Consultas urgentes derivadas del consumo de éxtasis (3,4-metilenodioximetanfetamina) y derivados anfetamínicos: perfil epidemiológico, clínico y evolutivo

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En su mayor parte adoptan la forma de «pastillas», y son fácilmente sintetizadas por métodos químicos sencillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Las diferentes sustancias que conforman este grupo son los derivados de las anfetaminas, los opiáceos (derivados del fentanilo o de la meperidina), los derivados de la metacualona, el grupo de las arilhexilaminas, como la fenciclidina, y otras drogas de diseño, como el gamma-hidroxi-butirato (GHB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Lo que habitualmente se conoce con el nombre de «éxtasis» es químicamente un derivado de la molécula de anfetamina (3,4-metilenodioximetanfetamina [MDMA]). La mayoría de las pastillas analizadas en Europa en 2006 contenían MDMA u otras sustancias similares (2,3-metilenodioxietilanfetamina o 3,4-metilenodioxianfetamina [MDA]) como única sustancia psicoactiva presente (17 países indicaron que así era en más del 70% del total de las pastillas analizadas). España y Polonia constituían excepciones, ya que el análisis de las pastillas decomisadas detectó con frecuencia 2,3-metilenodioxietilanfetamina y/o MDA además de MDMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. También se comprobó una gran variabilidad en el contenido cuantitativo de MDMA de las pastillas de éxtasis analizadas (9–90mg), aunque la mayoría se situaba entre los 25 y 65mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Según el informe de la encuesta estatal española sobre el uso de drogas en estudiantes de enseñanzas secundarias (ESTUDES) correspondiente a los años 2006–2007, la prevalencia del consumo de anfetaminas entre los jóvenes de edad comprendida entre 14 y 18 años fue del 1,4% en los últimos 30 días y del 2,6% en los últimos 12 meses, lo que supone la continuación de una tendencia descendente iniciada el año 1994. Asimismo, en dicho estudio se demostraba un patrón de policonsumo por parte de esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.Con todo, no son muy abundantes las series de pacientes publicadas en España que permitan acercarnos al perfil epidemiológico, clínico y evolutivo del paciente que se intoxica por éxtasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,7</a>. Resulta más frecuente la publicación de series en las que el éxtasis es un tóxico más dentro de una serie de sustancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a> y de casos clínicos aislados que hacen énfasis en determinadas manifestaciones de la intoxicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10–13</a> que, aunque son importantes para definir una complicación en particular, no permiten hacernos una idea del cuadro global, tanto clinicoepidemiológico como evolutivo, de la intoxicación por éxtasis. Por ello, se ha llevado a cabo este estudio con la finalidad de perfilar las características clinicoepidemiológicas de la intoxicación por éxtasis, planteándose también como objetivo el conocer los factores asociados a un riesgo de reconsulta de estos pacientes.<elsevierMultimedia ident="201302081028319481"></elsevierMultimedia>Material y métodoEl estudio se llevó a cabo en el área de urgencias de un hospital urbano de tercer nivel situado en el centro de Barcelona cercano a una zona de la ciudad con una importante oferta de ocio nocturno. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que consultaron a urgencias y que referían consumo de éxtasis u otros derivados anfetamínicos y/o en quienes el análisis toxicológico fue positivo para anfetaminas o sus derivados. El período de estudio fue de 89 meses consecutivos comprendidos entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de mayo de 2008.Por un lado, se realizó un estudio descriptivo en el que se analizaron variables epidemiológicas (sexo, edad, día y hora de la consulta, motivo de consumo, consulta previa por consumo de drogas y/o alcohol), toxicológicas (se registró el consumo afirmado por los pacientes y, en los casos en que se realizó un análisis toxicológico, el resultado de este), de gravedad (necesidad de interconsulta con psiquiatría y destino al alta del paciente) y manifestaciones clínicas. Para definir con mayor precisión estas últimas se seleccionó al azar a uno de cada dos pacientes para una revisión extensa de la historia clínica completa recuperada de los archivos. Asimismo, se revisaron también todos los casos con desenlace mortal. Para la presentación de las variables cualitativas se utilizaron números absolutos y porcentajes, y para las variables cuantitativas, medias y desviaciones estándar. La detección de derivados anfetamínicos en la orina se realizó por técnica de enzimoinmunoanálisis (Dade-Boheringer®), estableciendo el valor de corte en una concentración de 1.000μg/ml.Por otro lado, se realizó un estudio de las reconsultas, para el cual se utilizó el sistema informático de admisiones para detectar las nuevas consultas a urgencias de los pacientes. Dicho sistema informático permite esta explotación desde octubre de 2004, por lo que solo los pacientes atendidos después de esa fecha pudieron ser incluidos en esta parte del estudio. En aquellos casos en los que se detectó una reconsulta se revisó la historia clínica de esta segunda consulta a urgencias para determinar si había estado causada por el consumo de drogas de abuso ilegales. Si tal era el caso, dicho paciente ya no se tenía en cuenta para futuras hipotéticas reconsultas que pudieran haber acontecido durante el resto del período de seguimiento. La consulta informática se realizó durante los meses de marzo y abril de 2009.Los datos recogidos se introdujeron en una base de datos y se analizaron utilizando el programa estadístico SPSS (versión 15.0). Se construyeron tablas de supervivencia siguiendo el modelo de Kaplan-Meier, y para valorar las diferencias en las curvas de supervivencia entre los diferentes factores analizados se utilizó el estadístico de log-rank. Se aceptó que existían diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de p fue inferior a 0,05. Todas aquellas variables que resultaron estadísticamente significativas en el modelo de Kaplan-Meier se incluyeron en un modelo de riesgos proporcionales de Cox para determinar cuáles eran factores predictores independientes de recidiva y sus respectivas OR (con el intervalo de confianza [IC] del 95%).ResultadosDe un total de 3.012 intoxicaciones por drogas de abuso, se recogieron 498 casos (16,5%) relacionados con el consumo de anfetaminas (5,6 pacientes/mes). La edad media fue de 26,5 años (con un rango de 14–66 y una desviación estándar de 7,64), y el 71% eran varones. La mayoría acudió durante el fin de semana (66,6%) y por la noche (57%). La frecuencia mensual de casos ha sido muy variable durante el período estudiado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), aunque fue mayor durante los años 2001 y 2006 y con una tendencia a incrementarse durante los meses de verano. El 81% de los pacientes reconoció el consumo de otros tóxicos junto con las anfetaminas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>), entre los que destacaban el alcohol (53%), la cocaína (36%) y el GHB o el éxtasis líquido (25%). El 14,7% de ellos tenía antecedentes de consultas previas a urgencias por problemas derivados del consumo de drogas ilegales de abuso y el 5% por problemas derivados del consumo de alcohol.