En un artículo de opinión reciente1, el autor describía de forma muy didáctica la necesidad de ser capaces de aprovechar la ingente capacidad profesional puesta en marcha contra la pandemia por la infección del síndrome grave agudo respiratorio por coronarvirus (SARS-CoV2) para lanzar ensayos clínicos que nos permitan avanzar en el reposicionamiento terapéutico de fármacos con indicaciones para otras infecciones y enfermedades, que pueden ser útiles para el control o la cura de la infección por SARS-CoV2. El diseño de nuevos fármacos, específicos para esta enfermedad, o el desarrollo de vacunas son opciones mucho más interesantes, pero sin una posible aplicación práctica en el medio plazo.

El autor pone como ejemplo la crisis del Ébola en 2014, donde la lentitud burocrática impidió el desarrollo e implementación a tiempo de ningún ensayo clínico. Tras aquel brote nos quedamos sin evidencia de calidad que nos permita avanzar en el futuro manejo de la enfermedad.

En la actualidad son múltiples los tratamientos utilizados ante la infección por el SARS-CoV2, una infección sin antecedentes en nuestra historia2. Se están prescribiendo tanto fármacos antivirales (lopinavir/ritonavir, remdesivir, etc.) como fármacos utilizados en patología inflamatoria (hidroxicloroquina, glucocorticoides, anticuerpos frente a interleucina 6, gammaglobulinas, etc.), todos ellos sin un aval científico. Constantemente recibimos múltiples series o estudios retrospectivos con resultados conflictivos, con diseños inadecuados y serias dificultades para la interpretación de los resultados.

Hemos asistido a la publicación de un ensayo clínico en una revista de gran prestigio3 con un posible error beta debido a la falta de potencia condicionada por un insuficiente tamaño muestral. Las conclusiones incluidas en el resumen y las obtenidas tras un análisis detallado basado en la evidencia son absolutamente contradictorias, lo que acaba generando más preguntas que respuestas tras su lectura. Este ensayo debería dar lugar, como propone su editorial4, a que se utilice lo aprendido para desarrollar un nuevo estudio, no a que se suspenda el fármaco en todos los escenarios clínicos.

La situación en nuestro medio no es distinta. Con una labor titánica de adaptación a una nueva realidad, con la creación de grupos de trabajo multidisciplinares atendiendo la enfermedad y con un número importante de profesionales afectos o infectados, parece imposible pensar en tener tiempo para el desarrollo de ensayos clínicos que nos permitan obtener respuestas fiables en los próximos meses. Asistimos a una especie de Medicina Basada en la Estupefacción (MBE), donde distintos comités locales adoptan protocolos propios, la mayoría de ellos basados en las recomendaciones del Ministerio de Sanidad5, pero que incluyen, en algunos casos, fármacos en uso compasivo, no ya sin indicación como el resto de los fármacos que estamos utilizando, sino incluso sin estar recomendados por las sociedades científicas6 o el citado ministerio5.

Un caso paradigmático es el tratamiento de la denominada «tormenta de citocinas» que aparece en un pequeño porcentaje de pacientes. Una complicación muy grave, en la que un rápido deterioro clínico, caracterizado principalmente por el aumento de la disnea, se acompaña de un perfil de laboratorio que sugiere una marcada actividad inflamatoria (elevación de interleucina 6, dímero D, proteína C reactiva, etc.). Desde el inicio de la crisis el Ministerio de Sanidad ha habilitado el uso de tocilizumab, un anticuerpo monoclonal frente a la interleucina 6 que busca frenar esta «tormenta». En las últimas semanas y dada su escasez, se han ensayado otras terapias, como los esteroides, pese a que organizaciones, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), son contrarias a su uso7. Los esteroides se están usando con diferentes pautas y dosificaciones basadas en la extrapolación de la dosis que son eficaces en otros contextos, inflamatorios o infecciosos, pero sin una indicación clara en la propia infección por SARS-CoV2.

En este momento, podemos estar dejando escapar la oportunidad de poner todo este esfuerzo al servicio de generar nueva evidencia que nos permita afrontar esta crisis con datos objetivos. No es suficiente con compartir los protocolos locales. Es necesario unificarlos entre los distintos centros y, sobre todo, poner en marcha ensayos clínicos multicéntricos. No es un orgullo el que los distintos expertos locales establezcan sus combinaciones propias, a cada cual más personal. Es una tragedia que no seamos capaces de poner todo eso a funcionar de forma coordinada. Ante pacientes muy graves para los que no existe un tratamiento con eficacia demostrada es difícil que los clínicos no intentemos actuar, hacer algo frente a no hacer. Cuando se utilizan fármacos como uso compasivo en estos pacientes, los clínicos tendemos a pensar que si el paciente evoluciona favorablemente es gracias al fármaco, pero si evoluciona mal o fallece se debe a la enfermedad. En muchas ocasiones, esta interpretación no es cierta y carece de base científica.

Estamos ante una oportunidad única en toda una vida de hacer las cosas de la mejor manera posible. Cooperando entre centros, incluyendo el mayor número de pacientes en ensayos clínicos. Antes de empezar a intentar innovar debemos buscar en los registros de ensayos clínicos, como el registro español de estudios clínicos (REEC)8. A esta fecha, 02 de abril de 2020, hay 13 ensayos en marcha en el REEC, dos de ellos para valorar el uso de esteroides, además de iniciativas internacionales como el ensayo SOLIDARITY de la OMS. Antes de incluir cualquier fármaco de uso compasivo en nuestros protocolos estamos obligados éticamente a intentar unirnos a algún ensayo clínico que esté testando su potencial.

Dentro de tres meses podremos tener alguna respuesta sobre qué fármacos nos servirán en futuros brotes, sobre cuál es el momento adecuado para iniciar cada uno de los tratamientos, cuáles son sus dosis y duración. O dentro de tres meses tendremos sólo el ruido de múltiples estudios locales, retrospectivos y contradictorios, de imposible interpretación; y nos lamentaremos a la sombra de la oportunidad perdida. Está en nuestras manos.