A pesar de todos los esfuerzos, la incidencia y la prevalencia de diabetes en todo el mundo no hace sino aumentar. Para los organismos internacionales este es uno de los grandes problemas socio-sanitarios de nuestro tiempo1. En España el estudio di@bet.es ha mostrado que la prevalencia de diabetes es del 13,8%, de los que solo el 7,7% lo sabe2.
Numerosos estudios en diferentes países del mundo, incluido España indican que los costes económicos relacionados con la diabetes representan entre un 2,5 y un 10% del gasto sanitario de un país3,4. Pero además de la carga económica, la diabetes impone elevados costes intangibles en términos de reducción de la calidad de vida, además del dolor y el sufrimiento de las personas con diabetes, de sus familias y amigos.
Hoy caben pocas dudas de que el riesgo de desarrollar diabetes mellitus puede reducirse hasta un 50% en sujetos con alto riesgo de llegar a tener diabetes5. Por otro lado, tanto el estudio DCCT6 como el UKPDS7 demostraron suficientemente que el control de la glucemia y del resto de los factores de riesgo cardiometabólicos, pueden reducir de manera sensible las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a la diabetes mellitus.
Estos estudios cambiaron de forma radical nuestra percepción de la naturaleza y tratamiento de la diabetes y nos han enseñado, entre otras cosas, que la diabetes puede y debe prevenirse, que el control de la glucosa debe ser intensivo, precoz, si es necesario mediante tratamiento combinado, que debe evolucionar paralelamente a la evolución del fallo en la célula beta pancreática, y que el objetivo central es reducir globalmente el riesgo vascular con las medidas disponibles.
En los últimos años numerosos estudios en diferentes países han confirmado que el control de la diabetes ha ido mejorando. En el estudio UKPDS7, la HbA1c se redujo de un valor medio del 8,7 y 8,1% hasta valores medios en torno al 7,2%8. En un reciente estudio Gregg et al.9 han confirmado que en EE. UU. la mejora en la atención a los adultos con diabetes mellitus tipo 2 ha reducido la tasa de complicaciones relacionadas con la diabetes de forma considerable en las 2 últimas décadas.
Aún así, la población de la mayoría de los países y también de España, el 50% tienen HbA1c por encima del 7%10.
En este número de Revista Clínica Española, Pérez et al.11 publican los resultados de un estudio realizado en atención primaria en el que han coordinado a 1.797 investigadores y estudiado a 5.382 pacientes con diabetes mellitus 2 conocida. Estos autores han evaluado el grado de control metabólico y sus condicionantes. El estudio es continuación de otro anterior publicado en 201212. En el presente estudio, además de comprobar que solo el 40,4% de los pacientes tenían una HbA1c<7,0%, se identificaron diferentes variables que condicionan los objetivos glucémicos: mayor tiempo de evolución de la enfermedad, complejidad del tratamiento o coexistencia con otros componentes del síndrome metabólico, estableciendo nuevas relaciones entre el control metabólico y la complejidad de la pauta de insulina, así como con la hipoglucemia y la ganancia de peso, los dos más importantes efectos secundarios del tratamiento farmacológico relacionado con la diabetes.
Los resultados de estos estudios junto a otros llevados a cabo en España13 están permitiendo conocer mejor la epidemiología y el comportamiento farmacológico de las personas con diabetes mellitus en España.
En los últimos 10 años se han publicado estudios sobre el control global de la diabetes en la población americana14 y se han identificado «agujeros negros» en la calidad de la atención a las personas con diabetes. La conclusión de estos estudios es que cuando los objetivos terapéuticos se adaptan al perfil de cada subgrupo de pacientes, los resultados son mejores que cuando se asignan objetivos genéricos.
El estudio de Pérez et al.11 deja también preguntas que deben ser motivo de investigaciones posteriores. ¿Por qué tienen menores niveles de HbA1c las personas con menor filtrado glomerular, o aquellas que se hacen menos autoanálisis de glucosa, o las que no se insulinizan o, en fin, las personas con mayor edad, independientemente del tiempo de evolución de la diabetes? Son preguntas para las que podríamos elaborar algunas hipótesis que necesitarían ser demostradas empíricamente.
Los resultados de este y de otros estudios proporcionan a nivel nacional una información muy útil de la población española con diabetes mellitus tipo 2, permitiendo identificar lagunas en la calidad de la atención y otros factores sobre los que se podría actuar. Parece necesario intensificar las estrategias institucionales tanto de screening y prevención como, en los casos de personas con diabetes ya conocida, el establecimiento de un tratamiento precoz e intensivo con objetivos individualizados que sean costes-efectivos.
El arsenal farmacológico para el tratamiento de la diabetes se ha ampliado de manera muy importante en los últimos años con la incorporación de nuevas moléculas y nuevas propuestas como la cirugía metabólica, cuyo coste-efectividad solo está garantizado si se utiliza en los pacientes con un perfil adecuado. Esto ha aumentado, además del coste, y entre otros factores, la complejidad de la atención de las personas con diabetes.
Parece deseable la puesta en marcha a nivel nacional o locorregional de programas de evaluación continua de la práctica clínica que incluyan la vigilancia de los diferentes factores de riesgo asociados a la diabetes mellitus, la valoración del grado de cumplimiento de los protocolos que garanticen la realización sistemática de los procedimientos y prácticas preventivas de las complicaciones macro y microvasculares. Pero también que permitan la evaluación in situ de nuevas propuestas terapéuticas, además del impacto de los cambios legislativos que con tanta frecuencia se están produciendo en nuestro país, como por ejemplo, el copago para tratamientos esenciales, así como los cambios en los modelos de gestión clínica y gerencial, que tanto impacto tienen en la práctica clínica.
