#243;stico debe orientarse hacia enfermedades que afectan la sustancia blanca parietooccipital&#44; descartando as&#237; afecci&#243;n cerebelosa&#44; extrapiramidal y cortical&#46; Al ser un paciente con infecci&#243;n por el VIH es apropiado dividir las distintas entidades cl&#237;nicas de manera orientativa seg&#250;n el n&#250;mero de CD4 o inmunidad del paciente&#46; Con CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#47;&#956;l&#44; adem&#225;s de todas las enfermedades de sustancia blanca que podemos encontrar en un inmunocompetente como isquemia&#44; leucoencefalopat&#237;a t&#243;xica por drogas o f&#225;rmacos&#44; enfermedades metab&#243;licas hereditarias&#44; enfermedades desmielinizantes&#44; vasculitis&#44; sarcoidosis o met&#225;stasis neopl&#225;sicas&#59; por ser paciente VIH positivo&#44; es frecuente encontrar&#58; alteraciones secundarias al propio virus &#40;encefalopat&#237;a por VIH&#41; y enfermedades infecciosas como la tuberculosis &#40;TB&#41;&#44; s&#237;filis o neurocisticercosis&#46; Con mayor probabilidad&#44; en aquellos con inmunodeficiencia y menos de 100 CD4&#47;&#956;l hay que descartar enfermedades oportunistas y neoplasias primarias asociadas al VIH como linfoma&#44; criptococo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>&#44; virus JC&#44; VEB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; etc&#46; En estos pacientes es de gran utilidad dividir a su vez la etiolog&#237;a seg&#250;n la imagen radiol&#243;gica&#46; As&#237; como primera orientaci&#243;n&#44; la TAC craneal con contraste nos descarta toda afecci&#243;n que produzca edema perilesional &#40;&#171;halo&#187;&#41; como el linfoma&#44; los abscesos&#44; el criptococco&#44; la s&#237;filis&#44; la TB y el cisticerco&#44; ya que nuestro paciente no presenta &#171;halo&#187;&#46; En nuestro caso adem&#225;s podemos afirmar&#44; que no se debe este hallazgo a un falso negativo por uso de corticoide&#44; ya que se retras&#243; el uso del mismo hasta realizadas las pruebas de imagen&#46; Aunando estos dos aspectos&#44; entre las enfermedades a descartar por nivel de inmunidad y por imagen radiol&#243;gica&#44; se encuentran las enfermedades infecciosas&#46; Para empezar&#44; es llamativo el LCR de nuestro paciente&#44; que aunque no descarta infecci&#243;n&#44; la hace improbable&#46; El VHS suele causar aftas orales recurrentes &#40;VHS-1&#41; y genitales &#40;VHS-2&#41;&#46; Las &#250;lceras y la encefalitis pueden ocurrir&#44; particularmente&#44; con la infecci&#243;n primaria por el VHS-1&#46; Tiene predilecci&#243;n por los l&#243;bulos temporales y puede producir lesi&#243;n necrotizante&#44; hemorr&#225;gica y monof&#225;sica &#40;es decir&#44; no fluctuante&#41;&#46; Sin embargo&#44; el VHS es poco probable en este caso ya que habitualmente la evoluci&#243;n es m&#225;s aguda y r&#225;pidamente progresiva&#46; Adem&#225;s&#44; la prueba de PCR para el VHS de ADN fue negativa&#44; y&#44; teniendo en cuenta la alta sensibilidad y especificidad de la misma &#40;95 y 100&#37; respectivamente&#41;&#44; se descarta dicha afecci&#243;n&#46; Entre los virus que pueden cursar con alteraciones en el sistema nervioso central &#40;SNC&#41; en inmunodeprimidos est&#225;n tambi&#233;n el virus varicela-zoster &#40;VVZ&#41;&#44; CMV&#44; VEB&#44; JC y el propio VIH&#46; El VVZ puede causar una vasculitis granulomatosa necrotizante o con trombosis y manifestaciones de la piel&#59; la difusi&#243;n de la infecci&#243;n por varicela zoster es m&#225;s frecuente en pacientes muy inmunodeprimidos y en nuestro paciente&#44; adem&#225;s&#44; la serolog&#237;a fue negativa&#46; El CMV y VEB suelen cursar con s&#237;ndrome mononucle&#243;sido asociado y la PCR en LCR y sangre tienen alta sensibilidad y especificidad &#40;95&#37;&#41;&#46; La negatividad de ambas y la baja frecuencia de lesiones focales &#40;suelen cursar con encefalitis difusa&#41; las descartan&#46; Solo los linfomas secundarios a VEB ser&#225;n discutidos como causa del cuadro m&#225;s adelante&#46; La s&#237;filis meningovascular puede ocurrir dentro de los primeros 12 meses despu&#233;s de la infecci&#243;n primaria y hasta 6-7 a&#241;os despu&#233;s&#46; Se asocia con cefalea y meningismo con captaci&#243;n radiol&#243;gica men&#237;ngea t&#237;pica&#44; y par&#225;lisis de los nervios craneales &#40;s&#233;ptimo&#44; sexto&#44; o el segundo&#44; en orden decreciente de aparici&#243;n&#41;&#46; La prueba para la s&#237;filis en LCR y en sangre fue negativa en este caso&#44; adem&#225;s de ausencia de otra cl&#237;nica como gomas sifil&#237;ticos y adenopat&#237;as&#44; por lo que se descarta como causa del cuadro&#46; Tambi&#233;n la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> por motivos similares&#46; Bacterias como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; neumococo o <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span>&#44; a pesar de ser m&#225;s frecuentes en inmunodeprimidos&#44; parecen poco probables ante cl&#237;nica at&#237;pica&#44; LCR acelular y Gram negativo&#46; El cisticerco y el <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> son menos probables ya que el paciente mantiene buena inmunidad a pesar de los a&#241;os de evoluci&#243;n de infecci&#243;n por el VIH&#44; y las im&#225;genes radiol&#243;gicas no son compatibles&#44; ya que no exist&#237;a edema perilesional&#46; Lo mismo ocurre con infecciones f&#250;ngicas como criptococo &#40;con ant&#237;geno negativo en sangre y en LCR&#41; e histoplasma&#46; Otros diagn&#243;sticos diferenciales incluyen la tuberculosis y la enfermedad de Lyme&#46; La tuberculosis generalmente causa meningitis basal con par&#225;lisis de los nervios craneales&#44; hemiparesia&#44; trastornos del movimiento&#44; radiculomielopat&#237;a&#44; y mielitis transversa&#59; la afectaci&#243;n parenquimatosa puede ocurrir&#44; aunque en forma de tuberculomas&#44; con imagen del &#171;halo&#187; en las pruebas radiol&#243;gicas&#46; La ausencia de fiebre&#44; el perfil de LCR&#44; la ausencia de visualizaci&#243;n por t&#233;cnica de Ziehl-Nielsen en hemocultivos y LCR&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mantoux</span> negativo &#40;aunque es un paciente VIH&#41; y la ausencia de im&#225;genes compatibles&#44; descartan la tuberculosis en este caso&#46; La enfermedad de Lyme est&#225; asociada a determinados factores ambientales y puede producir una meningitis basal con cefaleas&#44; neuropat&#237;as craneales&#44; radiculopat&#237;as&#44; y neuritis perif&#233;rica&#46; Sin embargo&#44; en nuestro paciente no hay presencia de lesi&#243;n cut&#225;nea y las serolog&#237;as fueron negativas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay&#44; por otra parte&#44; una serie de enfermedades sist&#233;micas&#44; autoinmunes&#44; t&#243;xicas o isqu&#233;micas del SNC propias de sujetos inmunocompetentes&#44; que deben ser valoradas en nuestro paciente&#46; Se descartan de inicio las enfermedades sist&#233;micas autoinmunes como lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; enfermedad de Wegener&#44; artritis reumatoide&#44; panarteritis nudosa&#44; Churg-Strauss&#44; etc&#46;&#44; ante la ausencia de reactantes de fase aguda&#44; marcadores de autoinmunidad y otras manifestaciones sist&#233;micas&#46; Es importante tener en cuenta&#44; que nuestro paciente ha estado en tratamiento con interfer&#243;n&#46; Dicha terapia puede agravar la autoinmunidad preexistente&#44; desenmascarar procesos autoinmunes&#44; o incluso inducir enfermedades autoinmunes &#171;de novo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El mecanismo por el que se produce este fen&#243;meno no es muy conocido&#44; y la consecuencia es una vasoconstricci&#243;n cerebral reversible&#44; que se acompa&#241;a en ocasiones de infarto o hemorragia&#46; Sin embargo&#44; en nuestro paciente&#44; los marcadores de autoinmunidad fueron negativos y no se encontraron signos de isquemia arterial secundaria&#46; La crioglobulinemia mixta asociada a VHC&#44; es una causa de vasculitis secundaria a la acci&#243;n de las crioglobulinas&#46; Sin embargo&#44; la determinaci&#243;n de las mismas realizado en condiciones adecuadas fue