La diabetes mellitus es una enfermedad crónica con una prevalencia del 13,8% en nuestro medio1. Las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes, así como la elevada mortalidad cardiovascular, hacen de la diabetes una enfermedad con gran repercusión sanitaria y social, que precisa de unos cuidados continuos y supone un importante consumo de recursos sanitarios2. El tratamiento de acuerdo con las guías de práctica clínica ha demostrado una disminución en la morbimortalidad y mejoras en la calidad de vida3–5. Sin embargo, la mayoría de los estudios, independientemente del país, muestran una gran dificultad en la consecución de objetivos terapéuticos, especialmente en referencia al control glucémico. En España, los estudios más recientes realizados en atención primaria muestran que >40% de los pacientes tienen una HbA1c>7,0%6–8. En un estudio previo realizado en población con diabetes tipo 2 (DM2) asistida en Atención Primaria y Especializada en la que el 97,8% recibían tratamiento farmacológico, observamos que solo el 40,4% de los pacientes tenían HbA1c<7,0% y que esta proporción disminuyó con la mayor evolución de la enfermedad y la complejidad del proceso y del tratamiento8. Una de las principales limitaciones de la mayoría de los estudios es la falta de información sobre los métodos utilizados para la determinación de la HbA1c y la escasa información sobre factores que pueden contribuir al control glucémico, especialmente las variaciones del peso, la existencia de hipoglucemias y la pauta de insulina utilizada.

Por lo tanto, el presente estudio se diseñó con el objetivo de evaluar el grado de control glucémico en personas con DM2 mediante la determinación de la HbA1c con el sistema A1cNow+ e identificar factores, relacionados con la diabetes y el tratamiento de la hiperglucemia, asociados con el grado de control glucémico, incluyendo la pauta de insulina, los cambios en el peso corporal y la existencia de hipoglucemias en el año previo.

Se reclutaron un total de 5.591 pacientes, de los que se excluyeron 209 pacientes (3,7%) al presentar alguno de los criterios de exclusión, por lo que se analizaron un total de 5.382 pacientes, que permitió una precisión del 1,35%. La HbA1c media determinada por el sistema A1cNow+ fue del 7,1(1,1)% y el 48,6% (IC95% 47,3-50) tenían una HbA1c <7,0%. Las principales características clínicas de la población estudiada y las diferencias entre los pacientes con HbA1c<7,0% y HbA1c≥7,0% se resumen en la tabla 1. Los pacientes con HbA1c≥7,0% presentaban una diabetes de mayor duración y mayor prevalencia de procesos asociados y complicaciones tardías.

En la tabla 2 se muestra el tratamiento de la hiperglucemia que recibían los pacientes en la visita del estudio, los parámetros de control glucémico, y las modificaciones del peso y las hipoglucemias que requirieron atención médica en el año previo. El 59,1% de los pacientes recibían tratamiento antidiabético con dos o más fármacos, y el 22,3% con insulina (tabla 2). Los pacientes con HbA1c≥7,0% recibían terapia hipoglucemiante más compleja y autocontrolaban la glucemia con mayor frecuencia, mientras que el seguimiento de la dieta y la práctica de ejercicio habitual fueron más frecuentes en el grupo de pacientes con HbA1c <7,0%. La proporción de pacientes con HbA1c <7,0% fue inferior en los pacientes tratados con combinación de fármacos hipoglucemiantes y con insulina, especialmente en los tratados con 3 o más fármacos y con ≥ 2 dosis de insulina (tabla 2, fig. 1). El aumento de peso en el año previo fue más frecuente y superior en el grupo con HbA1c >7,0%. (3,7±2,9Kg vs. 3,1±2,4Kg; p<0,001), mientras que la reducción de peso fue más frecuente y más intensa en el grupo con HbA1c<7,0% (4,5±4 vs. 3, 7±3,3 Kg; p=0,0014). La proporción de pacientes con hipoglucemias que precisó de atención médica el año previo a la visita fue significativamente superior en los pacientes con HbA1c ≥7,0%.

Figura 1.

Proporción de enfermos con DM2 y HbA1C mayor o igual y menor a 7,0%, en función del tratamiento hipoglucemiante, en función del tratamiento hipoglucemiante.

(0,23MB).