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Los principales motivos de consulta a urgencias referidos por los pacientes fueron ansiedad, agitación o alteraciones del pensamiento y disminución del nivel de consciencia. También se recogieron otros, en menor número, como traumatismos y broncoespasmo. En cuanto a las manifestaciones clínicas (definidas por el clínico), destacan las crisis de pánico, la agitación psicomotriz, las palpitaciones y el delirio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). La mayoría de los pacientes (93%) fueron dados de alta tras la asistencia en urgencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>). En el 29,3% de los casos fue preciso realizar una consulta urgente en psiquiatría (bien porque el motivo del consumo fuera la intención suicida, porque el paciente presentara síntomas psicóticos o porque el consumo significara una recaída en una patología psiquiátrica previa, entre otros motivos).<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>En 30 casos (5,8%) se consideró la patología como grave: 26 de ellos requirieron ingreso hospitalario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>), siendo la evolución favorable en todos los casos, y 4 de ellos fallecieron durante su asistencia en urgencias. Respecto a los pacientes fallecidos, el primero fue un varón de 19 años de edad, trasladado a urgencias por un cuadro de agitación psicomotriz tras consumir una cantidad no determinada de éxtasis. En el área de reanimación presentó una crisis comicial, que precisó de sedación, intubación y ventilación mecánica. En la hora siguiente desarrolló un cuadro de golpe de calor con rabdomiolisis, distrés respiratorio, citólisis hepática, coagulación intravascular diseminada y shock refractario, falleciendo a las pocas horas por fracaso multiorgánico. El análisis toxicológico confirmó la presencia de anfetaminas. El segundo fue otro varón de 19 años atendido en el área de reanimación de urgencias tras ser hallado en la vía pública en situación de parada cardiorrespiratoria por fibrilación ventricular. Según refirieron los acompañantes, había consumido alcohol y anfetaminas durante la noche. A pesar de realizar las maniobras de soporte vital avanzado (SVA), el paciente falleció, confirmándose en la autopsia la presencia en orina de derivados anfetamínicos. El tercero fue un varón joven, de edad indeterminada (no se encontró documentación para identificarlo), traído a urgencias por los servicios de emergencias extrahospitalarios tras encontrarlo en la vía pública en situación de parada cardiorrespiratoria por asistolia, de la que se recuperó con las maniobras de SVA. A su llegada al hospital persistía inconsciente, en ritmo sinusal y con hipotensión arterial. Presentaba un hematoma frontal izquierdo. En la analítica destacaba una etanolemia de 2,1g/l y un análisis toxicológico en orina positivo para anfetaminas. Se solicitó una TC craneal en la que se observaron lesiones compatibles con isquemia cerebral difusa por anoxia mantenida. El paciente falleció a las pocas horas en el servicio de urgencias. El cuarto fue un varón de 20 años de edad, que sufrió una pérdida brusca de consciencia tras consumir anfetaminas. A la llegada a los servicios de emergencias extrahospitalarios estaba en situación de parada cardiorrespiratoria por asistolia, de la que no se recuperó pese a las maniobras de SVA durante el traslado hasta el hospital, donde se certificó el fallecimiento.En un total de 248 pacientes se realizó un seguimiento tras el alta del episodio índice (duración del seguimiento: 961±544 días), de los cuales 37 (14,9%) reconsultaron de nuevo en nuestra área de urgencias por problemas relacionados con el consumo de drogas. El análisis de supervivencia mostró un porcentaje acumulado de reconsulta del 3% a los 30 días, del 12% al año y del 17% a los cinco años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). La consulta previa por consumo de drogas (p<0,001) o alcohol (p<0,01), la necesidad de consulta psiquiátrica en urgencias (p<0,001) y la hospitalización durante el episodio índice (p<0,001) se asociaron a un mayor riesgo de reconsulta a urgencias en el estudio univariante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Sin embargo, el estudio multivariante mostró que solo la necesidad de consulta psiquiátrica (p<0,001) y de hospitalización (p<0,01) se comportaron como factores predictores independientes de reconsulta, con una OR de 6,0 (IC del 95%: 2,9–12,8) y de 3,5 (IC del 95%: 1,5–8,4), respectivamente, para aquellos pacientes que presentaban dichos factores respecto a los que no los presentaban.<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl presente trabajo describe el perfil clínico y epidemiológico de los pacientes que consultan a urgencias por patología relacionada con el consumo de éxtasis y determina la tasa de reconsulta de los pacientes y los factores relacionados con esta.El perfil epidemiológico de las consultas urgentes generadas por la intoxicación por éxtasis es prácticamente superponible a la de otras drogas de abuso, como la cocaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> o el éxtasis líquido (GHB)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16</a>. Son protagonizadas mayoritariamente por varones jóvenes, y se atienden fundamentalmente durante los fines de semana y en las horas nocturnas. El consumo tiene una finalidad lúdica y está directamente relacionado con actividades de ocio. En la mayoría de los casos (81%) se encuentra un consumo simultáneo de otras sustancias de abuso. Este patrón de consumo recreativo (el consumidor desarrolla una actividad normalizada durante la semana y utiliza las drogas los períodos festivos o los fines de semana) coincide con el perfil del consumidor reflejado en las publicaciones oficiales, tanto españolas como europeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>.El cuadro clínico que presentan los pacientes se caracteriza por la afectación de la esfera neuropsiquiátrica y cardiovascular predominantemente, como corresponde a una droga en cuyos mecanismos de acción participan la interferencia con el sistema catecolaminérgico. Así, la MDMA se absorbe rápidamente por vía oral y su acción se inicia a los 30min con un pico máximo a los 60min y una duración de los efectos que oscila entre 2 y 6h. El 65% de la dosis absorbida se excreta inalterada por vía renal. El 35% se metaboliza en el hígado, principalmente la MDA, que es también activa. Atraviesa bien las barreras orgánicas por su liposolubilidad, especialmente la hematoencefálica, de ahí, sus manifiestos efectos sobre el SNC. La MDMA incrementa la liberación de serotonina, dopamina y noradrenalina, inhibe la recaptación de estos neurotransmisores a escala presináptica e interfiere en la acción degradadora de la monoaminooxidasa; también aumenta la síntesis de dopamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>. Todo esto comporta una acumulación de serotonina, dopamina y noradrenalina en los espacios sinápticos intracraneales y extracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. De las dos primeras dependen fundamentalmente los efectos en la esfera psíquica, en tanto que de la última dependen los efectos físicos. Así, el efecto de MDMA más señalado por los consumidores es su capacidad para inducir un determinado estado emocional caracterizado por la empatía. Además, tiene efectos simpaticomiméticos similares a los de la cocaína o la anfetamina (taquicardia, arritmias, hipertensión, midriasis, hipertermia, anorexia) y provoca alteraciones perceptivas (visión borrosa, cromatismo visual, alteraciones táctiles y de la percepción temporal). La capacidad alucinógena de la MDMA es mínima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.La mortalidad de las intoxicaciones por éxtasis que consultaron en urgencias en la serie fue del 0,8%, que en números absolutos ha supuesto 4 casos en más de 7 años analizados. Cabe considerarla como baja si se compara con la letalidad que causaba el consumo de heroína durante la década de 1980 y principios de la década de 1990 cuando el número de fallecimientos relacionados con el consumo de drogas (fundamentalmente opiáceos) era de más de 100 casos/año en la ciudad de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. Sin embargo, pese a su aparentemente baja morbimortalidad, no se debe olvidar que el consumo de éxtasis se asocia con la aparición de complicaciones graves y, en ocasiones, mortales, como