negativa&#44; por lo que se descarta dicha afecci&#243;n&#46; El resto de afecciones autoinmunes como la arteritis de las c&#233;lulas gigantes&#44; la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada&#44; o la enfermedad de Beh&#231;et son improbables por la incompatibilidad con la cl&#237;nica del paciente&#46; La ange&#237;tis del SNC o vasculitis central primaria no puede descartarse por completo&#44; ya que los datos anal&#237;ticos y de LCR son inespec&#237;ficos y no cursa con marcadores de autoinmunidad positivos&#46; Puede presentarse con cefalea&#44; confusi&#243;n&#44; afectaci&#243;n focal o difusa&#44; y curso fluctuante&#46; La RMN cerebral puede ser compatible con lo evidenciado en nuestro paciente&#44; por lo que se deber&#237;a recurrir a la angiograf&#237;a para descartar la reducci&#243;n focal y segmentaria de las ramas arteriales m&#225;s distales&#44; o la biopsia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;gold standard&#41;</span> para ver si existe inflamaci&#243;n de los vasos t&#237;pica de la ange&#237;tis&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en cualquier paciente inmunocompetente o no&#44; hay ciertas afecciones a descartar ante la cl&#237;nica de paresia&#44; parestesias y alteraci&#243;n de la marcha&#46; &#201;stas son&#58; el accidente isqu&#233;mico vascular &#40;ACVA&#41; y la isquemia por t&#243;xicos&#46; El ACVA se descarta ya que no es cortico-subcortical ni corresponde al territorio vascular&#46; Otros tipos de isquemia se pueden sospechar al observar la RMN y al estar la difusi&#243;n disminuida &#40;lo cual implica que hay menor movimiento libre de part&#237;culas de agua&#44; signo indirecto de muerte celular aguda&#44; apoyado por una espectroscopia con disminuci&#243;n de N-AA&#44; sustancia presente en tejido neuronal sano&#41;&#46; Sin embargo&#44; se pueden descartar ya que el adelgazamiento y atrofia cortical con el aspecto parcheado no son propios de la isquemia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias primarias&#44; las met&#225;stasis&#44; la carcinomatosis men&#237;ngea y la granulomatosis linfomatoide tienen siempre edema perilesional y en el LCR &#40;sensibilidad 70&#37; y especificidad del 95&#37; en primera muestra&#41; positividad para citolog&#237;a de c&#233;lulas malignas&#44; aunque es necesaria la realizaci&#243;n de tres muestras de LCR para aumentar la sensibilidad&#46; El linfoma primario por VEB&#44; adem&#225;s de lo previo&#44; se suele dar en pacientes muy inmunodeprimidos que no es nuestro caso&#46; Otra enfermedad proliferativa es el linfoma intravascular que conduce a la obstrucci&#243;n generalizada de los vasos peque&#241;os imitando una vasculitis central primaria&#46; No se puede descartar por la ausencia de adenopat&#237;as o infiltrado en m&#233;dula &#243;sea&#44; ya que la aparici&#243;n de &#233;stos pueden retrasarse 5 a&#241;os desde la aparici&#243;n cerebral&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de linfocitos en LCR y la RMN craneal sin captaci&#243;n de contraste alrededor de los vasos lo hacen poco probable&#44; por lo que quedar&#237;a a expensas de comprobar linfocitos en una biopsia cerebral&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis puede afectar al SNC&#44; con meningitis basal y neuropat&#237;as craneales&#46; Las lesiones del par&#233;nquima ocurren preferentemente en el tronco cerebral y en hipot&#225;lamo&#46; Es poco probable en este caso dado el perfil del LCR&#44; junto a una ECA en suero y LCR normales&#44; y la ausencia de manifestaciones pulmonares&#46; Se descarta a su vez la encefalopat&#237;a metab&#243;lica secundaria a hipotiroidismo y todas las variantes de la misma &#40;mixedema&#44; encefalopat&#237;a de Hashimoto y desmielinizaci&#243;n nerviosa asociada&#41; ya que las hormonas tiroideas eran normales&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; otras enfermedades a descartar en relaci&#243;n con la cl&#237;nica y la inmunidad del paciente son las enfermedades desmielinizantes&#44; como la esclerosis m&#250;ltiple &#40;EM&#41;&#46; Los s&#237;ntomas suelen presentarse en un per&#237;odo de horas a d&#237;as&#44; y durar d&#237;as o semanas&#46; Las lesiones se limitan principalmente a la sustancia blanca&#44; y las funciones corticales superiores suelen estar conservadas a comienzos de la enfermedad&#46; El LCR muestra una pleocitosis modesta&#44; t&#237;picamente linfoc&#237;tica o monoc&#237;tica&#44; aunque puede estar ausente en los comienzos&#46; El &#237;ndice de IgG se incrementa&#44; y las bandas oligoclonales est&#225;n casi siempre presentes cuando la enfermedad est&#225; activa&#46; Son comunes lesiones en tronco cerebral&#44; la disfunci&#243;n auton&#243;mica y otros s&#237;ntomas focales&#46; Todo ello&#44; junto a la ausencia tanto de s&#237;ntomas sist&#233;micos como de participaci&#243;n de la materia gris&#44; van a favor de esta enfermedad&#46; Otra enfermedad desmielinizante que cursa con im&#225;genes radiol&#243;gicas similares a las de nuestro paciente sin edema perilesional&#44; con difusi&#243;n y L-asp&#225;rtico en espectroscopia disminuidas como signo de apoptosis celular&#44; es la leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva &#40;LMP&#41;&#44; enfermedad desmielinizante causada por la reactivaci&#243;n del papovirus JC &#40;siglas que identifican al primer paciente donde se aisl&#243;&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Es muy ubicuo en la poblaci&#243;n sana &#40;60&#37; de la poblaci&#243;n adulta&#41; y se asocia generalmente a alguna inmunodeficiencia&#46; En Espa&#241;a representa el 3&#37; de las encefalopat&#237;as focales y se ha descrito como criterio diagn&#243;stico de sida&#44; afectando al 1-8&#37; de dichos pacientes&#46; Aunque se asocia a pacientes con alguna inmunodeficiencia&#44; hay casos descritos de LMP con CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En estos estudios se destaca&#44; no solo la buena inmunidad de estos pacientes con LMP&#44; sino tambi&#233;n la frecuente asociaci&#243;n en este grupo a coinfecci&#243;n VHC y ocasionalmente a tratamiento con interfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Tiene mal pron&#243;stico a corto plazo&#44; aunque se han observado supervivencias prolongadas en pacientes en tratamiento con TARGA &#40;una media de 1 o 2 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; tras este repaso exhaustivo entre enfermedades infecciosas&#44; infiltrativas e isqu&#233;micas a descartar en un paciente VIH y VHC positivo en tratamiento con terapia antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41; e interfer&#243;n con cl&#237;nica&#44; radiolog&#237;a y anal&#237;tica compatible con una enfermedad desmielinizante&#44; creo apropiado acotar el diagn&#243;stico diferencial entre estas dos enfermedades&#58; EM o bien LMP&#46; El virus JC puede ser detectado en orina y tejido cerebral mediante t&#233;cnicas para detecci&#243;n de ADN&#44; amplificaci&#243;n gen&#233;tica por PCR y&#44; m&#225;s dif&#237;cilmente&#44; por aislamiento&#46; La PCR de virus JC y el cultivo LCR fueron negativos&#44; lo que nos har&#237;a&#44; en principio&#44; descartar la LMP&#46; Sin embargo&#44; hay descritos falsos negativos de PCR JC en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; con disminuci&#243;n de la sensibilidad de esta prueba si los pacientes han recibido tratamiento TARGA previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Por tanto&#44; para obtener un diagn&#243;stico certero y as&#237; orientar la actitud terap&#233;utica seg&#250;n sea esclerosis m&#250;ltiple&#44; encefalopat&#237;a por VIH o LMP creo necesario realizar la prueba <span class="elsevierStyleItalic">&#171;gold standard&#187;</span> para obtener un diagn&#243;stico definitivo&#58; la biopsia cerebral&#46; La mortalidad&#44; en contra de lo que habitualmente se piensa sobre ella&#44; es baja &#40;0-3&#37;&#41; y es de gran rentabilidad diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probable enfermedad desmielinizante&#58; esclerosis m&#250;ltiple vs leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DISCUSI&#211;N PATOL&#211;GICA DE LAS IM&#193;GENES