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Acontecimientos adversos causados por medicamentos en pacientes ingresados en medicina interna
Adverse drug events in patients hospitalized in internal medicine
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En cada informe emitido constaba(n) la(s) interacción(es) medicamentosa(s) detectada(s), la gravedad de la(s) misma(s) y las recomendaciones de actuación. Se solicitó al facultativo de atención primaria que contestara una breve encuesta en la que debía indicar si aceptaba o no cada recomendación y el motivo de no aceptarla, en su caso. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BDZ: benzodiacepinas; IBP: inhibidores de la bomba de protones; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Galindo-Ocaña, M.V. Gil-Navarro, J.S. García-Morillo, M. Bernabeu-Wittel, M. Ollero-Baturone, M.A. Ortiz-Camuñez" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Galindo-Ocaña" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.V." "apellidos" => "Gil-Navarro" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.S." 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Se pueden producir errores en cualquiera de las fases de este proceso, ya sea en la prescripción (dosis inadecuada, selección inapropiada de medicamento, omisión de fármaco necesario, etc.), en el seguimiento de la prescripción (no tener en cuenta función renal y/o hepática, reconocimiento de toxicidad, realización de controles analíticos, etc.) y por ultimo en la fase de administración (errores de vía, de velocidad de perfusión, y otros)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) 2005, publicado en el año 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, se señala una incidencia de estos efectos en el 9,3% de los pacientes hospitalizados y de ellos los más frecuentes son los relacionados con la medicación, que suponen el 37,4%, que son más frecuentes en los servicios médicos que en los quirúrgicos, y lo que es más importante, más de un tercio de ellos serian potencialmente evitables.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los acontecimientos adversos relacionados con la medicación (AAM) se han dividido en 2 grandes grupos, según sean o no prevenibles. Los prevenibles son causados en su mayor parte por errores de medicación (daño y error) y los no prevenibles son los que se producen cuando los medicamentos se usan de forma adecuada (daño sin error), siendo estos últimos los que se corresponden con las reacciones alérgicas a medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. La aparición de AAM conlleva un aumento de la estancia media, en algunos casos de la mortalidad y por tanto de los costes de la atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, la morbilidad relacionada con los medicamentos es causa de ingreso hospitalario en porcentajes variables que oscilan entre el 0,2–21,7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6–8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de AAM es muy variable, dependiendo en gran parte de la metodología seguida para su detección. Es conocido que los procedimientos de notificación voluntaria recogen solo una pequeña parte de la realidad habiéndose aumentado los registros mediante mecanismos de notificación fomentada o bien utilizando bases de datos de registros asistenciales para ser conscientes de la magnitud del problema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a>. El conjunto mínimo básico de datos (CMBD) es una de las posibles herramientas para la detección de estos eventos, habiéndose demostrado útil en algunos estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> a pesar de que según datos del sistema español de farmacovigilancia, se sabe que los AAM están claramente infranotificados en el ámbito hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el grupo de trabajo de gestión clínica de la sociedad española de medicina interna (SEMI), hemos decidido realizar un estudio de la incidencia de AAM, en los pacientes ingresados en los servicios de medicina interna (MI), pacientes que reúnen algunos de los factores de riesgo más frecuentemente asociados con AAM, como son la edad avanzada, la polimedicación, las comorbilidades y entre ellas alteración de función renal y/o hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, mediante el análisis del CMBD de los años 2005–07,que incluye mas de un millón y medio de altas, con el objetivo de analizar los AAM que se producen en nuestros pacientes.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo analizamos los datos del CMBD de los pacientes dados de alta por todos los servicios de Medicina Interna (MI) de los hospitales de sistema nacional de salud del país en los años 2005–07, facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. El CMBD es una base de datos de obligado cumplimiento que las direcciones de todos los centros hospitalarios deben enviar a la Consejería de Sanidad de su comunidad autónoma y al Ministerio de Sanidad y consumo con cierta periodicidad. El fin es obtener la «norma estatal», un grupo de indicadores que definan el funcionamiento del conjunto de hospitales del sistema nacional de salud en relación a los episodios de hospitalización, una vez clasificados por los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) en la versión en vigor para el año de análisis. Para la codificación de los diagnósticos y procedimientos se usa la clasificación internacional de enfermedades, 9.