Artículo especial
Una internista en el museo del Prado. El reto del diagnóstico “de visu”
An internist in the Prado Museum. The challenge of “the naked eye” diagnosis
M. del Pilar Ruiz Seco
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Precisamente lo que hay de arte en ambas, las mantiene unidas; y lo que hay de sentimiento en ambas, las inspira. Así la pintura puede representar a la medicina como expresión de una escena cotidiana, representando las abluciones, lavatorios, masajes, humos aromáticos o lavativas que son muestra de la cultura de una comunidad. Pero también puede representar a la enfermedad desde la preocupación por lo más intimo del ser humano; desde el querer “llegar hasta el por qué” de su sufrimiento, su expresión facial, sus gestos, su comportamiento, su relación en sociedad y su actitud transcendente. En definitiva, la pintura engloba al ser humano, lo describe, investiga, diagnostica y magnifica con idea de poder embellecerlo y con el fin de ofrecerle cura, de forma similar a lo que pretende la medicina.<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">“<span class="elsevierStyleItalic">Después de todo la muerte es sólo un síntoma de que hubo vida</span>”</p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mario Benedetti (1920-2010)</p></span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que sin la existencia de esa maldición, la enfermedad y la muerte, muchos de los acontecimientos de la vida del ser humano no tendrían sentido. Desde tiempos de la Grecia clásica, con el dios Asclepios (Esculapio para los romanos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, el hombre ha puesto su empeño en romper dicha maldición, en conocer al hombre en todas sus dimensiones, para conseguir un día planificar y perfeccionar a la especie humana. Por otra parte, la pintura nace con un deseo de ilustrar, investigar y perpetuar aquello que impresiona profundamente y que probablemente servirá para educar a generaciones venideras. También con ello nos recuerda que la enfermedad es un síntoma de que previamente hubo salud.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión no es otra que observar los cuadros del Museo Nacional del Prado (unos 1.000 cuadros exhibidos en la sede, siendo unos 300 de temas relacionados con la medicina) y destacar cuantos temas médicos reflejan, síntomas, signos o cuadros sindrómicos que puedan llamar la atención a los ojos de un buen médico. Todo ello, eso sí, contrastado bibliográficamente <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> con la historia y la opinión de expertos en medicina y en pintura.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección de cada uno de los cuadros ha sido puramente personal, pero al igual que el arte médico, pueden ser compartidos y admirados por varios a la vez, por lo que cualquier aportación por parte del lector enriquecerá más aún el diagnóstico diferencial.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El día a día en la práctica médica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">“Si no conoces todavía la vida ¿cómo puede ser posible conocer la muerte?”</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0020"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Confucio (551 AC-478 AC)</p></span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misión del médico desde la antigüedad ha sido el cuidado de los enfermos. Sólo desde un buen conocer de la vida, del ser humano, se entiende el por qué de lo patológico. Por ello se necesita conocer cada vez más y mejor la fisiología humana, lo que requiere no solo investigación, sino entrenamiento y análisis de casos (empirismo clínico). Este es el legado de muchos médicos considerados precursores de la medicina actual, que con su esfuerzo realizado han impulsado un modo de conocimiento que deriva en nuestros días en la medicina basada en la evidencia.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La visita médica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cuadro de Jiménez Aranda representa a unos estudiantes de medicina acompañados del un profesor que les enseña a examinar el cuerpo de los pacientes para observar y recoger los distintos síntomas y signos de la enfermedad. Estos pases de visita tenían el fin no sólo de instruir a los aspirantes a médicos sino también el de emitir un diagnóstico “de visu” y vigilar la evolución de la enfermedad. Vemos a una joven semiinconsciente, vestida con camisón y gorro blancos, lo que indica cierto conocimiento de higiene (término derivado de “Higia”, hija de Asclepios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por la palidez y la debilidad generalizada, probablemente se trate de una “clorosis”, síndrome anémico con ferropenia en el contexto de pérdidas menstruales o un proceso séptico pulmonar o cardíaco. Por la fecha de realización del cuadro y conociendo las enfermedades más frecuentes de la época, probablemente padeciese una “tuberculosis o tisis” o menos probablemente una “fiebre tifoidea” (también llamada tabardillo) o un “cólera”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La muchacha es incapaz de incorporarse por sí sola, de manera que el médico ha pedido a uno de los ayudantes, los únicos que llevan un bonete negro, que le ayude a sostenerla mientras él realiza la auscultación directa pegando el oído a la espalda de la paciente para escuchar el ritmo cardíaco y la ventilación ¿Podría estar auscultando un soplo cavernario? Recordemos que la auscultación con estetoscopio se inicia a partir de 1819, tras la invención del mismo por <span class="elsevierStyleItalic">Laenec</span> ante la vergüenza que sentía al acercarse al pecho de sus pacientes. Otro ayudante, a los pies de la cama, sostiene unas hojas con el historial médico. En una balda colocada encima hay además algunas botellas y un tazón con el que se administraban brebajes o caldo. Mientras tanto, el grupo de alumnos observa atentamente. Cubren sus ropas de calle con un delantal blanco como medida higiénica, similar al uso de la bata actual, aunque lejos de la asepsia imprescindible en un hospital. Entre ellos hay una mujer que también sigue con atención la actividad del profesor. En esa época en España era algo extremadamente raro y difícil que una mujer pudiera acceder a los estudios de medicina. Cuando lo hacía, debía obtener el apadrinamiento de un médico que le acompañara y le diera el visto bueno para poder doctorarse. De ahí lo inusual de la presencia de una mujer en el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La cirugía en la pintura</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0025"><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">“La cirugía ha prolongado nuestra vida, pero no nos ha facilitado una buena razón para seguir viviendo”</span></p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0030"><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Miguel Delibes (1920-2010)</p></span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la antigüedad, la cirugía no ha sido bien engranada a la práctica médica. Galeno en su paso por Alejandría, se formó en la práctica quirúrgica, aunque la abandonó al marchar a Roma como médico de la aristocracia describiendo a la cirugía “como una forma de tratamiento”, lo que subordinaba al cirujano al médico profesional. De ello se deducen las continuas luchas a lo largo de la historia entre médicos y cirujanos. Posteriormente, y gracias al comienzo del mundo moderno (con espléndidos cirujanos como Hunter, Petit o Pott) y al apoyo de Luis XIV, harto de esta situación de discordia, se crea una sola corporación de cirujanos bajo el patrocinio de la Universidad (en gran medida estimulado tras ser operado dicho rey de una fístula anal por un cirujano en 1686) y se les concede autorización para enseñar. Sin embargo los verdaderos cambios se dieron en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xviii</span> tras la fundación de la <span class="elsevierStyleItalic">Académie Royale de Chirurgie</span> en 1731. Se prohíbe el ejercicio de la cirugía a los barberos no formados en medicina y se consigue la abolición de las diferencias entre médicos y cirujanos, creándose las Escuelas de Salud y el título de doctor.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Extracción de la piedra de la locura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este cuadro de <span class="elsevierStyleItalic">Van Hemessen</span> se representa la extracción de la piedra de la locura tal y como se realizaba durante la Edad Media. En dicha época se realizaban lobotomías, ya que se creía que la causa de ciertos males era la formación de piedras en el interior de la cabeza. Esta superstición fue aprovechada por curanderos y chamanes para estafar a los pacientes. De esta forma el cirujano barbero realizaba una incisión en la piel de la frente y con habilidad en el momento oportuno mostraba una piedra que previamente había escondido en su manga o que le daba un ayudante. El paciente de este cuadro es un varón de mediana edad que consultaba probablemente por una demencia o por deterioro agudo de la capacidad intelectual. En la parte superior del cuadro se observan piedras colgadas, extraídas de otros pacientes y utilizadas como reclamo de nuevas víctimas. Se observa el rictus del rostro del paciente que no muestra el dolor típico de una cirugía de este calibre, quizá por la anestesia o pseudoanalgesia facilitada por algún brebaje que lleva en un frasco uno de los personajes del cuadro. Algo muy curioso de este cuadro es la aparición de un pergamino firmado en el margen izquierdo del mismo, haciendo referencia al consentimiento firmado por los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Extracción de la piedra de la locura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta práctica ha sido reproducida por otros pintores europeos de la época, como <span class="elsevierStyleItalic">El Bosco</span>, ya que se realizaba no sólo en Europa sino también en el mundo árabe, en América y Asia. En el cuadro del <span class="elsevierStyleItalic">El Bosco</span> se observa como curiosidad que en lugar de una piedra se está extrayendo un lirio salvaje, símbolo de la homosexualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En la tabla hay un texto en holandés que dice <span class="elsevierStyleItalic">“maestro, opéreme ya. Soy Lubert Dass”</span> significando <span class="elsevierStyleItalic">“Dass”</span> en lengua holandesa antigua “cerdo castrado”, ilustrando la marginación que suponía en aquella época la homosexualidad y la inquietud por extraerla del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Milagros de los santos médicos Cosme y Damián (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este cuadro de Fernando del Rincón Figueroa, pintor alcarreño que llegó a ser pintor de la