DE LA BIOPSIA CEREBRAL &#40;Dr&#46; E&#46; Salinero Paniagua&#44; M&#233;dico Consultor del Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica del Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibe una muestra estereot&#225;ctica en formaldeh&#237;do tamponado al 10&#37; y se incluye en parafina tras 24 horas de fijaci&#243;n&#46; Los cortes a 10 micras se ti&#241;en con hematoxilina y eosina&#46; Se realiza tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica para prote&#237;na ac&#237;dica glial &#40;GFAP&#41;&#46; Se encuentran zonas de p&#233;rdida de mielina en substancia blanca&#44; junto con algunos macr&#243;fagos con material lip&#237;dico&#44; as&#237; como c&#233;lulas astrocitarias hipertr&#243;ficas de gran tama&#241;o&#44; con prolongaciones citopl&#225;smicas amplias y ricas&#46; Hab&#237;a frecuentes n&#250;cleos de aspecto oligodendroglial&#44; ovoideos grandes con nucleoplasma homog&#233;neo&#44; en vidrio esmerilado&#44; correspondientes a cuerpos de inclusi&#243;n que junto con los cambios astrocitarios son diagn&#243;sticos de la LMP&#44; aunque siempre en relaci&#243;n con el estudio por PCR en el tejido&#46; En ning&#250;n punto se encuentran elementos gliales de aspecto neopl&#225;sico&#46; Tampoco se han visto ac&#250;mulos linfocitarios perivasculares ni da&#241;o neuronal con neuronofagia&#44; ni ac&#250;mulos inflamatorios focales del tipo de lo hallado en la encefalitis cl&#225;sica ni de tipo Rasmussen&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DIAGN&#211;STICO ANATOMOPATOL&#211;GICO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#58; &#225;reas de desmielinizaci&#243;n de la sustancia blanca con macr&#243;fagos cargados de l&#237;pidos&#44; astrocitos hiperpl&#225;sicos de gran tama&#241;o y cuerpos de inclusi&#243;n oligodendrogliales compatible con leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#46; Aunque&#44; pendiente de realizaci&#243;n de PCR en tejido cerebral&#44; los datos son altamente compatibles con este diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n posterior y evoluci&#243;n del caso cl&#237;nico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; F&#46; Arnalich</span>&#58; &#191;es frecuente encontrar esta afecci&#243;n en pacientes con coinfecci&#243;n VIH-VHC&#63;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; Montes &#40;M&#233;dico adjunto del Servicio de Medicina Interna&#44; especialista en VIH y coinfecci&#243;n con VHC&#41;&#58;</span> El caso que se presenta es complejo es cuanto al diagn&#243;stico diferencial ya que afecta a un paciente con infecci&#243;n por VIH bien controlada desde el punto de vista virol&#243;gico&#44; aunque sin una buena recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica&#44; en el que se sobrea&#241;ade un tratamiento inmunomodulador como es el interfer&#243;n alfa&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la estabilidad de la infecci&#243;n por VIH-1 desde hac&#237;a cuatro a&#241;os&#44; y el comienzo subagudo de los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos tras llevar cuatro meses expuesto al tratamiento frente a la hepatitis C&#44; es obligado pensar en una posible toxicidad del interfer&#243;n alfa y&#47;o la ribavirina como primera posibilidad&#46; Dentro de las toxicidades del SNC asociadas al tratamiento de la hepatitis C son las vasculitis las m&#225;s com&#250;nmente descritas y la encefalopat&#237;a asociada a hipotiroidismo&#46; Menos frecuentes son los casos comunicados de enfermedades desmielinizantes tipo esclerosis m&#250;ltiple&#46; Como tercer gran grupo de enfermedades asociadas tanto al interfer&#243;n alfa como a sujetos con alteraci&#243;n del sistema inmune se encuentran las infecciones&#46; Tal y como se describe en el caso&#44; la lista de infecciones oportunistas potenciales es amplia&#44; pero tanto los datos cl&#237;nicos&#44; como anal&#237;ticos microbiol&#243;gicos y radiol&#243;gicos acotan las posibilidades hacia una infecci&#243;n por virus&#44; en concreto el virus JC y menos probable la infecci&#243;n por VEB o por CMV&#46; As&#237; el diagn&#243;stico diferencial se centr&#243; en tres enfermedades&#58; esclerosis m&#250;ltiple&#44; encefalopat&#237;a por VIH y LMP secundaria a la infecci&#243;n por virus JC&#46; Desafortunadamente la falta de documentaci&#243;n del virus JC tanto en LCR como en tejido cerebral hace imposible un diagn&#243;stico de certeza&#46; No obstante&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica del paciente&#44; creo no ofrecen dudas para los cl&#237;nicos con experiencia en el manejo del paciente con infecci&#243;n por VIH-1 evolucionada&#44; se trata de una leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva por virus JC&#46; Publicaciones recientes demuestran una incidencia baja pero estable de la LMP a pesar del TARGA&#44; tanto en pacientes con recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica aceptable como pobre&#44; por lo que este caso podr&#237;a encajar perfectamente en esta situaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n es interesante destacar que se han recogido casos de diagn&#243;stico de LMP durante el tratamiento de la hepatitis C en pacientes coinfectados por VIH-1&#46; En definitiva&#44; no podemos saber si la enfermedad habr&#237;a acontecido en este paciente en un futuro y el interfer&#243;n solo actu&#243; como un acelerador o fue un verdadero desencadenante&#44; cualquiera de las dos situaciones ser&#237;a posible&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; F&#46; Arnalich&#58;</span> Las manifestaciones cl&#237;nicas desde el inicio orientan a enfermedad desmielinizante &#191;Qu&#233; orienta m&#225;s a LMP&#63;&#191;De qu&#233; manera puede influir el interfer&#243;n en la etiolog&#237;a en un paciente con una adecuada inmunidad&#63;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; Oreja-Guevara &#40;M&#233;dico adjunto del Servicio de Neurolog&#237;a&#41;&#58;</span> La sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica inicial del paciente con paresia&#44; hipoestesia y alteraci&#243;n del campo visual&#44; instaurada de una forma progresiva nos hace pensar en las siguientes enfermedades&#58; encefalopat&#237;a por VIH&#44; LMP&#44; linfoma y esclerosis m&#250;ltiple&#59; la primera es la m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la encefalopat&#237;a por VIH est&#225; caracterizada por una tr&#237;ada de s&#237;ntomas motores&#44; cognitivos y conductuales&#59; donde los m&#225;s frecuentes son los cognitivos&#46; Este paciente presentaba sobre todo s&#237;ntomas motores&#44; pero tambi&#233;n sensitivos y visuales menos comunes en la encefalopat&#237;a por VIH&#46; La sintomatolog&#237;a presentada multifocal y subaguda es tambi&#233;n propia del inicio de una esclerosis m&#250;ltiple severa&#46; La progresi&#243;n de los s&#237;ntomas de la enfermedad sin una remisi&#243;n ni siquiera parcial podr&#237;an descartar la esclerosis m&#250;ltiple remitente-recurrente pero no la EM primaria progresiva&#46; El LCR de la LMP&#44; esclerosis m&#250;ltiple y encefalopat&#237;a por VIH es similar y no sirve para el diagn&#243;stico diferencial&#44; ya que dichas enfermedades pueden presentar bandas oligoclonales&#44; aumento del &#237;ndice de IgG y en algunos casos pleocitosis&#46; Solo ser&#237;a &#250;til el LCR si aparecen en &#233;l c&#233;lulas tumorales&#46; La realizaci&#243;n de una RM con contraste en este paciente es fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las lesiones de sustancia blanca en las secuencias en T2 pueden ser indistinguibles en las tres enfermedades&#44; sin embargo hay algunas caracter&#237;sticas que nos pueden ayudar a diferenciarlas&#46; En la encefalopat&#237;a por VIH no hay afectaci&#243;n de las fibras arcuatas o fibras U&#160;&#59; las cuales s&#237; se afectan en la LMP y en la esclerosis m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este caso se observaban lesiones m&#250;ltiples parcheadas grandes de sustancia blanca en T2&#44; no periventriculares&#44; sin efecto de masa&#44; sin captaci&#243;n de contraste&#44; con disminuci&#243;n de N-acetil aspartato que no confirmaba ni descartaba