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Vol. 222. Núm. 4.
Páginas 195-204 (Abril 2022)
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Vol. 222. Núm. 4.
Páginas 195-204 (Abril 2022)
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Características clínicas, manejo y riesgo de complicaciones a un año en pacientes con insuficiencia cardíaca con y sin diabetes tipo 2 en España
Clinical characteristics, management, and one-year risk of complications among patients with heart failure with and without type 2 diabetes in Spain
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C. Escobara,
Autor para correspondencia
escobar_cervantes_carlos@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, L. Varelab, B. Palaciosb, M. Capelb, A. Sicras-Mainarc, A. Sicras-Navarroc, A. Hormigod, R. Alcázare, N. Manitof, M. Botanag
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Departamento médico, AstraZeneca, España
c Investigación sobre economía y resultados de la salud, Atrys Health, Barcelona, España
d Centro de Salud de Atención Primaria Puerta Blanca, Málaga, España
e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
f Unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante Cardíaco, Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
g Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
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Tabla 1. Características clínicas basales de la población con insuficiencia cardíaca en la fecha índice, el 1 de enero de 2019, en función de la presencia de diabetes de tipo 2
Tabla 2. Tasas de episodios después de un año de seguimiento
Tabla 3. Tasas de episodios tras un año de seguimiento por grupos de edad y por sexo
Tabla 4. Resultados de la hospitalización después de un año de seguimiento
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Material adicional (1)
Resumen
Objetivos

Describir las características clínicas y el manejo terapéutico y determinar los eventos cardiovasculares tras un año de seguimiento en una población contemporánea con insuficiencia cardíaca (IC) con y sin diabetes tipo 2 en España. También se analizó en la población DAPA-HF (pacientes que cumplieron la mayoría de los criterios de inclusión del estudio DAPA-HF) y en los pacientes tratados basalmente con inhibidores SGLT2.

Métodos

Estudio observacional, retrospectivo, poblacional, empleando la base de datos BIG-PAC. La fecha índice fue 1 de enero de 2019. Se seleccionaron sujetos18 años que recibieron tratamiento por IC en 2019. Se analizaron los eventos durante 2019.

Resultados

Se identificaron 21.851 pacientes con IC (78±11,3 años; 53% varones; 50,9% IC con fracción de eyección reducida; 44,5% en clase funcional NYHA II). La prevalencia de IC fue del 1,88% y la incidencia 2,83 por 1.000 pacientes-año. El 66,1% tomaba inhibidores del sistema renina-angiotensina, el 69,4% betabloqueantes, el 31,2% antialdosterónicos y el 7,5% sacubitrilo/valsartán. Durante el año de seguimiento, el 29,8% fue hospitalizado por descompensación de la IC (tiempo medio primer evento 120,9±72,5 días), un 12,3% murieron, un 8,1% murieron durante la hospitalización. Los eventos fueron más frecuentes en los pacientes con diabetes tipo 2. Las hospitalizaciones por IC fueron más comunes en la población similar a DAPA-HF.

Conclusiones

En España, la población con IC es anciana y tiene muchas comorbilidades. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen IC con fracción de eyección reducida. Existe margen de mejora en el manejo de la IC, en particular mediante el empleo de aquellos fármacos que reducen tanto la hospitalización por IC como la mortalidad, para disminuir la carga de IC.

Palabras clave:
DAPA-HF
Muerte
Insuficiencia cardíaca
Hospitalización
Medicación
Abstract
Objective

This work aims to describe the clinical characteristics and therapeutic management and to determine cardiovascular outcomes after one year of follow-up in a contemporaneous population with heart failure (HF) with and without type 2 diabetes in Spain. These factors were also analyzed in the DAPA-HF-like population (patients who met most inclusion criteria of the DAPA-HF trial) and in patients treated with SGLT2 inhibitors at baseline.

Methods

This work is an observational, retrospective, population-based study using the BIG-PAC database. The index date was January 1, 2019. People aged18 years who received care for HF in 2019 were selected. Events that occurred in 2019 were analyzed.

Results

We identified 21,851 patients with HF (age 78.0±11.3 years, 53.0% men, 50.9% with HF with reduced left ventricular ejection fraction, 44.5% in NYHA functional class II). HF prevalence was 1.88% and incidence was 2.83 per 1,000 person-years. Regarding HF treatments, 66.1% were taking renin-angiotensin system inhibitors, 69.4% beta blockers, 31.2% aldosterone antagonists, and 7.5% sacubitril/valsartan. During the year of follow-up, 29.8% had HF decompensation which led to hospitalization (mean time to first event of 120.9±72.5 days), 12.3% died, and 8.1% died during hospitalization. Events were more common among patients with type 2 diabetes. Hospitalizations for HF were more common in the DAPA-HF-like population.