En la tabla 3 se muestran los resultados de la regresión logística para determinar los factores asociados a un adecuado control glucémico. En el análisis univariante, los factores asociados con mayor fuerza con una HbA1c<7,0% fueron la ausencia de tratamiento con insulina y de episodios de hipoglucemias en el año previo. La probabilidad de presentar una HbA1c <7,0% en los pacientes sin tratamiento con insulina era 3,32 veces mayor que en los pacientes que recibían tratamiento con insulina (IC95%: 2,879-3,82) y 2,0 veces mayor en los pacientes sin hipoglucemias en el año previo (IC95%:1,6-2,532). Otros factores asociados al buen control fueron: edad >70 años, el tiempo de evolución de diabetes ≤10 años, la ausencia de obesidad abdominal y de dislipemia aterogénica (triglicéridos≤150mg/dl y HDL≥40mg/dl [≥50mg/dl en mujeres] y perímetro cintura ≤102cm [≤88cm en mujeres]), un FGe≥60ml/min/1,73m2 y la no automonitorización de la glucemia capilar. En el análisis multivariante, los factores asociados con el buen control fueron los mismos a excepción de la ausencia de hipoglucemia.

Este estudio realizado en condiciones de práctica clínica habitual en la atención primaria en España, confirma la dificultad para conseguir el objetivo de HbA1c<7%10–13 en muchos pacientes con DM2 tratados con fármacos hipoglucemiantes y el deterioro del control a medida que aumenta la complejidad de la diabetes6–8,14–20. Las causas son múltiples e incluyen, tal como se demuestra en este estudio, factores relacionados con la fisiopatología de la enfermedad, la coexistencia de procesos asociados y complicaciones, y la complejidad y efectos adversos del tratamiento.

En el presente estudio los pacientes con HbA1c>7,0% presentaban mayor prevalencia de FRCV y LOD, pero, la edad >70 años se asoció con buen control glucémico, lo que pone en entredicho un menor grado de intervención en los pacientes de más riesgo. Como era de esperar8,19,21–24 el tiempo de evolución y la proporción de pacientes con obesidad abdominal-dislipemia aterogénica fue superior en los pacientes con peor control8,19,21,22 y, en el análisis de regresión logística, el tiempo de evolución <10 años y la ausencia de obesidad abdominal-dislipemia aterogénica fueron predictores de control adecuado. Estos hallazgos probablemente están relacionados con el deterioro en el tiempo de la secreción de insulina y que la resistencia a la insulina subyace como elemento fisiopatológico relevante4,21,23–25.

Acorde con estudios previos8,16,18,26, los pacientes con mal control glucémico se autocontrolaban más la glucemia y recibían terapias con mayor utilización de la insulina y combinaciones de ≥ tres fármacos, lo que sugiere un intento de adaptar el tratamiento a las necesidades del paciente. Sin embargo, la inercia terapéutica parece jugar un papel relevante en la falta de respuesta a la progresión de la enfermedad27,28, especialmente en los pacientes tratados con insulina8,19. Así, sorprende que únicamente el 22,3% recibieran tratamiento con insulina, que la proporción de pacientes con HbA1c <7,0% fuese inferior en los tratados con insulina y que la ausencia de tratamiento con insulina fue el factor asociado con mayor fuerza con la HbA1c<7,0%. Además, este hecho se acentúa en los pacientes tratados con ≥2 dosis de insulina, lo que probablemente refleja la resistencia a la utilización de las pautas de insulina más fisiológicas y eficaces en los pacientes con marcada insulinopenia29–31.

La hipoglucemia y la ganancia de peso son barreras importantes para control óptimo en los pacientes con DM2 32–36. Sin embargo, en nuestro conocimiento, la relación del antecedente de hipoglucemia y la ganancia de peso con el control glucémico no ha sido previamente estudiada. En el presente estudio, los pacientes con mal control glucémico tenían más probabilidades de aumentar el peso corporal y de haber sufrido algún episodio de hipoglucemia que precisó atención médica en el año previo y, en el análisis de regresión logística, la ausencia de estos efectos secundarios se asoció con buen control. La estrecha relación entre el riesgo de hipoglucemia y la insulinoterapia37,38, justifica la eliminación de aquella en el análisis multivariante. Por tanto, es importante tomar medidas para reducir el riesgo de la hipoglucemia y la ganancia de peso.

Las limitaciones fundamentales del presente estudio son el carácter observacional, que impide establecer relaciones de causalidad, así como la transversalidad y la falta de aleatorización de la muestra. Sin embargo, esta limitación la consideramos minimizada debido al gran tamaño muestral y la concordancia con otros datos disponibles en la literatura.

En conclusión, el presente estudio confirma el deterioro del control con la mayor complejidad de la enfermedad y del tratamiento, y que el antecedente de hipoglucemia y la ganancia de peso se asocian a peor control. Esta información puede ser de utilidad para desarrollar estrategias, incluida la selección de las medidas terapéuticas, que permitan la intensificación del tratamiento en respuesta a la progresión de la enfermedad.

Este trabajo ha sido realizado con financiación de Laboratorios Almirall S.A. (Barcelona, España).

Los Dres. A. Pérez y J.J. Mediavilla recibieron honorarios de Almirall S.A. por la coordinación del estudio. D. González-Segura es empleado de Almirall.