cardiopatía isquémica, golpe de calor, rabdomiolisis, o hepatitis aguda fulminante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20–22</a>.La probabilidad de reconsulta en urgencias de estos pacientes es elevada, y se produce especialmente durante los primeros meses. Además, hay que tener en cuenta que este estudio solo ha considerado la reconsulta generada por el consumo de drogas al mismo servicio de urgencias y no las que se hayan podido realizar en otros servicios de urgencias cuando el paciente se encuentra en áreas lúdicas correspondientes a otras ciudades o a otros centros hospitalarios de la ciudad. El seguimiento de estos pacientes es especialmente difícil por las características propias de la patología y por las implicaciones sociales que puede conllevar tanto el reconocimiento de la consulta en urgencias como la participación en un seguimiento posterior a la consulta. Además, se ha podido comprobar que los casos en los que el cuadro clínico asociado a la intoxicación fue más grave (los que requirieron consulta urgente al psiquiatra de guardia o que precisaron ingresar) fueron precisamente aquellos que tienen un mayor riesgo de recidivar. Teniendo en cuenta el patrón de policonsumo de este tipo de sustancias y las características epidemiológicas similares entre el perfil del consumidor de éxtasis y el consumidor de otras sustancias de abuso (cocaína, GHB)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,15</a>, probablemente exista un perfil común a todos ellos en cuanto al paciente con mayor riesgo de reconsulta en los meses siguientes tras un episodio inicial de consulta a un servicio de urgencias por una intoxicación grave. Por tanto, según nuestros datos, deberán instaurarse y/o intensificarse los mecanismos posteriores de derivación a los circuitos asistenciales adecuados para un tratamiento integral de su problema de salud, pues hay que recordar que las consultas en urgencias causadas por el consumo de drogas no suponen más que la punta del iceberg de un problema que requiere un tratamiento integral y profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.Como limitaciones de este estudio cabe citar que es unicéntrico, sin un seguimiento personalizado, de carácter retrospectivo y que no en todos los casos se comprobó analíticamente la existencia de MDMA en orina. Está basado en los datos recogidos de las historias clínicas de urgencias, y estas son con frecuencia escuetas, por lo que no siempre se encuentra toda la información necesaria. Hay que tener en cuenta que el frecuente policonsumo distorsiona el cuadro clínico, dificulta el tratamiento y probablemente agrava el pronóstico, aunque este factor no ha sido analizado en el estudio. Por otra parte, para el médico de urgencias es prácticamente imposible conocer la cantidad exacta de éxtasis consumido por el paciente (dada la variabilidad de dosis de éxtasis en cada pastilla), por lo que no se puede determinar si la gravedad de los cuadros clínicos está relacionada con ella. Además, los pacientes que reciben asistencia en la vía pública y son dados de alta «in situ» por parte de los servicios de emergencias extrahospitalarios no se han podido considerar en este estudio. Tampoco ha sido posible cruzar los datos de los pacientes con las bases de datos de otros hospitales de la ciudad. Si ello hubiera sido factible, probablemente aumentaría el número de pacientes que reconsultan a diferentes servicios de urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios. Desestimamos un modelo de seguimiento basado en el contacto telefónico dada la poca fiabilidad, las negativas a participar y los problemas de confidencialidad con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. No obstante, la localización de nuestro hospital en el centro de la ciudad, rodeado de gran cantidad de locales de ocio nocturno, nos hace pensar que la muestra es suficientemente significativa de los hábitos de consumo de drogas de abuso en una ciudad como Barcelona. Finalmente, no hemos considerado la posibilidad de que, especialmente en los últimos años del estudio, el cuadro clínico se haya visto afectado por el consumo de nuevas sustancias de abuso de efectos similares a las anfetaminas aparecidas recientemente en el mercado, como el 4-bromo-2,5 dimetoxifeniletilamina, derivado anfetamínico que, en ocasiones, es vendido como MDMA, o la benzilpiperazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>.A pesar de todas estas limitaciones, creemos que nuestros datos aportan la casuística más extensa publicada en España hasta la fecha en cuanto a la clínica relacionada con la intoxicación aguda por éxtasis, y permiten concluir que el consumo de éxtasis genera con frecuencia consultas en urgencias, que en ocasiones es causa de problemas médicos graves que ponen en riesgo la vida de los pacientes y que al menos un 15% de los pacientes requerirá de nuevo asistencia urgente por problemas relacionados con el consumo de drogas durante los 3 años posteriores, hecho que resulta más probable cuanto más grave haya sido el episodio índice.FinanciaciónEste trabajo ha sido posible gracias a una ayuda de la Generalitat de Catalunya para 2009–2013 (SGR/1385). El Dr. Oscar Miró disfrutó de una beca de intensificación investigadora del Instituto de Salud Carlos III durante el año 2009.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Material y métodosDurante un período de 89 meses consecutivos se revisaron las historias clínicas de los pacientes que acudieron a urgencias por problemas aparecidos tras el consumo de éxtasis para delimitar el perfil epidemiológico y clínico. Para investigar las reconsultas a urgencias se recurrió al sistema informático de admisiones, revisándose la historia clínica de la reconsulta para ver si estaba relacionada con el consumo de drogas de abuso. ResultadosSe recogieron 498 casos (el 71% varones, edad media de 26,5 años). La mayoría acudió durante el fin de semana (66,6%) y/o por la noche (57%). Los principales motivos de consulta fueron ansiedad o alteraciones del pensamiento (32,8%), agitación (17,2%), disminución del nivel de consciencia (7,2%) y convulsiones o movimientos anormales (5,6%). El 81% había consumido otros tóxicos además del éxtasis, especialmente alcohol (53%), cocaína (36%) y éxtasis líquido (25%). Veintiséis pacientes (5%) requirieron ingreso (6 de ellos en cuidados intensivos) y 4 fallecieron (0,8%). El 15% reconsultó al mismo servicio de urgencias por problemas relacionados con el consumo de drogas tras un seguimiento medio de casi 3 años, siendo la nueva consulta más frecuente en los primeros meses. La necesidad de visita psiquiátrica urgente (OR: 6,3; intervalo de confianza del 95%: 2,9–12,8) y de hospitalización (OR: 3,5; intervalo de confianza del 95%: 1,5–8,4) durante el episodio índice se asoció de forma independiente a un mayor riesgo de reconsulta. ConclusionesEl consumo de éxtasis genera con frecuencia consultas en urgencias, en ocasiones por problemas médicos graves, y al menos un 15% de los pacientes requerirá de nuevo asistencia urgente por problemas relacionados con el consumo de drogas durante los 3 años posteriores, que será tanto más probable cuanto más grave haya sido el episodio índice (necesidad de ingreso y/o de consulta a psiquiatría)." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesTo describe clinical and epidemiologic characteristics of emergency department visits related with ecstasy usage, determine the rate of re-visits of the patients and their related factors. Material and methodsThe clinical histories of the patients coming to the Emergency Department for ecstasy-related problems were reviewed during 89 consecutive months in order to define the epidemiological and clinical profile. The computerized system of admission was used to study re-visits to the emergency department, reviewing the clinical history of the re-visits to see if they were related with drug consumption. ResultsThe study included 498 cases (71% male, mean age 26.5 years). The majority of the patients were attended on the weekend (66.6%) and at night (57%). Main complaints were anxiety or altered thoughts (32.8%), agitation (17.2%), impaired awareness level (7.2%) and convulsions or abnormal movements (5.6%). A total of 81% of the patients had consumed other substances besides ecstasy, mainly ethanol (53%), cocaine (36%) and gammahydroxibutirate (liquid ecstasy, 25%). Twenty six patients (5%) required admission to hospital (6 in the intensive care unit) and 4 died (0.8%). Fifteen percent of the patients were re-attended in the same ED for drug-related problems after a mean follow-up of 3 years, the new visit being more frequent during the first months. The need for an urgent psychiatric visit (OR: 6.3; 95% CI: 2.9–12.8) and hospital admission (OR: 3.5; 95% CI: 1.5–8.4) during their first ED attendance were independently associated with a greater risk of re-attendance. ConclusionsEcstasy consumption frequently leads to an ED visit, sometimes due to severe medical complications, and at least 15% of patients will need urgent care again for drug-related problems within the next 3 years. This likelihood increases along with increased severity of the index episode (need of psychiatric consultation or hospital admission)." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1255 "Ancho" => 1624 "Tamanyo" => 139178 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución mensual de los 498 casos de intoxicación." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2151 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 180351 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Probabilidad acumulada de reconsulta en urgencias." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 4104 "Ancho" => 3457 "Tamanyo" => 671625 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efecto de diferentes factores en la recidiva." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "El total suma más del 100% porque en algunos casos se había consumido más de una sustancia de abuso además del éxtasis.GHB: gamma-hidroxi-butirato." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alguna otra droga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">408 (81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">262 (53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">174 (36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">122 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cannabis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heroína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alucinógenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12836.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consumo de otras sustancias de abuso, además del éxtasis, referido por el paciente o detectado en la analítica toxicológica de los 498 pacientes de la serie" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principales motivos de consulta</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansiedad, alteración de pensamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 (32,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (17,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspectos relacionados con el consumo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 (12,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución del nivel de consciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (7,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convulsiones o movimientos anormales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (5,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intento autolítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malestar general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vértigo, inestabilidad, mareo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (4,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (3,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncoespasmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (2,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palpitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor torácico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parada cardiorrespiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas y vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principales signos y síntomas observados en urgencias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis de pánico, ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 (36,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agitación o agresividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palpitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (12,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertonía, temblores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (7,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Delirio, alucinaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (6,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mioclonías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (6,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis comiciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Broncoaspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diátesis hemorrágica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12838.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales características clínicas de los pacientes atendidos por consumo de éxtasis a partir de la revisión de 250 historias clínicas" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <a target="_blank" href="main.stripin/si0001.gif">Click Here To View Stripin</a><table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Destino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Domicilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">463 (93) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta voluntaria o fuga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingreso hospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psiquiatría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicina interna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidad de cuidados intensivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "si0001.jpeg" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Destino al alta tras la visita en el área de urgencias de los 498 pacientes que consultaron por consumo de éxtasis" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "201302081028319481" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => 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El 15% de los consumidores acude de nuevo a los servicios de urgencia por problemas similares.Los Editores" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evolución histórica del uso y abuso de MDMA" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P.A. Sáiz" 1 => "P. García-Portilla" 2 => "B. Paredes" 3 => "J. 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Observatorio europeo de las drogas y las toxicomanías [consultado 2/9/2009]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_64227_ES_EMCDDA_AR08_es.pdf">http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_64227_ES_EMCDDA_AR08_es.pdf</a>." ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Informe de la encuesta estatal sobre el uso de drogas en estudiantes de enseñanzas secundarias (ESTUDES) 2006-2007. Ministerio de Sanidad y Consumo. Delegación del gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas [consultado 2/9/2009]. 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Original

Consultas urgentes derivadas del consumo de éxtasis (3,4-metilenodioximetanfetamina) y derivados anfetamínicos: perfil epidemiológico, clínico y evolutivo

Visits to the emergency department due to ecstasy (MDMA) and amphetamine derivative consumption: Epidemiological, clinical and evolutional profile

M. Galiciaa,c, S. Noguéb,c,d, E. Sanjurjob, O.. O. Miróa,c,

Autor para correspondencia

miguelgalicia@hotmail.es

Autor para correspondencia.