Conclusions

In Spain, the population with HF is elderly and has many comorbidities. Approximately half of patients have HF with reduced left ventricular ejection fraction. There is room for improvement in HF management, particularly through the use of drugs that reduce both HF hospitalization and mortality, in order to reduce the burden of HF.

Keywords:
DAPA-HF
Death
Heart failure
Hospitalization
Medication
Texto completo
Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad cardiovascular crónica frecuente pero muy grave1,2. La prevalencia de la IC ronda el 2% de la población adulta en los países desarrollados3,4. Sin embargo, se espera que la prevalencia aumente en los próximos años, debido principalmente al envejecimiento de la población3,5.

La IC es una enfermedad progresiva y debilitante que se asocia con tasas de mortalidad elevadas6. Es la causa principal de hospitalización en Estados Unidos y en Europa7, y el riesgo de muerte de los pacientes con IC aumenta con cada ingreso hospitalario8. Además, los síntomas asociados a la IC repercuten negativamente en la calidad de vida1,2,9.

A pesar de los tratamientos tradicionales de la IC, como los inhibidores del sistema renina-angiotensina, los betabloqueantes y los antagonistas de la aldosterona, las tasas de mortalidad y hospitalización siguen siendo inaceptablemente altas10. Sin embargo, en los últimos años los ensayos PARADIGM-HF y, más recientemente, DAPA-HF y EMPEROR-Reduced han demostrado que la combinación sacubitrilo/valsartán y algunos inhibidores del SGLT-2, respectivamente, tienen efectos positivos en la morbimortalidad de los pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (ICFEr)11–13. Por ello, están justificados nuevos estudios centrados en el perfil clínico actual y el tratamiento de los pacientes con IC y su repercusión en los resultados.

Los objetivos de este estudio eran describir la epidemiología, las características clínicas y el manejo terapéutico de la población con IC en una cohorte actual de pacientes españoles, estratificada en función de la presencia de diabetes tipo 2 (DM2), y determinar los eventos cardiovasculares tras un año de seguimiento. Se analizó lo mismo en una población que cumplía los criterios de inclusión más relevantes del ensayo DAPA-HF12 (población similar a la de DAPA-HF) y en pacientes que tomaban inhibidores del SGLT2 en el momento basal por DM2.

Métodos

Estudio observacional de cohortes, que comprendía análisis retrospectivos transversales y longitudinales utilizando datos secundarios registrados en historias clínicas electrónicas de 7 regiones españolas. Las fuentes de datos fueron proporcionadas por la base de datos validada BIG-PAC, representativa de la población española14. BIG-PAC contenía datos procedentes de centros de salud y hospitales de referencia del sistema nacional de salud español. Antes de exportarlos a BIG-PAC, los datos se anonimizan y disocian de forma rigurosa, lo que imposibilita la identificación individual15.

La fecha índice (1 de enero de 2019) se eligió para caracterizar a la población más reciente, ya que 2019 era el último año completo en el momento de finalizar el protocolo. En este análisis no se observaron diferencias importantes entre los 2 años evaluados (2015 y 2019)16.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Consorci Sanitari de Terrassa.

Se consideró población con IC a los adultos con al menos un diagnóstico de IC antes de la fecha índice (1 de enero de 2019). Se consideró con DM2 a los adultos con una receta de cualquier antidiabético, con diagnóstico de DM2 o con HbA1c>7% antes de la fecha índice. La población similar a la del DAPA-HF incluyó a los adultos con antecedentes de IC>8 semanas, tratamiento habitual de la IC, clase de la NYHAII en el año previo a la fecha índice y FE40%. La población tratada con inhibidores del SGLT-2 estaba formada por los pacientes con DM2 tratados con esos fármacos en el momento basal.

Se hizo una búsqueda de enfermedades concomitantes en todos los datos disponibles antes de la fecha índice, con la excepción de la hipoglucemia grave, que se consideró solo en el año anterior a la fecha índice, y del cáncer, que se buscó hasta 5 años antes de la fecha índice. Se exigió un mínimo de un año de datos antes de la fecha índice. Las comorbilidades eran cardiopatía isquémica, IC, enfermedad renal crónica (ERC), fibrilación auricular, ictus, arteriopatía periférica (AP), hemorragia orgánica importante específica, complicaciones microvasculares, hipoglucemia grave, cetoacidosis y acidosis láctica, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y complicaciones en las extremidades inferiores. Para el diagnóstico de las comorbilidades se tuvieron en cuenta los códigos CIE-9 y CIE-10 (https://eciemaps.mscbs.gob.es) (tabla 1 suplementaria).