corte de Fernando el Católico se muestra el milagro realizado por San Cosme y San Damián en el que los hermanos médicos, Cosme y Damián, practican una amputación a un paciente que tenía la pierna gangrenada y se la cambian por la de un paciente negro que acaba de morir (en la parte inferior del cuadro). Mientras uno de los hermanos sostiene la pierna, el otro prepara un ungüento. El paciente está dormido profundamente y en su mano porta una planta, en alusión quizá al uso de “mandrágoras o adormideras” <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> para alcanzar el estado de sedación del paciente, inicio de la actual especialidad de anestesia. En este cuadro se hace una alusión pictórica al trasplante, de igual forma que en los relatos bíblicos que aluden a la creación del hombre encontramos algunos ejemplos como la costilla de Adán extraída para dar origen a una nueva vida, evocando al alotransplante. Desde la antigüedad el hombre imaginaba la posibilidad de reemplazar un órgano enfermo por otro sano y salvar así la vida de quien padecía una enfermedad terminal. En otras culturas como la egipcia, la grecolatina, la hindú y la azteca, hay manifestaciones artísticas de cuerpos a los que se les han cambiado partes por las de otros seres (animales o humanos). La causa de esta gangrena será probablemente estreptocócica a partir de un traumatismo o lesión cutánea sobreinfectada (como se puede observar en la pierna situada junto al cadáver en la parte inferior del cuadro) aunque otras fuentes sugieren que se trata de una tromboangeítis obliterante avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En este cuadro se refleja un segundo milagro: a la derecha aparece un hombre que, por la intercesión de San Cosme y San Damián, expulsa por la boca una serpiente que se había tragado, signo probable de alguna maldición o conjuro o signo probable de enfermedad representada desde la antigüedad por la serpiente en manos del dios Asclepios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A este dios se le representaba siempre con una vara, símbolo de los arboles sagrados, y una serpiente que representaba la enfermedad y la muerte, aunque también la curación (simbolizado por el cambio de piel que presentan estos animales). Según la mitología, era conocido en el mundo entero por su amor por sus pacientes y sus artes de resucitación y curación por lo que fue castigado, por mantener los infiernos y el Olimpo vacíos, con la muerte y Zeus le convirtió en la constelación del firmamento llamada <span class="elsevierStyleItalic">“Ofiuco”</span> o “la constelación de las serpientes”. Su legado fueron sus dos hijas, Higia, la diosa de la salud (de la cual hoy nos ha quedado como herencia la higiene) <span class="elsevierStyleItalic">y “Panacea”</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Ambas lucharon por conseguir, a su modo, lo que comenzó su padre Asclepios, aunque sin poder acabar con la enfermedad, legado que se mantiene hasta nuestros días.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15900" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18172" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15899" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18173" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdución" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "El día a día en la práctica médica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "La visita médica (fig. 1)" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "La cirugía en la pintura" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Extracción de la piedra de la locura (fig. 2)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Extracción de la piedra de la locura (fig. 3)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Milagros de los santos médicos Cosme y Damián (fig. 4)" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-05-24" "fechaAceptado" => "2011-02-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18172" "palabras" => array:6 [ 0 => "Diagnóstico de visu" 1 => "Epidemiología" 2 => "Fiebre tifoidea" 3 => "Tuberculosis" 4 => "Enfermedad" 5 => "Facies" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18173" "palabras" => array:6 [ 0 => "The naked eye diagnosis" 1 => "Epidemiology" 2 => "Typhoid fever" 3 => "Tuberculosis" 4 => "Diseases" 5 => "Facies" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La pintura y la medicina engloban al ser humano, lo describen, investigan, diagnostican y magnifican con idea de poder embellecerlo y con el fin de ofrecerle cura. El objetivo de este artículo es describir la enfermedad desde los ojos de la pintura. Para ello se han seleccionado los cuadros expuestos en el Museo Nacional del Prado, describiendo en ellos las enfermedades que expresan y que a ojos de un buen médico pueden llamar la atención. Todo ello contrastado posteriormente con la opinión de expertos en medicina y pintura.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Painting and medicine include the humans. They describe, investigate, diagnose and magnify them, with idea of being able to offer them a cure. The aim of this paper is to describe the disease through the eyes of the painting. To do so, we have selected the pictures exhibited in the Prado Museum and have described the diseases that they express and that may attract the attention of a good physician. 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