<span class="elsevierStyleSup">a</span> Revisión modificación clínica, 5. <span class="elsevierStyleSup">a</span> edición (CIE-9-MC). Para la agrupación de las altas por procesos se ha utilizado el sistema de clasificación de pacientes de los GRD en su versión 21.0. Cada uno de los GRD lleva asociado un peso relativo que representa el coste esperado de este tipo de pacientes respecto al coste medio de todos los pacientes de hospitalización de agudos. Por un problema en la codificación los pacientes dados de alta en MI en Cataluña en el año 2005 no se incluyen en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recogidos en el CMBD incluyen:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificación del hospital por tamaño (Grupo 1: menos de 200 camas, Grupo 2: 200–500 camas, Grupo 3: 501–1.000 camas, Grupo 4: más de 1.000 camas), a las circunstancias del ingreso (1: Urgente, 2: Programado).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Circunstancias del alta (1: domicilio, 2: traslado a hospital, 3: alta voluntaria, 4: éxitus).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico principal, codificado mediante la CIE-9-MC, considerado como aquel que tras el estudio del paciente se establece que fue causa del ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio del servicio clínico o del facultativo que atendió al enfermo. Todo ello aunque durante su estancia apareciesen complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes que serán consignadas como diagnósticos secundarios. Estos son aquellos diagnósticos (hasta 12), que no siendo el principal, coexistan con él en el momento del ingreso o se desarrollen a lo largo de la estancia hospitalaria e influyan en la duración de la misma o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnósticos relacionados con un episodio anterior que no afecten al actual ingreso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (se incluyen hasta 20 por episodio, catalogados mediante la clasificación de procedimientos de la CIE-9-MC).</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la comorbilidad de los pacientes se utilizó el índice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, un índice desarrollado en 1987 y que ha demostrado la relación entre la comorbilidad y la mortalidad al año en diferentes cohortes de pacientes. El índice, que ha sido adaptado para su uso con bases de datos administrativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, valora la presencia de 19 condiciones médicas, con un peso de 1–6, y una puntuación total que oscila de 0–37. Una puntuación superior a 2 se relaciona con una mortalidad al año superior al 50%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron los episodios de hospitalización, con al menos un AAM como diagnóstico principal o secundario. En el momento actual se define como reacción adversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> a cualquier reaccion a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas. Este término incluye también todas las consecuencias clínicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de medicamentos, incluyendo las causadas por el uso fuera de las condiciones autorizadas y las causadas por errores de medicación. Según esta nueva definición de RAM, los errores de medicación y envenenamientos estarían incluidos dentro de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en este término ampliado. Sin embargo además del análisis global, que incluiría la definición ampliada, se decidió desglosar los AAM en 2 subtipos, con el fin de mejorar su comprensión y de evaluar la capacidad de actuación (diferente en efectos prevenibles y no prevenibles).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos adversos no prevenibles</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacciones adversas a medicamentos (RAM): dichas reacciones están codificadas en la CIE-9-MC con los códigos E930-E949. Además se incluyeron los episodios con el código 995.2, que indica un efecto adverso no especificado de un fármaco correctamente administrado.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos adversos prevenibles</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Errores de medicación: codificados con los códigos E850.0-E858.9, que se refieren a intoxicación accidental por drogas y fármacos, sustancias medicamentosas y sustancias biológicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Envenenamientos por drogas, sustancias medicamentosas y sustancias biológicas, incluyendo sobredosis y las sustancias incorrectas dadas o ingeridas por equivocación. Incluye los códigos CIE 960–979 y E980.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis descriptivo de los datos y se compararon las variables demográficas entre los pacientes que habían tenido un AAM durante el episodio y los que no lo habían hecho, así mismo se hizo un análisis desglosado por el tipo de AAM. Se hizo un análisis independiente de aquellos episodios en los que la AAM era el motivo principal de ingreso. Se utilizó el test de chi cuadrado para variables categóricas con corrección de Yates y el test exacto de Fisher para las variables dicotómicas cuando el valor esperado de una celda era menor de 5, y la «t» de Student para las variables cuantitativas. Los análisis univariados se ajustaron por edad. Las OR y los IC del 95% se estimaron de los coeficientes de regresión. Para determinar la contribución independiente de cada variable sobre la proporción de acontecimientos adversos prevenibles realizamos un análisis de regresión logística en el que se consideró coma variable dependiente la presencia de efecto adverso prevenible e independiente aquellas que se habían relacionado en el análisis univariado con la aparición de dichos eventos. El análisis se utilizó el programa específico SPSS en su versión 13.0.