a Sección de Urgencias Medicina, Área de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España

b Sección de Toxicología Clínica, Área de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España

c Grupo de Investigación Urgencia: Procesos y Patologías, Fundació Clínic, IDIBAPS (Institut d'Investigacions Biomédiques August Pi i Sunyer), Barcelona, España

d Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

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como la fenciclidina&#44; y otras drogas de dise&#241;o&#44; como el gamma-hidroxi-butirato &#40;GHB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Lo que habitualmente se conoce con el nombre de &#171;&#233;xtasis&#187; es qu&#237;micamente un derivado de la mol&#233;cula de anfetamina &#40;3&#44;4-metilenodioximetanfetamina &#91;MDMA&#93;&#41;&#46; La mayor&#237;a de las pastillas analizadas en Europa en 2006 conten&#237;an MDMA u otras sustancias similares &#40;2&#44;3-metilenodioxietilanfetamina o 3&#44;4-metilenodioxianfetamina &#91;MDA&#93;&#41; como &#250;nica sustancia psicoactiva presente &#40;17 pa&#237;ses indicaron que as&#237; era en m&#225;s del 70&#37; del total de las pastillas analizadas&#41;&#46; Espa&#241;a y Polonia constitu&#237;an excepciones&#44; ya que el an&#225;lisis de las pastillas decomisadas detect&#243; con frecuencia 2&#44;3-metilenodioxietilanfetamina y&#47;o MDA adem&#225;s de MDMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n se comprob&#243; una gran variabilidad en el contenido cuantitativo de MDMA de las pastillas de &#233;xtasis analizadas &#40;9&#8211;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; aunque la mayor&#237;a se situaba entre los 25 y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el informe de la encuesta estatal espa&#241;ola sobre el uso de drogas en estudiantes de ense&#241;anzas secundarias &#40;ESTUDES&#41; correspondiente a los a&#241;os 2006&#8211;2007&#44; la prevalencia del consumo de anfetaminas entre los j&#243;venes de edad comprendida entre 14 y 18 a&#241;os fue del 1&#44;4&#37; en los &#250;ltimos 30 d&#237;as y del 2&#44;6&#37; en los &#250;ltimos 12 meses&#44; lo que supone la continuaci&#243;n de una tendencia descendente iniciada el a&#241;o 1994&#46; Asimismo&#44; en dicho estudio se demostraba un patr&#243;n de policonsumo por parte de esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo&#44; no son muy abundantes las series de pacientes publicadas en Espa&#241;a que permitan acercarnos al perfil epidemiol&#243;gico&#44; cl&#237;nico y evolutivo del paciente que se intoxica por &#233;xtasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Resulta m&#225;s frecuente la publicaci&#243;n de series en las que el &#233;xtasis es un t&#243;xico m&#225;s dentro de una serie de sustancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y de casos cl&#237;nicos aislados que hacen &#233;nfasis en determinadas manifestaciones de la intoxicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a> que&#44; aunque son importantes para definir una complicaci&#243;n en particular&#44; no permiten hacernos una idea del cuadro global&#44; tanto clinicoepidemiol&#243;gico como evolutivo&#44; de la intoxicaci&#243;n por &#233;xtasis&#46; Por ello&#44; se ha llevado a cabo este estudio con la finalidad de perfilar las caracter&#237;sticas clinicoepidemiol&#243;gicas de la intoxicaci&#243;n por &#233;xtasis&#44; plante&#225;ndose tambi&#233;n como objetivo el conocer los factores asociados a un riesgo de reconsulta de estos pacientes&#46;<elsevierMultimedia ident="201302081028319481"></elsevierMultimedia></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se llev&#243; a cabo en el &#225;rea de urgencias de un hospital urbano de tercer nivel situado en el centro de Barcelona cercano a una zona de la ciudad con una importante oferta de ocio nocturno&#46; Se revisaron las historias cl&#237;nicas de los pacientes que consultaron a urgencias y que refer&#237;an consumo de &#233;xtasis u otros derivados anfetam&#237;nicos y&#47;o en quienes el an&#225;lisis toxicol&#243;gico fue positivo para anfetaminas o sus derivados&#46; El per&#237;odo de estudio fue de 89 meses consecutivos comprendidos entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de mayo de 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; se realiz&#243; un estudio descriptivo en el que se analizaron variables epidemiol&#243;gicas &#40;sexo&#44; edad&#44; d&#237;a y hora de la consulta&#44; motivo de consumo&#44; consulta previa por consumo de drogas y&#47;o alcohol&#41;&#44; toxicol&#243;gicas &#40;se registr&#243; el consumo afirmado por los pacientes y&#44; en los casos en que se realiz&#243; un an&#225;lisis toxicol&#243;gico&#44; el resultado de este&#41;&#44; de gravedad &#40;necesidad de interconsulta con psiquiatr&#237;a y destino al alta del paciente&#41; y manifestaciones cl&#237;nicas&#46; Para definir con mayor precisi&#243;n estas &#250;ltimas se seleccion&#243; al azar a uno de cada dos pacientes para una revisi&#243;n extensa de la historia cl&#237;nica completa recuperada de los archivos&#46; Asimismo&#44; se revisaron tambi&#233;n todos los casos con desenlace mortal&#46; Para la presentaci&#243;n de las variables cualitativas se utilizaron n&#250;meros absolutos y porcentajes&#44; y para las variables cuantitativas&#44; medias y desviaciones est&#225;ndar&#46; La detecci&#243;n de derivados anfetam&#237;nicos en la orina se realiz&#243; por t&#233;cnica de enzimoinmunoan&#225;lisis &#40;Dade-Boheringer<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; estableciendo el valor de corte en una concentraci&#243;n de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se realiz&#243; un estudio de las reconsultas&#44; para el cual se utiliz&#243; el sistema inform&#225;tico de admisiones para detectar las nuevas consultas a urgencias de los pacientes&#46; Dicho sistema inform&#225;tico permite esta explotaci&#243;n desde octubre de 2004&#44; por lo que solo los pacientes atendidos despu&#233;s de esa fecha pudieron ser incluidos en esta parte del estudio&#46; En aquellos casos en los que se detect&#243; una reconsulta se revis&#243; la historia cl&#237;nica de esta segunda consulta a urgencias para determinar si hab&#237;a estado causada por el consumo de drogas de abuso ilegales&#46; Si tal era el caso&#44; dicho paciente ya no se ten&#237;a en cuenta para futuras hipot&#233;ticas reconsultas que pudieran haber acontecido durante el resto del per&#237;odo de seguimiento&#46; La consulta inform&#225;tica se realiz&#243; durante los meses de marzo y abril de 2009&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recogidos se introdujeron en una base de datos y se analizaron utilizando el programa estad&#237;stico SPSS &#40;versi&#243;n 15&#46;0&#41;&#46; Se construyeron tablas de supervivencia siguiendo el modelo de Kaplan-Meier&#44; y para valorar las diferencias en las curvas de supervivencia entre los diferentes factores analizados se utiliz&#243; el estad&#237;stico de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span>&#46; Se acept&#243; que