CORRESPONDENCIA
Que aporta la gestión por procesos al análisis de la actividad de Medicina Interna en los hospitales del Sistema Nacional de Salud
What does process management contribute to the analysis of the Internal Medicine activity in the hospitals of the National Health System?
J. Castiella
, F. Sanjuán, V. Musitu, B. Arancón
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión de Medicina, Fundación Hospital Calahorra, Calahorra, España
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En primer lugar, queremos agradecer a sus autores, y al Grupo de Gestión Clínica de la Sociedad Española de Medicina Interna, el esfuerzo realizado para plasmar una realidad no siempre conocida y valorada, como es que el 15,4% de todas las altas del Sistema Nacional de Salud y el 18% del gasto sanitario hospitalario, sean gestionadas por internistas. Seguramente esta cifra se verá superada cuando los autores vuelvan a realizar el mismo análisis, pero en años más próximos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos que nos aportan nos sirven de ayuda, estímulo y punto de comparación con respecto a nuestra actividad, y sería deseable poder conocer con más detalle los resultados desglosados por el tamaño del hospital. En este sentido, queremos animar a los autores a que los hagan públicos en la sección del Grupo de Gestión Clínica de la página Web de la Sociedad Española de Medicina Interna. Sin embargo, si hablamos de <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span>, la simple comparación de datos, índices o ratios, resulta siempre fría, en ocasiones «odiosa» y muchas veces difícil de extrapolar. Por ello, es preferible hacer una comparación y un estudio de diferentes metodologías de gestión. Dentro de nuestra humildad y pequeño tamaño, queremos ofrecer nuestra experiencia en la gestión por procesos como una auténtica alternativa a la hospitalización médica tradicional.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro hospital es una fundación de ámbito comarcal con 81 camas instaladas, que apostó desde sus inicios por la gestión por procesos normalizados (ISO 9001:2008), integrados en un único mapa de procesos para el conjunto del hospital. Nuestra actividad principal está relacionada con dos grandes macroprocesos considerados clave o estratégicos: el de consultas y el de hospitalización médica. No disponemos de UCI y nuestra población de referencia está en torno a los 75.000 habitantes. La hospitalización médica está organizada de tal forma que el paciente siempre tiene como referencia a un especialista en medicina interna, que es la persona encargada de integrar y coordinar toda su asistencia hasta el alta, junto con un DUE. El proceso de hospitalización médica, elaborado e implantado a lo largo de los años 2001–2003, maneja 15 actividades y 27 indicadores críticos agrupados bajo diferentes epígrafes: actividad y casuística, mortalidad, reingresos, sistemas de información, planes de cuidados, seguridad del paciente y satisfacción.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los años 2001–2008 hemos atendido a 10.629 pacientes (el 42,2% son mujeres) con una edad media de 70,7 años. Hay que resaltar que la edad media ha crecido en 4,5 años desde el 2001–2008. La estancia media (EM) es de 6,4 días (6,1 de EM depurada), con un porcentaje de casos extremos del 1,6%, se informan un promedio de 7,36 diagnósticos y de 3,5 procedimientos por alta, el peso medio es de 1,838 (<span class="elsevierStyleItalic">all patients</span>-grupo relacionado con el diagnóstico [GRD] 23), la tasa de mortalidad observada del 6,9%, (esperada por riesgo de 9,75%, con una relación de 0,7), el 5% de nuestros pacientes tienen que ser derivados a otros centros de referencia por tener una enfermedad que no podemos atender; la tasa de reingresos no programados antes de 30 días y en la misma categoría diagnóstica mayor es del 5,1% y el índice de satisfacción de nuestros pacientes y acompañantes sobre la atención médica se ha situado en 9,14 puntos sobre 10. El 33,5% tenían un índice de Charlson igual o superior a 2. Nuestro perfil de la casuística es algo diferente al mostrado en el trabajo de Barba para el conjunto de hospitales. Si bien el GRD 541 también es el n.