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispusimos de los datos de 1.567.659 altas codificadas en el CMBD en los servicios de MI durante los años 2005-07, lo que corresponde aproximadamente al 90% de las altas realizadas en estos servicios. La edad media de estos pacientes era de 70,84 años (DE 17,23), un 46,60% fueron mujeres, y la estancia media fue de 9,96 días (DE 11,72). La mortalidad intrahospitalaria alcanzó el 9,90%. Un 25,82% de los pacientes tenía un índice de Charlson >2. El coste medio de los pacientes fue de 3.602<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ (SD 2.485), y el peso del GRD de 1,74 (DE 1,36).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se codificaron 96.607 AAM, en 86.880 episodios diferentes (5,5%). Por un lado estarían los considerados no prevenibles: las RAM (E930–E949) que fueron 70.766 (4,5% de los episodios), y 8.930 (0,57%) efectos adversos (CIE-9-MC 995.2). Por otro lado tenemos los acontecimientos prevenibles que ascienden a 14.880 (0,93%). Dentro de los prevenibles 2.280 eran errores de medicación (E850.0–E858.9), y 14.631 envenenamientos (CIE-9-MC 960–979 y E980). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> vemos además en cuantos eran el motivo principal de ingreso.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleBold">AAM</span> predominaron en pacientes algo más mayores (72, 28 vs 70,76) y en mujeres (54,40% de los eventos se dieron en mujeres, aunque solo representaron el 46,60% de los ingresos). Conllevaron estancias medias discretamente más prolongadas (10,64 días vs 9,92 días). Por otra parte se registraron sobre todo en hospitales de mayor tamaño (6,5% en los de más de 1.000 camas, 4,8% en los de 501-1.000 camas, 5,4% en los de 201–500 camas y 5,3% en los de menos de 200 camas).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características demográficas, y la descripción de la muestra, en los pacientes con efectos adversos prevenibles y no prevenibles se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>. Un 0,95% (14.880) de los pacientes tuvieron un AAM prevenible. En el análisis univariado el ser más joven de 65 años (1,5% vs 0,7%), el sexo femenino (1,1% vs 0,8%), el índice de Charlson por debajo de 2 (1,5% vs 0,7%) y los hospitales de 501-1.000 camas (1% vs 0,8%) se comportaron como variables asociadas a un mayor riesgo de AAM prevenibles. Al introducir estas variables junto con la comorbilidad en el análisis multivariado mediante regresión logística, se confirmó que el sexo femenino (OR 1,65 IC95% 1,53–1,73) y la menor edad se asocian de forma independiente a estos AAM prevenibles.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides (18,55%) y los antibióticos (17,55%) fueron los fármacos responsables en más ocasiones de las reacciones adversas a medicamentos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>). En cuanto a errores de medicación o envenenamientos, los más frecuentes fueron los relacionados con los fármacos tranquilizantes y psicotropos (15,0%), seguidos de la digoxina (11,2%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los efectos adversos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>) codificados, 2.131 (23,85%) fueron el motivo principal del ingreso, lo que supone un 0,13% del total de los motivos de ingreso en los servicios de MI. El resto se codificaron como diagnósticos secundarios. Dentro de los AAM prevenibles, los envenenamientos 8.045 de los 14.631 (54,99%) fueron codificados como diagnóstico principal o motivo de ingreso, lo que supone un 0,51% de las causas de ingreso totales.</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los resultados de nuestro estudio se deduce que un 5,5% de los episodios de MI tienen registrado al menos un AAM, o RAM según la definición del Real Decreto 1.344/2007 segun la cual toda respuesta nociva a medicamento se considera RAM, sin distinguir errores o envenenamientos de reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. De ellos la gran mayoría (73,25%) son las conocidas habitualmente como RAM, o efectos adversos no prevenibles y el resto son errores de medicación o envenenamientos. Supusieron un 0,65% del total de los motivos de ingreso. Estudios previos realizados con metodologías diferentes, observacionales y prospectivos, encotraron una incidencia de AAM algo mayor en pacientes hospitalizados que la hallada en nuestro trabajo, oscilando entre el 7,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>–10,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, oscilando la incidencia publicada referente a las hospitalizaciones en los servicios de MI entre el 6,2–23,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el presente estudio hemos diferenciado los AAM, siguiendo la metodología clásica de estudios de este tipo, en 2 grandes grupos, los prevenibles, causados por error de medicación (daño y error) y los no prevenibles, que son fundamentalmente las RAM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,17</span></a>, porque al existir más posibilidades de actuar sobre los efectos prevenibles, tiene interés su análisis independiente. Sin embargo, también se ha realizado un análisis conjunto, teniendo en cuenta que en el momento actual en términos de farmacovigilancia no se hace distinción entre las reacciones adversas, los errores de medicación y los envenenamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos los AAM en global, vemos que estos aparecen más en mujeres, en pacientes mayores y en hospitales de 500–1.000 camas y su aparición implica estancias medias más prolongadas discretamente más prolongadas. No hemos encontrado en la base de datos analizada otros factores que permitan predecir la aparición de un AAM en la población hospitalizada en los servicios de MI.