Se registró la información del tratamiento a partir de los registros de dispensación de medicamentos según el Sistema de clasificación anatómica, terapéutica y química (tabla 1 suplementaria)17. Se registraron los tratamientos para la IC, los anticoagulantes, las estatinas, los antiagregantes plaquetarios, los antihipertensivos, los nitratos y los antidiabéticos. La prescripción de un fármaco a un enfermo concreto se basó únicamente en criterios médicos (práctica habitual).

Se calcularon en la fecha índice la prevalencia, la incidencia y las características basales (población total con IC y por estado de DM2), incluidas las características demográficas, las comorbilidades y los medicamentos. Se calculó la incidencia como el número de pacientes diagnosticados durante el año de interés dividido entre el número de pacientes sin IC en la población al comienzo de 2019. La prevalencia se calculó como todos los pacientes con diagnóstico de IC al final de 2019 divididos entre todos los individuos de la población total.

Los eventos cardiovasculares se definieron como un diagnóstico principal durante una visita o estancia hospitalaria ocurrida en cualquier momento de 2019 después de la fecha índice (tabla 1 suplementaria). La mortalidad global se definió como la muerte por cualquier causa. Se calcularon los eventos cardiovasculares (infarto de miocardio [IM], ictus, IC, ERC definida como una filtración glomerular estimada<60mL/min/1,73m2 según la ecuación CKD-EPI, y AP) en las poblaciones total con IC, similar DAPA-HF y con inhibidores SGLT2, en función de la presencia de DM2, y se estratificaron por edad y sexo.

Se valoraron también las variables siguientes en el grupo total con IC y en función de la presencia de DM2: tasas de incidencia y hospitalización, tasas de reingreso hospitalario, tasas de mortalidad, tasas de mortalidad durante la hospitalización y tasas de mortalidad después de la primera hospitalización.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se describieron mediante sus frecuencias absolutas (n) y relativas (%), y las variables continuas, mediante la media y la desviación estándar. Las tasas de eventos se presentaron como episodios por 1.000 pacientes-año. Las variables categóricas se compararon con la prueba Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando procedía. Para comparar 2 medias se utilizó la prueba t de Student.

Se realizaron análisis de los acontecimientos en la fecha índice de 1 de enero de 2019 con un año de seguimiento. El tiempo hasta el primer evento se analizó con la prueba t de Student de contraste para muestras independientes. Se aplicó un nivel de significación estadística de 0,05 en todas las pruebas estadísticas. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS v25.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.).

Resultados

En la fecha índice se analizaron 21.851 pacientes con IC (fig. 1). La incidencia de IC era de 2,83 por 1.000 pacientes-año, y la prevalencia del 1,88%. En los pacientes con DM2, la prevalencia de IC era unas 12 veces mayor que en los que no tenían DM2 (16,2% y 1,3%, respectivamente).

Figura 1.

Diagrama de flujo de la población moderna (2019).

IC: insuficiencia cardíaca.

*La población con IC se definió como todos los pacientes18 años con al menos un diagnóstico de IC antes de la fecha índice (1 de enero de 2019).

(0,13MB).

Las características clínicas basales de la población con IC en función de la presencia o ausencia de DM2 se presentan en la tabla 1. La edad media global era 78±11,3 años, y el 50,9% de los pacientes tenía ICFEr, el 66,1% tomaba inhibidores del sistema renina-angiotensina, el 69,4% betabloqueantes, el 31,2% antagonistas de la aldosterona y el 7,5% sacubitrilo/valsartán. En total, 7.371 (33,7%) pacientes tenían DM2. Los pacientes con DM2 tenían FE más bajas (42,8±10,6% frente a 44,7±10,7%; p<0,001), pasaban a clases funcionales de la NYHA peores (clase funcional iii-iv de la NYHA, 46,9 frente a 38,2%; p<0,001) y tenían más comorbilidades (cardiopatía isquémica: 27,8 frente a 18,8%; p<0,001; ERC: 37,3 frente a 23,4%; p<0,001; ictus: 13,3 frente a 9,8%; p<0,001). Los pacientes con DM2 tomaban más inhibidores del sistema renina-angiotensina (70,5 frente a 63,9%; p<0,001) y betabloqueantes (74,4 frente a 66,8%; p<0,001), pero menos sacubitrilo/valsartán (5,8 frente a 8,3%; p<0,001).

Tabla 1.