° uno, puesto que por sí solo nos ocupa el 12,7% de las altas, con una EM de 7,5 días y una mortalidad observada del 11,7%, le sigue el ictus (GRD 014, 015, 532, 533, 810 y 832) con el 12,9% de las altas y una EM global de 6,97 días y una mortalidad del 10,7%, y en tercer lugar, la insuficiencia cardiaca (GRD 544 y 127) con el 8,8% de las altas, una EM de 6,7 días y una mortalidad del 10,2%. También en nuestro caso, el viernes es el día de la semana con mayor número de altas, diferentes al fallecimiento, (23,7%). Sin embargo, tenemos un 9,1% de altas en fin de semana (sábado y domingo), lo que viene facilitado por disponer de una historia clínica electrónica desde el año 2001 y por disponer de una sistemática de trabajo muy homogénea.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras más de 9 años de experiencia en gestión por procesos, seguimos apostando por su implantación en la hospitalización médica como <span class="elsevierStyleItalic">la mejor alternativa posible a la hospitalización tradicional,</span> por encima incluso de otras alternativas planteadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, además de ser el modelo necesario e imprescindible sobre el que debe girar la adecuación de otros procesos asistenciales más operativos o más cercanos a la patología que sufre el paciente (vías clínicas, guías de práctica clínica, trayectorias clínicas, etc.). La integración de las especialidades en torno a áreas (o unidades) clínicas debe estructurarse utilizando como herramienta de gestión la dirección y gestión por procesos, en un contexto de organización matricial centrada en nuestra única razón de ser: el paciente. Si queremos hacer evolucionar nuestras organizaciones desde los modelos de jerarquía tradicional, hacia modelos basados en el conocimiento y la gestión clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que den un mayor protagonismo al profesional en la toma de decisiones operativas y estratégicas, nos parece que la gestión por procesos otorga las herramientas necesarias para ello, porque permite integrar responsabilidad, liderazgo, gestión de la calidad y de la mejora, eficacia y eficiencia de la práctica clínica, información, conocimiento y aprendizaje, todos ellos elementos básicos que componen el <span class="elsevierStyleItalic">gobierno clínico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos fuertes a la hora de conseguir la implantación y el funcionamiento del modelo en nuestro hospital han sido precisamente la política de la organización en materia de calidad, la elección del equipo de trabajo que elaboró el proceso (2 internistas, una DUE y una técnico ayudante en cuidados de enfermería), la formación de las personas, la eficacia y agilidad de los sistemas de información, la claridad de los objetivos, la ausencia de resistencias al cambio al ser un hospital de nueva creación, y el poder disponer de un sistema de incentivos por objetivos individuales o de grupo, con pactos anuales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, nos estamos encontrando con algunas dificultades (amenazas y debilidades) como son una elevada rotación de personas que dificulta la continuidad de algunas tareas, la necesidad de un esfuerzo continuado, con dificultades a la hora de transmitir determinada información a todas las personas que conforman la unidad, con el desconocimiento de la voz de algunos de nuestros clientes (atención primaria), y con dificultades a la hora de implantar algunas mejoras, especialmente las relacionadas con las vías clínicas y los registros de seguridad del medicamento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas limitaciones, aplicar la gestión por procesos a la hospitalización médica nos ha permitido, de forma ordenada y flexible, localizar, definir, implantar y mejorar los flujos de trabajo, orientándolos hacia el paciente, para conseguir unos objetivos de elevada calidad. El proceso permite sistematizar todas las actividades propias de la hospitalización, adecuarlas a las necesidades de nuestros clientes, reducir bolsas de ineficiencia y mejorar la interrelación entre personas, especialidades y otros procesos de la organización (asistenciales o no asistenciales). Para esta tarea, nada mejor que la visión integradora, práctica y capaz de un especialista en medicina interna.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Análisis de 2 años de actividad de Medicina Interna en los hospitales del Sistema Nacional de Salud" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "R. 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