En los ancianos institucionalizados con DM no conocida, la realización de un test de sobrecarga oral de 75g de glucosa (SOG) puede llegar a detectar una prevalencia de intolerancia hidrocarbonada del 30% y de DM del 14-15%5,6.

Sin embargo, el problema principal es la detección de estas alteraciones, ya que el test de referencia, la SOG, es una prueba con poca adherencia en este tipo de población. Además, el uso de la glucemia plasmática en ayunas (GPA) como herramienta de screening no está bien validada. Aspray et al.7 estudiaron como test de screening de DM una GPA>110mg/dl, y una glucemia posprandial 2h tras la ingesta (GPP)>200mg/dl, en una cohorte de ancianos en los que eran diabéticos conocidos el 11,4%. Los autores objetivaron que la GPA alcanzaba una sensibilidad del 71%, con un valor predictivo negativo (VPN) del 97%; en el caso de la GPP, se obtuvo una sensibilidad del 43% y un VPN del 95%. De esta forma, la prevalencia de DM no diagnosticada fue del 8%, ascendiendo el diagnóstico global a un 20%, incluso con una mayor prevalencia de DM en aquellos ancianos con deterioro cognitivo. Los autores argumentan que el uso de la GPA aislada en este tipo de población dejaría sin diagnosticar a muchos pacientes, puesto que los sujetos ancianos diabéticos más delgados tienen, sobre todo, una alteración en la liberación de insulina como respuesta a la ingesta, por lo que es poco frecuente que tengan una alteración en la GPA aislada. Por tanto, los autores recomiendan realizar ambas pruebas como test de screening, sobre todo, en los ancianos frágiles, en los cuales no es posible realizar una SOG7.

Al igual que la GPA, el uso de HbA1c en la población anciana puede infraestimar el diagnóstico de DM. En el estudio de Hayes et al.8, la proporción de casos con DM sin diagnosticar fue del 28%, usando el criterio de HbA1c>6,5%, y del 37% usando como prueba diagnóstica la SOG. A nivel europeo, el estudio Diabetes Epidemiology Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe (DECODE) objetivó que la GPP aumenta de forma lineal con la edad, mientras que no lo hace la GPA, siendo, por tanto, la medición adicional de la GPP el principal motivo del incremento de la prevalencia de DM desconocida en estas edades9.

En los diabéticos añosos, los síntomas de hipoglucemia son menos marcados, más inespecíficos, con más episodios que pueden pasar desapercibidos, y con un menor lapso de tiempo entre los síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos en comparación con los más jóvenes14.

En general, los factores de riesgo de hipoglucemia en el anciano diabético son: la fragilidad, la edad avanzada, la polimedicación, la hospitalización reciente, la malnutrición, el uso de insulina o sulfunilureas de vida media larga, la enfermedad intercurrente aguda, las hipoglucemias asintomáticas previas y la alteración de la respuesta contrarreguladora14–19.

Un estudio europeo de base poblacional encontró tasas de hipoglucemia grave comprendidas entre el 0,4 y el 1,5 por 100 pacientes/año en sujetos tratados con hipoglucemiantes orales e insulina, respectivamente15. Las tasas de hipoglucemia grave (por 100 personas-año) en ancianos alcanzan el 1,23 (IC 95%: 1,08-1,38) en los usuarios de las sulfunilureas y el 2,76 (IC 95%: 2,47-3,06) entre los usuarios de insulina16.

Los datos sobre el paciente institucionalizado son muy escasos. En estos pacientes la hipoglucemia es multifactorial y no solo es debida al excesivo control glucémico, ya que también depende de las comorbilidades asociadas, la polifarmacia y la pérdida de peso y apetito19.

Las consecuencias de la hipoglucemia en este tipo de población son: una mayor incidencia de ictus, deterioro cognitivo, síndrome coronario agudo, taquiarritmias graves, caídas y fracturas de cadera20. También en los ancianos hospitalizados se asocia a un aumento de los días de ingreso (2,8 días más si había una hipoglucemia respecto a los pacientes sin hipoglucemia). Es más, cada día adicional con hipoglucemia se asoció con un aumento de la odds ratio del 85,3% de muerte hospitalaria (p=0,009) y del 65,8% (p<0,001) de muerte al año desde el alta hospitalaria21.

Tanto en el estudio ADVANCE22 como en la cohorte ACCORD23, en pacientes ancianos con DM tipo 2 y alto riesgo cardiovascular, no se demostró una disminución significativa de la mortalidad ni de los eventos cardiovasculares en el control glucémico intensivo. Posteriormente se realizaron diversos subanálisis buscando si el origen de este incremento de mortalidad podría haber estado relacionada con eventos de hipoglucemia24,25. McCoy et al.26 objetivaron que la mortalidad a los 5 años en pacientes diabéticos con hipoglucemias severas era mayor que en aquellos con episodios leves o sin hipoglucemia (23,7 vs. 13%; p=0,01), concluyendo que la hipoglucemia en sí misma podría ser un marcador de fragilidad y vulnerabilidad.