Características clínicas basales de la población con insuficiencia cardíaca en la fecha índice, el 1 de enero de 2019, en función de la presencia de diabetes de tipo 2

  Sin DM2 (n=14.480; 66,3%)  Con DM2 (n=7371; 33,7%)  IC total (n=21.851; 100%) 
Datos biodemográficos
Edad, años  78,3±11,8  77,4±10,3  78±11,3  0,001 
85 años, n (%)  5.827 (40,2)  3.157 (42,8)  8.984 (41,1)  <0,001 
Sexo (varones), n (%)  7.566 (52,3)  4.024 (54,6)  11.590 (53,0)  0,001 
Presión arterial sistólica, mmHg  128,6±23,4  131,7±18,5  129,7±21,9  <0,001 
Datos de insuficiencia cardíaca
Clase funcional de la NYHA, n (%)
2.019 (13,9)  762 (10,3)  2.781 (12,7)   
II  6.569 (45,4)  3.147 (42,7)  9.716 (44,5)  <0,001 
III  5.067 (35)  3.105 (42,1)  8.172 (37,4)   
IV  464 (3,2)  357 (4,8)  821 (3,8)   
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, %  44,7±10,7  42,8±10,6  44±10,7  <0,001 
40%, n (%)  6.424 (50)  3.608 (52,6)  10.032 (50,9)  <0,001 
>40-<50%, n (%)  755 (5,9)  798 (11,6)  1.553 (7,9)  <0,001 
50%, n (%)  5.665 (44,1)  2.458 (35,8)  8.123 (41,2)  <0,001 
Datos de laboratorio
FGe, mL/min/1,73m2  77,8±20,1  72,5±23,0  76±21,3  <0,001 
HbA1c, %  5,1±0,9  7,3±1,8  7,2±1,8  <0,001 
Comorbilidades
Enfermedad cardiovascular, n (%)
Cardiopatía isquémica  2.720 (18,8)  2.049 (27,8)  4.769 (21,8)  <0,001 
Infarto de miocardio  1.732 (12)  1.398 (19)  3.130 (14,3)  <0,001 
By-pass aortocoronario  196 (1,4)  184 (2,5)  380 (1,7)  <0,001 
ICP con endoprótesis  394 (2,7)  297 (4,0)  691 (3,2)  <0,001 
Angina inestable  576 (4,0)  458 (6,2)  1.034 (4,7)  <0,001 
Angina de pecho  1.022 (7,1)  713 (9,7)  1.735 (7,9)  <0,001 
Ictus  1.419 (9,8)  982 (13,3)  2.401 (11,0)  <0,001 
Ictus isquémico  1.073 (7,4)  765 (10,4)  1.838 (8,4)  <0,001 
Ictus hemorrágico  73 (0,5)  49 (0,7)  122 (0,6)  0,132 
Accidente isquémico transitorio  387 (2,7)  274 (3,7)  661 (3)  <0,001 
Fibrilación auricular  4.742 (32,8)  2.504 (34,0)  7.246 (33,2)  0,070 
Arteriopatía periférica  600 (4,1)  450 (6,1)  1.050 (4,8)  <0,001 
Enfermedad renal crónica  3.392 (23,4)  2.751 (37,3)  6.143 (28,1)  <0,001 
Complicaciones microvasculares  3.094 (42)  3.094 (14,2)  <0,001 
Mono/polineuropatía diabética  508 (6,9)  508 (2,3)  <0,001 
Complicaciones oculares de la diabetes  2.117 (28,7)  2.117 (9,7)  <0,001 
Pie diabético/angiopatía periférica  380 (5,2)  380 (1,7)  <0,001 
Nefropatía diabética  655 (8,9)  655 (3)  <0,001 
Hipoglucemia grave  629 (8,5)  629 (2,9)  <0,001 
Cetoacidosis/acidosis láctica  55 (0,8)  55 (0,3)  <0,001 
Otras comorbilidades, n (%)
Cáncer  1.534 (10,6)  883 (12,0)  2.417 (11,1)  0,002 
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica  2.244 (15,5)  1.503 (20,4)  3.747 (17,2)  <0,001 
Amputaciones de miembros inferiores  36 (0,3)  115 (1,6)  151 (0,7)  <0,001 
Hemorragia organoespecífica grave  383 (2,7)  246 (3,3)  629 (2,9)  0,004 
Tratamientos
Medicamentos para la insuficiencia cardíaca, n (%)  14.480 (100)  7.371 (100)  21.851 (100) 
Inhibidores del sistema renina-angiotensina  9.253 (63,9)  5.193 (70,5)  14.446 (66,1)  <0,001 
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina  4.421 (30,5)  2.419 (32,8)  6.840 (31,3)  0,001 
Antagonistas de los receptores de angiotensina  4.832 (33,4)  2.774 (37,6)  7.606 (34,8)  <0,001 
Betabloqueantes  9.678 (66,8)  5.482 (74,4)  15.160 (69,4)  <0,001 
Diuréticos del asa  10.018 (69,2)  5.662 (76,8)  15.680 (71,8)  <0,001 
Antagonistas de la aldosterona  4.493 (31)  2.323 (31,5)  6.816 (31,2)  0,463 
Sacubitrilo/valsartán  1.202 (8,3)  430 (5,8)  1.632 (7,5)  <0,001 
Digoxina  1.105 (7,6)  571 (7,8)  1.676 (7,7)  0,762 
Otra medicación cardiovascular, n (%)
Ácido acetilsalicílico en dosis bajas  2.947 (20,4)  2.230 (30,3)  5.177 (23,7)  <0,001 
Antagonistas del receptor P2Y12  1.284 (8,9)  853 (11,6)  2.137 (9,8)  0,001 
Estatinas  7.325 (50,6)  4.573 (62,0)  11.898 (54,5)  <0,001 
Antihipertensivos  2.709 (18,7)  1.892 (25,7)  4.601 (21,1)  <0,001 
AC dihidropiridínicos  1.641 (11,3)  1.434 (19,5)  3.075 (14,1)  <0,001 
Tiazidas  835 (5,8)  379 (5,1)  1.214 (5,6)  0,057 
AC no dihidropiridínicos  417 (2,9)  232 (3,2)  649 (3)  0,271 
Nitratos  1.477 (10,2)  934 (12,7)  2.411 (11)  <0,001 
Warfarina  2.685 (18,5)  1.411 (19,1)  4.096 (18,8)  0,283 
Antidiabéticos, n (%)  6.733 (91,3)  6.733 (30,8)  <0,001 
Metformina  4.993 (67,7)  4.993 (22,9)  <0,001 
Sulfonilurea  2.560 (34,7)  2.560 (11,7)  <0,001 
Inhibidores DPP4  1.836 (24,9)  1.836 (8,4)  <0,001 
Inhibidores SGLT-2  797 (10,8)  797 (3,7)  <0,001 
Agonistas del receptor GLP-1  222 (3)  222 (1)  <0,001 
Metiglinidas  389 (5,3)  389 (1,8)  <0,001 
Glitazonas  77 (1,0)  77 (0,4)  <0,001 
Acarbosa  113 (1,5)  113 (0,5)  <0,001 
Insulina  1.648 (22,4)  1.648 (7,5)  <0,001 

