Correspondencia
Ataque isquémico transitorio por embolismo paradójico de espuma de polidocanol
Transient ischemic attack due to paradoxical embolism of poldocanol foam
P.E. Jiménez Caballero
Sección de Neurología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
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Durante la infiltración la pierna permaneció levemente elevada y se realizó compresión manual de la unión safeno-femoral. Al final del proceso presentó un cuadro brusco de mareo, dificultad para hablar, con disminución de fuerza en extremidades izquierdas que duró unos 10-15 minutos. Este cuadro no se siguió de confusión mental ni se asoció a síntomas cardiológicos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma, coagulación, función renal, enzimas hepáticas, anticuerpos antinucleares, proteinograma y estudio de trombofilia no evidenciaron alteraciones relevantes. La radiografía de tórax y el ecocardiograma transtorácico fueron normales. El Holter-ECG no puso de manifiesto arritmias. En la RMN cerebral no se objetivaron lesiones isquémicas. Duplex de troncos supraaórticos y transcraneal sin alteraciones hemodinámicas. La monitorización doppler de la arteria cerebral media derecha e inyección de suero salino agitado (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sangre) puso de manifiesto 15 microburbujas en reposo y un patrón en cortina con la maniobra de Valsalva. Ambos acontecieron a los 6 segundos de la infusión, lo que indica un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> derecha-izquierda de origen intracardiaco.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue diagnosticada de ataque isquémico transitorio en el territorio de la arteria cerebral media derecha secundario a embolismo paradójico aéreo por microespuma de polidocanol. No se pautó tratamiento específico, pero se ofrecieron indicaciones para que no se sometiera a nuevas infiltraciones venosas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un foramen oval permeable ocurre cuando se produce una fusión inadecuada del <span class="elsevierStyleItalic">septum primum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">secundum</span> pudiendo afectar al 27% de la población general. En pacientes con venas varicosas e incompetencia de la vena safena interna se han descrito prevalencias de hasta el 59%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los riesgos para un embolismo paradójico incluyen un foramen oval extenso, la asociación con aneurisma del septo interauricular y un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> derecha-izquierda grande. El doppler transcraneal con la técnica de suero salino agitado permite detectar el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> derecha-izquierda en algunos casos con ecocardiograma transtorácico normal, además de distinguir entre <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intra y extracardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El ecocardiograma transesofágico es menos sensible, pero permite ver anatomicamente el foramen oval permeable. Por otro lado, un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> derecha-izquierda intracardiaco no siempre es equivalente a un foramen oval permeable, ya que puede producirse por otras comunicaciones. El doppler transcraneal presenta una sensibilidad (97%) y especificidad (98%) elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El ecocardiograma transtorácico puede ser normal (mala ventana ecográfica), aunque sigue siendo una herramienta fundamental en el diagnóstico del ictus cardioembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un embolismo aéreo puede ser fatal cuando el volumen de aire entrado al sistema vascular es mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, aunque volúmenes tan pequeños como de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL pueden causar efectos secundarios. No disponemos de evidencias sobre los volúmenes seguros en pacientes con foramen oval permeable, pero en la práctica clínica no se suelen infiltrar más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de microespuma.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que la infiltración con microespuma de polidocanol produce embolismo aéreo, tanto intracardiaco como intracerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, su repercusión clínica es limitada y normalmente no se acompaña de alteraciones en las pruebas complementarias como enzimas cardiacas o en la resonancia nuclear magnética cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las características de las microburbujas parecen influir en la propensión de la microespuma para ocluir la microcirculación y con ello ocasionar eventos vasculares y alteraciones visuales transitorias. La isquemia resultante puede estar ocasionada tanto por el embolismo aéreo como por un espasmo vascular inducido químicamente. Los casos descritos de patología cerebrovascular secundarios a escleroterapia por microespuma de polidocanol presentaban un foramen oval permeable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta paciente ilustra que en pacientes con foramen oval permeable, sobre todo si son de gran tamaño, debemos ser cautos a la hora de realizar escleroterapia de varices con microespuma. Debido a la baja frecuencia de complicaciones no parece indicado descartar de forma sistemática un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> derecha-izquierda en pacientes que vayan a ser sometidos a escleroterapia venosa con microespuma de polidocanol.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Immediate and midterm complications of sclerotherapy: report of a prospective multicenter registry of 12173 sclerotherapy sessions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.J. Guex" 1 => "F.A. Allaert" 2 => "J.L. Gillet" 3 => "F. 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