ni la LMP&#44; ni la EM&#44; ni la encefalopat&#237;a por VIH &#40;este &#250;ltimo menos probable ante la presencia de afectaci&#243;n de fibras arcuatas o fibras U&#41;&#160;&#59; por lo que una biopsia cerebral era necesaria para el diagn&#243;stico diferencial&#46; En cuanto al interfer&#243;n no hay apenas literatura que relacione el interfer&#243;n con la LMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De hecho&#44; hace unos a&#241;os se usaba el interfer&#243;n alfa como tratamiento para la LMP&#46; Si bien el interfer&#243;n alfa como el beta son inmunomoduladores y por lo tanto act&#250;an en el sistema inmune del paciente&#44; haci&#233;ndole a &#233;ste m&#225;s susceptibles para tener infecciones oportunistas y por ello podr&#237;a ser un factor acelerador de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; As&#237; como con el interfer&#243;n no est&#225; demostrada ninguna relaci&#243;n con la incidencia de LMP&#44; la aparici&#243;n de tratamientos con anticuerpos monoclonales ha hecho aumentar la incidencia de esta enfermedad&#46; Entre ellos el natalizumab para tratar la esclerosis m&#250;ltiple&#44; el efalizumab para tratar la psoriasis y el rituximab para artritis reumatoide&#44; lupus&#44; linfomas&#44; etc&#46; Todos ellos causan inmunosupresi&#243;n en pacientes con enfermedades de causa inmune&#46; Hasta ahora no est&#225; clara la raz&#243;n de por qu&#233; estos tratamientos producen la enfermedad&#44; pero puede ser un conjunto de varios factores&#58; la liberaci&#243;n de linfocitos B infectados por JC que se encuentran en la m&#233;dula &#243;sea&#44; aumento de infecciones oportunistas y mal funcionamiento del sistema inmune&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; F&#46; Arnalich&#58;</span> &#191;En qu&#233; medida la radiolog&#237;a puede discriminar entre la EM y la LMP en nuestro paciente&#160;&#63;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; Mart&#237;nez &#40;M&#233;dico adjunto del Servicio de Radiolog&#237;a&#41;&#58;</span> Por la extensa lesi&#243;n de la sustancia blanca y por la afectaci&#243;n de fibras subcorticales en &#171;U&#187; habr&#237;a que considerar la EM de tipo &#171;tumefactivo&#187; que se observa m&#225;s frecuentemente en varones j&#243;venes&#44; y con cl&#237;nica aguda como este caso&#44; aunque no es una forma muy frecuente de presentaci&#243;n de esta enfermedad desmielinizante&#46; Radiol&#243;gicamente&#44; la infecci&#243;n de oligodendrocitos por el virus JC y la lesi&#243;n de la mielina que acarrea se traduce en una marcada alteraci&#243;n confluente de la sustancia banca de predominio parietooccipital &#40;lo que conlleva a alteraciones visuales&#44; presentes en nuestro paciente&#41; con caracter&#237;stica extensi&#243;n a las fibras en &#171;U&#187; &#40;que lo diferencia de cuadros como por ejemplo la leucoencefalopat&#237;a de origen vascular&#41;&#44; bilateral y asim&#233;trico&#44; y sin claro efecto de masa&#44; ni significativa captaci&#243;n de contraste intravenoso &#40;en momentos muy activos de la enfermedad&#44; en sus bordes puede existir un ribete de captaci&#243;n&#44; as&#237; como restricci&#243;n a la difusi&#243;n&#41;&#46; Puede presentar asimismo afectaci&#243;n del cuerpo calloso y afectaci&#243;n de sustancia glial&#44; como el c&#243;rtex&#46; Nuestro paciente presentaba en la RMN inicial las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas t&#237;picas de LMP&#44; y al ser VIH en tratamiento inmunomodulador de VHC&#44; y por la cl&#237;nica aportada&#44; se sugiri&#243; como diagn&#243;stico principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; Montes&#58;</span> Nuestro paciente ante la buena inmunidad y el curso progresivo de la enfermedad recibi&#243; mefloquina como uso compasivo durante seis meses&#44; junto a TARGA y mirtazapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Este antipal&#250;dico est&#225; en estudio por buena penetraci&#243;n de la barrera hematoencef&#225;lica &#40;BHE&#41; e inhibici&#243;n de la replicaci&#243;n viral en tres tipos de c&#233;lulas cerebrales distintas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Se realiz&#243; seguimiento cl&#237;nico&#44; anal&#237;tico y radiol&#243;gico a los tres meses y posteriormente a los seis&#46; En la siguiente consulta&#44; el paciente present&#243; mejor&#237;a cl&#237;nica con mantenimiento de la estabilidad inmunol&#243;gica y estabilizaci&#243;n de las lesiones cerebrales en las im&#225;genes radiol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Tras un a&#241;o de tratamiento&#44; el paciente ha empeorado mucho&#44; probablemente por la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; suspendi&#233;ndose la mirtazapina y la mefloquina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico final</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Semana 16 tratamiento VHC &#40;asintom&#225;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Semana 18 tratamiento VHC &#40;sintom&#225;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Conferencia clínico-patológica
Varón de 38 años infectado por VIH con focalidad neurológica durante el tratamiento de hepatitis C
A 38-year old HIV infected male with neurological focality during treatment of hepatitis
M.P. Ruiz Secoa,
Autor para correspondencia
ruizsecopilar@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, E. Salinero Paniaguab
a Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Anatomía Patológica, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Concomitantemente&#44; fue diagnosticado de coinfecci&#243;n por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; &#40;genotipo 1&#41; en 2004&#44; presentando entonces una carga viral &#40;CV&#41; de 3&#46;500&#46;000 UI&#47;ml&#46; Se realiz&#243; biopsia hep&#225;tica en octubre de 2007 con &#237;ndice 3 de Knodell y controles de la fibrosis con sucesivas elastograf&#237;as de transici&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">fibroscan</span>&#41;&#46; Se decidi&#243; iniciar tratamiento con interfer&#243;n pegilado y ribavirina en enero de 2008&#44; con lo que se obtuvo una respuesta virol&#243;gica temprana en el primer trimestre de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Durante las primeras semanas de terapia present&#243; buena tolerancia y&#44; como &#250;nico s&#237;ntoma tuvo un cuadro pseudogripal y ligera distimia&#46; Dieciocho semanas despu&#233;s del inicio de tratamiento&#44; acudi&#243; a nuestra consulta por un cuadro progresivo de 7-10 d&#237;as de evoluci&#243;n que consisti&#243; en p&#233;rdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo y parestesias en 4&#46;&#176; y 5&#46;&#176; dedos de la mano izquierda&#44; marcha lenta e insegura y disminuci&#243;n de la agudeza visual&#46; No refer&#237;a fiebre&#44; lesiones cut&#225;neas ni ning&#250;n otro tipo de sintomatolog&#237;a&#46; Se le realiz&#243; una exploraci&#243;n neurol&#243;gica completa en la que no se observaron signos de irritaci&#243;n men&#237;ngea&#46; Exist&#237;a &#250;nicamente una disminuci&#243;n de la visi&#243;n en campo visual izquierdo por confrontaci&#243;n&#44; disminuci&#243;n del balance muscular del miembro superior izquierdo con hipoestesia termoalg&#233;sica en 4&#46;&#176; y 5&#46;&#176; dedos de la mano izquierda y signo de Babinski izquierdo positivo&#59; resto de reflejos vivos y sim&#233;tricos&#59; Romberg negativo&#44; y coordinaci&#243;n normal&#46; Se solicit&#243; estudio anal&#237;tico en el que exist&#237;a una disminuci&#243;n de los linfocitos CD4&#44; que comparando con anal&#237;ticas previas&#44; se produjo progresivamente desde inicio de tratamiento VHC&#44; sin otras alteraciones a&#241;adidas&#44; incluyendo funci&#243;n tiroidea normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La campimetr&#237;a confirm&#243; lo observado en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; lo que suger&#237;a localizaci&#243;n de la lesi&#243;n cerebral en la regi&#243;n parietotemporal&#46; Se solicit&#243; una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal con contraste&#44; que demostr&#243; hipodensidad de sustancia blanca parcheada sugestiva de