AC: antagonistas del calcio; By-pass aortocoronario: revascularización quirúrgica; DM2: diabetes tipo 2; DPP4: dipeptidil peptidasa 4; FGe: filtración glomerular estimada; GLP-1: péptido glucagonoide 1; IC: insuficiencia cardíaca; ICP: intervención coronaria percutánea; SGLT-2: cotransportador 2 de sodio-glucosa.

Durante el año de seguimiento, el 29,8% de los pacientes presentó descompensación de la IC que determinó la hospitalización, y el 12,3% falleció. El acontecimiento que se produjo antes fue la ERC, seguida de la hospitalización por IC. Las tasas de episodios fueron más frecuentes en los pacientes con DM2 (muerte por cualquier causa, 14,1 frente a 12,6 episodios/100 pacientes-año, p=0,004; IM: 8,9 frente a 3,1 episodios/100 pacientes-año, p<0,001; IC: 42,9 frente a 34,5 episodios/100 pacientes-año; p<0,001; ERC: 17,6 frente a 8,6 episodios/100 pacientes-año; p<0,001) (tabla 2) y con la edad. Mientras que las tasas de mortalidad (13,6 frente a 11,1%; p<0,001) y descompensación de la IC (30,8 frente a 28,9%; p=0,002) fueron más frecuentes en las mujeres, el IM (4 frente a 5,6%; p<0,001) y la AP (1,4 frente a 2,6%; p<0,001) lo fueron en los varones (tabla 3).

Tabla 2.

Tasas de episodios después de un año de seguimiento

  Sin DM2 (n=14.480; 66,3%)  Con DM2 (n=7.371; 33,7%)  IC total (n=21.851; 100%) 
Mortalidad global, n (%)  1.708 (11,8)  969 (13,2)  2.677 (12,3)  0,004 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  12,6  14,1  13,1   
Tiempo hasta el primer episodio, días  178,7±70,6  187,1±69,1  181,8±70,1  0,003 
Infarto de miocardio, n (%)  442 (3,1)  618 (8,4)  1.060 (4,9)  <0,001 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  3,1  8,9  5,0   
Tiempo hasta el primer episodio, días  132,3±61,2  126,4±72,5  128,8±68,1  0,167 
Ictus, n (%)  466 (3,2)  299 (4,1)  765 (3,5)  0,001 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  3,3  4,2  3,6   
Tiempo hasta el primer episodio, días  133,4±83,2  115,6±714,0  126,5±79,1  0,002 
Insuficiencia cardíaca, n (%)  4.070 (28,1)  2.442 (33,1)  6.512 (29,8)  <0,001 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  34,5  42,9  37,2   
Tiempo hasta el primer episodio, días  124,3±73,8  115,2±70  120,9±72,5  <0,001 
Enfermedad renal crónica  1.180 (8,2)  1.154 (15,7)  2.334 (10,7)  <0,001 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  8,6  17,6  11,5   
Tiempo hasta el primer episodio, días  117,2±60,6  107,9±60,1  112,6±60,5  <0,001 
Arteriopatía periférica, n (%)  224 (1,6)  221 (3)  445 (2)  <0,001 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  1,6  3,1  2,1   
Tiempo hasta el primer episodio, días  129,2±71,7  123,6±66,2  126,4±69,0  0,392 

DM2: diabetes de tipo 2; IC: insuficiencia cardíaca.

