EL ARTÍCULO DEL MES
Consenso internacional sobre las recomendaciones del tratamiento de los enfermos con hemorragia digestiva alta no asociada a varices esofágicas
G. García De Casasola, J. Torres Macho
Grupo de Trabajo de Urgencias SEMI, Medicina Interna, Hospital Infanta Cristina, Parla, Madrid, España
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Como fuentes se utilizaron los originales, las revisiones sistemáticas, los ensayos clínicos aleatorizados y los resúmenes publicados hasta octubre del 2008. La calidad de las evidencias y la fuerza de las recomendaciones se basaron en los criterios de la escala GRADE («Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation»).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span>: Es importante la estratificación precoz del riesgo según las escalas pronósticas validadas y la realización de la endoscopia digestiva alta en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La hemostasia endoscópica está claramente indicada en las lesiones de alto riesgo. Hay pruebas que apoyan el desprendimiento del trombo con el endoscopio y tratar posteriormente las lesiones subyacentes con hemostáticos, fármacos o con combinaciones de diversas técnicas. Los clips o la termocoagulación, de forma aislada o en combinación con adrenalina son métodos eficaces. Por el contrario, no se recomienda el uso de adrenalina de forma aislada. Puede ser conveniente la realización de una segunda endoscopia en pacientes seleccionados de alto riesgo pero no se recomienda de forma rutinaria. La prescripción de inhibidores de la bomba protones antes de la realización de la endoscopia puede mejorar la gravedad de la lesión. El tratamiento con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones después de una hemostasia endoscópica eficaz disminuye el riesgo de resangrado y la mortalidad en pacientes de alto riesgo. Algunos enfermos seleccionados de bajo riesgo pueden ser dados de alta de forma precoz tras realizar la endoscopia; sin embargo, los de alto riesgo deben permanecer hospitalizados durante al menos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la hemostasia endoscópica. Para los enfermos con hemorragia digestiva alta que precisen antiinflamatorios no esteroideos se recomienda tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones y un inhibidor selectivo de la ciclo-oxigensa 2 para reducir el riesgo de resangrado. Los pacientes con hemorragia digestiva alta que precisan profilaxis cardiovascular secundaria deben reiniciar tratamiento con aspirina lo antes posible (generalmente a los 7 días) ya que el riesgo cardiovascular es más importante que el gastrointestinal. Es preferible la asociación aspirina más inhibidor de la bomba de protones que el clopidogrel solo para reducir el riesgo de resangrado.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas guías de práctica clínica, constituyen una actualización de las ya publicadas en 2003 (Barkun A. Ann Intern Med. 2003;139: 843–5). En lo que respecta al internista quizás los aspectos más destacables podrían ser los siguientes:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con úlceras de bajo riesgo (de base limpia o con punto pigmentado que no protruye) pueden ser dados alta tras la realización de la endoscopia y hacer seguimiento ambulatorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia digestiva alta es conveniente hacerla lo antes posible (en menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), ya que permite la hemostasia endoscópica en las lesiones de alto riesgo de resangrado y facilita el alta precoz de los pacientes con bajo riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (bolo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de omeprazol i.v. seguido de perfusión continua a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h) después de una hemostasia endoscópica eficaz ya que disminuye el riesgo de resangrado y la mortalidad en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, un ensayo clínico reciente (Andriulli A. Am J Gastroenterol. 2008; 103:3011–8) demuestra que dosis más bajas de omeprazol (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i.v./24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) son tan eficaces como las dosis altas antes referidas en pacientes de alto riesgo (úlceras con sangrado activo, con vaso visible o con coágulo adherido).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con hemorragia digestiva alta que precisen profilaxis cardiovascular secundaria pueden reiniciar a los 7 días el tratamiento con aspirina asociado a un inhibidor de la bomba de protones. Este tratamiento es preferible a la sustitución de la aspirina por otros antiagregantes (clopidrogel).</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-03-15" "fechaAceptado" => "2010-04-07" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "201302081029345981" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101–13.</p></span>" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000021000000008/v1_201302081028/S0014256510002894/v1_201302081028/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "996" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "El artículo del mes" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021000000008/v1_201302081028/S0014256510002894/v1_201302081028/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256510002894?idApp=WRCEE" ]
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