isquemia o malacia&#47;gliosis &#40;da&#241;o a la sustancia blanca o a la mielina&#41; de predominio parietoccipital&#46; A su vez la TAC descart&#243; la existencia de hipertensi&#243;n intracraneal&#44; lo que permiti&#243; realizar una punci&#243;n lumbar&#46; El l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; era de aspecto claro&#44; con una presi&#243;n de apertura de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; acelular&#44; con proteinorraquia de 783<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;normal&#58; 20-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; glucosa de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;en suero de 80&#41;&#44; enzima convertidora de angiotensina &#40;ECA&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 U&#47;l&#44; adenosin deaminasa &#40;ADA&#41; 4&#44;9 U&#47;l &#40;normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4 U&#47;l&#41;&#44; bandas oligoclonales de IgG positivas&#44; citolog&#237;a negativa y tinci&#243;n de Gram negativa&#46; Los resultados de la reacci&#243;n en cadena &#40;PCR&#41; de virus herpes simple &#40;VHS&#41;&#44; virus Epstein-Barr &#40;VEB&#41; y virus JC tambi&#233;n fueron negativos&#46; Otras pruebas de imagen como la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; con contraste evidenci&#243; m&#250;ltiples lesiones de sustancia blanca parcheadas y confluentes de predominio parietooccipital bilateral con afectaci&#243;n de las fibras subcorticales en &#171;U&#187;&#44; que respetaban t&#225;lamo&#44; cuerpo calloso&#44; cerebelo y m&#233;dula&#44; hipointensas en T1&#44; irregulares&#44; sin efecto de masa&#44; con hiperintensidad en T2&#46; En la RMN con difusi&#243;n se observ&#243; una restricci&#243;n de flujo en las zonas lesionadas y en la tomograf&#237;a computarizada por emisi&#243;n de fotones individuales &#40;SPECT&#41; una disminuci&#243;n de la captaci&#243;n parcheada&#46; La espectroscopia mostraba una disminuci&#243;n de N-acetilaspartato &#40;N-AA&#41; difusa en las &#225;reas patol&#243;gicas&#44; marcador de da&#241;o neuronal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; A su vez&#44; se solicitaron pruebas anal&#237;ticas y serol&#243;gicas para <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span>&#44; s&#237;filis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>&#44; y marcadores de autoinmunidad&#44; todos ellos negativos&#46; Posteriormente se solicit&#243; una prueba que permiti&#243; establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N CL&#205;NICA</span> &#40;Dra&#46; Ruiz Seco&#44; Residente de Medicina Interna Hospital Universitario La Paz&#41;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las manifestaciones cl&#237;nicas hasta ahora descritas&#44; nuestro diagn&#243;stico debe orientarse hacia enfermedades que afectan la sustancia blanca parietooccipital&#44; descartando as&#237; afecci&#243;n cerebelosa&#44; extrapiramidal y cortical&#46; Al ser un paciente con infecci&#243;n por el VIH es apropiado dividir las distintas entidades cl&#237;nicas de manera orientativa seg&#250;n el n&#250;mero de CD4 o inmunidad del paciente&#46; Con CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#47;&#956;l&#44; adem&#225;s de todas las enfermedades de sustancia blanca que podemos encontrar en un inmunocompetente como isquemia&#44; leucoencefalopat&#237;a t&#243;xica por drogas o f&#225;rmacos&#44; enfermedades metab&#243;licas hereditarias&#44; enfermedades desmielinizantes&#44; vasculitis&#44; sarcoidosis o met&#225;stasis neopl&#225;sicas&#59; por ser paciente VIH positivo&#44; es frecuente encontrar&#58; alteraciones secundarias al propio virus &#40;encefalopat&#237;a por VIH&#41; y enfermedades infecciosas como la tuberculosis &#40;TB&#41;&#44; s&#237;filis o neurocisticercosis&#46; Con mayor probabilidad&#44; en aquellos con inmunodeficiencia y menos de 100 CD4&#47;&#956;l hay que descartar enfermedades oportunistas y neoplasias primarias asociadas al VIH como linfoma&#44; criptococo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>&#44; virus JC&#44; VEB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; etc&#46; En estos pacientes es de gran utilidad dividir a su vez la etiolog&#237;a seg&#250;n la imagen radiol&#243;gica&#46; As&#237; como primera orientaci&#243;n&#44; la TAC craneal con contraste nos descarta toda afecci&#243;n que produzca edema perilesional &#40;&#171;halo&#187;&#41; como el linfoma&#44; los abscesos&#44; el criptococco&#44; la s&#237;filis&#44; la TB y el cisticerco&#44; ya que nuestro paciente no presenta &#171;halo&#187;&#46; En nuestro caso adem&#225;s podemos afirmar&#44; que no se debe este hallazgo a un falso negativo por uso de corticoide&#44; ya que se retras&#243; el uso del mismo hasta realizadas las pruebas de imagen&#46; Aunando estos dos aspectos&#44; entre las enfermedades a descartar por nivel de inmunidad y por imagen radiol&#243;gica&#44; se encuentran las enfermedades infecciosas&#46; Para empezar&#44; es llamativo el LCR de nuestro paciente&#44; que aunque no descarta infecci&#243;n&#44; la hace improbable&#46; El VHS suele causar aftas orales recurrentes &#40;VHS-1&#41; y genitales &#40;VHS-2&#41;&#46; Las &#250;lceras y la encefalitis pueden ocurrir&#44; particularmente&#44; con la infecci&#243;n primaria por el VHS-1&#46; Tiene predilecci&#243;n por los l&#243;bulos temporales y puede producir lesi&#243;n necrotizante&#44; hemorr&#225;gica y monof&#225;sica &#40;es decir&#44; no fluctuante&#41;&#46; Sin embargo&#44; el VHS es poco probable en este caso ya que habitualmente la evoluci&#243;n es m&#225;s aguda y r&#225;pidamente progresiva&#46; Adem&#225;s&#44; la prueba de PCR para el VHS de ADN fue negativa&#44; y&#44; teniendo en cuenta la alta sensibilidad y especificidad de la misma &#40;95 y 100&#37; respectivamente&#41;&#44; se descarta dicha afecci&#243;n&#46; Entre los virus que pueden cursar con alteraciones en el sistema nervioso central &#40;SNC&#41; en inmunodeprimidos est&#225;n tambi&#233;n el virus varicela-zoster &#40;VVZ&#41;&#44; CMV&#44; VEB&#44; JC y el propio VIH&#46; El VVZ puede causar una vasculitis granulomatosa necrotizante o con trombosis y manifestaciones de la piel&#59; la difusi&#243;n de la infecci&#243;n por varicela zoster es m&#225;s frecuente en pacientes muy inmunodeprimidos y en nuestro paciente&#44; adem&#225;s&#44; la serolog&#237;a fue negativa&#46; El CMV y VEB suelen cursar con s&#237;ndrome mononucle&#243;sido asociado y la PCR en LCR y sangre tienen alta sensibilidad y especificidad &#40;95&#37;&#41;&#46; La negatividad de ambas y la baja frecuencia de lesiones focales &#40;suelen cursar con encefalitis difusa&#41; las descartan&#46; Solo los linfomas secundarios a VEB ser&#225;n discutidos como causa del cuadro m&#225;s adelante&#46; La s&#237;filis meningovascular puede ocurrir dentro de los primeros 12 meses despu&#233;s de la infecci&#243;n primaria y hasta 6-7 a&#241;os despu&#233;s&#46; Se asocia con cefalea y meningismo con captaci&#243;n radiol&#243;gica men&#237;ngea t&#237;pica&#44; y par&#225;lisis de los nervios craneales &#40;s&#233;ptimo&#44; sexto&#44; o el segundo&#44; en orden decreciente de aparici&#243;n&#41;&#46; La prueba para la s&#237;filis en LCR y en sangre fue negativa en este caso&#44; adem&#225;s de ausencia de otra cl&#237;nica como gomas sifil&#237;ticos y adenopat&#237;as&#44; por lo que se descarta como causa del cuadro&#46; Tambi&#233;n la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> por motivos similares&#46; Bacterias como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; neumococo o <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span>&#44; a pesar de ser m&#225;s frecuentes en inmunodeprimidos&#44; parecen poco probables ante cl&#237;nica at&#237;pica&#44; LCR acelular y Gram negativo&#46; El cisticerco y el <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> son menos probables ya que el paciente mantiene buena inmunidad a pesar de los a&#241;os de evoluci&#243;n de infecci&#243;n por el VIH&#44; y las im&#225;genes radiol&#243;gicas no son compatibles&#44; ya que no exist&#237;a edema perilesional&#46; Lo mismo ocurre con infecciones