Tabla 3.

Tasas de episodios tras un año de seguimiento por grupos de edad y por sexo

  <40 años (n=219; 1%)  40-54 años (n=798; 3,7%)  55-64 años (n=1.667; 7,6%)  65-74 años (n=3.483; 15,9%)  75-84 años (n=6.703; 30,7%)  85 años (n=8981; 41,1%)  Mujeres (n=10.261; 47,0%)  Varones (11.590; 53,0%) 
Mortalidad global, n (%)  3 (1,4)  18 (2,3)  72 (4,3)  227 (6,5)  577 (8,6)  1.780 (19,8)  <0,001  1.395 (13,6)  1.282 (11,1)  <0,001 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  1,4  2,3  4,4  6,8  9,0  21,9    14,6  11,7   
Infarto de miocardio, n (%)  2 (0,9)  16 (2,0)  71 (4,3)  170 (4,9)  331 (4,9)  470 (5,2)  <0,001  415 (4,0)  645 (5,6)  <0,001 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  0,9  2,0  4,4  5,0  5,1  5,4    4,2  5,8   
Ictus, n (%)  2 (0,9)  14 (1,8)  54 (3,2)  113 (3,2)  249 (3,7)  333 (3,7)  0,012  338 (3,3)  427 (3,7)  0,117 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  0,9  1,8  3,3  3,3  3,8  3,8    3,4  3,8   
Insuficiencia cardíaca, n (%)  19 (8,7)  136 (17,0)  442 (26,5)  1.015 (29,1)  2.090 (31,2)  2.810 (31,3)  <0,001  3.163 (30,8)  3.349 (28,9)  0,002 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  9,2  19,1  32,1  36,1  39,4  39,7    38,8  35,8   
Enfermedad renal crónica, n (%)  3 (1,4)  35 (4,4)  84 (5,0)  293 (8,4)  757 (11,3)  1.162 (12,9)  <0,001  1.089 (10,6)  1.245 (10,7)  0,758 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  1,4  4,5  5,2  8,9  12,3  14,2    11,5  11,6   
Arteriopatía periférica, n (%)  4 (0,5)  30 (1,8)  67 (1,9)  144 (2,2)  200 (2,2)  0,005  142 (1,4)  303 (2,6)  <0,001 
Acontecimientos por 100 pacientes-año  0,5  1,8  2,0  2,2  2,3    1,4  2,7   

En cuanto a los resultados de la hospitalización, las tasas de hospitalización alcanzaron el 30,9% al año de seguimiento, y el 8,1% de los pacientes fallecieron durante la hospitalización. Las tasas de hospitalización y las de mortalidad durante la hospitalización fueron más frecuentes en los pacientes con DM2 (incidencia y hospitalización: 34 frente a 29,3%; p<0,001; mortalidad: 13,2 frente a 11,8%; p=0,004) (tabla 4).

Tabla 4.

Resultados de la hospitalización después de un año de seguimiento

  Sin DM2 (n=14.480; 66,3%)  Con DM2 (n=7.371; 33,7%)  IC total (n=21.851; 100%) 
Incidencia y tasa de hospitalizaciones, n (%)  4.243 (29,3)  2.507 (34)  6.750 (30,9)  <0,001 
Tasas de mortalidad, n (%)  1.708 (11,8)  969 (13,2)  2.677 (12,3)  0,004 
Tasas de mortalidad durante la hospitalización, n (%)  1.109 (7,7)  663 (9)  1.772 (8,1)  0,001 
Tasas de mortalidad tras la primera hospitalización, n (%)  599 (4,1)  306 (4,2)  905 (4,1)  0,959 

DM2: diabetes de tipo 2; IC: insuficiencia cardíaca.

Se realizó un análisis específico en la población similar a la del estudio DAPA-HF (n=4.243). En esta subpoblación, la edad media era 78,0±11,0 años, y todos los pacientes tenían ICFEr. La mayoría de los pacientes se situaron en la clase funcional ii (49,7%) o iii (45,4%) de la NYHA. En total, 1.699 (40%) pacientes tenían DM2. Alrededor del 98,2% de los pacientes tomaba inhibidores del sistema renina-angiotensina, el 100% betabloqueantes, el 20% antagonistas de la aldosterona y el 3,7% sacubitrilo/valsartán. En comparación con los pacientes sin DM2, quienes la sufrían estaban tomando más sacubitrilo/valsartán y digoxina (tabla 2 suplementaria).

