Editorial
Éxtasis: un viejo éxito inquietante
Ecstasy: A disturbing old success
C. Álvarez Vara
Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio de Sanidad y Política Social, Instituto Complutense de Drogodependencias, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España
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Parece soplar un aire nuevo que aminora la distancia entre lo que se disocia conceptualmente denominándose mental y su paradigma de oposición, lo corporal. Como si fueran dos entes distintos, y se olvide, más de lo prudentemente aconsejable, que solo son dos perspectivas de una sola y misma cosa: el ser humano. Son dos metodologías de aproximación a él, que tienden, por fin, a ser convergentes y no excluyentes en los últimos 25 años.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parámetro urgencias de hospital, con el análisis de lo ocurrido a través de los datos de las historias clínicas, retrospectivamente, en dos días elegidos al azar, secuenciados en dos semestres consecutivos, existe en el Sistema Estatal de Notificación sobre Drogas y Toxicomanías desde 1990. Es un indicador de obligado cumplimiento en las autonomías de España y un dato cada vez más y mejor cumplimentado y comunicado con metodología casi idéntica por las naciones de la Unión Europea. Pero sus datos no son comparables a los que en el artículo original se ofrecen, ni cualitativa ni cuantitativamente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conocidas como «drogas de diseño» son un cajón de sastre cuyo contenido es necesario clasificar y diferenciar. Con una clara intención mercantil se promueven como productos de un autor innovador, casi un artista, que está generando o promoviendo algo nuevo y mejor en el campo de la moda. De hecho, en inglés se las llama «designer drugs»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Vende más y mejor. Técnicamente, se hacía referencia, hace ya treinta años, a modificaciones discretas en la estructura molecular de sustancias previamente bien conocidas, como la efedrina y otras fenil-etil-aminas, de la efedrona o metil-catinona, los opiáceos naturales o sintéticos, como el fentanilo, o los derivados de la meperidina. En ningún caso se incluirían el ácido gamma-hidroxi-butírico ni la cloro-fenilmetilamino-ciclohexanona (ketamina), ambos anestésicos registrados con prescripción y dispensación autorizada, aunque exclusivamente de uso veterinario. Además, el perfil del ácido gamma-hidroxi-butírico y de la ketamina es sedante y en ningún caso estimulante o entactógena (facilitadora del contacto interpersonal) como los derivados de la efedra.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El éxtasis (XTC) merece un capítulo aparte. Hasta cuenta con un eminente biólogo y farmacólogo investigador y promotor de su uso tanto terapéutico como lúdico: Alexander Shulgin, descubridor en 1974 del 2CB (Venus), un intento de competir en el mercado por medio de una sustancia al principio no prohibida ni por la ley americana ni por las convenciones internacionales hasta 1994.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia del XTC tiene bastante de folklórico. En los años sesenta del pasado siglo fue un acompañante telonero habitual del consumo del compuesto dietil-amida del ácido lisérgico, especialmente en la California del Berkeley hippie por excelencia. Entonces era el metilen-dioxi-anfetamina (MDA). Una molécula más de tipo fenil-etil-amina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Pero su éxito fue mediocre, y más cuando por no ser adictivo se mezcló el dietil-amida del ácido lisérgico con anfetaminas convencionales diversas que sí lo eran, dando lugar a los «tripies», que salvaron el negocio de los bajos fondos. Fue una época de pseudoinnovación y revisiones de las propiedades psicodélicas de muchas sustancias, en su mayor parte, descubiertas e investigadas por la industria quimicofarmacéutica europea antes de la gran guerra. Un derivado del MDA, conocido por metilen-dioxi-meta-anfetamina, es el actual XTC posmoderno. Fue sintetizado en 1910 y registrado como medicamento anorexígeno en 1914 por los laboratorios Merck de Darmstadt. Ya tiene cien años lo más «guay» y súper de moda.