La tuberculosis es una endemia difícil de controlar. La Organización Mundial de la Salud prevé que en el año 2015 habrá más de 10 millones de casos en el mundo1. La pobreza, la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y la aparición de resistencias agravan la situación, especialmente en países de renta baja2. Las desigualdades económicas promueven la emigración hacia regiones más ricas donde se asiste a importantes cambios en la epidemiología de la enfermedad3–5.

En la Unión Europea la incidencia de tuberculosis era de 14,6/105 habitantes en el año 20106. En los países del Norte de Europa la proporción de inmigrantes superaba el 50%6. En el Sur de Europa este fenómeno se repite en Italia6,7. En España la tasa de incidencia es superior a la de otros países del entorno (15,4/105 habitantes en 2010) en los últimos años, también a expensas de un mayor número de extranjeros afectos6,8,9. En nuestro país existen numerosos datos de vigilancia epidemiológica de la tuberculosis6,8,9, sin embargo escasean los estudios que detallan sus características en inmigrantes10–12. Este estudio se propuso comparar diversas características clínicas (forma de presentación, factores de riesgo, retraso diagnóstico y cumplimiento del tratamiento) entre población inmigrante y autóctona en la primera década del siglo xxi en 2 zonas urbanas de Cataluña.

Estudio observacional, retrospectivo, multicéntrico, comparativo entre inmigrantes y autóctonos, de los factores de riesgo, características clínicas, retraso diagnóstico, resistencias y cumplimiento del tratamiento de la tuberculosis en 2 áreas urbanas de Cataluña, industrializadas y con altos índices de inmigración, diagnosticados durante los años 2000 a 2011. Participaron 2 centros con diferentes características: a) Hospital Universitario Dr. Josep Trueta: centro de referencia especializada de Girona. Es responsable de prestar asistencia a aproximadamente 795.000 habitantes. Cuenta con 400 camas y una unidad específica de detección, tratamiento y estudio de contactos de tuberculosis a cargo del servicio de medicina interna. La tasa de incidencia de tuberculosis en 2011 en la región de Girona fue de 14,3 casos/105 habitantes/año13. El porcentaje de población inmigrante era en 2014 del 19,9%14; y b) Badalona Serveis Assistencials ofrece asistencia sanitaria al área del Barcelonés Nord y del Baix Maresme. Es responsable de prestar asistencia a aproximadamente 238.500 habitantes. Cuenta con 7 áreas de atención primaria y un hospital municipal de 120 camas, con una consulta específica de tratamiento y estudio de contactos de tuberculosis coordinada por el servicio de neumología. La tasa de incidencia de tuberculosis en dicha área fue en 2011 de 21,6 casos/105 habitantes/año13. El porcentaje de población inmigrante era en 2014 del 17,6%14.

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes diagnosticados de tuberculosis en los centros participantes (no incluía la totalidad de casos con residencia oficial en cada una de las áreas). Los datos se extrajeron de las bases de datos de cada uno de los hospitales, cuyas variables fueron recogidas por los propios autores en el momento del diagnóstico y en cada uno de los controles ulteriores. Por el carácter observacional y retrospectivo del estudio no se dispuso de consentimiento informado.

Se consideró como caso de tuberculosis a los pacientes que cumplían los siguientes criterios15: a) confirmada bacteriológicamente: aislamiento por cultivo (Lowenstein-Jensen) del complejo Mycobacterium tuberculosis, o detección de ácido nucleico junto a baciloscopia positiva; b) probable, aunque no confirmada bacteriológicamente: baciloscopia (Ziehl-Neelsen) positiva, o detección de ácido nucleico o presencia histológica de granulomas; y c) sospechosos: solo en aquellos casos de afectación pleural con ADA>35U/l y respuesta clínica al tratamiento antituberculoso. Se excluyó a los pacientes infectados por otras micobacterias.

Se registraron la edad (categorizada en mayor o menor de 40 años), el sexo, el área geográfica, el año de inmigración, las fechas de inicio de los síntomas, del diagnóstico y del inicio de tratamiento, los factores de riesgo de tuberculosis, la localización clínica, el grado de infectividad, las resistencias a tuberculostáticos y el grado de cumplimiento del tratamiento.

El retraso diagnóstico se definió como el tiempo, en días, transcurrido entre el inicio de los síntomas, determinado por anamnesis en el momento del estudio diagnóstico, y el inicio del tratamiento de tuberculosis. Sin embargo, en el centro de Girona se registró como variable continua, mientras en el de Badalona se hizo en intervalos categóricos (<8, 8-15, 16-30, 31-60, 61-120 y>120 días). Para homogeneizar ambas muestras estos intervalos se transformaron en su correspondiente opción más desfavorable (7, 15, 30, 60, 120 y 180 días).

