Correspondencia
Neumonía por Rhodococcus equi en un paciente con infección por el VIH. A propósito de un caso
Rhodococcus equi neumonia in a HIV infected patient: a case report
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Como antecedente epidemiológico destacaba la reciente exposición a caballos. La exploración física era anodina, y la radiografía de tórax mostraba un infiltrado alveolar con una lesión cavitada en el lóbulo superior izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 1</a>). En la analítica presentaba 6.700 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, hemoglobina de 9,5 mg/dl, 474.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> plaquetas, y una bioquímica normal. Durante el ingreso se le diagnosticó una infección por el VIH (CD4 = 64 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y AM-VIH = 760.000 copias/ml). En los cultivos de esputo se aisló <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae,</span> y el cepillado bronquial y la broncoscopia mostraron inflamación granulomatosa con necrosis caseificante. En los cultivos de muestras del árbol respiratorio se aisló <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi.</span> se trató con amoxicilina-clavulánico y tras el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi</span> se añadió rifampicina y claritromicina. se inició terapia antirretroviral con zidovudina, lamivudina y efavirenz, y profilaxis de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> con cotrimoxazol. Tras 12 días de tratamiento el paciente experi-mentó una mejoría radiológica y fue dado de alta con antibioterapia oral y tratamiento antirretroviral. Un mes después, y a pesar de la buena evolución clínica y virológica, se observó un claro empeoramiento radiológico con múltiples lesiones cavitadas de 1 a 7 cm en el lóbulo superior derecho, lóbulo medio e inferior derecho y lóbu-lo superior izquierdo, con extensión periférica. La broncoscopia fue normal, y los estudios microbiológicos negativos. Con la sospecha de sRI decidimos continuar con la misma pauta antibiótica y tratamiento antirretroviral, y dos meses más tarde el paciente se encontraba asintomático, y con resolución completa de los infiltrados pulmonares. A los 6 meses la cuantificación de CD4 era de 155 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y la carga viral del VIH indetectable. se interrumpió el tratamiento antibiótico y 24 meses después el paciente se mantiene asintomático, continuando con la misma pauta de tratamiento antirretroviral y con un recuento de CD4 de 330 cel/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y carga viral indetectable.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi</span> es un bacilo grampositivo, aerobio estricto, que se transmite mediante la inhalación de partículas del suelo de granjas (especialmente si existen heces de caballos), inoculación en una herida o en una membrana mucosa o mediante ingestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi</span> es poco frecuente en la población general, son los pacientes con infección por el VIH los que se ven afectados en mayor número, aun siendo en este grupo una infección poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. en un estudio retrospectivo se documentaron 67 casos en pacientes con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, con recuento linfocitario medio de CD4: 35/microl y lesiones pulmonares cavitadas en dos tercios de los casos, llegándose al diagnóstico en la mayoría de los casos mediante cultivo de esputo o hemocultivo. Más de un tercio de los pacientes murieron por causas relacionadas con la infección, y en un 9% hubo evidencia de progresión a pesar del tratamiento prescrito; la mayoría se diagnosticaron en la época anterior a la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), un 35,8% recibieron TARGA y no hubo muertes relacionadas con la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi</span> en este último grupo.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) en pacientes con VIH tratados con TARGA es el resultado de una respuesta inflamatoria inmunopatológica exuberante frente a patógenos oportunistas previos u otros antígenos, con una gran variedad de manifestaciones. suele ocurrir poco tiempo después de haber iniciado la TARGA, coincidiendo con una buena respuesta inmune y virológica. se han descrito casos de linfadenitis por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium complex,</span> meningitis o linfadenitis por <span class="elsevierStyleItalic">Criptococcus neoformans,</span> uveítis por citomegalovirus y sobre todo casos de empeoramientos paradójicos en pacientes infectados por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis,</span> durante los dos primeros meses de tratamiento con la TARGA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Recientemente, se han propuesto criterios diagnósticos para el SIRI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Hasta el momento, no es conocido que haya sido descrito el siRi en pacientes con VIH con infección por <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi,</span> aun cuando esta posibilidad ha sido sugerida en un caso clínico en el que se observó un empeoramiento de la afectación radiológica pulmonar, tras un mes de tratamiento combinado con TARGA y vancomicina/rifampicina, y en el que la adición de levofloxacino fue seguida de una rápida respuesta clínica y radiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EI caso presentado nos muestra que la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi</span> incidente en pacientes seriamente inmunodeprimidos, con infección por VIH, puede cursar favorablemente cuando se trata ambulatoriamente, con tratamiento antibiótico oral e instauración precoz de TARGA. Al igual que sucede con otras infecciones oportunistas, el siRi es una posible complicación, que no impide una buena evolución final. No se puede precisar la duración óptima del tratamiento antibiótico frente al <span class="elsevierStyleItalic">Rhodococcus equi,</span> aunque parece razonable suspenderlo tras seis meses, si la respuesta virológica e inmunológica al TARGA ha sido adecuada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1030 "Ancho" => 998 "Tamanyo" => 110974 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax en el momento del diagnóstico. 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