Durante el año de seguimiento, el 50,3% de los pacientes presentó descompensación de la IC que determinó la hospitalización, y el 12,2% falleció. El episodio que se produjo antes también fue la ERC, seguida de la hospitalización por IC. Las tasas de episodios fueron más frecuentes en los pacientes con DM2 (tabla 3 suplementaria) y la mortalidad, la IC y los resultados renales con la edad (tabla 4 suplementaria). Mientras que la descompensación de la IC fue más frecuente en las mujeres, el IM y la AP lo fueron en los varones (tabla 5 suplementaria).

Se realizó un análisis específico de la población con inhibidores SGLT2 (n=797). En esta subpoblación, la edad media era 72,6±11,3 años, y el 46,8% de los pacientes sufría ICFEr. La mayoría de los pacientes se situaban en la clase funcional ii (40,5%) o iii (42,4%) de la NYHA. Todos los pacientes tenían DM2. El 68,9% de los pacientes tomaba inhibidores del sistema renina-angiotensina, el 72,5% betabloqueantes, el 46,8% antagonistas de la aldosterona y el 3,6% sacubitrilo/valsartán (tabla 6 suplementaria).

Durante el año de seguimiento, el 36,4% de los pacientes presentó descompensación de la IC que determinó la hospitalización, y el 19% falleció (tabla 7 suplementaria). La mortalidad aumentó con la edad (tabla 8 suplementaria). Las tasas de IC y AP fueron más frecuentes en los varones (tabla 9 suplementaria).

Discusión

En nuestro estudio, la incidencia de IC fue de 2,8 por 1.000 personas-año, y la prevalencia del 1,9%. Hay que señalar que la presencia de DM2 aumentaba notablemente el riesgo de IC. A pesar de que estudios previos realizados en España habían mostrado una prevalencia más alta de IC, nuestros datos concuerdan con las cifras comunicadas en Europa y Estados Unidos10,18–20. Por otro lado, nuestro estudio mostró que el 51% de los pacientes tenía ICFEr, en consonancia con estudios previos21,22.

En cuanto a los tratamientos de la IC, nuestro estudio mostró que hay mucho margen de mejora. La prescripción de los tratamientos recomendados por las directrices para la IC es esencial para mejorar la clase funcional, pero, sobre todo, para reducir las hospitalizaciones por IC y la mortalidad1,2,21,23. Por desgracia, aunque los pacientes ingresados en unidades específicas para la IC hacen un mayor uso de fármacos para la IC basados en pruebas24, la inmensa mayoría de los estudios realizados en otros contextos clínicos han mostrado tasas de prescripción más bajas25–27.

Hay que señalar que la menor prescripción de los fármacos recomendados por las directrices para la IC aumenta el uso de recursos sanitarios, sobre todo de las hospitalizaciones iniciales y recurrentes28. Por el contrario, el aumento del cumplimiento de los fármacos para la IC mejora los resultados clínicos29. Además, tras un año de seguimiento, la complicación principal fue la hospitalización por IC, lo que subraya la importancia de prescribir los fármacos con un efecto beneficioso demostrado no solo en la mortalidad, sino también en la morbilidad1,2.

En nuestro estudio, el 12% de los pacientes con IC fallecieron durante el seguimiento. Aunque el pronóstico de la IC ha mejorado en los últimos decenios10,30, las tasas de mortalidad siguen siendo altas10. En un metaanálisis reciente se calcularon supervivencias a 1, 5 y 10 años del 87, 57 y 35%, respectivamente, en los pacientes con IC. Hay que destacar que la mortalidad más baja se dio en los estudios de atención secundaria, lo que indica que la asistencia especializada, junto con el mejor tratamiento de la IC, mejora la supervivencia observada con la atención primaria31.

En cuanto a los resultados de la hospitalización, el 8% de los pacientes falleció durante la hospitalización por IC. Las tasas de mortalidad durante la hospitalización fueron mayores en los pacientes con DM2. Se ha calculado que la mortalidad a los 30 días oscila entre el 5% y el 20%10,32. Lo más notable es que la hospitalización por IC es un factor predictivo independiente de aumento de la mortalidad por IC10,33. Además, el coste de la hospitalización por IC es el principal determinante del coste sanitario total de la población con IC5,34. Es importante señalar que se espera que el número absoluto de hospitalizaciones por IC aumente en los próximos años debido al envejecimiento de la población10.