exist&#237;an diferencias estad&#237;sticamente significativas cuando el valor de p fue inferior a 0&#44;05&#46; Todas aquellas variables que resultaron estad&#237;sticamente significativas en el modelo de Kaplan-Meier se incluyeron en un modelo de riesgos proporcionales de Cox para determinar cu&#225;les eran factores predictores independientes de recidiva y sus respectivas OR &#40;con el intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 3&#46;012 intoxicaciones por drogas de abuso&#44; se recogieron 498 casos &#40;16&#44;5&#37;&#41; relacionados con el consumo de anfetaminas &#40;5&#44;6 pacientes&#47;mes&#41;&#46; La edad media fue de 26&#44;5 a&#241;os &#40;con un rango de 14&#8211;66 y una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 7&#44;64&#41;&#44; y el 71&#37; eran varones&#46; La mayor&#237;a acudi&#243; durante el fin de semana &#40;66&#44;6&#37;&#41; y por la noche &#40;57&#37;&#41;&#46; La frecuencia mensual de casos ha sido muy variable durante el per&#237;odo estudiado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; aunque fue mayor durante los a&#241;os 2001 y 2006 y con una tendencia a incrementarse durante los meses de verano&#46; El 81&#37; de los pacientes reconoci&#243; el consumo de otros t&#243;xicos junto con las anfetaminas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; entre los que destacaban el alcohol &#40;53&#37;&#41;&#44; la coca&#237;na &#40;36&#37;&#41; y el GHB o el &#233;xtasis l&#237;quido &#40;25&#37;&#41;&#46; El 14&#44;7&#37; de ellos ten&#237;a antecedentes de consultas previas a urgencias por problemas derivados del consumo de drogas ilegales de abuso y el 5&#37; por problemas derivados del consumo de alcohol&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales motivos de consulta a urgencias referidos por los pacientes fueron ansiedad&#44; agitaci&#243;n o alteraciones del pensamiento y disminuci&#243;n del nivel de consciencia&#46; Tambi&#233;n se recogieron otros&#44; en menor n&#250;mero&#44; como traumatismos y broncoespasmo&#46; En cuanto a las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;definidas por el cl&#237;nico&#41;&#44; destacan las crisis de p&#225;nico&#44; la agitaci&#243;n psicomotriz&#44; las palpitaciones y el delirio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes &#40;93&#37;&#41; fueron dados de alta tras la asistencia en urgencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; En el 29&#44;3&#37; de los casos fue preciso realizar una consulta urgente en psiquiatr&#237;a &#40;bien porque el motivo del consumo fuera la intenci&#243;n suicida&#44; porque el paciente presentara s&#237;ntomas psic&#243;ticos o porque el consumo significara una reca&#237;da en una patolog&#237;a psiqui&#225;trica previa&#44; entre otros motivos&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 30 casos &#40;5&#44;8&#37;&#41; se consider&#243; la patolog&#237;a como grave&#58; 26 de ellos requirieron ingreso hospitalario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#44; siendo la evoluci&#243;n favorable en todos los casos&#44; y 4 de ellos fallecieron durante su asistencia en urgencias&#46; Respecto a los pacientes fallecidos&#44; el primero fue un var&#243;n de 19 a&#241;os de edad&#44; trasladado a urgencias por un cuadro de agitaci&#243;n psicomotriz tras consumir una cantidad no determinada de &#233;xtasis&#46; En el &#225;rea de reanimaci&#243;n present&#243; una crisis comicial&#44; que precis&#243; de sedaci&#243;n&#44; intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En la hora siguiente desarroll&#243; un cuadro de golpe de calor con rabdomiolisis&#44; distr&#233;s respiratorio&#44; cit&#243;lisis hep&#225;tica&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada y shock refractario&#44; falleciendo a las pocas horas por fracaso multiorg&#225;nico&#46; El an&#225;lisis toxicol&#243;gico confirm&#243; la presencia de anfetaminas&#46; El segundo fue otro var&#243;n de 19 a&#241;os atendido en el &#225;rea de reanimaci&#243;n de urgencias tras ser hallado en la v&#237;a p&#250;blica en situaci&#243;n de parada cardiorrespiratoria por fibrilaci&#243;n ventricular&#46; Seg&#250;n refirieron los acompa&#241;antes&#44; hab&#237;a consumido alcohol y anfetaminas durante la noche&#46; A pesar de realizar las maniobras de soporte vital avanzado &#40;SVA&#41;&#44; el paciente falleci&#243;&#44; confirm&#225;ndose en la autopsia la presencia en orina de derivados anfetam&#237;nicos&#46; El tercero fue un var&#243;n joven&#44; de edad indeterminada &#40;no se encontr&#243; documentaci&#243;n para identificarlo&#41;&#44; tra&#237;do a urgencias por los servicios de emergencias extrahospitalarios tras encontrarlo en la v&#237;a p&#250;blica en situaci&#243;n de parada cardiorrespiratoria por asistolia&#44; de la que se recuper&#243; con las maniobras de SVA&#46; A su llegada al hospital persist&#237;a inconsciente&#44; en ritmo sinusal y con hipotensi&#243;n arterial&#46; Presentaba un hematoma frontal izquierdo&#46; En la anal&#237;tica destacaba una etanolemia de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l y un an&#225;lisis toxicol&#243;gico en orina positivo para anfetaminas&#46; Se solicit&#243; una TC craneal en la que se observaron lesiones compatibles con isquemia cerebral difusa por anoxia mantenida&#46; El paciente falleci&#243; a las pocas horas en el servicio de urgencias&#46; El cuarto fue un var&#243;n de 20 a&#241;os de edad&#44; que sufri&#243; una p&#233;rdida brusca de consciencia tras consumir anfetaminas&#46; A la llegada a los servicios de emergencias extrahospitalarios estaba en situaci&#243;n de parada cardiorrespiratoria por asistolia&#44; de la que no se recuper&#243; pese a las maniobras de SVA durante el traslado hasta el hospital&#44; donde se certific&#243; el fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un total de 248 pacientes se realiz&#243; un seguimiento tras el alta del episodio &#237;ndice &#40;duraci&#243;n del seguimiento&#58; 961&#177;544 d&#237;as&#41;&#44; de los cuales 37 &#40;14&#44;9&#37;&#41; reconsultaron de nuevo en nuestra &#225;rea de urgencias por problemas relacionados con el consumo de drogas&#46; El an&#225;lisis de supervivencia mostr&#243; un porcentaje acumulado de reconsulta del 3&#37; a los 30 d&#237;as&#44; del 12&#37; al a&#241;o y del 17&#37; a los cinco a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La consulta previa por consumo de drogas &#40;p&#60;0&#44;001&#41; o alcohol &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#44; la necesidad de consulta psiqui&#225;trica en urgencias &#40;p&#60;0&#44;001&#41; y la hospitalizaci&#243;n durante el episodio &#237;ndice &#40;p&#60;0&#44;001&#41; se asociaron a un mayor riesgo de reconsulta a urgencias en el estudio univariante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; el estudio multivariante mostr&#243; que solo la necesidad de consulta psiqui&#225;trica &#40;p&#60;0&#44;001&#41; y de hospitalizaci&#243;n &#40;p&#60;0&#44;01&#41; se comportaron como factores predictores independientes de reconsulta&#44; con una OR de 6&#44;0 &#40;IC del 