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la década de 1980 el XTC ha tenido un uso progresivamente creciente. Hasta su «eclosión» en toda Europa a finales de la década de 1980, acompañando las fiestas rave en espacios abiertos y sin previa convocatoria anunciada. El teléfono móvil fue el vehículo avanzado de comunicación que salvaguardaba el secreto. Con pocas variaciones, el metilen-dioxi-meta-anfetamina ha llegado a España, y la prevalencia de su consumo es del 3,9% en población general entre 15–64 años. El consumo medio en Europa es del 3,1%. En países, como España, su demanda se encuentra estabilizada, según datos de los últimos cinco años. Las pequeñas oscilaciones en su consumo son inversamente proporcionales a las de la demanda de cocaína. Existe un consumo de fin de semana cuantioso, solo superado por el alcohol y el cannabis. El 75% de su consumo se concentra en jóvenes con edades entre los 15–34 años. Generalmente se consume de forma esporádica en horarios de ocio durante los fines de semana y en entornos recreativos, especialmente en discotecas y en los llamados «escenarios pop» o «afterhours», con alcohol en cuantía moderada o sin combinación alguna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los consumidores abusivos de riesgo cumplen la norma general de ser policonsumidores. Y es en este colectivo minoritario donde las consecuencias graves, incluso mortales, se han concentrado. La mayor experiencia nos venía del Reino Unido, donde se registraron hace ya 25 años algunas muertes «related to» (relacionadas con), pero cuidadosamente no «caused by» (causadas por) el consumo de XTC. Fue un debate medicoforense muy enjundioso. Los hallazgos de las autopsias eran casi idénticos a las muertes por deshidratación, semejantes a las producidas por insolación o golpe de calor. Escasa o nula especificidad. Aunque haya fundadas sospechas de su subnotificación, no parecía representar una seria amenaza para la salud pública.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, los consumidores se han comportado de forma casi idéntica a los británicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Y las muertes, con más frecuencia de la deseable, se han acompañado de conductas casi delictivas por parte de los promotores y los organizadores de las macrofiestas o macroconciertos donde se han producido; se detectó incumplimiento de las más elementales normas sanitarias y humanitarias en buena parte de estas. No existía la posibilidad de conseguir agua ni en los retretes para forzar la adquisición de «XTC» en los mostradores de los bares propios. Donde estas circunstancias no se produjeron, su peligrosidad potencial no se ha traducido en cifras relevantes de morbimortalidad. En ciertas ocasiones y convocatorias de pop-rock ya en España trabajan algunas ONG muy cualificadas, como Energy Control, que informan y advierten a los posibles usuarios de cómo evitar mayores problemas si deciden comprar y consumir. Son trabajadores sociosanitarios generosos y voluntarios en la modalidad de reducción del daño y el riesgo. Salvo en Grecia, Chipre y Rumania, entre las que hay ciertas diferencias, el resto de los países de la Unión Europea aplican medidas de seguridad en discotecas y fiestas masivas para asegurar agua fresca gratis, atención médica urgente y riesgos del entorno próximo. Un modelo de referencia es el programa «Safer Dancing» de Inglaterra y Gales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una primera cuestión que debe plantearse es el hecho de que el contenido y la dosis de las «pastis» que se van a comprar y a consumir es desconocido y su formulación incierta. Los que las compren van a ser cobayas gratuitas de un experimento abierto sin garantías de la mínima seguridad y sin poder reclamar a nadie. El vendedor dice, en general, que es «XTC», pero nos consta que no siempre es así, y que en los últimos tres años se ha combinado o cambiado por piperazinas (benzodiacepinas, mCPP), 2CB, catinonas, metanfetamina o los antiguos MDA y DEA, cuya síntesis no necesita de precursores sometidos a un control internacional, cada vez más eficaz, pero que escasea en ocasiones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El «XTC» es una sustancia de abuso que se percibe como muy poco peligrosa en el conjunto de Europa. En España, en particular, su riesgo percibido se aproxima mucho a los derivados del cannabis. Aquí, paradójicamente, un país con gran demanda, alcanza un precio medio de ocho–diez euros, mientras que en otros países de la Unión Europea oscila, como máximo, entre los tres–seis euros por pastilla.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la tendencia de su consumo parece ser estable o baja, su manifiesta relación de sustitución recíproca con otros estimulantes y la cocaína obliga a seguir vigilando su empleo. La mayor parte de las emergencias que provoca suelen resolverse en las 24 h siguientes. Y desgraciadamente, son de las que, con más frecuencia de la deseable, se pueden dar en menores de 18 años. Al igual que las intoxicaciones etílicas agudas graves, cuando se está de guardia en un hospital casi todos los fines de semana se plantea el conflicto de avisar o no a la familia o a los responsables del menor. Habrá que establecer un más amplio debate que aclare mejor las responsabilidades de los profesionales, la familia y las autoridades del poder judicial.