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los AAM no prevenibles, es decir lo que clásicamente se ha considerado RAM, excluyendo errores y envenenamientos, en los pacientes ingresados en MI, la incidencia es del 4,5%, una incidencia inferior a la notificada en otros estudios, si bien la metodología utilizada ha sido diferente, lo que puede explicar en parte estas diferencias. Así en un estudio multicéntrico prospectivo realizado en nuestro país, en pacientes mayores de 65 años, se encontraron RAM en un porcentaje próximo al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Esta incidencia en otras series, en pacientes mayores de 65 años, osciló entre el 3,3–27%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Sería esperable por lo tanto, que en la población motivo de este estudio, pacientes con edad media superior a 70 años, polimedicados, e ingresados en MI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, factores que se han asociado con la aparición de RAM, el porcentaje de RAM fuera superior al 4,5%. Creemos que estas diferencias se podrían explicar porque en muchos informes de alta de MI no aparecen reflejadas todas las RAM que se producen. De nuestros datos se deduce que parece necesario mentalizar al internista, para que recoja estas complicaciones en el informe clínico, con el fin de poder tener una «fotografía» más precisa de la realidad, siendo este un primer paso esencial para poder establecer medidas correctoras en una segunda fase.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en estudios previos, las RAM no aparecieron claramente correlacionadas con otros factores de riesgo, tales como el sexo y la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro estudio, las RAM fueron más frecuentes en mujeres, y en pacientes de más edad, aunque los pacientes que desarrollaron una RAM no tuvieron más comorbilidad, medida mediante la escala de Charlson. No hemos encontrado ninguna justificación a esa relación entre el sexo y los efectos adversos, que se mantiene incluso tras corregir por edad, comorbilidad, y otros potenciales confusores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó que la aparición de una RAM conllevó una mayor estancia media y por tanto un mayor coste por ingreso, mientras que no afectó a la mortalidad ni a la complejidad del ingreso medida por el peso del GRD. Los grupos farmacológicos más frecuentemente implicados en las RAM de pacientes ingresados en MI fueron los esteroides (por sus efectos sobre el metabolismo de la glucosa), los antiinfecciosos, los anticoagulantes, los diuréticos, fundamentalmente la furosemida, la digoxina, la quimioterapia, las insulinas, los antiinflamatorios (indometacina) y los agentes tranquilizantes y psicotropos, siendo estos los fármacos señalados como más prevalentes en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los AAM prevenibles, los que tendrían mayor importancia desde el punto de vista de seguridad del paciente, suponen el 17% de los AAM de los registrados en pacientes hospitalizados en MI, es decir ocurren en casi el 1% de nuestros pacientes ingresados. Los fármacos más frecuentemente implicados en este grupo son los tranquilizantes y los agentes psicotropos, la digoxina, los anticoagulantes y el paracetamol. Son significativamente más frecuentes en mujeres, y los pacientes afectados son más jóvenes que la muestra global (60 vs 70 años). Estos 10 años de diferencia podrían explicar que los pacientes estén además menos tiempo ingresados, que tengan una mortalidad inferior y que presenten un menor grado de complejidad, pese a experimentar acontecimientos adversos. De hecho la mortalidad y la estancia media de los pacientes de edad inferior a 60 años es inferior a la de los pacientes más ancianos (mortalidad menor a un 3,5%, estancia media 9,01 días y peso medio de 1,56; datos no mostrados). Estos datos indican que los pacientes con un AAM prevenible tendrían mayor mortalidad, estancias hospitalarias más prolongadas y un mayor grado de complejidad que los que no lo tienen de su misma edad. Por lo tanto, se podría considerar que la edad actuaría en nuestro trabajo como un confusor que impediría una correcta interpretación de los resultados. La explicación de porqué hay más AAM prevenibles en pacientes jóvenes podría estar relacionada con una tendencia a notificar más estos procesos en pacientes con patologías menos graves, lo que podría conllevar un sesgo a nuestros resultados, que nos parece muy importante destacar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros trabajos la incidencia de AAM prevenibles en pacientes hospitalizados oscila entre el 0,35–1,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En un estudio recientemente publicado por el Ministerio de Sanidad, sobre la validación de indicadores de calidad en el contexto internacional, se notifica una incidencia de errores de medicación del 0,04% en pacientes hospitalizados. Debido a que los códigos relacionados con estos problemas no son de registro obligatorio en la codificación, es probable que también aquí la incidencia esté infraestimada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de bases de datos como el CMBD para la evaluación de estos indicadores de seguridad del paciente ingresado tiene una serie de limitaciones, entre otros la limitada capacidad de atribuir adecuadamente los sucesos encontrados en los registros. Además, la definición de los problemas de seguridad no tiene un correlato exacto en estas bases de datos, siendo difícil diferenciar estos sucesos de las complicaciones propias de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Otra de las limitaciones del estudio es que no recoge los AAM que se presentan después que los pacientes hayan sido dados de alta. Por otra parte debemos reseñar la gran potencia de esta base de datos en lo referente al número de registros se incluye, que en nuestro estudio incluye a más de un millón y medio de altas de pacientes hospitalizados en servicios de MI de toda España.