Se consideraron como factores de riesgo de tuberculosis los siguientes: antecedente epidemiológico de tuberculosis (prueba de Mantoux previamente positiva, tratamiento previo antituberculoso o contacto de caso índice), infección por el VIH, consumo de tabaco (activo o previo), consumo abusivo de alcohol (>50g/día), uso de drogas parenterales, sociopatía (chabolismo, indigencia), diabetes mellitus, neoplasia, inmunodepresión, gastrectomía, nefropatía (insuficiencia renal por cualquier causa), gestación o instilación del bacilo de Calmette-Guérin.

La localización de la tuberculosis se clasificó como pulmonar (parenquimatosa o miliar) o extrapulmonar (afección pleural, mediastínica, formas extratorácicas). La infectividad de las tuberculosis pulmonares se valoró como alta si la baciloscopia (Ziehl-Neelsen) en esputo y/o en el broncoaspirado era positiva, y baja si era negativa.

Se compararon las variables encontradas en pacientes autóctonos (nacidos en España) e inmigrantes (nacidos en el extranjero o casos pediátricos —hijos de población extranjera, por compartir un mismo ambiente epidemiológico—). También se analizaron las diferencias observadas entre los centros participantes en el estudio, así como entre los sexenios 2000-2005 y 2006-2011.

En general, los pacientes inmigrantes recibieron tratamiento antituberculoso cuádruple (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) y los autóctonos triple, u obligatoriamente cuádruple a partir del año 2007. El estudio microbiológico de resistencias estuvo disponible de forma sistemática desde el año 2006. Se analizaron los datos disponibles de cumplimiento del tratamiento según los siguientes criterios16: a) completo (hasta el alta médica definitiva); b) abandono (interrupción durante 2 o más meses sin decisión facultativa o pérdida del seguimiento y sin información pese a búsqueda activa); y c) muerte (fallecido por cualquier causa durante el mismo). En los casos seguidos fuera del ámbito de los hospitales del estudio se contactó con la Agència de Salut Pública de Catalunya (registro nominal del programa de tuberculosis) para averiguar la evolución final y reclasificarlos en las categorías anteriores.

Se realizó análisis descriptivo de las variables sociodemográficas. Las variables cuantitativas se presentaron como medias aritméticas y desviación estándar (DE), o como medianas e intervalo intercuartílico (IQR), y las categóricas como su número y su porcentaje. Las comparaciones «crudas», bivariadas, entre grupos se efectuó con la prueba de la «t» de Student para variables cuantitativas o de Chi cuadrado para variables categóricas. El retraso diagnóstico se comparó de forma «cruda» mediante la prueba de Kaplan-Meier (log rang); otras variables (centro, edad, sexenio, antecedente epidemiológico, localización de tuberculosis y coinfección por el VIH) fueron introducidas en el análisis multivariante efectuado mediante regresión de Cox, si en el estudio univariado mostraban valores de p<0,05. Para comparar las frecuencias de cumplimiento del tratamiento se utilizó la prueba de Chi cuadrado, y se evaluó la posible influencia en el mismo del sexo, grupo de edad, centro, sociopatía-alcoholismo e infección por el VIH; aquellas variables significativas (p<0,05) se incluyeron en un modelo multivariante de regresión logística binaria; las asociaciones se expresaron como odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%). Todas las estimaciones se realizaron con el programa estadístico SPSS Statistics 14.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL).

Se incluyó a 503 pacientes (358 en Girona; 145 en Badalona). Eran varones 351 (69,8%). La edad media fue de 40,8 años (DE: 21 años). Se trató de inmigrantes en 181 (36,0%) casos, con un porcentaje algo superior en Girona (139/358 [38,8%] frente a 42/145 [29,0%]; p=0,04). Las zonas geográficas mundiales de procedencia fueron (total [Girona/Badalona]): África subsahariana 57 (52/5), Magreb 40 (31/9), Sudamérica 39 (26/13), Asia 22 (10/12) y Europa del Este 23 (20/3). El porcentaje de inmigrantes con tuberculosis se incrementó del primer (2000-2005) al segundo sexenio (2006-2011) del estudio (66/259 [25,5%] frente a 115/244 [47,1%]), respectivamente; p<0,001. Tan solo se pudo precisar el tiempo de estancia en España previo al diagnóstico de tuberculosis en 137/181 (75,7%) inmigrantes; en 97 de ellos (70,8%) era inferior a los 5 años.