También se ha encontrado una asociación significativa en ancianos con DM tipo 2 entre los episodios de hipoglucemia severa (que requerían hospitalización) y la demencia, especialmente en aquéllos con más de un episodio de hipoglucemia27.

Las biguanidas (metformina) tienen bajo riesgo de producir hipoglucemias, pero en ancianos con fragilidad puede empeorar la ingesta calórica y producir pérdida de peso. Se debería realizar al menos una monitorización anual de la función renal, especialmente determinando el aclaramiento de creatinina en orina35, y evitarse en situaciones que aumenten el riesgo de acidosis láctica.

Las sulfonilureas tienen un riesgo incrementado de hipoglucemia en los ancianos debido a la disminución de su eliminación relacionada con la edad y la insuficiencia renal, que pueden conducir a un aumento de la vida media de estos fármacos. Por tanto, hay que evitar aquellas de vida media larga, como la gliburida, la glimepirida y la glibenclamida, mientras que las de vida media más corta, como la glicazida, podrían estar indicadas en los ancianos con un índice de masa corporal comprendido entre 22 y 25. En el caso de los ancianos frágiles institucionalizados, el riesgo de hipoglucemia relacionada con el uso de estos fármacos es aún mayor. Además en esta población es un marcador de mal pronóstico, con una supervivencia del 23% al año del episodio hipoglucémico36.

Las glinidas (repaglinida) tienen una acción más rápida (menor vida media), actúan sobre todo a nivel de la GPP y, por ello, tienen menor riesgo de hipoglucemia; podría considerarse un fármaco útil en los ancianos que tienen un hábito de comidas errático37.

Las tiazolidinedionas (pioglitazona) actúan incrementando la sensibilidad periférica a la insulina. Es un fármaco seguro en cuanto al riesgo de hipoglucemia, pero los efectos adversos de retención hidrosalina, insuficiencia cardiaca y fracturas hacen disminuir su utilización en ancianos38.

El uso de los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol) está limitado por su baja eficacia y la relativa frecuencia de efectos adversos gastrointestinales (flatulencia, diarrea).

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 son fármacos bien tolerados, que no tienen un riesgo elevado de hipoglucemias, son neutros con el peso y tienen escasas interacciones farmacológicas. Reducen los niveles de GPA y GPP, e inhiben la secreción de glucagón. Son efectivos en monoterapia y pueden ser añadidos al tratamiento con metformina y/o sulfonilureas. Aunque actualmente todavía faltan datos acerca de su seguridad y eficacia a largo plazo y, en concreto, más estudios en población anciana, son seguros en presencia de insuficiencia renal, con ajustes de dosis en los casos necesarios37,39–42.

La experiencia de uso de los análogos del glucagon-like peptide-1 en ancianos es muy limitada. Aunque son fármacos que apenas presentan riesgo de hipoglucemia, sus efectos adversos gastrointestinales, la disminución del apetito y la pérdida de peso son factores limitantes para su uso en ancianos, sobre todo, con fragilidad e institucionalizados43.

La insulina es el tratamiento más efectivo para disminuir la glucemia, si bien, en los ancianos y, sobre todo, en los que asocian fragilidad y deterioro cognitivo, precisan de una insulinización con dosis bajas, progresiva y no se deben instaurar pautas complejas. Los análogos de insulina de acción larga, aunque no han demostrado su superioridad frente a insulina NPH, tienen menos riesgo de hipoglucemias, sobre todo nocturnas44–46.

Con el paso de los años se sufren una serie de cambios en la composición corporal, como es la pérdida de masa magra, y una disminución del ejercicio y del metabolismo basal, lo que produce una disminución de los requerimientos energéticos del 20 al 30%. En este sentido, el indicador más fiable del estado nutricional deficiente en las personas mayores es el cambio en el peso corporal y toda pérdida involuntaria mayor del 5% del peso, en menos de 6 meses, debe ser evaluada47.

En los ancianos institucionalizados la desnutrición se puede desarrollar debido a la falta de opciones alimenticias adecuadas y a las restricciones dietéticas innecesarias. El uso de dietas especializadas para diabéticos no parece superior a las dietas normales no restrictivas y no aportan una mejoría del control glucémico48. Algunos estudios sugieren que las dietas especiales o terapéuticas se asocian con malnutrición en los ancianos institucionalizados10. Por lo tanto, la recomendación es que a los residentes se les sirva un menú habitual con cantidades constantes de hidratos de carbono en las comidas e intensificar el tratamiento antidiabético si es necesario49,50.