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CMBD es una de las posibles herramientas para la detección de los AAM y que puede funcionar como información complementaria a la notificación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Gracias a esta base de datos, podemos tener una idea aproximada de la frecuencia de los AAM y saber el impacto que tienen sobre la prolongación de la estancia hospitalaria, y sus consecuencias sanitarias y económicas. Por lo tanto, una vez analizada la magnitud del problema, que señala que un 5,5% de los pacientes ingresados en los servicios de MI tiene algún AAM, es importante insistir en la importancia de comunicar los AAM, y de que al menos aparezcan recogidos en los informes de alta hospitalaria, que son la fuente de la que se nutre el CMBD, con el objetivo de posibilitar la planificación y la puesta en marcha de medidas correctoras en los servicios de MI, que se han demostrado útiles para corregir y disminuir estos eventos, tales como pueden la prescripción electrónica, y el soporte de nuevas tecnologías en la toma de decisiones terapeúticas, que pueden disminuir los errores de prescripción en mas del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, evitando dosis e intervalos incorrectos y planteando ajustes en relación con función renal y/o hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22–25</span></a>, programas de seguimiento conjuntos con farmacéuticos en los servicios de medicina interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,26</span></a>, y planes de coordinación de la medicación, al ingreso, pero especialmente en el momento del alta hospitalaria, en conjunción con atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los AAM constituyen un evento frecuente en los pacientes ingresados en MI, probablemente estén infranotificados, son más habituales en mujeres y conllevan una prolongación de la estancia hospitalaria.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15736" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18016" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15735" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18015" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Efectos adversos no prevenibles" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Efectos adversos prevenibles" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Resultados" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-09-23" "fechaAceptado" => "2009-12-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18016" "palabras" => array:4 [ 0 => "Acontecimientos adversos por medicamentos" 1 => "Reacciones adversas a medicamentos" 2 => "Errores de medicación" 3 => "Medicina Interna" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18015" "palabras" => array:4 [ 0 => "Adverse drug events" 1 => "Adverse drug reactions" 2 => "Medication error" 3 => "Internal Medicine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los acontecimientos adversos causados por medicamentos (AAM) son un problema de salud pública, cuya magnitud es difícil de cuantificar debido a su infranotificación. Nuestro objetivo fue identificar y describir los AAM registrados en el conjunto mínimo básico de datos de los servicios de medicina interna durante los años 2005–07.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio transversal. Se seleccionaron los episodios codificados, según la CIE-9-MC, como tales en los informes de alta de todos los pacientes hospitalizados durante 2005–07 en todo el territorio español. Se describieron y analizaron las variables sociodemográficas, las categorías diagnósticas y los tipos de fármacos, entre otras.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De las 1.567.659 altas codificadas en el conjunto mínimo de datos, se registraron 96.607 AAM en 86.880 episodios (5,55%) de los cuales un 82,86% eran no prevenibles y un 17,14% prevenibles. Un 4,5% de los episodios registraron una reacción adversa a medicamentos. Los AAM fueron más frecuentes en mujeres y la aparición de una reacción adversa a los medicamentos durante el ingreso se acompaña de prolongación de la estancia hospitalaria.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El conjunto mínimo básico de datos es una herramienta útil para la identificación, la cuantificación y el análisis de las reacciones adversas a los medicamentos, aunque limitada por el bajo registro en los informes de alta.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adverse drug events (ADE) are a public health problem, the dimension of which is difficult to quantify because it is under-reported. We have aimed to identify and describe the ADEs recorded in the minimum basic data set (MBDS) of the Internal Medicine Services during the years 2005–7.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A cross-sectional study. Those episodes coded as such, according to the ICD-9-CM, in the discharge reports of all the patients hospitalized during 2005–07 in the entire Spanish territory, were selected. The sociodemographic variables, diagnostic categories and types of drugs, among others, were described and analyzed.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Of the 1,567,659 discharges coded in the Minimum Basic Data Set" (MBDS), 96,607 ADEs were recorded in 86,880 episodes (5.55%). Of these 82.86% were not preventable and 17.14% were preventable. A total of 4.5% of the episodes recorded an adverse drug reaction (ADR). The ADE's were more frequent in women and the appearance of an ADR during admission was accompanied by an increase in the hospital stay.