Añadir insulina de acción lenta. Dr. J.A. Martin Oterino
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Además de la diabetes, se identifican otros factores de riesgo vascular, como el antecedente familiar, una hipertensión arterial en grado 1 pese a tratamiento con dos fármacos, obesidad de grado 1 y dislipemia en tratamiento de la que se desconoce el grado de control.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, parece necesario insistir en las modificaciones de su estilo de vida, que se muestran claramente insuficientes: persiste el exceso de peso (grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>) a pesar de reiterados intentos para adelgazar. Es bien conocida la relativa falta de eficacia de estas medidas en los pacientes que habitualmente acuden a nuestras consultas. No obstante, es una parte del tratamiento que ha demostrado un beneficio indudable, como fue patente en el estudio Steno-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Una estrategia de intervención intensiva global sistemática en pacientes con DM2 (objetivo de PA<130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><6,5%, colesterol total <175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, triglicéridos <150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y aspirina sistemática), con una atención especial en la implementación y consecución de los cambios de estilo de vida, durante un período de seguimiento medio de 7,8 años, redujo la incidencia de eventos cardiovasculares, con respecto al tratamiento usual, en un 53%. Así pues, mi primera recomendación sería insistir en las modificaciones del estilo de vida como parte esencial del tratamiento. Estas medidas deben reforzarse siempre (a pesar del desánimo que conlleva en muchos casos), tal y como se recoge en las recomendaciones de las principales sociedades científicas y guías de práctica clínica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antidiabético debe ser modificado; la paciente toma dos fármacos (metformina y glipizida) y no ha conseguido el objetivo de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><7,0%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este objetivo de control glucémico ha sido puesto en entredicho tras la publicación de los estudios ACCORD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y ADVANCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque pueden existir justificaciones para otras opciones terapéuticas, la introducción de insulina basal de acción lenta parece la opción más adecuada. No parece lógico mantener una sulfonilurea (secretagogo) que se está mostrando ineficaz, y puede estar reflejando una probable insulinopenia (fracaso final de la célula beta). La utilización relativamente precoz de la insulina también se recoge en las recomendaciones de otras sociedades científicas como la Asociación Canadiense de Diabetes o la británica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han demostrado que el control metabólico de los pacientes con diabetes se asocia a una reducción de complicaciones vasculares (estudios DCCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en DM1 o UKPDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en DM2). En ambos estudios el beneficio observado durante el período de seguimiento, en torno a unos 5 años, fue gracias a la reducción de las complicaciones microvasculares. No se apreció una reducción significativa de las complicaciones macrovasculares o de la mortalidad global, lo que durante muchos años no ha tenido una explicación convincente. Los datos de estos estudios a largo plazo (más de 10 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, así como los datos a 13 años del estudio Steno-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, demuestran claramente que los beneficios de controlar adecuadamente la diabetes, en términos de evitar complicaciones macrovasculares y, por tanto, de prolongar la supervivencia de los pacientes, se obtienen con una actuación lo más precoz e intensa posible en los primeros años de la enfermedad. Es lo que se ha denominando “efecto legado” o “memoria metabólica”, que probablemente marcará la estrategia terapéutica de la diabetes para los próximos años. Parece pues que no debemos esperar a conseguir un control metabólico adecuado con cambios sucesivos de fármacos, sino procurar un correcto control lo más precozmente posible.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, y teniendo en cuenta los fármacos disponibles en la actualidad, la insulina es la más eficaz. La insulina consigue descensos de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> superiores al 1,5%, lo que sería suficiente para la enferma descrita.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al desconocer el comportamiento de las glucemias posprandiales, no podemos sugerir otras opciones de insulinización aparte de la insulina basal de acción lenta. Tal vez otras estrategias, como la insulina basal plus (insulina de acción prolongada basal más una dosis adicional de insulina rápida), podrían mejorar el control de esta paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, mi recomendación sería mantener el tratamiento con metformina y sustituir la sulfonilurea por una insulina de acción prolongada administrada una vez al día.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningu′n conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "P. 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