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de Revista Clínica Española, Galicia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describen las características de las consultas relacionadas con el consumo de «XTC» en un servicio de urgencias. Con seguridad, esta publicación se convertirá en poco tiempo en una referencia obligada en el ámbito europeo. Galicia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> recogieron los datos clinicoepidemiológicos de 498 enfermos durante más de siete años consecutivos. El 71% eran hombres y el conjunto tenía una edad media de 26,5 años. Acudieron a urgencias, esencialmente, por ansiedad o alteraciones del pensamiento (32,8%), agitación (17,2%), disminución del nivel de consciencia (7,2%) y convulsiones o movimientos anormales (5,6%). El 81% había consumido otros tóxicos además del XTC, especialmente alcohol (53%), cocaína (36%) y XTC líquido (25%). Veintiséis pacientes (5%) requirieron ingreso (6 de ellos en cuidados intensivos) y 4 fallecieron (0,8%). Este estudio se ha realizado a partir de los datos recogidos en las urgencias de un hospital. El análisis de lo sucedido, partiendo de los datos de las historias clínicas, retrospectivamente, en dos días elegidos al azar secuenciados en dos semestres consecutivos ya existe desde 1990 en el Sistema Estatal de Notificación sobre Drogas y Toxicomanías. Es un indicador de obligado cumplimiento en las autonomías de España y un dato cada vez mejor cumplimentado y comunicado con metodología casi idéntica en todas las naciones de la Unión Europea. Esta información no es comparable a la que se ofrece en el original de Galicia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, ni cualitativa ni cuantitativamente. A pesar de la abundante autocrítica que se explicita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con referencia a las limitaciones de un estudio unicéntrico, retrospectivo, con dos submuestras diferentes para conocer los aspectos evolutivos, sin posibilidad de confirmar los tóxicos consumidos y sin poder evaluar las emergencias que no llegan al hospital por ser atendidas en otros ámbitos, como los servicios médicos de urgencias, es la mayor serie investigada con exhaustividad en España y en Europa, donde, por cierto, tendrían siempre iguales o más limitaciones, con excepción del Reino Unido. En suma, el esfuerzo investigador realizado por Galicia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> es encomiable. Entre sus conclusiones señalan algo trascendental: mejorar la transferencia y la derivación del enfermo una vez dado de alta para que sea atendido a medio y a largo plazo en la red sanitaria más idónea. Es esencial mejorar la accesibilidad desde el centro hospitalario a los servicios especializados del área donde puedan tratar y mejor retener a cada enfermo. A mejor accesibilidad y retención, mejor pronóstico del caso y de los parámetros de salud pública. El trabajo social debe optimizar la coordinación entre diversas redes paralelas, como el Sistema Nacional de Salud, la Salud Mental y la Red de Drogodependencias. La mortalidad referida por Galicia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> fue muy inferior a la que cabría esperar: cuatro enfermos y todos ellos policonsumidores. De nuevo son casos relacionados con y no causados por el «XTC» en términos epistemológicos y forenses. Sin dejar de preocupar, esta mortalidad sigue siendo más baja, ponderada por su consumo, que la de muchos otros tóxicos ilegales. En España se atiende bien a las emergencias por drogas, incluso con un nivel muy bajo de rechazo u hostilidad que apenas sesga la intervención adecuada por prejuicios morales o éticos en relación con el estilo de vida de los pacientes. El índice de fugas de la urgencia no supera el 6%. No obstante, y como apostilla final, en España ningún consumo de sustancias susceptible de abuso con y sin dependencia es superior en prevalencia, cuantía, frecuencia, urgencias, complicaciones médicas, psicológicas, laborales ni costes sociales al del alcohol etílico. Y complica, por sí mismo, los problemas de otros consumos de drogas ilícitas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Designer drugs, en Substance Abuse" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.P. 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