El ensayo PARADIGM-HF mostró que, en comparación con el enalapril, la combinación sacubitrilo/valsartán reducía notablemente el riesgo de hospitalización por IC11, y en el ensayo DAPA-HF la dapagliflozina redujo considerablemente el riesgo de un primer episodio de empeoramiento de la IC12. Un estudio reciente ha mostrado que, comparado con el tratamiento habitual, el tratamiento farmacológico modificador de la enfermedad integral temprano con sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona y dapagliflozina disminuye significativamente la mortalidad cardiovascular o el ingreso hospitalario por IC en un 62%35. En consecuencia, es obligatoria la prescripción de fármacos que reduzcan tanto las hospitalizaciones por IC como la tasa de mortalidad para reducir la carga de IC.

En nuestro estudio, los pacientes con DM2 tenían más procesos comórbidos, así como más resultados cardiovasculares y renales, que los que no presentaban DM2. Esto concuerda con los datos del registro RICA que mostraban que la DM2 era una enfermedad frecuente en los pacientes hospitalizados por IC y que su presencia era un factor predictivo independiente de mortalidad global y reingreso por IC36.

Hay que destacar que la IC es una complicación precoz de los pacientes con DM237. Además, muchos pacientes con DM2 tienen disfunción ventricular izquierda asintomática en los primeros años tras el diagnóstico de diabetes38. Por ello, el tratamiento temprano de los pacientes con DM2 con inhibidores SGLT2 puede retardar o incluso evitar la aparición de IC39,40. En la población que recibía inhibidores SGLT2, aunque la proporción de pacientes que tomaban antagonistas de la aldosterona era mayor que en la población total con IC, alrededor de un tercio de los pacientes no tomaban inhibidores del sistema renina-angiotensina y cerca del 30% betabloqueantes, lo que se traducía en tasas altas de hospitalización y fallecimiento por IC. Hay que señalar que las tasas de mortalidad fueron mayores en la población tratada con inhibidores SGLT2 que en las poblaciones con IC y DM2 y similar a la del DAPA-HF, lo que indica no solo un perfil clínico peor con más procesos comórbidos y peor clase funcional, sino también un uso tardío de estos fármacos a pesar de su efecto beneficio demostrado en los resultados cardiovasculares12,40.

En la población similar a la del estudio DAPA-HF, aunque casi todos los pacientes estaban tomando inhibidores del sistema renina-angiotensina y betabloqueantes, el 50% sufrió descompensación de la IC y el 12% falleció. En consecuencia, es obligatorio optimizar la prescripción de medicación cardioprotectora para reducir los resultados de la IC39. De hecho, se ha sugerido recientemente que puede ser más importante priorizar el inicio del fármaco antes del ajuste de la dosis en los pacientes con ICFEr41.

Los resultados cardiovasculares y renales aumentaron significativamente con la edad, y estudios anteriores también han mostrado un riesgo alto de complicaciones en los pacientes de edad avanzada con IC42,43. En especial, en los pacientes mayores son beneficiosos los medicamentos para la IC respaldados por pruebas44,45. En consecuencia, también debe optimizarse el tratamiento de la IC en esta población, aunque con precaución.

Limitaciones

Se realizó un estudio observacional de cohortes retrospectivo en el que se utilizaron datos secundarios procedentes de historias clínicas electrónicas. Estos estudios tienen algunas limitaciones, por lo que solo puede aportarse una relación causal indirecta. Además, debido al diseño retrospectivo del estudio, no se pudieron registrar algunos datos relevantes. Asimismo, la ausencia de clasificación de los pacientes en función de la FE dificulta la extrapolación de los patrones de tratamiento por grupos de FE.

Sin embargo, el gran número de pacientes y la solidez de los datos pueden hacer posible la utilidad del estudio. Por otro lado, aunque los datos procedían de solo 7 regiones españolas, estudios previos han mostrado que estos datos son representativos de la población española14.

Conclusiones

En España, la población con IC es mayor y tiene muchas comorbilidades, y alrededor de la mitad de los pacientes sufren ICFEr. Los pacientes con DM2 tienen más procesos comórbidos y más resultados cardiovasculares y renales que los pacientes sin DM2. Por desgracia, una proporción importante de pacientes no toma fármacos para la IC respaldados por pruebas, lo que se traduce en tasas más altas de resultados, especialmente descompensación de la IC. Esto ocurre en pacientes con y sin DM2.

Por lo tanto, es fundamental mejorar el manejo de la IC, sobre todo a través del uso de fármacos que reduzcan la hospitalización y la mortalidad por IC, para disminuir la carga de IC.

Financiación

Este estudio fue financiado por AstraZeneca. La entidad financiadora no ha intervenido en el diseño, la recogida de datos, el análisis, la interpretación ni la redacción del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declararan no tener ningún conflicto de intereses.

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