f&#250;ngicas como criptococo &#40;con ant&#237;geno negativo en sangre y en LCR&#41; e histoplasma&#46; Otros diagn&#243;sticos diferenciales incluyen la tuberculosis y la enfermedad de Lyme&#46; La tuberculosis generalmente causa meningitis basal con par&#225;lisis de los nervios craneales&#44; hemiparesia&#44; trastornos del movimiento&#44; radiculomielopat&#237;a&#44; y mielitis transversa&#59; la afectaci&#243;n parenquimatosa puede ocurrir&#44; aunque en forma de tuberculomas&#44; con imagen del &#171;halo&#187; en las pruebas radiol&#243;gicas&#46; La ausencia de fiebre&#44; el perfil de LCR&#44; la ausencia de visualizaci&#243;n por t&#233;cnica de Ziehl-Nielsen en hemocultivos y LCR&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mantoux</span> negativo &#40;aunque es un paciente VIH&#41; y la ausencia de im&#225;genes compatibles&#44; descartan la tuberculosis en este caso&#46; La enfermedad de Lyme est&#225; asociada a determinados factores ambientales y puede producir una meningitis basal con cefaleas&#44; neuropat&#237;as craneales&#44; radiculopat&#237;as&#44; y neuritis perif&#233;rica&#46; Sin embargo&#44; en nuestro paciente no hay presencia de lesi&#243;n cut&#225;nea y las serolog&#237;as fueron negativas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay&#44; por otra parte&#44; una serie de enfermedades sist&#233;micas&#44; autoinmunes&#44; t&#243;xicas o isqu&#233;micas del SNC propias de sujetos inmunocompetentes&#44; que deben ser valoradas en nuestro paciente&#46; Se descartan de inicio las enfermedades sist&#233;micas autoinmunes como lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; enfermedad de Wegener&#44; artritis reumatoide&#44; panarteritis nudosa&#44; Churg-Strauss&#44; etc&#46;&#44; ante la ausencia de reactantes de fase aguda&#44; marcadores de autoinmunidad y otras manifestaciones sist&#233;micas&#46; Es importante tener en cuenta&#44; que nuestro paciente ha estado en tratamiento con interfer&#243;n&#46; Dicha terapia puede agravar la autoinmunidad preexistente&#44; desenmascarar procesos autoinmunes&#44; o incluso inducir enfermedades autoinmunes &#171;de novo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El mecanismo por el que se produce este fen&#243;meno no es muy conocido&#44; y la consecuencia es una vasoconstricci&#243;n cerebral reversible&#44; que se acompa&#241;a en ocasiones de infarto o hemorragia&#46; Sin embargo&#44; en nuestro paciente&#44; los marcadores de autoinmunidad fueron negativos y no se encontraron signos de isquemia arterial secundaria&#46; La crioglobulinemia mixta asociada a VHC&#44; es una causa de vasculitis secundaria a la acci&#243;n de las crioglobulinas&#46; Sin embargo&#44; la determinaci&#243;n de las mismas realizado en condiciones adecuadas fue negativa&#44; por lo que se descarta dicha afecci&#243;n&#46; El resto de afecciones autoinmunes como la arteritis de las c&#233;lulas gigantes&#44; la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada&#44; o la enfermedad de Beh&#231;et son improbables por la incompatibilidad con la cl&#237;nica del paciente&#46; La ange&#237;tis del SNC o vasculitis central primaria no puede descartarse por completo&#44; ya que los datos anal&#237;ticos y de LCR son inespec&#237;ficos y no cursa con marcadores de autoinmunidad positivos&#46; Puede presentarse con cefalea&#44; confusi&#243;n&#44; afectaci&#243;n focal o difusa&#44; y curso fluctuante&#46; La RMN cerebral puede ser compatible con lo evidenciado en nuestro paciente&#44; por lo que se deber&#237;a recurrir a la angiograf&#237;a para descartar la reducci&#243;n focal y segmentaria de las ramas arteriales m&#225;s distales&#44; o la biopsia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;gold standard&#41;</span> para ver si existe inflamaci&#243;n de los vasos t&#237;pica de la ange&#237;tis&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en cualquier paciente inmunocompetente o no&#44; hay ciertas afecciones a descartar ante la cl&#237;nica de paresia&#44; parestesias y alteraci&#243;n de la marcha&#46; &#201;stas son&#58; el accidente isqu&#233;mico vascular &#40;ACVA&#41; y la isquemia por t&#243;xicos&#46; El ACVA se descarta ya que no es cortico-subcortical ni corresponde al territorio vascular&#46; Otros tipos de isquemia se pueden sospechar al observar la RMN y al estar la difusi&#243;n disminuida &#40;lo cual implica que hay menor movimiento libre de part&#237;culas de agua&#44; signo indirecto de muerte celular aguda&#44; apoyado por una espectroscopia con disminuci&#243;n de N-AA&#44; sustancia presente en tejido neuronal sano&#41;&#46; Sin embargo&#44; se pueden descartar ya que el adelgazamiento y atrofia cortical con el aspecto parcheado no son propios de la isquemia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias primarias&#44; las met&#225;stasis&#44; la carcinomatosis men&#237;ngea y la granulomatosis linfomatoide tienen siempre edema perilesional y en el LCR &#40;sensibilidad 70&#37; y especificidad del 95&#37; en primera muestra&#41; positividad para citolog&#237;a de c&#233;lulas malignas&#44; aunque es necesaria la realizaci&#243;n de tres muestras de LCR para aumentar la sensibilidad&#46; El linfoma primario por VEB&#44; adem&#225;s de lo previo&#44; se suele dar en pacientes muy inmunodeprimidos que no es nuestro caso&#46; Otra enfermedad proliferativa es el linfoma intravascular que conduce a la obstrucci&#243;n generalizada de los vasos peque&#241;os imitando una vasculitis central primaria&#46; No se puede descartar por la ausencia de adenopat&#237;as o infiltrado en m&#233;dula &#243;sea&#44; ya que la aparici&#243;n de &#233;stos pueden retrasarse 5 a&#241;os desde la aparici&#243;n cerebral&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de linfocitos en LCR y la RMN craneal sin captaci&#243;n de contraste alrededor de los vasos lo hacen poco probable&#44; por lo que quedar&#237;a a expensas de comprobar linfocitos en una biopsia cerebral&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis puede afectar al SNC&#44; con meningitis basal y neuropat&#237;as craneales&#46; Las lesiones del par&#233;nquima ocurren preferentemente en el tronco cerebral y en hipot&#225;lamo&#46; Es poco probable en este caso dado el perfil del LCR&#44; junto a una ECA en suero y LCR normales&#44; y la ausencia de manifestaciones pulmonares&#46; Se descarta a su vez la encefalopat&#237;a metab&#243;lica secundaria a hipotiroidismo y todas las variantes de la misma &#40;mixedema&#44; encefalopat&#237;a de Hashimoto y desmielinizaci&#243;n nerviosa asociada&#41; ya que las hormonas tiroideas eran normales&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; otras enfermedades a descartar en relaci&#243;n con la cl&#237;nica y la inmunidad del paciente son las enfermedades desmielinizantes&#44; como la esclerosis m&#250;ltiple &#40;EM&#41;&#46; Los s&#237;ntomas suelen presentarse en un per&#237;odo de horas a d&#237;as&#44; y durar d&#237;as o semanas&#46; Las lesiones se limitan principalmente a la sustancia blanca&#44; y las funciones corticales superiores suelen estar conservadas a comienzos de la enfermedad&#46; El LCR muestra una pleocitosis modesta&#44; t&#237;picamente linfoc&#237;tica o monoc&#237;tica&#44; aunque puede estar ausente en los comienzos&#46; El &#237;ndice de IgG se incrementa&#44; y las bandas oligoclonales est&#225;n casi siempre presentes cuando la enfermedad est&#225; activa&#46; Son comunes lesiones en tronco cerebral&#44; la disfunci&#243;n auton&#243;mica y otros s&#237;ntomas focales&#46; Todo ello&#44; junto a la ausencia tanto de s&#237;ntomas sist&#233;micos como de participaci&#243;n de la materia gris&#44; van a favor de esta enfermedad&#46; Otra enfermedad desmielinizante que cursa con im&#225;genes radiol&#243;gicas similares a las de nuestro paciente sin edema perilesional&#44; con difusi&#243;n y L-asp&#225;rtico en espectroscopia disminuidas como signo de apoptosis celular&#44; es la leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva &#40;LMP&#41;&#44; enfermedad desmielinizante causada por la reactivaci&#243;n del papovirus JC &#40;siglas que identifican al primer paciente donde se