La tabla 1 recoge las principales características de los pacientes incluidos en el estudio. La población inmigrante fue más joven (31,0 frente a 46,3 años, p<0,001). Los factores de riesgo de tuberculosis fueron globalmente menos frecuentes en población inmigrante (34,8 frente a 55,8%, p<0,001), excepto en lo referente a la infección por el VIH o a los antecedentes de tuberculosis, cuyas frecuencias fueron similares en ambos grupos. La tuberculosis pulmonar (309 [61,4%]) fue la forma de presentación clínica más común, con frecuencias similares en inmigrantes o autóctonos. La baciloscopia fue positiva en el 45,3% de los casos. En el 16,8% (52/309) de las ocasiones los pacientes con tuberculosis pulmonar también presentaron afectación extrapulmonar (21 con pleuresía o adenopatías mediastínicas, 31 con afectaciones extra-torácicas). Solo la afectación osteoarticular fue significativamente más frecuente en inmigrantes (16 de los 21 pacientes subsaharianos). Se dispuso de datos referentes al retraso diagnóstico en el 91,4% de los pacientes, siendo de 32 días, sin que se demostrasen diferencias significativas entre inmigrantes y españoles. En 30 ocasiones se estableció un diagnóstico de tuberculosis en pacientes asintomáticos (6 durante el cribado de inmigrantes, 20 en el estudio de contactos —11 autóctonos/9 inmigrantes— y 4 de forma casual). Tan solo se dispuso de estudio de resistencias a tuberculostáticos en el 33,8% (73/216) de los pacientes con cultivos positivos (50% en inmigrantes frente a 22,1% en españoles, p<0,0001); destacaron 1 caso autóctono con poliresistencia (hidracida y piracinamida), un paciente de Ucrania con tuberculosis multiresistente y otro procedente de Rusia con tuberculosis extremadamente resistente. El porcentaje total de cumplimiento fue del 88,3% (444/503), algo inferior en inmigrantes (84,5 frente a 90,4%, p=0,051). Los abandonos del tratamiento fueron más frecuentes en inmigrantes (8 abandonos, todos ellos en inmigrantes, 4 por interrupción voluntaria, 4 por pérdidas del seguimiento, p<0,001). Se utilizaron estrategias de tratamiento directamente observado en 19 pacientes (3,8%). La mortalidad por cualquier causa fue del 3,2% (2,2% en españoles frente a 5,2% en inmigrantes; p=0,10).

En la tabla 2 se analiza el efecto de diversas circunstancias sobre el retraso diagnóstico. Tan solo los casos con antecedentes de tuberculosis mostraron un diagnóstico significativamente más rápido (25 frente a 34 días; p=0,040); sin embargo, en el análisis multivariante no se mantuvo esta asociación.

La tabla 3 muestra la existencia de una relación estadísticamente significativa, tanto en el análisis univariante como multivariante, entre un menor cumplimiento terapéutico y el ser inmigrante (OR: 3,198; IC 95%: 1,67-6,12) y la edad, categorizada en mayor o menor a 40 años (OR: 3,163; IC 95%: 1,67-6,00) y una tendencia a alcanzar significación estadística en relación con el sexo (varón/mujer, OR: 1,808; IC 95%: 0,91-3,57) y la presencia de sociopatía-alcoholismo (OR: 1,873; IC 95%: 0,88-4,00).

Pese a la progresiva disminución de la tasa de incidencia de tuberculosis en España la inmigración ha impedido una reducción más significativa6,8,9. Nuestros datos reafirman que las tasas de tuberculosis se mantienen en los últimos años merced a una mayor proporción de inmigrantes (47,1% en el segundo sexenio del estudio). Su mayor juventud y el no presentar habitualmente otros factores de riesgo permite considerar a la inmigración como una situación predisponente relacionada con la precariedad socioeconómica y las altas tasas de incidencia de tuberculosis en sus países de origen. Los primeros años de estancia en el nuevo país son los de mayor riesgo para el contagio-reactivación5,11,12.

La tuberculosis pulmonar fue la forma clínica de presentación más habitual, tanto en inmigrantes como en autóctonos, con una tendencia a tener mayor infectividad en pacientes inmigrantes (baciloscopias positivas del 50,5% frente al 42,7%; p=0,09). Sus condiciones de vida, con una mayor frecuencia de hacinamiento, exclusión social y falta de cobertura sanitaria reglada podrían representar una amenaza para el adecuado control de la enfermedad. Se ha descrito que las formas de tuberculosis extrapulmonares son más frecuentes en etnias no caucásicas: formas linfáticas en asiáticos, peritonitis en magrebíes o afectaciones osteoarticulares en subsaharianos17–21. Sin embargo, en nuestro estudio solo hemos encontrado una mayor frecuencia de afectación osteoarticular en subsaharianos, posiblemente por el insuficiente número de sujetos de las otras comunidades. Muchos pacientes tenían afectación pulmonar y extrapulmonar concomitante.