95&#37;&#58; 2&#44;9&#8211;12&#44;8&#41; y de 3&#44;5 &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;5&#8211;8&#44;4&#41;&#44; respectivamente&#44; para aquellos pacientes que presentaban dichos factores respecto a los que no los presentaban&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo describe el perfil cl&#237;nico y epidemiol&#243;gico de los pacientes que consultan a urgencias por patolog&#237;a relacionada con el consumo de &#233;xtasis y determina la tasa de reconsulta de los pacientes y los factores relacionados con esta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil epidemiol&#243;gico de las consultas urgentes generadas por la intoxicaci&#243;n por &#233;xtasis es pr&#225;cticamente superponible a la de otras drogas de abuso&#44; como la coca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o el &#233;xtasis l&#237;quido &#40;GHB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Son protagonizadas mayoritariamente por varones j&#243;venes&#44; y se atienden fundamentalmente durante los fines de semana y en las horas nocturnas&#46; El consumo tiene una finalidad l&#250;dica y est&#225; directamente relacionado con actividades de ocio&#46; En la mayor&#237;a de los casos &#40;81&#37;&#41; se encuentra un consumo simult&#225;neo de otras sustancias de abuso&#46; Este patr&#243;n de consumo recreativo &#40;el consumidor desarrolla una actividad normalizada durante la semana y utiliza las drogas los per&#237;odos festivos o los fines de semana&#41; coincide con el perfil del consumidor reflejado en las publicaciones oficiales&#44; tanto espa&#241;olas como europeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico que presentan los pacientes se caracteriza por la afectaci&#243;n de la esfera neuropsiqui&#225;trica y cardiovascular predominantemente&#44; como corresponde a una droga en cuyos mecanismos de acci&#243;n participan la interferencia con el sistema catecolamin&#233;rgico&#46; As&#237;&#44; la MDMA se absorbe r&#225;pidamente por v&#237;a oral y su acci&#243;n se inicia a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con un pico m&#225;ximo a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y una duraci&#243;n de los efectos que oscila entre 2 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El 65&#37; de la dosis absorbida se excreta inalterada por v&#237;a renal&#46; El 35&#37; se metaboliza en el h&#237;gado&#44; principalmente la MDA&#44; que es tambi&#233;n activa&#46; Atraviesa bien las barreras org&#225;nicas por su liposolubilidad&#44; especialmente la hematoencef&#225;lica&#44; de ah&#237;&#44; sus manifiestos efectos sobre el SNC&#46; La MDMA incrementa la liberaci&#243;n de serotonina&#44; dopamina y noradrenalina&#44; inhibe la recaptaci&#243;n de estos neurotransmisores a escala presin&#225;ptica e interfiere en la acci&#243;n degradadora de la monoaminooxidasa&#59; tambi&#233;n aumenta la s&#237;ntesis de dopamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Todo esto comporta una acumulaci&#243;n de serotonina&#44; dopamina y noradrenalina en los espacios sin&#225;pticos intracraneales y extracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De las dos primeras dependen fundamentalmente los efectos en la esfera ps&#237;quica&#44; en tanto que de la &#250;ltima dependen los efectos f&#237;sicos&#46; As&#237;&#44; el efecto de MDMA m&#225;s se&#241;alado por los consumidores es su capacidad para inducir un determinado estado emocional caracterizado por la empat&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; tiene efectos simpaticomim&#233;ticos similares a los de la coca&#237;na o la anfetamina &#40;taquicardia&#44; arritmias&#44; hipertensi&#243;n&#44; midriasis&#44; hipertermia&#44; anorexia&#41; y provoca alteraciones perceptivas &#40;visi&#243;n borrosa&#44; cromatismo visual&#44; alteraciones t&#225;ctiles y de la percepci&#243;n temporal&#41;&#46; La capacidad alucin&#243;gena de la MDMA es m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de las intoxicaciones por &#233;xtasis que consultaron en urgencias en la serie fue del 0&#44;8&#37;&#44; que en n&#250;meros absolutos ha supuesto 4 casos en m&#225;s de 7 a&#241;os analizados&#46; Cabe considerarla como baja si se compara con la letalidad que causaba el consumo de hero&#237;na durante la d&#233;cada de 1980 y principios de la d&#233;cada de 1990 cuando el n&#250;mero de fallecimientos relacionados con el consumo de drogas &#40;fundamentalmente opi&#225;ceos&#41; era de m&#225;s de 100 casos&#47;a&#241;o en la ciudad de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pese a su aparentemente baja morbimortalidad&#44; no se debe olvidar que el consumo de &#233;xtasis se asocia con la aparici&#243;n de complicaciones graves y&#44; en ocasiones&#44; mortales&#44; como cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; golpe de calor&#44; rabdomiolisis&#44; o hepatitis aguda fulminante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de reconsulta en urgencias de estos pacientes es elevada&#44; y se produce especialmente durante los primeros meses&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta que este estudio solo ha considerado la reconsulta generada por el consumo de drogas al mismo servicio de urgencias y no las que se hayan podido realizar en otros servicios de urgencias cuando el paciente se encuentra en &#225;reas l&#250;dicas correspondientes a otras ciudades o a otros centros hospitalarios de la ciudad&#46; El seguimiento de estos pacientes es especialmente dif&#237;cil por las caracter&#237;sticas propias de la patolog&#237;a y por las implicaciones sociales que puede conllevar tanto el reconocimiento de la consulta en urgencias como la participaci&#243;n en un seguimiento posterior a la consulta&#46; Adem&#225;s&#44; se ha podido comprobar que los casos en los que el cuadro cl&#237;nico asociado a la intoxicaci&#243;n fue m&#225;s grave &#40;los que requirieron consulta urgente al psiquiatra de guardia o que precisaron ingresar&#41; fueron precisamente aquellos que tienen un mayor riesgo de recidivar&#46; Teniendo en cuenta el patr&#243;n de policonsumo de este tipo de sustancias y las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas similares entre el perfil del consumidor de &#233;xtasis y el consumidor de otras sustancias de abuso &#40;coca&#237;na&#44; GHB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; probablemente exista un perfil com&#250;n a todos ellos en cuanto al paciente con mayor riesgo de reconsulta en los meses siguientes tras un episodio inicial de consulta a un servicio de urgencias por una intoxicaci&#243;n grave&#46; Por tanto&#44; seg&#250;n nuestros datos&#44; deber&#225;n instaurarse y&#47;o intensificarse los mecanismos posteriores de derivaci&#243;n a los circuitos asistenciales adecuados para un tratamiento integral de su problema de salud&#44; pues hay que recordar que las consultas en urgencias causadas por el consumo de drogas no suponen m&#225;s que la punta del iceberg de un problema que requiere un tratamiento integral y profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones de este estudio cabe citar que es unic&#233;ntrico&#44; sin un seguimiento personalizado&#44; de car&#225;cter retrospectivo y que no en todos los casos se comprob&#243; anal&#237;ticamente la existencia de MDMA en orina&#46; Est&#225; basado en los datos recogidos de las historias cl&#237;nicas de urgencias&#44; y estas son con frecuencia escuetas&#44; por lo que no siempre se encuentra toda la informaci&#243;n necesaria&#46; Hay que tener en cuenta que el frecuente policonsumo distorsiona el cuadro cl&#237;nico&#44; dificulta el tratamiento y probablemente agrava el pron&#243;stico&#44; aunque este factor no ha sido analizado en el estudio&#46; Por otra parte&#44; para el m&#233;dico de urgencias es pr&#225;cticamente imposible conocer la cantidad exacta de &#233;xtasis consumido por el paciente &#40;dada la variabilidad de dosis de &#233;xtasis en cada pastilla&#41;&#44; por lo que no se puede determinar si la gravedad de los cuadros cl&#237;nicos est&#225; relacionada con ella&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes que reciben asistencia en la v&#237;a p&#250;blica y son dados de alta &#171;<span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#187; por parte de los servicios de emergencias extrahospitalarios no se han podido considerar en este estudio&#46; Tampoco ha sido posible cruzar los datos de los pacientes con las bases de datos de otros hospitales de la ciudad&#46; Si ello hubiera sido factible&#44; probablemente aumentar&#237;a el n&#250;mero de pacientes que reconsultan a diferentes servicios de urgencias&#44; tanto hospitalarios como extrahospitalarios&#46; Desestimamos un modelo de seguimiento basado en el contacto telef&#243;nico dada la poca fiabilidad&#44; las negativas a participar y los problemas de confidencialidad con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No obstante&#44; la localizaci&#243;n de nuestro hospital en el centro de la ciudad&#44; rodeado de gran cantidad de locales de ocio nocturno&#44; nos hace pensar que la muestra es suficientemente significativa de los h&#225;bitos de consumo de drogas de abuso en una ciudad como Barcelona&#46; Finalmente&#44; no hemos considerado la posibilidad de que&#44; especialmente en los &#250;ltimos a&#241;os del estudio&#44; el cuadro cl&#237;nico se haya visto afectado por el consumo de nuevas sustancias de abuso de efectos similares a las anfetaminas aparecidas recientemente en el mercado&#44; como el 4-bromo-2&#44;5 dimetoxifeniletilamina&#44; derivado anfetam&#237;nico que&#44; en ocasiones&#44; es vendido como MDMA&#44; o la benzilpiperazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todas estas limitaciones&#44; creemos que nuestros datos aportan la casu&#237;stica m&#225;s extensa publicada en Espa&#241;a hasta la fecha en cuanto a la cl&#237;nica relacionada con la intoxicaci&#243;n aguda por &#233;xtasis&#44; y permiten concluir que el consumo de &#233;xtasis genera con frecuencia consultas en urgencias&#44; que en ocasiones es causa de problemas m&#233;dicos graves que ponen en riesgo la vida de los pacientes y que al menos un 15&#37; de los pacientes requerir&#225; de nuevo asistencia urgente por problemas relacionados con el consumo de drogas durante los 3 a&#241;os posteriores&#44; hecho que resulta m&#225;s probable cuanto m&#225;s grave haya sido el episodio &#237;ndice&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido posible gracias a una ayuda de la Generalitat de Catalunya para 2009&#8211;2013 &#40;SGR&#47;1385&#41;&#46; El Dr&#46; Oscar Mir&#243; disfrut&#243; de una beca de intensificaci&#243;n investigadora del Instituto de Salud Carlos III durante el a&#241;o 2009&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alguna otra droga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">408 &#40;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">262 &#40;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coca&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">174 &#40;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">GHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">122 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cannabis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ketamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hero&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alucin&#243;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Principales motivos de consulta</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ansiedad&#44; alteraci&#243;n de pensamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82 &#40;32&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;17&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspectos relacionados con el consumo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32 &#40;12&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disminuci&#243;n del nivel de consciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Convulsiones o movimientos anormales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intento autol&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malestar general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#233;rtigo&#44; inestabilidad&#44; mareo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;4&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Broncoespasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Palpitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parada cardiorrespiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#225;useas y v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Principales signos y s&#237;ntomas observados en urgencias</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crisis de p&#225;nico&#44; ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91 &#40;36&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agitaci&#243;n o agresividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Palpitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;12&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperton&#237;a&#44; temblores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Delirio&#44; alucinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mioclon&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;6&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crisis comiciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Broncoaspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Di&#225;tesis hemorr&#225;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  <a target="_blank" href="main.stripin/si0001.gif"><span class="e-comp" style="background:PowderBlue;" title="Click here to view Table Image">Click&nbsp;Here&nbsp;To&nbsp;View&nbsp;Stripin</span></a><p style="margin-bottom:0em"></p><table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Destino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Domicilio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">463 &#40;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alta voluntaria o fuga</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2010.01.013

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