aisl&#243;&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Es muy ubicuo en la poblaci&#243;n sana &#40;60&#37; de la poblaci&#243;n adulta&#41; y se asocia generalmente a alguna inmunodeficiencia&#46; En Espa&#241;a representa el 3&#37; de las encefalopat&#237;as focales y se ha descrito como criterio diagn&#243;stico de sida&#44; afectando al 1-8&#37; de dichos pacientes&#46; Aunque se asocia a pacientes con alguna inmunodeficiencia&#44; hay casos descritos de LMP con CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En estos estudios se destaca&#44; no solo la buena inmunidad de estos pacientes con LMP&#44; sino tambi&#233;n la frecuente asociaci&#243;n en este grupo a coinfecci&#243;n VHC y ocasionalmente a tratamiento con interfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Tiene mal pron&#243;stico a corto plazo&#44; aunque se han observado supervivencias prolongadas en pacientes en tratamiento con TARGA &#40;una media de 1 o 2 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; tras este repaso exhaustivo entre enfermedades infecciosas&#44; infiltrativas e isqu&#233;micas a descartar en un paciente VIH y VHC positivo en tratamiento con terapia antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41; e interfer&#243;n con cl&#237;nica&#44; radiolog&#237;a y anal&#237;tica compatible con una enfermedad desmielinizante&#44; creo apropiado acotar el diagn&#243;stico diferencial entre estas dos enfermedades&#58; EM o bien LMP&#46; El virus JC puede ser detectado en orina y tejido cerebral mediante t&#233;cnicas para detecci&#243;n de ADN&#44; amplificaci&#243;n gen&#233;tica por PCR y&#44; m&#225;s dif&#237;cilmente&#44; por aislamiento&#46; La PCR de virus JC y el cultivo LCR fueron negativos&#44; lo que nos har&#237;a&#44; en principio&#44; descartar la LMP&#46; Sin embargo&#44; hay descritos falsos negativos de PCR JC en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; con disminuci&#243;n de la sensibilidad de esta prueba si los pacientes han recibido tratamiento TARGA previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Por tanto&#44; para obtener un diagn&#243;stico certero y as&#237; orientar la actitud terap&#233;utica seg&#250;n sea esclerosis m&#250;ltiple&#44; encefalopat&#237;a por VIH o LMP creo necesario realizar la prueba <span class="elsevierStyleItalic">&#171;gold standard&#187;</span> para obtener un diagn&#243;stico definitivo&#58; la biopsia cerebral&#46; La mortalidad&#44; en contra de lo que habitualmente se piensa sobre ella&#44; es baja &#40;0-3&#37;&#41; y es de gran rentabilidad diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probable enfermedad desmielinizante&#58; esclerosis m&#250;ltiple vs leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DISCUSI&#211;N PATOL&#211;GICA DE LAS IM&#193;GENES DE LA BIOPSIA CEREBRAL &#40;Dr&#46; E&#46; Salinero Paniagua&#44; M&#233;dico Consultor del Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica del Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibe una muestra estereot&#225;ctica en formaldeh&#237;do tamponado al 10&#37; y se incluye en parafina tras 24 horas de fijaci&#243;n&#46; Los cortes a 10 micras se ti&#241;en con hematoxilina y eosina&#46; Se realiza tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica para prote&#237;na ac&#237;dica glial &#40;GFAP&#41;&#46; Se encuentran zonas de p&#233;rdida de mielina en substancia blanca&#44; junto con algunos macr&#243;fagos con material lip&#237;dico&#44; as&#237; como c&#233;lulas astrocitarias hipertr&#243;ficas de gran tama&#241;o&#44; con prolongaciones citopl&#225;smicas amplias y ricas&#46; Hab&#237;a frecuentes n&#250;cleos de aspecto oligodendroglial&#44; ovoideos grandes con nucleoplasma homog&#233;neo&#44; en vidrio esmerilado&#44; correspondientes a cuerpos de inclusi&#243;n que junto con los cambios astrocitarios son diagn&#243;sticos de la LMP&#44; aunque siempre en relaci&#243;n con el estudio por PCR en el tejido&#46; En ning&#250;n punto se encuentran elementos gliales de aspecto neopl&#225;sico&#46; Tampoco se han visto ac&#250;mulos linfocitarios perivasculares ni da&#241;o neuronal con neuronofagia&#44; ni ac&#250;mulos inflamatorios focales del tipo de lo hallado en la encefalitis cl&#225;sica ni de tipo Rasmussen&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DIAGN&#211;STICO ANATOMOPATOL&#211;GICO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#58; &#225;reas de desmielinizaci&#243;n de la sustancia blanca con macr&#243;fagos cargados de l&#237;pidos&#44; astrocitos hiperpl&#225;sicos de gran tama&#241;o y cuerpos de inclusi&#243;n oligodendrogliales compatible con leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#46; Aunque&#44; pendiente de realizaci&#243;n de PCR en tejido cerebral&#44; los datos son altamente compatibles con este diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n posterior y evoluci&#243;n del caso cl&#237;nico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; F&#46; Arnalich</span>&#58; &#191;es frecuente encontrar esta afecci&#243;n en pacientes con coinfecci&#243;n VIH-VHC&#63;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; Montes &#40;M&#233;dico adjunto del Servicio de Medicina Interna&#44; especialista en VIH y coinfecci&#243;n con VHC&#41;&#58;</span> El caso que se presenta es complejo es cuanto al diagn&#243;stico diferencial ya que afecta a un paciente con infecci&#243;n por VIH bien controlada desde el punto de vista virol&#243;gico&#44; aunque sin una buena recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica&#44; en el que se sobrea&#241;ade un tratamiento inmunomodulador como es el interfer&#243;n alfa&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la estabilidad de la infecci&#243;n por VIH-1 desde hac&#237;a cuatro a&#241;os&#44; y el comienzo subagudo de los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos tras llevar cuatro meses expuesto al tratamiento frente a la hepatitis C&#44; es obligado pensar en una posible toxicidad del interfer&#243;n alfa y&#47;o la ribavirina como primera posibilidad&#46; Dentro de las toxicidades del SNC asociadas al tratamiento de la hepatitis C son las vasculitis las m&#225;s com&#250;nmente descritas y la encefalopat&#237;a asociada a hipotiroidismo&#46; Menos frecuentes son los casos comunicados de enfermedades desmielinizantes tipo esclerosis m&#250;ltiple&#46; Como tercer gran grupo de enfermedades asociadas tanto al interfer&#243;n alfa como a sujetos con alteraci&#243;n del sistema inmune se encuentran las infecciones&#46; Tal y como se describe en el caso&#44; la lista de infecciones oportunistas potenciales es amplia&#44; pero tanto los datos cl&#237;nicos&#44; como anal&#237;ticos microbiol&#243;gicos y radiol&#243;gicos acotan las posibilidades hacia una infecci&#243;n por virus&#44; en concreto el virus JC y menos probable la infecci&#243;n por VEB o por CMV&#46; As&#237; el diagn&#243;stico diferencial se centr&#243; en tres enfermedades&#58; esclerosis m&#250;ltiple&#44; encefalopat&#237;a por VIH y LMP secundaria a la infecci&#243;n por virus JC&#46; Desafortunadamente la falta de documentaci&#243;n del virus JC tanto en LCR como en tejido cerebral hace imposible un diagn&#243;stico de certeza&#46; No obstante&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica del paciente&#44; creo no ofrecen dudas para los cl&#237;nicos con experiencia en el manejo del paciente con infecci&#243;n por VIH-1 evolucionada&#44; se trata de una leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva por virus JC&#46; Publicaciones recientes demuestran una incidencia baja pero estable de la LMP a pesar del TARGA&#44; tanto en pacientes con recuperaci&#243;n inmunol&#243;gica aceptable como pobre&#44; por lo que este caso podr&#237;a encajar perfectamente en esta situaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n es interesante destacar que se han recogido casos de diagn&#243;stico de LMP durante el tratamiento de la hepatitis C en pacientes coinfectados por VIH-1&#46; En definitiva&#44; no podemos saber si la enfermedad habr&#237;a acontecido en este paciente en un futuro y el interfer&#243;n solo actu&#243; como un acelerador o fue un verdadero desencadenante&#44; cualquiera