Algunos autores sugieren que hay una mayor demora diagnóstica en inmigrantes, por su peor accesibilidad a la asistencia sanitaria reglada22, aunque se vea compensada por una mayor sospecha clínica23; sin embargo, nosotros no hemos encontrado diferencias significativas. La demora hasta el inicio del tratamiento antituberculoso, de 32 días en nuestro estudio, es similar al publicado en el 2007 en inmigrantes de la comunidad de Madrid24. Si nos comparamos con los datos comunicados por Storla et al. en el 200825, nos situamos entre los países con menor retraso diagnóstico. La mayor prevalencia de tuberculosis en España respecto a otros países de nuestro entorno hace que probablemente se mantenga un mayor grado de sospecha. Por otra parte, nuestro sistema sanitario integra diferentes niveles asistenciales, y permite un rápido acceso a consultas especializadas, tanto a españoles como a inmigrantes, lo que verosímilmente reduce los retrasos dependientes tanto del sistema como del paciente. Sin embargo, los registros epidemiológicos oficiales de tuberculosis en España estiman un retraso diagnóstico mayor a los 32 días (44,5 días en la Comunidad de Madrid en 201226, 45 días en Cataluña en 201113). Estas discrepancias pudieran atribuirse, al menos en parte, a deficiencias de nuestro estudio ya que: a) en 43 pacientes no pudimos precisar la demora diagnóstica); b) se incluyó casos asintomáticos detectados en estudios de contactos o cribado de inmigrantes; c) no se analizó sistemáticamente el origen del retraso (debido al paciente o al sistema); y d) la demora diagnóstica se registró de forma diferente en cada uno de los centros participantes. De cualquier forma se mantiene la validez de la observación de que la demora diagnóstica no es mayor en población inmigrante que en la española.

Tan solo el antecedente epidemiológico de tuberculosis se correlacionó significativamente con un menor retraso diagnóstico, como era de esperar, ya que en el análisis se incluyó a los pacientes detectados en el estudio de contactos. Por otra parte, hubo una clara tendencia al menor retraso en los pacientes infectados por el VIH, atribuible a que en ellos se mantiene una mayor sospecha y son seguidos regularmente por unidades específicas27. Sin embargo, en discrepancia con lo observado en otros estudios28 no se evidenció ninguna influencia en la demora diagnóstica ni de la edad ni de la forma clínica de presentación, aun cuando la mediana en las tuberculosis pulmonares (31 días) fue menor que en las extrapulmonares (36 días), siendo mayor la diferencia si se excluyen las pleuritis (mediana 42 días [IQR 15-102]), en concordancia con lo encontrado en otros estudios25–29.

En relación con las resistencias a fármacos antituberculosos nuestros datos, aunque muy limitados, corroboran la presencia de una mayor frecuencia en inmigrantes. Es de resaltar la incidencia, aunque escasa en nuestro estudio, de multirresistencia y resistencia extrema, representando un reto terapéutico y una amenaza real para el control de la tuberculosis en nuestro país.

El cumplimiento del tratamiento superó globalmente el 85% exigible en diferentes ámbitos asistenciales, y esto fue así a pesar del uso limitado de estrategias de tratamiento directamente observado (3,8%). Sin embargo, nuestros datos muestran que el riesgo de abandono-pérdida del tratamiento fue mayor en población inmigrante, recordando la trascendencia de mantener estrategias activas de seguimiento y supervisión del tratamiento en población inmigrante y, probablemente también, en otras situaciones caracterizadas por la exclusión social. El menor éxito terapéutico observado en mayores de 40 años de edad podría justificarse por la mayor frecuencia de otras enfermedades. La tasa de mortalidad fue, en nuestro estudio, cercana a la esperable, e imputable en su mayoría a complicaciones ajenas a la tuberculosis.

Las todavía elevadas tasas de incidencia de tuberculosis, en particular en áreas urbanas con altos índices de inmigración, tanto en población autóctona como extranjera, nos indican que los esfuerzos deben ser mantenidos. Las políticas de universalidad y accesibilidad de la asistencia siguen siendo necesarias si queremos disminuir las tasas de transmisión. El seguimiento de estrategias de reforzamiento del cumplimiento terapéutico resultan claves para minimizar la aparición de resistencias.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.