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The MBDS is a useful tool for the identification, quantification and analysis of the ADRs, however, it is limited by the low recording of the discharge reports.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">¥</span> RAM y efectors adversos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Como diagnóstico principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No prevenibles</span> (74.274)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RAM (E930-E949) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70.766 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos adversos (995.2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.930 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.131 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prevenibles</span> (14.889)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Errores de medicación (E850.0-E858.9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.280 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Envenenamientos (CIE 960-979 y E980) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14.631 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.045 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12810.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Algunos pacientes pueden tener más de un efecto adverso.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de los acontecimientos adversos</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">RAM no prevenibles</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> (n=74.274) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RAM <span class="elsevierStyleItalic">prevenibles</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> (n=21.176) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Total pacientes con AAM</span> (n=87.123) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span> (n=1.567.659) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres</span> (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad media</span> (SD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,37 (14,62) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,01 (52,07) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,23 (16,92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,84 (17,33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia media</span> (SD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,03 (11,05) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,34 (10,52) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,63 (11,05) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,91 (11,75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso medio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,77 (SD 1,26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,64 (1,64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,78 (1,37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,77 (1,42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exitus</span> (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">CCI</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12812.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Índice Charlson.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2a" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">RAM y efectos adversos.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2b" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">envenenamientos y errores de medicación.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de pacientes con AAM ingresados en los servicios de MI</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">No prevenibles</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">%</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Esteroides</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12778 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antiinfecciosos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12653 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticoagulantes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7419 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Furosemida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6812 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Digoxina</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6432 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3508 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insulina</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2755 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indometacina</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2147 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tranquilizantes y agentes psicotropos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1146 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12811.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales tipos de fármacos asociados con RAM en pacientes ingresados en MI</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Prevenibles</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">%</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tranquilizantes y agentes psicotropos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Digoxina</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2375 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticoagulantes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1975 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Paracetamol</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">436 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12813.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p 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