de las dos situaciones ser&#237;a posible&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; F&#46; Arnalich&#58;</span> Las manifestaciones cl&#237;nicas desde el inicio orientan a enfermedad desmielinizante &#191;Qu&#233; orienta m&#225;s a LMP&#63;&#191;De qu&#233; manera puede influir el interfer&#243;n en la etiolog&#237;a en un paciente con una adecuada inmunidad&#63;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; Oreja-Guevara &#40;M&#233;dico adjunto del Servicio de Neurolog&#237;a&#41;&#58;</span> La sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica inicial del paciente con paresia&#44; hipoestesia y alteraci&#243;n del campo visual&#44; instaurada de una forma progresiva nos hace pensar en las siguientes enfermedades&#58; encefalopat&#237;a por VIH&#44; LMP&#44; linfoma y esclerosis m&#250;ltiple&#59; la primera es la m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la encefalopat&#237;a por VIH est&#225; caracterizada por una tr&#237;ada de s&#237;ntomas motores&#44; cognitivos y conductuales&#59; donde los m&#225;s frecuentes son los cognitivos&#46; Este paciente presentaba sobre todo s&#237;ntomas motores&#44; pero tambi&#233;n sensitivos y visuales menos comunes en la encefalopat&#237;a por VIH&#46; La sintomatolog&#237;a presentada multifocal y subaguda es tambi&#233;n propia del inicio de una esclerosis m&#250;ltiple severa&#46; La progresi&#243;n de los s&#237;ntomas de la enfermedad sin una remisi&#243;n ni siquiera parcial podr&#237;an descartar la esclerosis m&#250;ltiple remitente-recurrente pero no la EM primaria progresiva&#46; El LCR de la LMP&#44; esclerosis m&#250;ltiple y encefalopat&#237;a por VIH es similar y no sirve para el diagn&#243;stico diferencial&#44; ya que dichas enfermedades pueden presentar bandas oligoclonales&#44; aumento del &#237;ndice de IgG y en algunos casos pleocitosis&#46; Solo ser&#237;a &#250;til el LCR si aparecen en &#233;l c&#233;lulas tumorales&#46; La realizaci&#243;n de una RM con contraste en este paciente es fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las lesiones de sustancia blanca en las secuencias en T2 pueden ser indistinguibles en las tres enfermedades&#44; sin embargo hay algunas caracter&#237;sticas que nos pueden ayudar a diferenciarlas&#46; En la encefalopat&#237;a por VIH no hay afectaci&#243;n de las fibras arcuatas o fibras U&#160;&#59; las cuales s&#237; se afectan en la LMP y en la esclerosis m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este caso se observaban lesiones m&#250;ltiples parcheadas grandes de sustancia blanca en T2&#44; no periventriculares&#44; sin efecto de masa&#44; sin captaci&#243;n de contraste&#44; con disminuci&#243;n de N-acetil aspartato que no confirmaba ni descartaba ni la LMP&#44; ni la EM&#44; ni la encefalopat&#237;a por VIH &#40;este &#250;ltimo menos probable ante la presencia de afectaci&#243;n de fibras arcuatas o fibras U&#41;&#160;&#59; por lo que una biopsia cerebral era necesaria para el diagn&#243;stico diferencial&#46; En cuanto al interfer&#243;n no hay apenas literatura que relacione el interfer&#243;n con la LMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De hecho&#44; hace unos a&#241;os se usaba el interfer&#243;n alfa como tratamiento para la LMP&#46; Si bien el interfer&#243;n alfa como el beta son inmunomoduladores y por lo tanto act&#250;an en el sistema inmune del paciente&#44; haci&#233;ndole a &#233;ste m&#225;s susceptibles para tener infecciones oportunistas y por ello podr&#237;a ser un factor acelerador de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; As&#237; como con el interfer&#243;n no est&#225; demostrada ninguna relaci&#243;n con la incidencia de LMP&#44; la aparici&#243;n de tratamientos con anticuerpos monoclonales ha hecho aumentar la incidencia de esta enfermedad&#46; Entre ellos el natalizumab para tratar la esclerosis m&#250;ltiple&#44; el efalizumab para tratar la psoriasis y el rituximab para artritis reumatoide&#44; lupus&#44; linfomas&#44; etc&#46; Todos ellos causan inmunosupresi&#243;n en pacientes con enfermedades de causa inmune&#46; Hasta ahora no est&#225; clara la raz&#243;n de por qu&#233; estos tratamientos producen la enfermedad&#44; pero puede ser un conjunto de varios factores&#58; la liberaci&#243;n de linfocitos B infectados por JC que se encuentran en la m&#233;dula &#243;sea&#44; aumento de infecciones oportunistas y mal funcionamiento del sistema inmune&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; F&#46; Arnalich&#58;</span> &#191;En qu&#233; medida la radiolog&#237;a puede discriminar entre la EM y la LMP en nuestro paciente&#160;&#63;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; Mart&#237;nez &#40;M&#233;dico adjunto del Servicio de Radiolog&#237;a&#41;&#58;</span> Por la extensa lesi&#243;n de la sustancia blanca y por la afectaci&#243;n de fibras subcorticales en &#171;U&#187; habr&#237;a que considerar la EM de tipo &#171;tumefactivo&#187; que se observa m&#225;s frecuentemente en varones j&#243;venes&#44; y con cl&#237;nica aguda como este caso&#44; aunque no es una forma muy frecuente de presentaci&#243;n de esta enfermedad desmielinizante&#46; Radiol&#243;gicamente&#44; la infecci&#243;n de oligodendrocitos por el virus JC y la lesi&#243;n de la mielina que acarrea se traduce en una marcada alteraci&#243;n confluente de la sustancia banca de predominio parietooccipital &#40;lo que conlleva a alteraciones visuales&#44; presentes en nuestro paciente&#41; con caracter&#237;stica extensi&#243;n a las fibras en &#171;U&#187; &#40;que lo diferencia de cuadros como por ejemplo la leucoencefalopat&#237;a de origen vascular&#41;&#44; bilateral y asim&#233;trico&#44; y sin claro efecto de masa&#44; ni significativa captaci&#243;n de contraste intravenoso &#40;en momentos muy activos de la enfermedad&#44; en sus bordes puede existir un ribete de captaci&#243;n&#44; as&#237; como restricci&#243;n a la difusi&#243;n&#41;&#46; Puede presentar asimismo afectaci&#243;n del cuerpo calloso y afectaci&#243;n de sustancia glial&#44; como el c&#243;rtex&#46; Nuestro paciente presentaba en la RMN inicial las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas t&#237;picas de LMP&#44; y al ser VIH en tratamiento inmunomodulador de VHC&#44; y por la cl&#237;nica aportada&#44; se sugiri&#243; como diagn&#243;stico principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; Montes&#58;</span> Nuestro paciente ante la buena inmunidad y el curso progresivo de la enfermedad recibi&#243; mefloquina como uso compasivo durante seis meses&#44; junto a TARGA y mirtazapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Este antipal&#250;dico est&#225; en estudio por buena penetraci&#243;n de la barrera hematoencef&#225;lica &#40;BHE&#41; e inhibici&#243;n de la replicaci&#243;n viral en tres tipos de c&#233;lulas cerebrales distintas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Se realiz&#243; seguimiento cl&#237;nico&#44; anal&#237;tico y radiol&#243;gico a los tres meses y posteriormente a los seis&#46; En la siguiente consulta&#44; el paciente present&#243; mejor&#237;a cl&#237;nica con mantenimiento de la estabilidad inmunol&#243;gica y estabilizaci&#243;n de las lesiones cerebrales en las im&#225;genes radiol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Tras un a&#241;o de tratamiento&#44; el paciente ha empeorado mucho&#44; probablemente por la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; suspendi&#233;ndose la mirtazapina y la mefloquina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico final</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Semana 16 tratamiento VHC &#40;asintom&#225;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Semana 18 tratamiento VHC &#40;sintom&#225;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 0 1 1
2024 Octubre 0 39 39
2024 Septiembre 0 11 11
2024 Agosto 0 9 9
2024 Julio 0 6 6
2024 Junio 0 7 7
2024 Mayo 0 4 4
2024 Abril 0 4 4
2024 Marzo 0 21 21
2024 Febrero 0 21 21
2024 Enero 0 6 6
2023 Diciembre 0 12 12
2023 Noviembre 0 22 22
2023 Octubre 0 35 35
2023 Septiembre 0 11 11
2023 Agosto 0 10 10
2023 Julio 0 8 8
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